Инновационные технологии в лечении туберкулеза

И.Л. Цыганков,

главный внештатный специалист

министерства здравоохранения

Самарской области по фтизиатрии,

гл. врач Тольяттинского

противотуберкулезного диспансера.

Туберкулез, не смотря на убедительные успехи современной медицины, остается смертельно опасным заболеванием. При отсутствии лечения заразной (“открытой”) формы туберкулеза легких, 35—40 % больных умирают в течение года, а до 70 % больных — в течение 5—7 лет.

Серьезной проблемой последних десятилетий является развитие лекарственной устойчивости возбудителя заболевания - микобактерий туберкулеза (МБТ). Особенно опасны для окружающих МБТ, обладающие множественной лекарственной устойчивостью, т.е. устойчивостью к изониазиду и рифампицину – самым активным препаратам, так называемого, первого ряда противотуберкулезных препаратов (ПТП).

В настоящее время имеется три ряда ПТП. Второй ряд ПТП назначается при множественной лекарственной устойчивости МБТ к ПТП первого ряда. Третий ряд ПТП, в свою очередь, назначается при лекарственной устойчивости МБТ к ПТП второго ряда.

Вместе с тем, лечение лекарственно устойчивого туберкулеза ПТП второго и третьего рядов, является длительным от 18 до 24 месяцев, требует ежедневного приема препаратов, не допускающего перерывов. Безусловно, как и все медикаментозные средства ПТП обладают побочными эффектами.

Не все больные туберкулезом соблюдают предписанный режим лечения. В результате нарушения режимов лечения туберкулеза, МБТ приобретают лекарственную устойчивость, вплоть до развития устойчивости к ПТП второго ряда (широкая лекарственная устойчивость МБТ) и ПТП третьего ряда (тотальная лекарственная устойчивость).

Больные лекарственно устойчивым туберкулезом при массивном бактериовыделении могут в течение года заразить опасной формой заболевания до 50 человек. В Самарской области среди зарегистрированных в 2013 г. новых больных туберкулезом легких 14% заболели туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

Что же современная фтизиатрия может противопоставить смертельно опасным формам туберкулеза легких, в первую очередь деструктивным (т.е. с разрушением части легкого и образованием каверн), вызванных лекарственно устойчивыми МБТ, опасным не только самим больным, но и окружающим людям? Остановить развитие туберкулеза могут хирургические методы лечения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке. Обычно консервативное лечение деструктивного туберкулеза легких продолжают до тех пор, пока химиотерапия обеспечивает положительную динамику процесса. Прекращение положительной динамики служит основанием для обсуждения вопроса об оперативном вмешательстве. У больных с деструктивным туберкулезным поражением легких через 3 — 6 месяцев удается стабилизировать туберкулезный процесс. Если дальнейшее консервативное лечение не гарантирует положительной динамики, проводится консультация фтизиохируга для отбора на хирургическое лечение.

В отдельных случаях проводятся неотложные операции больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне интенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.

Современная техника торакальной хирургии позволяет проводить не только открытые операции на легких, но и видеоассистированные операции.

Видеоассистированная торакальная хирургия ВАТХ (английская аббревиатура – VATS) является типом грудной хирургии, которая выполняется через крошечные отверстия в груди. При проведении операции методом ВАТХ врач делает небольшие разрезы и использует миниатюрную камеру (так называемый торакоскоп) и другие мелкие инструменты. Изображения с камеры передаются телевизионный монитор, руководствуясь которым врач проводит операцию. ВАТХ является направлением малотравматичных операций на органах грудной клетки. Опыт доказал, что большинство лечебных и диагностических вмешательств у больных различными заболеваниями легких может быть выполнена из очень маленьких разрезов. Восстановление при таких доступах происходит гораздо легче и быстрее, чем после операций из больших разрезов.

Самарскую область 30 и 31 октября 2014 г, по приглашению ведущих специалистов по фтизиатрии региона, посетил с рабочим визитом фтизиохирург Дмитрий Борисович Гиллер, зав. кафедрой фтизиопульмонологии НИИ фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего Последипломного Образования Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.

Д.Б. Гиллер на базе Самарского областного противотуберкулезного диспансера проконсультировал около двухсот больных деструктивными формами туберкулеза легких. В консультациях участвовали главный внештатный специалист по фтизиатрии МЗ СО Игорь Леонтьевич Цыганков и заведующий туберкулезным стационарным отделением №1 СОКПТД им. Н.В. Постникова Юрий Васильевич Квасов.

