Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей

Туберкулез на современном этапе представляет серьезную медико-социальную проблему общества. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мировом сообществе вызывает тревогу за сохранность здоровья населения планеты. В мире в настоящее время зарегистрировано 9,4 миллиона больных туберкулезом, инфицировано возбудителем туберкулеза 1/3 населения. Ежегодно в мире от туберкулеза умирает 1,9 миллиона человек. Приводят и такие сведения: каждые 4 с один человек заболевает туберкулезом и каждые 10 с 1 человек умирает от туберкулеза. Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина смерти по-прежнему занимает одно из первых мест. В связи с этим ВОЗ в 1993 г. объявила туберкулез проблемой номер один в мире.

В России обстановка по туберкулезу, как и в странах мира, является достаточно сложной. Туберкулез обусловливает около 0,1% случаев заболевания, 3,2% новых случаев инвалидности и около 1,5% ежегодных случаев смерти больных, занимая девятое место в структуре причин инвалидизации и смертности современного российского населения.

Эпидемический процесс при туберкулезе возникает и поддерживается при определенных условиях: наличии резервуара и источника туберкулезной инфекции, существовании механизма ее передачи и восприимчивых людей. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные туберкулезом легких люди с массивным бактериовыделением. Один такой больной в течение суток может выделить с мокротой более миллиарда МБТ. При скудном бактериовыделении, когда МБТ обнаруживают не обычной микроскопией мокроты, а лишь специальными методами, опасность заражения окружающих значительно меньше. Она также относительно невелика при выделении МБТ не с мокротой, а с мочой или гноем. Однако следует иметь в виду, что точность диагностики бактриовыделения не всегда бывает достаточно высокой и во многом зависит от получения материала и уровня лабораторной службы. Заражение туберкулезом может произойти и от больных, которые формально не являются бактериовыделителями.

У детей бактериовыделение наблюдается редко, поэтому они не являются опасным источником распространения туберкулеза. Значительно меньшим по эпидемиологической значимости источником заражения людей туберкулезом являются больные туберкулезом животные. Известно более 50 видов млекопитающих, которые подвержены заболеванию туберкулезом. Для человека в основном опасны больные туберкулезом коровы и козы. Инфекция в виде Mycobacterium bovis чаще передается человеку через молоко и молочные продукты, реже при употреблении зараженного мяса или прямом контакте с больными животными. Туберкулез у собак, кошек, овец, свиней существенной эпидемиологической опасности для человека не представляет.

Роль социально-экономических факторов в распространении туберкулеза подтверждается числом бактериовыделителей на 100 000 жителей в разных по уровню развития и состоянию экономики регионах мира (данные 1995 г.): США и Канада — 7, Европа —24, Латинская Америка — 80, Азия —110, Африка- 165. В последнее время рост международной миграции вызывает повышение заболеваемости туберкулезом и в развитых странах. Группы и факторы риска. Определенные группы населения имеют повышенный риск заболевания туберкулезом. Это так называемые группы риска. Существуют также и факторы риска, которые можно условно разделить на социальные и медико-биологические.

К социальным факторам риска относятся низкий материальный уровень жизни, длительное пребывание в очагах туберкулезной инфекции, военные конфликты и стрессовые ситуации, плохая экологическая обстановка. Этим факторам наиболее подвержены мигранты, беженцы, бездомные, безработные и другие бедные и социально неустроенные люди. Особую группу составляют заключенные, находящиеся в тяжелых условиях. Среди медико-биологических факторов повышенного риска заболевания туберкулезом серьезное значение имеют ВИЧ-инфекция, алкоголизм и наркомания, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, психические заболевания, беременность, роды и послеродовой период, продолжительная гормональная и цитостатическая терапия, гемодиализ, перенесенная гастрэктомия, остаточные изменения в легких и лимфатических узлах после клинически излеченного туберкулеза. К этим факторам относят также впервые отмеченные положительную и гиперергическую реакции на туберкулин. Из впервые заболевших туберкулезом до 90 % составляют лица из указанных групп повышенного риска.

