История болезни диссеминированный туберкулез легких в фазе распада

Возраст - 29 лет (17.11.1970г.).

Семейное положение: холост.

Профессия – спортивный тренер.

Дата поступления в клинику – 28.06.2000г.

Дата курации – 25.09.2000г.

Рос и развивался нормально.

После средней школы служил в армии (авиация).

Образование высшее техническое (закончил МАТУ).

Работал спортивным тренером.

Живет в отдельной квартире с матерью и отцом, родители здоровы.

Бытовые условия хорошие, питание достаточное.

В августе 2000 года бросил курить (курил в течение 4 лет, по пачке сигарет в день), злоупотребление алкоголем отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции..

В 1997- 1999 годах находился в заключении (ст. 163, п.2,а,г).

С июня 1997 года находился в заключении (г. Вологда). Содержался в течении 2-х лет вместе с больными туберкулезом, условия жизни были плохие, питание недостаточное. Обследовался флюорографически 2 раза в году, патологии обнаружено не было. В августе 1999 года появилась потливость, повышения температуры до 37,4, общая слабость, сонливость, повышенная утомляемость. С августа по ноябрь 1999 года больной похудел на 23 кг. В этот же период, со слов больного, он 5 разтерялсознание (обмороки продолжались минуту, сопровождались испариной) /интоксикация/. В ноябре присоединился непродуктивный кашель, через месяц началось выделение мутной мокроты. Изменения в легких выявлены в ноябре 1999 года, в декабре 1999 года выявлены МБТ в мокроте. Больной был госпитализирован в туберкулезную больницу для заключенных, где получал стрептомицин, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, гемодез, глюкозу, тубазид в течении 5 месяцев. Отмечалась положительная динамика. Через 1 месяц нормализовалась температура, отмечалась прибавка веса в 10 кг. В январе 2000 года -прекращениевыделения МБТ. Освобожден по амнистии 26 мая 2000 года.

С мая - ухудшение состояния, появились боли в груди.

Поступил 28. 06. 2000 на долечивание. При поступлении жалоб не предъявлял. Во время пребывания в клинике получал микобутин, протионамид, этамбутол, пиразинамид, тиосульфат натрия, витамин Е. Побочных реакций на препараты не отмечалось. Отмечает улучшение состояния, прибавка веса составляет 10 кг. Жалоб на момент курации не предъявляет.

Вероятно, что именно во время пребывания в местах лишения свободы (контакты с заключенными, больными туберкулезом) и возникло настоящее заболевание.

Данные объективного обследования.

Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения гиперстенический. Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Температура 36,8 С.

Кожные покровы на момент осмотра бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожный жировой слой развит (толщина кожной складки на животе на уровне пупка +3 см ), распределен равномерно. Отеков нет.

При осмотре лимфатические узлы не видны, не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Мышечная сила хорошая. Гиперкинетических

расстройств не выявлено.

Исследование костной системы. Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а

также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Плоскостопия не отмечается. Суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Исследование системы дыхания . Жалоб на одышку, удушье, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетке нет.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании гортани болезненности не определяется. Грудная клетка конической формы, без деформации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выраженны справа и слева. Ключицы и лопатки располдагаются

на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Тип дыхания - преимущественно брюшной. Частота дыхания - 22 в минуту.

Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не

отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Возраст: 21лет (07.07.1988 г.р.)

При поступлении жалобы на повышение температуры до субфебрильных цифр, кашель с отделением небольшого количества мокроты, слабость, потливость, снижение аппетита.

Состав семьи: а)проживает один.

б) ККФ проведена после выявления заболевшего в 2008г.

А) Семейный анамнез.

Рос в детском доме. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом.

Б) Диетический анамнез.

В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.

Курит с 18 лет по 5-10 сигарет в сутки. Стаж курения 3 года. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

В) Перенесённые заболевания.

Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Г) Аллергологический анамнез.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.