В ходе консультаций отобрано около девяносто больных для хирургического лечения туберкулеза. Семидесяти больным рекомендовано хирургическое лечении в фтизиохирургической клинике ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова в Москве в рамках оказания бесплатной высокотехнологической медицинской помощи. После успешного проведения хирургического лечения туберкулеза в Москве, прооперированные больные вернуться для долечивания в противотуберкулезные учреждения Самарской области.

Во время совместной работы Д.Б. Гиллера с руководством и специалистами Самарской областной противотуберкулезной службы разработана методология постоянного взаимодействия клиники фтизиохирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и противотуберкулезных учреждений нашей области.

Сегодня весь мир облетают сообщения о том, что по утверждению американских ученых с латентным туберкулезом можно эффективно бороться с помощью трехмесячного курса лечения. Результаты крупного международного исследования обнародованы на съезде Американского общества торакальной медицины в Денвере (штат Колорадо), прошедшего 13-18 мая 2011 года.

Доктор медицины Кевин Фентон (Kevin Fenton is the director of National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention) назвал эти результаты "крупнейшим прорывом в лечении латентного туберкулеза с 1960-х годов". Этот вывод не подвергается никакому сомнению, ибо факты вещь упрямая.

Как отмечают авторы, сущность нового метода заключается в том, что с латентным туберкулезом можно эффективно бороться с помощью трехмесячного, а не втрое более продолжительного, как сейчас практикуется, курса лечения. И препараты можно принимать не ежедневно, а раз в неделю, но только большими дозами. Это очень значительное снижение сроков и доз при лечении туберкулеза.

Для классической фтизиатрии – это шоковое состояние, и вот почему. Это удар по общепринятым протоколам лечения, ибо нашлось лучшее. И второе, до открытия данного метода научная фтизиатрия обязывала соблюдать протокол лечения с обязательным суточным приемом ряда препаратов. Иное не обсуждалось.

Ученые объясняли, что нерегулярный прием, как вид неправильного лечения, приносит больше вреда, чем пользы, так как он превращает легкоизлечимую форму болезни в трудноизлечимый лекарственно-устойчивый туберкулез. Считалось научно-доказанным, что если не принимать препараты на протяжении всего одной недели, то у туберкулезных микобактерий вырабатывается иммунитет к антибиотикам. А как же теперь, после открытия нового способа? Ведь по этой методике именно неделю не дают антибиотики. При этом не только не возникает резистентность, а наоборот, наступает ускоренное излечение. Результаты международного исследования показали, что практически единственное научное объяснение возникновения неизлечимого туберкулеза опровергнуто. И природа возникновения резистентного и неизлечимого туберкулеза остается нераскрытой.

Учитывая уменьшение недельной дозы и уменьшения в три раза сроков лечения, такая ситуация неминуемо ведет к снижению количества потребляемых препаратов минимум в 6 раз. Это снижение затронет не только клинику, но и фармацевтику, так как приведет к резкому снижению производства препаратов. Но с другой стороны, и это главное – ничто не ценно так, как человеческая жизнь. Для фармацевтики есть выход – это работа над препаратами нового поколения.

Если внимательно проанализировать представленный метод, то возникает явное противоречие с протоколами лечения инфекционных заболеваний – положительный эффект достигается не при ежедневном приеме антибиотиков, как это принято, а наоборот, при значительном сокращении их приема до 1 дня в неделю.

Давайте вспомним внедрение в свое время протокола лечения DOTS. Чем был замечателен этот метод? Его изюминка состояла в том, что была уменьшена общепринятая суточная доза приема антибиотиков, которая позволила значительно улучшить результаты лечения. До сих пор нет должного научного объяснения лучшим показателям с применением DOTS. Кстати, до сих пор против DOTS возражает немалое количество ученых фтизиатров. Противники уменьшения суточной дозы по DOTS сегодня также потерпели поражение, ибо их научное объяснение, как сказано выше, потерпело крах. Получается, что то, против чего они выступали, дает значительный эффект выздоровления и сокращение сроков в 3 раза.

В основе научно-обоснованного протокола лечения антибиотиками лежит соответствующий непрерывный суточный прием. Как правило, в основе расчета принимаемых доз в числе основных факторов – время, в течение которого антибиотик может сохранять способность лечебного эффекта и время сохранения антибиотика в организме. Антибиотик выводится организмом в среднем в течение 1-3 дней.