В последние годы отмечено повсеместное увеличение заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах, включая детей и подростков. При этом отмечено не только увеличение числа больных, но и значительное утяжеление течения туберкулеза. В докладе ВОЗ (1995) туберкулез в настоящее время считают одной из актуальных и в то же время недостаточно оцениваемых проблем здравоохранения в мире. Туберкулез сохраняет высокий уровень заболеваемости даже в высокоразвитых странах.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале 90-х годов. Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась к 2003 г. в 2 раза и в 1,5 раза возросла смертность. Значительно увеличилось число вновь заболевших детей, заболеваемость в этой возрастной группе составляет 17,9 на 100 000 населения. Официальная статистика отдельно не регистрирует заболеваемость подростков, и ее показатели входят в расчет заболеваемости взрослых, в то же время отдельные исследования указывают на значительный рост туберкулеза в этой группе.

Неблагоприятная эпидемическая ситуация привела и к существенному повышению уровня ежегодного инфицирования детей и подростков до 2,5-3%. Около 10% вновь инфицированных лиц заболевают в первые 1-2 года наблюдения локальными формами туберкулеза. Наиболее тревожные показатели свежего инфицирования и заболеваемости детей и подростков имеют место в очагах туберкулезной инфекции, где они превышают в 10 раз уровень общей заболеваемости населения.

Клиника и течение туберкулеза у детей и подростков находится в прямой зависимости от времени инфицирования, массивности заражения и распространенности процесса на момент выявления заболевания. В то же время проблема развития туберкулеза - это не только взаимодействие возбудителя туберкулеза и микроорганизма, но и многочисленные факторы, среди которых важную роль играют социальные условия, вредные привычки и образ жизни подростка.

Этиология. Возбудитель - микобактерии туберкулеза относятся к группе микобактерий, характеризуются большой изменчивостью и высокой устойчивостью к факторам внешней среды. Изменение среды паразитирования микобактерий туберкулеза вызывает изменение их морфологических свойств. Одна из форм их изменчивости - образование лекарственной устойчивости ко всем химиотерапевтическим средствам и антибиотикам. Образуются персистирующие формы, в том числе L-формы и фильтрующиеся микобактерии.

Основной путь распространения инфекции - воздушный и воздушно-капельный. Заражение туберкулезом характеризуется изменением чувствительности к туберкулину. У детей и подростков отрицательные туберкулиновые пробы выпадают положительными и сохраняются длительное время. Их динамика в значительной степени отражает дальнейшее развитие инфекции в организме.

Патогенез туберкулеза. Развитие инфекции начинается с заражения микобактериями туберкулеза. Как правило, инфицирование происходит в детском или подростковом возрасте. Дальнейшее развитие туберкулеза зависит от защитных сил организма, дозы инфицирования и оздоровительных и лечебных мероприятий. Клинические проявления, характер течения и исходы туберкулеза многообразны.

Скрытая инфекция представляет собой начальную фазу взаимодействия возбудителя и макроорганизма и отражает широкую возможность их адаптированного приспособления. У значительной части впервые инфицированных детей и подростков инфекция завершается спонтанным излечением и формированием мелких единичных обызвествлений в лимфоузлах средостения. У таких детей и подростков положительные пробы будут сохраняться долгие годы, и их относят к группе инфицированных лиц. В других случаях ранний период первичной туберкулезной инфекции сопровождается интоксикацией без отчетливых локальных проявлений. В этих случаях устанавливают диагноз туберкулезной интоксикации на основе данных туберкулинодиагностики, клинических признаков заболевания и отсутствия определяемых локальных изменений.

Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка или подростка, периодическим повышением температуры тела до субфебрильной, ухудшением аппетита, повышенной или угнетенной нервной возбудимостью, головной болью, нередко тахикардией, наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. В периферической крови могут определяться умеренное повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг влево, умеренная эозинофилия и лимфопения. Отмечается также снижение Т-лимфоцитов и их функциональной активности.