Д) Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

Е) Профессиональный анамнез.

В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов, после поступил в техникум г. Рославля. Работает разнорабочим.

III. Специальный анамнез.

А) Данных о проводимых ранее вакцинаций и ревакцинаций БЦЖ, а так же о динамики чувствительности по пробе Манту больной привести затруднился.

Б) ККФ проведена после выявления заболевшего в 2008г

В) В 2007г. находился под следствием, высока вероятность наличие контактов с больными туберкулёзом.

IV. Анамнез заболевания

Болен туберкулезом 2 года. В 2007г. находился под следствием. Зимой 2007 года появилась потливость, повышения температуры до 37,4, общая слабость, сонливость, повышенная утомляемость, непродуктивный кашель. Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был сделан рентген органов грудной клетки, был заподозрен туберкулёз. Пациента был направлен к фтизиатру, поставлен диагноз : Диссеминированный туберкулёз. Поставлен на учёт в ОПД г. Смоленска. Периодически лечился амбулаторно и стационарно. 30.04.2010 состояние пациента ухудшилось: усиление кашля с отделением небольшого количества мокроты, повышение температуры до субфебрильных цифр, слабость, потливость, снижение аппетита. 3.03.2010 обратился за медицинской помощью в ОПД г. Смоленска, где продолжает лечение.

V. Объективное исследование.

1)Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела субфебрильная (37,2).

Фактический рост 178 см, фактический вес 60 кг (должный- 72,4)

Индекс массы тела- 18,92- дефицит массы тела. Телосложение правильное. Астенический тип конституции. Кожа бледно-розового цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Отёки не выявлены. Пальпируются подчелюстные, шейные, подмышечные, лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Деформации костей и суставов не наблюдается.

2) Дыхательная система.

Носовая перегородка искривлена. Носовое дыхание сохранено. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины её участвую в акте дыхания. Над и подключичные ямки сглажены. Межреберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные. Дыхание свободное, ровное 20 в минуту.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, ригидная, голосовое дрожание в норме.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких — легочный звук ,укорочение перкуторного звука в верхних отделах

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Линия	справа	слева
l. parasternalis	6 ребро	—
l.medioclavicularis	6 ребро	—
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l.scapularis	10 межреберье	10 межреберье
l/paravertebralis	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких

слева	справа
Спереди	3,5 см	3,5 см
сзади	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краёв.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, выслушиваются единичные влажные хрипы в верхних отделах.

3) Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Пальпация: пресистолическое дрожание на верхушке сердца, пульс 80 ударов в минуту, синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный.

Перкуссия : границы относительной тупости:

граница	местонахождение
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Верхняя	В 3 межреберье у лево края грудины
левая	На 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости:

Правая	У левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя	У левого края грудины на 4 ребре
левая	На 2 см кнутри о срединно-ключичной линии в 5 межреберье

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ясные, звучные, негромкие.

Артериальное давление: систолическое- 100 мм рт. ст.

диастолическое – 60 мм рт. ст.

4) Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки лотки- розовая. Язык розовый, влажный с беловатым налетом. Сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Миндалины не выступают из-за небных дужек.

Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу свободное.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания..

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Необычные образования в брюшной полости не найдены.

При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью- тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуаци отсутствуют.

Расхождение прямых мышц живота нет.

Печень. увеличена. При перкуссии: границы печени: верхняя- 7 межреберье по срединноключичной линии, нижняя- на 0,5 см ниже реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствуют.

Опредление границ печени по Курлову:

По срединной линии- 5,5см

По среднеключичной- 9см

По передней подмышечной- 10см

При пальпации край печени- острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна.

Поджелудочная железа не пальпируется. На проекции поджелудочной железы, в точке Мейо-Робсона болезненности нет.

Селезенка. Видимого увеличения нет. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберьях по средней подмышечной линии.

5) Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, кожа и мягкие ткани её обычные, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого не выявляется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное

6) Нервная система.