Как уже было отмечено, по протоколу суточный прием не рекомендуется прерывать. Ибо в этом случае, как объясняет наука, не только у микобактерий вырабатывается иммунитет к антибиотикам, но и прерывается их воздействие на бактерию, и она активируется. Но почему же тогда присутствует положительный эффект при приеме антибиотиков всего один раз в неделю? Нет необходимости доказывать, что эффект воздействия антибиотиков на бактерии в этом случае прерывается. Значит, в течение недели происходит обязательная активация бактерии, и она неминуемо должна усложнять течение процесса.

Но при этом не только не ухудшается состояние, а наоборот, излечение наступает значительно быстрее. Значит, если основываться на теории о туберкулезе, то никакой активации бактерии не происходит. Но это противоречит правилам. Как можно с научной точки зрения объяснить положительный эффект? И почему в промежутке приема не происходит поражающей активации бактерии?

Никакая максимальная одноразовая доза не способна действовать в течение недели! Организм ее выведет задолго до окончания недели. На основании вышесказанного можно сделать единственно-правильный вывод – в основе положительного эффекта, который доказан в процессе крупного международного исследования, лежит нечто иное, чем принято объяснять с точки зрения общепризнанной теории туберкулеза.

Возникает парадоксальная ситуация. Когда антибиотик назначают ежедневно, то он работает так плохо, что эффекта можно достичь только за 9 месяцев. Но, когда антибиотик принимать всего один раз в неделю, то такой прием действует эффективно и результат наступает в три раза быстрее. Этот результат необъясним с точки зрения общепринятой логики. Что это за феномен? Факты нас убедительно заставляют еще раз внимательно пересмотреть наше отношение к микобактерии.

Становится очевидным, что и антибиотик также порождает сомнения и вопросы. Что за скрытые резервы вдруг просыпаются в антибиотиках? Все прекрасно понимают, что если антибиотик оказывал эффект по истечении 9 месяцев ежесуточного применения, то уменьшение доз и переход с ежедневного приема аж на еженедельный бесспорно должен привести к адекватному увеличению срока лечения. Это природа любого физико-химического процесса. Но происходит наоборот. Уменьшение доз антибиотика приводит к сокращению срока выздоровления! По логике вещей рождается соответствующий вывод – значит, природа излечения при туберкулезе состоит не в воздействии антибиотика на бактерию. Этот вывод пока под знаком вопроса и не воспринимаемый нашим сознанием.

Исходя из вышесказанного, становится очевидным, что скрытые резервы активируются в чем-то ином, но не в связке антибиотик-бактерия. Т.е. пусковым фактором в снижении аж в три раза сроков лечения, как это не покажется странным, является не ликвидация палочки Коха. Факты необходимо принимать, даже если результаты нам не очень нравятся. Почему-то никто не хочет задаваться вопросом – а что может быть пусковым механизмом при излечении туберкулеза, если это не связка антибиотик-бактерия?

Год тому назад после моего доклада по проблемным вопросам на научной конференции в Национальном институте фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского в Киеве была достигнута договоренность о проведении совместных исследований по лечению не только латентных, но и резистентных форм туберкулеза с применением новой методики. Состоялось несколько последующих встреч, но по существу проведения исследований так и не удалось договориться. Основная причина – значительный отход от существующих протоколов лечения. Да и почему-то никто не хочет быть в этом первым и брать ответственность на себя. Фтизиатры очень боятся экспериментов, которые могут разрушить старые догмы. Хотят они этого или нет, жизнь диктует иные условия.

Пока договаривались и решали, проводить клинические исследования или нет, американцы опередили. Наша методика предполагала еще более существенный отход от существующих принципов лечения, чем предлагают американские ученые. Они всегда были на передовых позициях и никогда не боялись рушить общепринятые догмы. Американцам необходимо отдать должное.

Нет сомнений в том, что точно так же, как и против DOTS, многие фтизиатры будут бороться против нового метода лечения, который обнародован на съезде Американского общества торакальной медицины. Но невозможно не признать то, что этот метод намного эффективнее всех тех, которые применялись с 1960-х годов. И самое главное, о чем никто не хочет говорить, заключается в том, что новый способ по сравнению с общепринятыми значительно ослабляет негативное воздействие на весь организм и возникновение интоксикации. Нельзя умолчать и о том, что этот метод является наиболее щадящим и его применение не позволяет исключить рецидивы и излечивать резистентных больных. Это легко подтвердить экспериментально. Безусловно, направление, в котором двигаются американцы, можно считать началом нового пути по созданию принципиально-новых методов лечения туберкулеза.

Нельзя умолчать о том, что новый метод является не только крупнейшим прорывом в лечении туберкулеза, но и одновременно он является серьезным вызовом фундаментальной теории.