Согласно приказу Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.

У некоторых детей и подростков начало заболевания туберкулезом протекает под маской неспецифических заболеваний легких и даже острых инфекций.

Большой диапазон патофизиологических расстройств, клинических симптомов, специфических, неспецифических и параспецифических изменений обусловливает развитие различных клинических форм туберкулеза. Они могут быть не только результатом первичного заражения и последующего развития локальных форм, но и следствием реактивации остаточных специфических изменений в лимфоузлах и легких.

Сохранение в остаточных очагах персистирующих микобактерии поддерживает приобретенный иммунитет и одновременно представляет риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии микробных тел до классических микобактерии туберкулеза с последующим их размножением. Эндогенной реактивации туберкулезного процесса способствует повторная суперинфекция, а также ряд факторов, ослабляющих иммунитет. К факторам, способствующим реактивации туберкулеза, относят сопутствующие заболевания и социально-экономические условия жизни. Способствует эндогенной реинфекции подростковый возраст. Туберкулезный процесс характеризуется у подростков прогрессирующим течением с развитием обширных инфильтративных процессов или гематогенной диссеминации с возможным поражением серозных оболочек. Подобные процессы, возникающие у больных со следами перенесенного туберкулеза или ранее инфицированных лиц, получили название вторичных форм туберкулеза. Формирование туберкулезного процесса в подростковом возрасте чаще носит характер вторичного туберкулеза и во многом зависит от состояния диагностики и лечения туберкулеза в детском возрасте. Несмотря на успехи в выявлении и лечении первичного туберкулеза, его лечение еще несовершенно. Даже после лечения длительно сохраняется активность туберкулезного процесса во внутригрудных лимфатических узлах, что и является основой для развития заболевания у подростков. Для предотвращения реактивации остаточных элементов туберкулеза в подростковом возрасте необходимо проведение комплекса оздоровительных мероприятий с учетом социально-экономических факторов и организации системы реабилитационных мероприятий.

Разнообразие локальных проявлений туберкулезной инфекции, вариантов их клинического течения, особенности диагностики, лечения и прогнозов заболевания отражает клиническая классификация туберкулеза. Она включает основные клинические формы туберкулеза, характеристику туберкулезного процесса, осложнения и остаточные изменения после клинического излечения.

1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

3. Туберкулез других органов и систем:
- мозговых оболочек и центральной нервной системы;
- кишечника, брюшных и брыжеечных лимфатических узлов;
- костей и суставов;
- мочевых, половых органов;
- кожи и подкожной клетчатки;
- периферических лимфатических узлов;
- глаз;
- прочих органов.

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, клинико-рентгенологическим признакам и наличию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерии туберкулеза (МБТ).

Локализация и распространенность: в легких по долям и сегментам. В других органах - по локализации поражения.

Фаза:
а) инфильтрация, распад, обсеменение;
б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Бактериовыделение:
а) с выделением микобактерии туберкулеза (МБТ+);
б) без выделения микобактерии туберкулеза (МБТ-).

Осложнения туберкулеза. Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

А. Органы дыхания:
1) фиброзные;
2) фиброзно-очаговые;
3) буллезно-дистрофические;
4) кальцинаты в легких и лимфатических узлах;
5) плевропневмосклероз, цирроз.

Б. Другие органы:
1) рубцовые изменения в различных органах и их последствия;
2) обызвествление и др.

Все подростки, у которых выявлен туберкулез, находятся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров. Диспансерному наблюдению подлежат:

Первая группа (I) включает наблюдение за больными активными формами туберкулеза любой локализации.

Вторая группа (II) - больные активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания.

Третья группа (III) - дети и подростки с риском рецидива туберкулеза любой локализации.

Четвертая группа (IV) - дети и подростки, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции.

Пятая группа (V) - дети и подростки с осложнениями после противотуберкулезных прививок.

Шестая группа (VI) - дети и подростки с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом.