Пациент общительна, зрачки в норме, живо реагируют на свет. Явных признаков поражения нервной системы нет. Тактильная, болевая чувствительность и координация движений сохранены.

VI. Данные дополнительных методов исследования и их интерпретация.

Диссеминированный туберкулез – особая форма заболевания, сопровождающаяся появлением туберкулезных уплотнений, возникающих в результате гематогенного или лимфогенного распространения палочки Коха.

Виды болезни

Различают 3 фазы патологического процесса в организме пациента:

Все стадии туберкулеза можно наблюдать у пациентов из группы риска:

ВИЧ-инфицированных;
наркозависимых;
страдающих сахарным диабетом.

Чахотка может носить ограниченный характер или охватывать весь организм больного. Очаги достигают размеров до 10 мм.

Острый диссеминированный туберкулез легких или милиарная форма болезни иногда сопровождается атипичным течением у пожилых людей. Распространенная форма заболевания нередко маскируется под патологию дыхательной системы.

Пациенты, страдающие острой формой туберкулеза, часто находятся в тяжелом состоянии. Человек, инфицированный МБТ, предъявляет следующие жалобы:

на повышение температуры до 39°С;
слабость;
боль в поясничном отделе позвоночника.

Иногда развивается интоксикация, сопровождающаяся появлением единичных патологических кровоизлияний на коже.

Диссеминированный туберкулез легких заразен для окружающих.

Острый патологический процесс формируется в течение 5 суток от начала активизации возбудителя, вызывает снижение иммунитета и обширную бактериемию.

Пациент жалуется на слабость, чрезмерную потливость, головную боль, диарею, гипертермию. Наблюдают внезапную потерю сознания, одышку, кашель. На теле появляется розовая сыпь. Состояние больного может резко ухудшиться, развиваются следующие симптомы:

вентиляционная недостаточность 3 степени;
синдром легочного сердца;
обструктивный бронхит.

Лечение острой формы распространенного туберкулеза проводят с помощью препаратов:

противотуберкулезных медикаментов;
противовоспалительных средств;
десенсибилизирующих лекарств;
антиоксидантов;
иммуномодуляторов.

У детей милиарный туберкулез может протекать в тифоидной, легочной или форме менингита.

1 стадия болезни характеризуется множественными клиническими симптомами.

Подострый диссеминированный туберкулез легких иногда можно спутать с болезнями:

острым инфекционным процессом;
гриппом;
хроническим бронхитом.

Больной страдает умеренной интоксикацией, вечерней субфебрильной температурой.

Врач определяет жесткое дыхание в легких, влажные хрипы. В фазе инфильтрации многочисленные очаги сливаются друг с другом, образуя фокусы. Формируются каверны, имеющие тонкие стенки.

В фазе диссеминации разрушаются некротические образования. Формируются очаги распада, легочный рисунок проявляется в прикорневой зоне.

Подострая форма чахотки часто переходит в хроническую форму. Во время исследования и постановки диагноза врач исключает такие болезни, как плеврит или пневмонию. Лечение проводят согласно принятой схеме, но у пациента остаются рубцы даже после 12-месячного курса терапии.

Хронический диссеминированный туберкулез легких развивается в результате нерациональной терапии подострой формы чахотки.

Для патологического процесса характерны следующие признаки:

продолжительное течение;
волнообразный характер;
фаза обострения;
период ремиссии.

Пациента беспокоят следующие симптомы:

небольшой кашель с гнойной мокротой;
одышка;
слабость;
температура 37-37,5°С;
кровохарканье;
признаки сердечной недостаточности.

При рентгенологическом исследовании определяют:

очаговые тени;
изменения на верхушке легкого;
образование фиброзной ткани;
появление цирроза;
эмфизему в нижних отделах больного органа.

У пациента наблюдают смещение средостения вправо, нарушение формы диафрагмы. Хронический процесс носит волнообразный характер.