Так в чем же секрет значительного снижения сроков излечения? Естественно, что здесь необходимо еще раз пересмотреть фундаментальные основы туберкулеза и их соответствие фактическим результатам. Почему упираются сторонники старых позиций? Это вечный вопрос и вечное противостояние. Человеку всегда было легче делать вид, что он в упор не замечает неоспоримые факты, чем признаваться в своих ошибках.

Факты не оставляют выбора. Не так давно, уже в этом тысячелетии ученые вынуждены были признать, что со времен открытия палочки Коха еще никому не удавалось смоделировать туберкулез на животных. Наверное, у многих фтизиатров это вызвало аналогичный шок, ибо в свете старой теории это пока не воспринимается, или просто не замечается.

Если в модели возникал не-туберкулез, то, тогда к какому заболеванию разрабатывались протоколы лечения, которые используются при лечении туберкулеза и являются неукоснительными? Нужно немедленно оценить положение, в котором оказалась наука.

Почему никто не хочет слышать о том, что результаты исследований, особенно последних лет, убедительно показывают, что иммунная система больного туберкулезом ведет себя не так, как она ведет себя по отношению к иным инфекционным заболеваниям?

В заключение хочется вспомнить слова великого Рудольфа Вирхова. Перед этим знаменитым немецким ученым преклоняется весь Мир, ибо ему отдают дань, как основателю научного направления в медицине, как основоположнику клеточной теории в биологии и медицине, как реформатору научной и практической медицины, как основоположнику современной патологической анатомии.

Бесспорно, Рудольф Вирхов обладал огромной интуицией, и, по-видимому, у него были веские основания так заявлять. Необходимо признать, что его слова оказались пророческими. На протяжении развития фтизиатрии и другими исследователями делались аналогичные выводы, которые входили в явное противоречие с общепринятыми догмами. Как правило, они отвергались.

Почему? Причина одна – многие выводы творились интуитивно, и они не имели должного научного объяснения и не были проверены экспериментально, ибо в свое время исследователи не знали, как это сделать. Сегодня настало время, когда жизнь требует экспериментальной проверки вывода Р.Вирхова. И это уже можно сделать экспериментально, т.к. разработана соответствующая методика.

Кстати, полученные в ходе крупного международного исследования положительные результаты по значительному снижению срока лечения латентных больных также можно подтвердить реальными научно-обоснованными экспериментами.

Так почему же не воплотить желание и направление, которое хотел освоить Рудольф Вирхов в отношении, например, палочки Коха, и продолжить начатое им дело? А если он окажется и в этом прав? Это не только снимет массу неясностей и противоречий в фундаментальной фтизиатрии, но и позволит выйти на принципиально новую ступень в развитии, как в научной, так и в клинической фтизиатрии. Это даст новое поле и фармацевтам для разработки новых препаратов.

С уважением к читателю, Петр Савченко

Новые научные разработки для лечения и диагностики туберкулеза

По данным Минздрава России, за последние девять лет заболеваемость туберкулезом в стране удалось снизить на треть, а смертность от этого заболевания — более чем на 60%. Теперь главная задача медиков — к 2035 году добиться того, чтобы из миллиона человек заболеть мог только один, и туберкулез стал редким заболеванием. ТАСС выяснял, над чем работают российские ученые, чтобы достичь этой цели.

Ученые из новосибирского НИИ туберкулеза и Сибирского отделения РАН разрабатывают метод доставки противотуберкулезных лекарств на основе наноаэрозолей. Метод основан на том, что концентрация вводимых лекарств будет снижаться, а эффективность лечения при этом повышается. Для целевой доставки лекарств в очаг поражения будут использоваться наноаэрозоли. Доклинические испытания на зараженных мышах позволят удостовериться, насколько эффективно работает эта технология.

В инновационный ингалятор для введения наноаэрозолей будет встраиваться чип для удаленного врачебного контроля. Информация о введении препарата будет передаваться на компьютер. Можно будет точно сказать, проингалировался ли пациент. Туберкулез хорошо поддается лечению, главное, чтобы больной этого хотел и принимал препараты. Сейчас появляются новые туберкулезные препараты, но мало. Основной бич фтизиатрии сегодня — лекарственная устойчивость. Если использовать другие пути введения, то эту ситуацию можно менять и вместе с тем преодолевать эту устойчивость.