Специально выделена нулевая группа (0), в ней наблюдают детей и подростков, направленных в противотуберкулезные диспансеры для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.

Для каждой группы больных в противотуберкулезных диспансерах разработан специальный протокол выполняемых обследований и лечебно-оздоровительных мероприятий, а также срок наблюдения.

О взятии на учет под наблюдение противотуберкулезного диспансера, с указанием диагноза и группы диспансерного наблюдения, фтизиатры сообщают в поликлиники по месту жительства подростка. При снятии с диспансерного учета подростки возвращаются под наблюдение участкового врача. Следует иметь в виду, что после лечения в зонах локализации туберкулезного процесса сохраняются остаточные посттуберкулезные изменения в виде обызвествленных лимфатических узлов, уплотненных и/или обызвествленных очагов и фиброзных изменений с различным объемом поражения. Остаточные изменения сохраняются при излечении туберкулеза после эффективной химиотерапии, после хирургического вмешательства, а также при спонтанном излечении туберкулеза. По объему и характеру посттуберкулезных изменений их разделяют на малые и большие.

К малым остаточным изменениям относят единичные (до 3), мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз в пределах 2 сегментов. Все другие остаточные изменения считаются большими.

При снятии детей и подростков с диспансерного учета в поликлинику указывается полный диагноз.

Примеры диагнозов при передаче подростка в поликлинику:

1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.

2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.

3. Клиническое излечение туберкулеза легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1,2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формируются по такому же принципу, с указанием пораженного органа.

Противотуберкулезная служба передает сведения о снятии с учета в поликлинику по месту жительства. В последующем, согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 г. № 892, такие лица подлежат профилактическим медицинским осмотрам 2 раза в год в течение первых 3 лет после снятия с учета в противотуберкулезном учреждении.

У лиц с большими остаточными посттуберкулезными изменениями развиваются различные неспецифические заболевания органов дыхания, среди которых первое место занимает хронический бронхит. В этих случаях у больных возникает кашель с небольшим выделением мокроты. Постепенно выявляются одышка и нарушения функции внешнего дыхания.

Если участковый педиатр затрудняется с оценкой клинического неблагополучия подростка, он должен проконсультироваться с фтизиатром. Лица с малыми остаточными посттуберкулезными изменениями в большинстве случаев не имеют каких-либо функциональных нарушений и ограничений при продолжении образовании или участии в выборе будущей профессии.

Следует обращать внимание на подростков с большими остаточными посттуберкулезными изменениями. Для них в карту амбулаторного наблюдения должен быть внесен не только диагноз, переданный из противотуберкулезного диспансера, но и план профилактических и оздоровительных мероприятий на все три года наблюдения и ежегодно отмечаться итоги его выполнения. Такие планы целесообразно разрабатывать совместно с фтизиатром. В планах следует особо учитывать пропаганду здорового образа жизни, отказ от курения и употребления алкогольных напитков и приема наркотических средств, рекомендации по участию в физкультурных и спортивных мероприятиях.

Учитывая необходимость рекомендации выбора будущей профессии, а также выбора работы, следует считать противопоказанными те виды работы, при которых имеются профессиональные вредности, в том числе со значительной запыленностью воздуха. Целесообразно воздержаться от поступления в колледжи и другие учебные заведения, которые готовят специалистов, обслуживающих детские коллективы, а также будущих работников пищевых учреждений.

Все вопросы профориентации и выбора учебных заведений для подростков, находящихся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров, решают фтизиатры на основе инструкций и методических рекомендаций.

Вопросы, связанные с призывом на военную службу лиц, находящихся на учете в противотуберкулезных учреждениях, строго регламентированы и решаются фтизиатрами совместно с призывными комиссиями. Лиц с большими посттуберкулезными изменениями, находящихся под наблюдением поликлиник, необходимо до прохождения призывной комиссии подвергнуть комплексному обследованию для уточнения функционального и анатомического ущерба в специализированных медицинских учреждениях.