Нередко появляются сопутствующие поражения органов:

туберкулез гортани;
заболевания почек;
поражение костей, суставов;
инфекция половых органов;
изменения в плевральной полости.

Причины и симптомы

В группу риска по заболеванию туберкулезом, затрагивающим органы и ткани организма, входят следующие категории лиц:

ВИЧ-инфицированные пациенты;
больные, страдающие алкоголизмом;
наркоманы;
инвалиды с сопутствующей патологией;
люди, отбывающие наказание в колонии строгого режима.

У 36,6% пациентов обнаруживают наличие острого диссеминированного процесса. У некоторых больных выявлена чахотка в фазе распада легочной ткани.

Заболевание возникает вследствие недостаточно эффективной терапии первичного процесса, в результате развития воспаления и быстрой генерализации инфекции.

Болезнь проявляется следующими симптомами:

повышением температуры и лихорадкой;
одышкой;
признаками воспаления мозговых оболочек;
слабостью.

Нередко начало чахотки острое, с резко выраженной интоксикацией, кашлем с небольшим количеством мокроты. Больного беспокоит ночной пот, адинамия, ускоренное сердцебиение, синюшность кончиков пальцев, иногда преобладает желтушное окрашивание кожи.

В подострой стадии болезни кашель влажный. Выделяется гнойная мокрота, появляется кровохарканье и одышка. При прослушивании в легких определяют влажные хрипы. В мокроте обнаруживают палочку Коха.

Диагностика

Диагностика диссеминированного туберкулеза (милиарного) основывается на следующих данных:

сборе анамнеза;
осмотре больного;
иммунодиагностике – пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, анализах крови, мочи, мокроты.

Необходима рентгенограмма органов грудной клетки или КТ.

Микробиологическое изучение материала (смыва бронхов, исследования микробов) не всегда дает возможность поставить точный диагноз, т. к. МБТ обнаруживают редко.

Рентгенография – основной метод исследования. У ребенка с высокой температурой и респираторными проявлениями на снимке диссеминированного туберкулеза и рентгене фиксируют расширения корней легких, увеличенные ВГЛУ и кальцинаты.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких основывается на лихорадочном состоянии пациента, которое может появиться в связи с развитием вирусного заболевания или пневмонии.

Милиарный туберкулез определяют в период первичного инфицирования. Реакция Манту увеличена, в месте введения препарата кожа уплотнена. Диагностические исследования выявляют: лейкоцитоз до 10-15 * 10 в 9 степени/л, увеличение нейтрофилов до 20%, рост моноцитов.

На рентгеновском снимке определяют:

снижение прозрачности легочных полей;
плохо выраженный рисунок легких.

Лечение

Гематогенно-диссеминированный туберкулез лечат химиотерапевтическими препаратами. Пациенту назначают медикаменты:

Рифампицин;
Изониазид;
Этамбутол;
Стрептомицин;
Пиразинамид.

Каждая история болезни содержит сведения о назначении противотуберкулезных АБ (Изониазид + Этамбутол, Изониазид + Пиразинамид). Чахотку лечат кортикостероидными медикаментами и иммуномодуляторами. Лечение диссеминированного туберкулеза у взрослых проводится в стационаре.

1 этап терапии предназначен для пациентов, выделяющих микобактерию в окружающую среду. Курс лечения чахотки состоит из интенсивной фазы, которая длится 2-4 месяца. Поддерживающая стадия терапии продолжается 7 месяцев. У пациента изучают клинико-рентгенологическую динамику болезни, величину СОЭ, массивность бактериовыделения.

Больному назначают комплексную терапию Изониазидом, Рифампицином, Пиразинамидом, Этамбутолом в дозе, соответствующей его весу. Этамбутол нередко заменяют Стрептомицином, который применяют в/м в течение 2 месяцев.