Метод введения должен коренным образом изменить ситуацию. Это было доказано и более ранними работами, например, в плане внутривенной химиотерапии. С помощью наноаэрозолей можно будет не только адресно доставлять препарат, но и уменьшить его концентрацию в разы. Оптимальный размер наночастиц был подобран экспериментально. Если размер молекулы крупный, то она при вдыхании даже при помощи ингалятора осаждается в верхних дыхательных путях, более мелкие частицы вообще не осаждаются. На мышах выяснили, что оптимальный размер наночастиц — 10–100 нанометров.

Специалисты Новосибирского НИИ туберкулеза внедряют и другие разработки, например, метод клапанной бронхоблокации, разработанный барнаульскими коллегами. Метод позволяет защитить от заражения туберкулезом окружающих. Открытая форма туберкулеза — это когда зараженная часть легкого сообщается с внешним миром через бронхиальное дерево. Чтобы предотвратить распространение микобактерий, ставится специальный клапан, и воздух не может выйти назад. Заблокирован участок легкого, и он находится в состоянии гиповентиляции, а сниженная вентиляция приводит к тому, что полость распада или каверна может сама зарубцеваться.

О противотуберкулезном препарате с рабочим названием “Декстразид” в России начали говорить четыре года назад. Его совместно разработали ученые Бийска и Новосибирска. Однако о массовом производстве лекарства можно будет говорить не раньше, чем через пять лет. — Доклинические исследования уже провели — безопасность и эффективность на животных удалось подтвердить. Сейчас готовятся документы для клинической стадии — когда препарат исследуют добровольцы. С момента выхода на “клинику” должно пройти еще около пяти лет.

Задача ученых — чтобы новое лекарство от туберкулеза было менее токсичным, чем те, которые используются сегодня. Разработчики говорят, что задача выполнена: “Декстразид” будет лечить заболевание более адресно, а побочные эффекты, при которых гибнут не только зараженные, но и здоровые клетки, будут слабее. Этого удалось добиться, включив в состав лекарства уникальный компонент “Декстраналь-40″, разработанный и производимый ФНПЦ “Алтай”.

Препаратов для лечения туберкулеза в мире много, говорить, что один хуже другого, нельзя. Они дополняют друг друга, всегда используются комбинированно и в разных схемах, и этот препарат, вероятно, будет целесообразно использовать в комбинации с другими. Любой препарат, который будет использоваться пациентами, должен иметь регистрационное заявление, кроме того, есть показания и противопоказания. Несомненно, это будет серьезный скачок в лечении туберкулеза, потому что препарат показывает очень хорошие результаты, но нужно дождаться официального признания.

Ученые из Нижегородской медицинской академии (НижГМА) разрабатывают новую методику определения открытой формы туберкулеза на ранних стадиях с помощью анализа крови. Изначально цель была другая: оптимизировать диагностику туберкулеза, желательно на ранней стадии. В результате исследований не обнаружили достоверных различий между уровнем микро- и макроэлементов в крови у здоровых людей и у больных закрытыми формами туберкулеза. Однако в ходе работы обнаружилось, что есть существенная разница по содержанию элементов в крови при открытых и закрытых формах туберкулеза. В среднем должно пройти 8–10 лет: доклинические и клинические исследования, апробация и регистрация в Росздравнадзоре, потому что доказательная база должна быть очень значительной, чтобы это разрешили внедрить в тотальное здравоохранение

Новый метод — не альтернатива существующим способам выявления открытой формы туберкулеза, а вспомогательный элемент в системе диагностики заболевания. Если технологию поставят на поток, вся процедура анализа будет занимать несколько минут. Сегодня для проведения исследований ученые применяют специальное высокочувствительное оборудование, однако в дальнейшем определить содержание тех или иных веществ в крови можно будет с помощью обычной медицинской техники, которая есть в любой диагностической лаборатории. Когда технология будет разработана, можно будет использовать обычный анализатор для определения содержания элементов в крови. Кроме того, для анализа понадобится кровь только из вены.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шовкун Л.А., Франчук И.М., Кампос Е.Д., Константинова А.В., Ильина О.В.

Цель: сравнительная оценка эффективности пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л , Диаскинтеста®, QuantiFERON®TB Gold для идентификации активной и латентной туберкулезной инфекции у контактных лиц.Материалы и методы: в исследование включены 220 человек из очагов туберкулёзной инфекции. Всем контактным одновременно проводили пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробу с Диаскинтестом®. Тест in vitro QuantiFERON®TB Gold осуществлялся перед постановкой внутрикожных проб. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием программы Statistica 6,0 в системе Windows XP.Результаты: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л достоверно не отличалась у лиц с активным туберкулезом , остаточными посттуберкулезными изменениями и латентной туберкулезной инфекцией. Диаскинтест® и QuantiFERON®TB Gold имели статистически значимые различия в зависимости от группы обследуемых.Заключение: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л имеет низкую чувствительность и специфичность, недостаточно эффективна для выявления активной и латентной туберкулёзной инфекции. Использование Диаскитеста® и теста QuantiFERON®TB Gold позволяет выявить и идентифицировать туберкулёзную инфекцию как активную, так и латентную.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шовкун Л.А., Франчук И.М., Кампос Е.Д., Константинова А.В., Ильина О.В.

INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN THE IMMUNOLOGICAL DIAGNOSIS OF TUBERCULOSIS IN CONTACTS OF THE CENTERS OF TUBERCULOSIS INFECTION

Purpose: comparative estimation of the efficacy of Mantoux test with 2 TE PPD-L, Diaskintest®, and QuantiFERON®TBGold for identification of active and latent tuberculosis infection at contact persons.Materials and Мethods: the study included 220 people from tuberculosis infection foci. All contact persons underwent the Mantoux test with 2 TE PPD-L and the Diaskintest®. The in vitro QuantiFERON®TBGold test was done before the intracutaneous probes. The statistical manipulation of the obtained data was performed using the Statistica 6.0 package under Windows XP.Results: the Mantoux test with 2 TE PPD-L was reliably not distinguished for persons with active tuberculosis , residual posttuberculosis changes, and latent tuberculosis infections. Diaskintest® and QuantiFERON®TBGold possessed statistically significant differences depending on the investigated group.Summary: the Mantoux test with 2 TE PPD-L has low sensitivity and specificity, and not effective enough to detect active and latent tuberculosis infection. The usage of Diaskintest® and QuantiFERON®TBGold allows to detect and identify tuberculosis infection both active and latent.

Л.А. Шовкун, И.М. Франчук, Е.Д. Кампос, А.В. Константинова, О.В. Ильина

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У КОНТАКТНЫХ ЛИЦ ИЗ ОЧАГОВ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Ростовский государственный медицинский университет, Кафедра туберкулеза Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29. E-mail: Lshovkun@mail.ru

Цель: сравнительная оценка эффективности пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтеста®, QuantiFERON®TB Gold для идентификации активной и латентной туберкулезной инфекции у контактных лиц.

Материалы и методы: в исследование включены 220 человек из очагов туберкулёзной инфекции. Всем контактным одновременно проводили пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробу с Диаскинтестом®. Тест in vitro QuantiFERON®TB Gold осуществлялся перед постановкой внутрикожных проб. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием программы Statistica 6,0 в системе Windows XP.

Результаты: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л достоверно не отличалась у лиц с активным туберкулезом, остаточными посттуберкулезными изменениями и латентной туберкулезной инфекцией. Диаскинтест® и QuantiFERON®TB Gold имели статистически значимые различия в зависимости от группы обследуемых.

Заключение: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л имеет низкую чувствительность и специфичность, недостаточно эффективна для выявления активной и латентной туберкулёзной инфекции. Использование Диаскитеста® и теста QuantiFERON®-TB Gold позволяет выявить и идентифицировать туберкулёзную инфекцию как активную, так и латентную.

Ключевые слова: туберкулез, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтест®, QuantiFERON®TB Gold.

L.A. Shovkun, I.M. Franchuk, Ye.D. Kampos, A.V. Konstantinova, O.V. Ilyina

INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN THE IMMUNOLOGICAL DIAGNOSIS OF TUBERCULOSIS IN CONTACTS OF THE CENTERS OF TUBERCULOSIS

Rostov State Medical University, Department of tuberculosis 29 Nakhichevanskiy st., Rostov-on-Don, 344022, Russia. E-mail: Lshovkun@mail.ru

Purpose: comparative estimation of the efficacy of Mantoux test with 2 TE PPD-L, Diaskintest®, and QuantiFERON®TBGold for identification of active and latent tuberculosis infection at contact persons.

Materials and Мethods: the study included 220 people from tuberculosis infection foci. All contact persons underwent the Mantoux test with 2 TE PPD-L and the Diaskintest®. The in vitro QuantiFERON®TBGold test was done before the intracutaneous probes. The statistical manipulation of the obtained data was performed using the Statistica 6.0 package under Windows XP.

Results: the Mantoux test with 2 TE PPD-L was reliably not distinguished for persons with active tuberculosis, residual posttuberculosis changes, and latent tuberculosis infections. Diaskintest® and QuantiFERON®TBGold possessed statistically significant differences depending on the investigated group.