Вопрос 4. Эпидемиология туберкулеза

Основной источник заражения – больной человек, т. е. бациллярный больной, который выделяет большое количество микобактерий в мокроте, но также может быть и крупный рогатый скот (через молоко и молочно-кислые продукты от больных коров – M. bovis), и домашняя птица (через яйца от больных кур – M. avium).

Основным путем заражения это воздушно-капельный, но нельзя исключать и контактно-бытовой. По эпидемиологической опасности различают открытую и закрытую формы туберкулеза. При открытой форме в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза, поэтому такие больные представляют опасность для окружающих. При закрытой форме в мокроте микобактерии не определяются, больные неопасны для окружающих, но при прогрессировании болезни или переходе в фазу обострения инфекционного процесса закрытая форма может перейти в открытую, и тогда такие больные становятся источником заражения для окружающих.

Различные факторы, угнетающие иммунную систему, неблагоприятно отражаются на течении туберкулеза: при этом утяжеляется течение заболевания, учащаются обострения, замедляется обратное развитие процесса и возрастает частота рецидивов. Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом: неблагоприятные социальные и экологические условия жизни, неполноценное питание, алкоголизм, курение, наркомания, снижение иммунитета, стрессы, наличие сопутствующих заболеваний (диабета, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, заболеваний легких).

Существует ряд болезней, носители которых составляют группу повышенного риска по заболеваемости туберкулезом: хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) – хронический бронхит, пневмосклероз, бронхоэктазы и другие; затяжное течение острых заболеваний органов дыхания; перенесшие экссудативный или рецидивирующий сухой плеврит; перенесшие обширные травмы грудной клетки и полостные операции; сахарный диабет; гиперергические реакции на туберкулин; СПИД; беременные женщины.

По наследству туберкулез не передается, как правило, дети от больных родителей рождаются здоровыми, но если родители не лечатся активно, не соблюдают мер предосторожности, то ребенок может заразиться.

Как известно, туберкулез относится к числу так называемых социальных болезней, возникновение которых связано с условиями жизни населения. Речь идет прежде всего о таких факторах, как неблагоприятные условия труда и быта, неполноценное питание, загрязненность окружающей среды, психологические перегрузки, усиливающиеся миграционные процессы. Эпидемиологическую обстановку по туберкулезу характеризуют такие статистические показатели, как инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность. Инфицированность – это процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, по отношению к числу обследованных, за исключением числа лиц с поствакцинальной аллергией. Заболеваемость – число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 тыс. населения. Болезненность – общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете в лечебных учреждениях на конец года, в расчете на 100 тыс. населения. Смертность – число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 тыс. населения.

Наиболее неблагоприятная ситуация по заболеваемости активным туберкулезом (см. таблица № 1) сложилась в Западно-Сибирском (67,7 случаев на 100 тыс. населения), Восточно-Сибирском (66,2) и Дальневосточном (66,0) регионах.

Таблица № 1. заболеваемость активным туберкулезом в различных регионах.

Неблагоприятные тенденции в заболеваемости туберкулезом, в том числе туберкулезом легких, продолжались и в 1996 г. В целом по России заболеваемость выросла на 9,4 %. При среднем по России показателе заболеваемости туберкулезом детей 11,5 в 1995 г. и 12,6 в 1996 г. на 100 тыс. детского населения. Эти показатели в ряде регионов значительно выше и составляют в республиках Бурятия (соответственно 43,0 и 56,7), Алтай (28,0 и 31,6), Якутия (46,7 и 46,6), Тыва (82,8 и 89,9), Северная Осетия (55,4 и 65,6), Магаданской (31,8 и 61,4) и Камчатской (99,1 и 131,4) областях. Резко возрос показатель инфицированности детей – 2,5 % (вираж туберкулиновой реакции), который при благополучной ситуации не превышает 0,1 %.