В случае заболевания очаговой пневмонией назначают АБ широкого спектра действия, химиопрепараты, витамины, иммуномодуляторы. Больной принимает Ципролет, Изониазид, Рифампицин.

Для лечения казеозной пневмонии назначают:

антиоксиданты;
антигипоксанты;
иммуномодуляторы;
гормональные препараты.

АБ используют только после бактериального посева мокроты. Во второй фазе терапии назначают следующую схему: Изониазид (Н), Рифампицин (R) + Пиразинамид (Z) + Этамбутол (Е) + Стрептомицин (S) в течение 2 месяцев.

Профилактика

В случае своевременного обнаружения диссеминированного процесса исход заболевания благоприятный. Подострая фаза чахотки проходит стадию обратного развития, но может обрести хроническую форму.

Чтобы не заразиться распространенной формой туберкулеза, необходимо:

предупреждать первичный инфекционный процесс;
лечить диагностированное заболевание;
своевременно ставить реакцию Манту и Диаскинтест;
осуществлять профилактические мероприятия (флюорографию) среди взрослого населения.

В нормативно-правовых документах по фтизиатрии указано, что больной, перенесший подострую форму туберкулеза, в течение 2 лет должен посещать врача противотуберкулезного диспансера и находиться на специальном учете.

Медицинская Академия им.И.И.Мечникова

Зав.кафедрой: проф. Иванов А.К.

Больной: x, 46 лет.

Диагноз: основное заболевание-

Диссеминированный туберкулёз лёгких в

фазе инфильтрации и распада, БК"+".

сопутствующие заболевания- нет

Куратор: студентка 541 группы

Срок курации: 13.01 - 28.01.98г.

_ 2ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

2Возраст: 0 46 лет

2Профессия: 0 слесарь-сантехник, слесарь-монтажник.

2Дата поступления: 0 23 сентября 1997г.

2На момент поступления: 0 на повышение температуры тела до 38.9 С

и незначительную потливость в течении всего дня, насморк со сли-

зистым отделяемым, умеренно выраженную слабость ( продолжает рабо-

тать),потерю аппетита и снижение массы тела на 3 кг; на сухой ка-

шель с однократным выделением в течении дня слизистой мокроты без

примеси гноя и крови.

Жалоб со стороны других органов и систем нет.

2На момент осмотра: 0 жалоб нет.

_ 2ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ КОНТАКТ.

Бытовой (в рабочем коллективе имеется туберкулёзный больной).

_ 2АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ . 0.

Больным себя считает с 1994г., когда впервые находился на лечении

в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза, выявлен-

ного при профилактическом осмотре. Подробности и срок лечения больной

не помнит, из препаратов назвал тубозид и аэрозоли, БК "-". До настоя-

щего времени находился на диспансерном учёте .

С 26 августа после переохлаждения почувствовал себя плохо, подня-

лась температура до 38.2 С, появились незначительная потливость в те-

чении всего дня, насморк со слизистым отделяемым, умеренно выраженная

слабость (но продолжал работать).Снизился аппетит, больной отметил по-

худание на 3 кг в течении месяца. Появился сухой кашель с редким выде-

лением слизистой мокроты без примеси гноя и слизи.Обратился к врачу, и

с 23 сентября находится на лечении в туберкулёзном диспансере. В тече-

нии 3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние

_ 2АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родился в 1952-м году в Тамбове. Отклонений в физическом и интел-

лектуальом развитии не было.Закончил 8 классов школы. С 1968г живёт в

Санкт-Петербурге. Закончил ПТУ. Служил в армии в танковых войсках, где

несколько раз находился на лечении по поводу заболеваний лёгких.Был

женат, разведён. Имеет двое детей.

Длительное время работал слесарем-сантехником. Сейчас работает

слесарем-монтажником на заводе в горячем цеху, имеет постоянный контакт

с заводской пылью,стружкой. Психо-эмоциональная обстановка в коллективе

Живёт в однокомнатной квартире. Питание регулярное, достаточное,

сбалансированное.Особой диеты не придерживается. Занимается лыжным

В 1971г. -- воспаление лёгких.