Summary: the Mantoux test with 2 TE PPD-L has low sensitivity and specificity, and not effective enough to detect active and latent tuberculosis infection. The usage of Diaskintest® and QuantiFERON®TBGold allows to detect and identify tuberculosis infection both active and latent.

Key words: tuberculosis, Mantoux test 2 TE PPD-L, Diaskintest®, QuantiFERON®TBGold.

В XXI в. туберкулёз остаётся глобальной проблемой для всего человечества. Это тяжёлое заболевание ежегодно уносит тысячи жизней, оставаясь одной из главных причин высокой смертности от инфекционных заболеваний [1,2]. Российская Федерация относится к тем странам, где регистрируется высокий уровень заболеваемости туберкулёзом. В настоящее время отмечается рост заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) к основным противотуберкулезным препаратам, которые наиболее эффективны в лечении туберкулёзной инфекции [3].

Несмотря на некоторую стабилизацию распространения туберкулёзной инфекции в нашей стране, в целом, ситуация продолжает оставаться напряженной, что связано с недостаточно эффективной профилактической работой в общей лечебной сети среди взрослого населения, несвоевременным выявлением тяжёлых клинических форм заболевания, ростом числа больных, выделяющих устойчивые штаммы микобактерий туберкулёза [3,4]. Напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу обусловлена не только инфекционным, но и социальным характером заболевания, что способствует росту заболеваемости лиц, проживающих в очагах туберкулёза. Наибольшую опасность представляют очаги, расположенные в коммунальных квартирах, общежитиях, домах гостиничного типа, потому что в таких очагах к контактным лицам относятся не только непосредственно проживающие с больным родственники, но и соседи, жители домов, которые расположены в общем дворе [4,5].

В этих условиях особенно актуальным является вопрос выявления туберкулёза у контактных лиц в очагах туберкулёзной инфекции. В настоящее время высок риск заражения в очагах туберкулёза, потому что увеличивается число скрытых источников инфекции, а также нарастают агрессивные свойства возбудителя - высокая вирулентность, лекарственная устойчивость. Наибольший риск заражения туберкулёзом сохраняется у лиц, находящихся в тесном семейном контакте с больными туберкулёзом, особенно хроническими формами, постоянными бактериовы-делителями, в том числе, со множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза. Одной из причин высокой заболеваемости в очагах является отказ от обследования и профилактического лечения контактных лиц, нарушение ими гигиенических и эпидемиологических требований. Большую эпидемическую опасность источников инфекции подтверждает высокий уровень заболеваемости туберкулёзом лиц из контактов с больными, особенно бактериовыделителями. По данным разных авторов, заболеваемость лиц из очагов туберкулёзной инфекции выше в 40-50 раз, поэтому важнейшей задачей фтизиатрии в сложившейся ситуации является предотвращение и своевременное выявление случаев заболевания туберкулёзом среди лиц, проживающих в очагах туберкулёза [3,4,6].

В связи с этим, разработка и внедрение в практику новых методов иммунологической диагностики туберкулёза, в том числе, латентной туберкулёзной инфекции, а также не инвазивных методик, является актуальной задачей фтизиатрии.

До недавнего времени кожный туберкулиновый тест (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л) был единственным доступным методом диагностики латентной туберкулёзной инфекции. Среди детского и подросткового населения по-

становку пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л проводят ежегодно. Пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л следует применять и у взрослых контактных лиц из очагов туберкулёзной инфекции, по результатам которой осуществлять отбор для более глубокого обследования на туберкулез [6]. Однако данная проба определяет лишь наличие или отсутствие туберкулезной инфекции в организме, не подтверждая активный туберкулез. У многих инфицированных лиц наблюдается отрицательная пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л. К этой группе относятся больные с нарушениями в иммунном статусе. У некоторых обследуемых, которые с высокой долей вероятности не являются инфицированными M. tuberculosis, выявляется высокая чувствительность к туберкулину и положительные реакции на туберкулиновый кожный тест после вакцинации бациллой Calmette-Guerin (BCG), после инфицирования микобактерией, отличной от комплекса M. tuberculosis, или же в силу других неопределённых факторов.

Недостаточная эффективность пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л обусловлена низкой чувствительностью и специфичностью, в связи с чем долгое время велся интенсивный поиск антигенных детерминант, присущих только M.tuberculosis и позволяющих дифференцировать вакцинальный иммунитет, развивающийся в результате вакцинации БЦЖ-М, иммунные реакции на непатогенные микобактерии и инфекцию вызванную M.tuberculosis. Обнаружить антигены, свойственные только M.tuberculosis, удалось лишь после завершения исследования по первичной структуре генома M.tuberculosis. Было установлено, что M.tuberculosis кодирует синтез двух секреторных белков ESAT-6 и CFP-10, которые отсутствуют у M.bovis и большинства непатогенных микобактерий. Новый препарат, разработанный группой специалистов НИИ молекулярной медицины Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, получил название ДИАСКИНТЕСТ®. Препарат представляет собой рекомбинантный белок CFP-10 - ESAT-6, продуцируемый Escherichia coli, предназначен для выявления гиперчувствительности замедленного типа [7]. Высокая чувствительность и специфичность Диаскин-теста® позволяет использовать кожную пробу с препаратом для проведения дифференциальной диагностики и уточнения активности туберкулезных изменений [7,8]. Согласно исследованиям [7], при уточнении активности туберкулезного процесса кожная проба с препаратом Диаскинтест® является эффективней пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Новый иммунологический тест является доступным методом диагностики латентной туберкулёзной инфекции. Высокая чувствительность и специфичность Диаскинте-ста® обуславливает его применение в группах высокого риска, в частности, в очагах туберкулёзной инфекции [9].

Однако использование Диаскинтеста® ограничено в тех случаях, когда у пациента диагностированы различные аллергические и кожные заболевания, а также недавно перенесенные инфекционные заболевания. Поэтому очевидно, что необходимо разрабатывать новые методы диагностики, которые были бы лишены недостатков кожных туберкулиновых тестов.

Одной из последних разработок в области диагностики туберкулезной инфекции является тест QuantiFERON®-TB Gold. QuantiFERON®-TB Gold является непрямым тестом на присутствие инфекции M. tuberculosis (латентную туберкулезную инфекцию, включая саму болезнь).

Данный тест основан на количественном определении интерферона INF-y, высвобождаемого сенсибилизиро-

ванными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими АГ (ESAT-6, CFP-10, RD11) M. tuberculosis. Отсутствие необходимости контакта пациента с туберкулиновым антигеном позволяет использовать данный тест у пациентов с риском развития аллергической реакции.

Для выявления клеточного ответа используются антигены возбудителя, не содержащиеся в бацилле Calmette-Guerin (BCG). Таким образом, использование данного теста может гарантировать отсутствие перекрёстных реакций и как следствие, ложноположительных случаев диагностики как в случае использования кожного туберкулинового теста.

Цель исследования - сравнительная оценка эффективности пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтеста®, QuantiFERON®TB Gold для идентификации активной и латентной туберкулезной инфекции у контактных лиц.

Материалы и методы

Всем участникам одномоментно проводили пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробу с Диаскинтестом®. В левое предплечье вводили 0,1 мл (2 ТЕ) стандартного очищенного туберкулина ППД-Л, в правое предплечье - 0,1 мл (0,2 мкг) препарата Диаскинтест®. Результаты проб учитывали через 72 часа и оценивали согласно инструкции. Забор крови для проведения теста in vitro QuantiFERON®TB Gold осуществлялся перед постановкой внутрикожных проб во избежание бустерного эффекта. Тест QuantiFERON®TB Gold считали сомнительным при значении от 0 до 0,35 МЕ/мл, положительным при значении выше 0,35 МЕ/мл, гипереги-ческим при значении >10,0 МЕ/мл.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием компьютерной программы Statistica 6,0 в системе Windows XP.

Рассчитывали среднее значение исследуемых показателей М (для абсолютных величин) и Р (для относительных величин), среднее квадратичное отклонение Q, ошибку репрезентативности для средних значений величин тМ, ошибку репрезентативности для интенсивных показателей mP. Уровень статистической значимости различий (p) для абсолютных и относительных величин определяли с помощью теста Краскалла-Уоллиса. Различия считались достоверными при значении p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Результаты иммунологических проб в зависимости от данных рентгенологического обследования

№ Иммунологический тест Активный туберкулез Неактивный туберкулез Норма

1 Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л (папула, мм) 12,4 ± 0,6 10,8 ± 0,04 11,8 ± 0,02

2 Диаскинтест® (папула, мм) 14,0 ± 0,08* 11,0 ± 0,02* 4,0 ± 0,01 *

3 QuantiFERON®TB Gold (МЕ/мл) 7,6 ±0,9* 4,2 ± 0,5* 0,6 ± 0,3*

* - уровень статистической значимости различий показателей внутри группы- р