Мужчины во всех регионах болеют туберкулезом в 3,2 раза чаще женщин, при этом темпы роста заболеваемости у мужчин в 2,5 раза выше, чем женщин. Наиболее подверженными являются лица в возрасте 20–29 и 30–39 лет, заболеваемость которых в 1995 г. составила 81,2 на 100 тыс.

Позднее выявление больных и недостаточное выделение средств на лекарственное обеспечение снижают эффективность лечения и увеличивают выход на инвалидность. В 1995 г. на 1 умершего больного туберкулезом приходилось только 1,6 излеченных больных (в 1990 г. – 4,6), удельный вес умерших от туберкулеза больных, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях менее 1 года, увеличился с 8 до 18,0 %.

Вследствие позднего выявления больных резко увеличилась заболеваемость людей, контактировавших в очагах с больными. В 1995 г. этот показатель составил 603,4 на 100 тыс. контактировавших, наиболее часто в очагах заболевают подростки (789,1). Только 70 % работающих в животноводстве (даже в хозяйствах, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота) проходят обязательные предварительный при поступлении и периодические осмотры, вследствие чего среди этих групп выявляются до 35 % тяжелых хронических больных.

О том, что медицинские работники, контактирующие с больными туберкулезом различных форм, являются реальной группой риска, свидетельствуют следующие цифры: в 1998 г. по республике зарегистрировано 54 случая заболевания туберкулезом: среди заболевших 8 человек – врачи, 35 – средний медперсонал, 11 – санитарки.

W. Stead (1995) проанализировал интенсивность контакта с туберкулезной инфекцией персонала 6 больниц и 22 частных клиник и установил, что туберкулезное инфицирование медицинских работников может быть обнаружено с помощью реакции Манту. Лиц, реагирующих на контакт с туберкулезной инфекцией, автор делит на три группы:

1-я группа – лица, проявляющие конверсию (у них риск туберкулеза оправдывает превентивную химиотерапию независимо от возраста);

2-я группа – лица, реагирующие на туберкулиновый тест (относительно них отсутствуют данные о результатах пробы до контакта); их следует лечить как проявляющих конверсию;

3-я группа – лица, у которых ранее туберкулиновая проба была положительной (у них риск туберкулеза невелик, и лечение считается нецелесообразным).

Однако лица моложе 35 лет, ВИЧ-инфицированные, получающие химиотерапию онкологические больные, принимающие кортикостероиды в течение длительного времени или страдающие еще каким-либо иммуннодефицитным заболеванием должны быть подвергнуты превентивной терапии независимо от результатов туберкулиновой пробы.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Главная > Консультации > Детский врач > Туберкулез у детей и подростков в России

В последние годы отмечено повсеместное увеличение заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах, включая детей и подростков. При этом отмечено не только увеличение числа больных, но и значительное утяжеление течения туберкулеза. В докладе ВОЗ туберкулез в настоящее время считают одной из актуальных и в то же время недостаточно оцениваемых проблем здравоохранения в мире. Туберкулез сохраняет высокий уровень заболеваемости даже в высокоразвитых странах.

Начиная разговор об эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом, необходимо напомнить определение основных статистических показателей, используемых при оценке эпидемиологической ситуации в фтизиатрии (науке о туберкулезе).

Заболеваемость — количество лиц, впервые заболевших туберкулёзом в течение года, на 100 тыс. населения.

Болезненность — количество болеющих туберкулёзом на 100 тыс. населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года.

Смертность — количество умерших от туберкулёза в течение года на 100 тыс. населения.

Инфицированность — доля лиц, положительно реагирующих на туберкулин, от числа охваченных туберкулинодиагностикой (проба Манту или Диаскинтест), выраженная в процентах.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале 90-х годов. Проведенный анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу (источники: государственные формы РФ № 8 и № 33, население — формы № 1 и № 4) в период с 1992 по 2001 гг. в целом по Российской Федерации показал рост регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0–14 лет более чем вдвое (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения). В последующие пять лет показатель заболеваемости практически перестал меняться, отмечались лишь небольшие колебания в пределах 16,2–16,4 на 100 тыс. в пределах 95-процентного доверительного интервала. В 2008 г. заболеваемость туберкулезом в России снизилась до 15,3 на 100 тыс. населения, а затем снова стабилизировалась на уровне 14,7–15,3 на 100 тыс. детей. К 2011 году было отмечено стабильное увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом с 14,6 в 2009 г. до 16,3 на 100 тыс. детей в 2011 г. (3545 впервые выявленных детей в возрасте 0–14 лет).

Таким образом, очевидно, что численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась к 2003 г. в 2 раза и в 1,5 раза возросла смертность. Значительно увеличилось число вновь заболевших детей, заболеваемость в этой возрастной группе составляет 17,9 на 100 000 населения. Официальная статистика отдельно не регистрирует заболеваемость подростков, и ее показатели входят в расчет заболеваемости взрослых, в то же время отдельные исследования указывают на значительный рост туберкулеза в этой группе.

Инфекционный туберкулезный процесс развивается волнами и благоприятная волна заканчивается. Темпы снижения показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза замедлились. В 2015 г. впервые после 2005 г. сумма умерших от туберкулеза и от туберкулеза, закодированного как смерть от ВИЧ инфекции, была больше, чем в 2014 г.

Не надо также забывать о миграции населения, которая окажет отрицательное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу не только в России, но и во многих странах Европы. В России встает на миграционный учет менее половины иностранцев. Имеет место существенная разница между числом въехавших иностранных граждан и числом выданных документов, предоставляющих право на трудоустройство в России (патент или другое право на работу оформляет 1 из 9 въехавших в страну). В результате выявляется не более 1/3 туберкулеза среди мигрантов. Неизвестные бактериовыделители (больные с активным выделением микобактерий туберкулеза в окружающую среду) будут распространять туберкулез дальше. К 2018-2020 гг., скорее всего, наступит стабилизация показателей с дальнейшим их небольшим ростом.

Отрадно лишь то, что смертность от туберкулеза у детей крайне низка: она составляет в последние годы около 0,08 на 100 тыс. детского населения. Это отчасти связано с особенностью детского организма, и заключается в возможности самопроизвольного излечения от туберкулеза путем отграничения очага воспаления с последующим формированием на месте поражения петрификатов (кальцификатов — тканей пропитанных кальцием) или фиброза окружающей ткани. Данный исход туберкулеза наиболее часто наблюдается при поражении лимфатических узлов, печени и селезенки. Дети с остаточными посттуберкулезными изменениями выявляются при рентгенологическом обследовании по поводу положительной чувствительности к туберкулину (при проведении пробы Манту или Диаскинтеста) или другой патологии. В целом по стране ежегодно регистрируется около 1 тыс. детей младше 14 лет с остаточными посттуберкулезными изменениями.

Заметим, что если туберкулезный процесс выявлять своевременно, то официальные статистические показатели заболеваемости детей туберкулезом в РФ увеличатся почти на треть. Самоизлечение от туберкулеза с формированием кальцинатов и рубцовых изменений в очаге поражения часто является неполноценным. У детей сохраняются признаки туберкулезной интоксикации, что может быть одной из причин развития вторичного туберкулеза в подростковом периоде и у лиц молодого возраста. В будущем у таких пациентов возможна реактивация процесса (особенно в подростковом и молодом возрасте), требующая хирургического лечения путем удаления больших остаточных посттуберкулезных изменений.

Из вышеизложенного следует, что туберкулез у детей и особенно подростков является серьезной проблемой в РФ. Сохраняющиеся высокие показатели заболеваемости в группах риска по туберкулезу требуют пересмотра существующих принципов проведения профилактических мероприятий и серьезной коррекции всей системы противотуберкулезной помощи детям и подросткам.

Говоря о мерах профилактики, следует отметить, что главная помощница в борьбе с МБТ — иммунная система. Любые факторы, ослабляющие ее, делают организм беззащитным перед инфекцией. Среди них недосыпание, переутомление, стрессы, отсутствие физических нагрузок и пребывания на свежем воздухе, неправильное питание (особенно голодание), хронические инфекции и конечно, СПИД, лейкозы. Применяющиеся для лечения некоторых заболеваний цитостатики также угнетают иммунную систему. Туберкулезная инфекция у детей развивается преимущественно на фоне снижения общей сопротивляемости организма. Течение туберкулезной инфекции, а также длительное лечение детей противотуберкулезными препаратами способствует снижению защитных сил организма и приводит к увеличению соматической заболеваемости детей. По данным литературы риск инфицирования МБТ в 2 раза выше у часто болеющих ОРВИ, чем у здоровых детей того же возраста. Следовательно, повысить устойчивость организма и снизить риск заболеваемости туберкулезом можно путем защиты ребенка от наиболее часто встречаемых заболеваний в этом возрасте.

Еще один интересный факт: фтизиатры старых поколений говорили, что сытый человек туберкулёзом не заболеет. В этой истине не только алиментарная проблема. Микобактерия кислотоустойчива. Ей не страшна соляная кислота, секретируемая и пустым желудком. Однако пищеварительные ферменты разрушают её, как и другие белковые тела. Из этого можно сделать заключение, что при контакте с заразным больным медицинский персонал и близкие должны довольно часто принимать пищу.

Но, безусловно, основным методом специфической профилактики туберкулеза является иммунизация вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.

По данным Роспотребнадзора охват иммунизацией БЦЖ новорожденных детей в Российской Федерации в 2010 г. составил 93%. Наиболее низкий охват вакцинацией БЦЖ отмечался в Москве (77%), Санкт-Петербурге (80%) и Республике Ингушетия (82%). Первой ревакцинацией было охвачено только 18% детей в возрасте 7 лет, а второй ревакцинацией — 8%. Представленные данные показывают, что иммунизация детей вакциной БЦЖ в целом по Российской Федерации проводится удовлетворительно. Достаточный охват вакцинацией новорожденных позволяет защитить детей от тяжелых генерализованных форм заболевания и смертности малышей от туберкулеза. Крайне низкий охват ревакцинациями БЦЖ обоснован высоким уровнем инфицированности МБТ и необходимостью усиления работы по выявлению наиболее угрожаемой группы населения и проведения в этой группе качественных профилактических мероприятий, позволяющих защитить от развития локального туберкулезного процесса. Одна из проблем иммунизации вакциной БЦЖ — риск возникновения поствакцинных осложнений. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, как любая живая вакцина, могут вызывать туберкулезный процесс как в месте введения вакцины, так и в виде генерализованных форм заболевания. Дети с осложненным течением вакцинации БЦЖ получают лечение противотуберкулезными препаратами и должны наблюдаться у фтизиатра.

Заражение туберкулезом характеризуется изменением чувствительности к туберкулину (выявляемой при туберкулинодиагностике: проба Манту, Диаскинтест). Проба Диаскинтест позволяет выявить присутствие бактерий в организме на стадии, когда заболевание никак себя не проявляет. Диаскин тест — это такой иммунологический тест, при котором в кожу вводятся белковые аллергены (антигены) для выявления иммунного (интерферонного) ответа организма. Если ответ положительный, то, следовательно, иммунная система человека знакома с этими белковыми аллергенами. Это говорит о том, что человек либо инфицирован, либо находится в активной стадии болезни.

В действительности до 95% взрослых людей инфицированы (являются носителями) палочкой Коха. Сегодня такое носительство принято называть латентной формой туберкулеза. Это не является заболеванием, однако при определенных условиях оно может развиться. И это происходит у менее чем 1% людей. При этом инфекционный процесс долгое время протекает скрытно и бессимптомно. Выявить его по внешним признакам без постановки аллергенных проб не представляется возможным. Ранее выявление туберкулезного процесса существенно увеличивает шансы на выздоровление.

Не игнорируйте предлагаемые врачами методы ранней диагностики туберкулезной инфекции!