В 1973г. -- двухсторонняя пневмония.

Со слов больного, родители и близкие родственники сходных по

клинике и этиологии заболеваний не имеют.

Больной курит с 1968-го года по 1 пачке папирос "беломорканал"

в день. Другие вредные привычки отрицает.

Аллергические реакции в виде кожной сыпи,приступов удушья и

отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Гепатитом и другими инфекционными, в том числе венерическими,

заболеваниями не болел.ВИЧ не инфицирован. Контакт с ВИЧ инфициро-

ванными и инфекционными больными отрицает. С больными животными контакт

отрицает.В течении жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6

месяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области

Стул регулярный; каловые массы обычной консистенции, коричневого

цвета, оформленные, без примеси крови и слизи; 1 раз в сутки.

Длительность последнего больничного листка 115 дней. Общая продол-

жительность больничных листков по данному заболеванию за последний ка-

лендарный год -- 13 дней.

_ 2ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние удовлетворительное,сознание ясное, положение активное.

Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 178 см, вес 70 кг, нормостениче-

ский тип конституции.

Выражение лица без особенностей. Работоспособность нормальная,

2Слизистые 0 рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зу-

бы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигмента-

цию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

2Кожные покровы 0 обычной окраски, умеренно влажные, эластичные.

2Оволосение 0 умеренное. Волосы здоровые, блестящие. слегка секутся.

Ногти бледно-розового цвета, неломкие.

2Подкожножировая клетчатка 0 выражена умеренно. (Толщина кожной

складки около пупка 3см).

2Миндалины 0 не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфати-

ческие узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные,

локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружа-

ющими тканями и между собой не спаянные.

2Мышечная система: 0 развитие удовлетворительное, тонус хороший, бо-

лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп

Деформации 2 костей и суставов 0 не наблюдается. Суставы подвижные,

безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

2Щитовидная железа 0 нормальной величины, обычной консистенции, без-

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации

сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен от-

сутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см

кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный

толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. "Кошачье мурлы-

канье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.

Патологической пульсации нет. 2Пульс 0 одинаковый на обеих руках,

ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.

Частота -- 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпи-

Границы 2 относительной сердечной тупости 0:

1Правая 0:IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

1Верхняя 0: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.

1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis

III межреберье - l.parasternalis

Границы 2 абсолютной сердечной тупости 0:

1Правая 0: IV межреберье - левый край грудины

1Верхняя 0: IV ребро у края грудины

1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м меж-

При 2 аускультации 0: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологи-

ческих ритмов нет.

2Артериальное давление 0: 120/80 мм рт ст.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины рав-

номерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные

ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо

контурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. 2Дыхание 0 свободное, ровное, нормальной глуби-

ны, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.

2Пальпация 0 грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич-

ная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных

При 2 топографической перкуссии 0:

1Границы правого лёгкого 0:

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

1Границы левого лёгкого 0:

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на

уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media сос-

Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.

Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.

При 2 сравнительной перкуссии 0 над всей поверхностью лёгких опреде-

ляется ясный лёгочный звук.

При 2 аускультации 0 в межлопаточном пространстве выслушиваются немно-

гочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверх-

ностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здо-

ровые, белого цвета, нижние шестёрки с участками кариозной пигмента-

ции. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок

не выпуклый, вены не расширены.

При 2 поверхностной пальпации 0: живот мягкий, безболезненный.

При 2 глубокой пальпации 0: в левой повздошной области определяется

1сигмовидная кишка 0 плотно-эластической консистенции; безболезненная,

подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

в правой повздошной области пальпируется

1слепая кишка 0: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

1поперечно-ободочная кишка 0 обычной кон-

систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

1большая кривизна желудка 0 пальпируется в

виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка

Читайте также: