Эпидемическая ситуация по туберкулезу в россии в 2016 году

Чахотка, золотуха – у туберкулеза раньше было много названий. Всего полвека назад туберкулез в России входил в число самых опасных смертельных заболеваний.

Статистические данные десятилетней давности свидетельствовали, что ежедневно в нашей стране умирали от туберкулеза почти 90 человек. Задумайтесь: ежедневно!

Глобальные мировые масштабы проблемы

Еще в 1993 году ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) объявила туберкулез глобальной проблемой. Статистика заболеваемости туберкулезом, которую приводит ВОЗ, пугает: каждый год 9 миллионов человек в мире заболевает опасной болезнью, а умирают – 2 миллиона.

Не менее масштабна проблема и в нашей стране: раньше туберкулез был смертельным приговором, сейчас ситуация несколько изменилась, однако и на современном этапе сравнить смертность от туберкулеза (часто в сочетании с ВИЧ-инфекцией) с летальными исходами по другим причинам: ДТП, суициды, убийства и алкогольная интоксикация.

В 60-е годы прошлого века в России была начата активная и последовательная борьба против смертельно опасного заболевания. Это обязательное прохождение флюорографии – это не капризы медиков, а попытка выявить болезнь на самых ранних стадиях. Обязательная ежегодная процедура в первые десятилетия дала свои плоды: уже к 80-м годам XX века наша страна смогла приблизиться к среднестатистическим мировым показателям, но ненадолго.

Политическая и социально-экономическая ситуация в стране привели к тому, что заболеваемость туберкулезом в России выросла всего за одно десятилетие втрое и приняла угрожающие масштабы. Сегодня Россия находится в числе стран — лидеров по заболеваемости туберкулезом, и это современное развитое государство!

Кому грозит заболевание

Учитывая то, что практически каждый из нас является носителем палочки Коха, в группе риска оказываются все.

Однако это вовсе не значит, что каждый из нас должен заболеть априори: опасность представляет активная стадия жизнедеятельности бактерий. Они пробуждаются, когда организм ослаблен, когда иммунитет резко падает. В иных случаях человек здоров, даже если является носителем патогенных бактерий.

Именно поэтому в группу риска по туберкулезу входят:

• маргиналы;
• лица, ранее пребывавшие в заключении, ИТК;
• пациенты психиатрических, наркологических учреждений;
• обитатели приютов.

Это – социальная группа риска. Помимо нее, есть поликлинические группы лиц, имеющих ослабленный иммунитет:

1. женщины в послеродовом периоде;
2. больные СПИДом и инфицированные;
3. больные сахарным диабетом, язвой желудка и кишечника;
4. хронические алкоголики, наркоманы, больные психическими заболеваниями;
5. больные с патологиями печени.

Поликлиническая группа риска – сама многочисленная, поскольку любые неспецифические заболевания легких, частые головные боли, длительно текущие артриты, заболевания мочеполовой системы и других систем организма могут вызвать пробуждение патогенных бактерий.

Опасность заболевания касается и лиц, непосредственно имеющих контакт с больными туберкулезом (члены семьи, медицинский персонал клиник).

Болезнь, о которой не говорят

Туберкулез опасен, но это не значит, что человек, заболевший им, обречен. Смертельную опасность приобретает болезнь только на последних стадиях, когда человек не лечится. Если заболевание обнаружить своевременно – он излечим практически всегда.

Не нужно думать, что всех, кто ведет правильный образ жизни, молод и жизнерадостен, болезнь обойдет стороной.

Статистика туберкулеза свидетельствует, что чаще всего заболевают молодежь и люди среднего возраста: от 18 до 45 лет, пик заболеваний приходится:

• у мужчин – на 35-45 лет;
• у женщин – на 25-35 лет.

Патологические изменения в организме заметить на ранних стадиях непросто, а в сознании людей он ассоциируется с кашляющими кровью чахоточными людьми, ведущими противоправный образ жизни. Однако многие говорят о том, что сначала заметили просто усталость, слабость.

Кто на такие симптомы обращает внимание?

Это не болезнь алкоголиков и наркоманов, она может проявиться у любого из нас, и симптомы туберкулеза могут поначалу быть незначительными:

1. быстрая усталость, утомляемость;
2. нервозность, раздражительность;
3. избыточная потливость;
4. незначительное повышение температуры тела: не выше 37,2-37,5 градуса.

И снова цифры, которые приводит Роспотребнадзор: в 2014 году зарегистрировано 78000 новых случаев заболевания, в 2015 – 77000. И это – только впервые установленные диагнозы. По степени распространенности болезни по регионам самая напряженная ситуация – на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке.

Если сравнивать данные со статистикой начала XXI века, то тогда ежегодно регистрировалось до 120000 случаев заболевания в год, сейчас эта цифра значительно снижена, но хлопать в ладоши рано.

Главная причина, по которой патогенные бактерии активизируются в организме человека – ослабленный иммунитет.

Причинами этого могут быть многие факторы:

• стрессы, связанные с проблемами в семье, на работе, даже простой переезд в другой город или поступление в учебное заведение;
• неправильное питание и отнюдь не полезные диеты;
• хронические недосыпы;
• частые переработки;
• пристрастие к алкоголю.

Именно поэтому можно говорить о том, что в группе риска – каждый из нас. Однако главный фактор, при котором иммунная система человека находится в критическом состоянии, — ВИЧ-инфекция.

Как заявляет Всемирная организация здравоохранения, риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей возрастает в 20-30 раз по сравнению с другими людьми. Отсюда и высокая заболеваемость туберкулезом в целом мире, где каждый день регистрируют более 7,5 тысячи новых случаев ВИЧ-инфекции.

Туберкулез излечим. И это главное

Медицина не стоит на месте. Сегодня для точной установки диагноза используются специальные тесты, которые позволяют в течение двух часов установить форму туберкулеза, чувствительность ее к лекарственным препаратам. Это позволяет быстро подобрать комплекс терапии.

Лечат незапущенные формы туберкулеза антибиотиками, химиотерапией. Процесс долгий, но выдержать весь комплекс процедур нужно: жесткий ритм – два месяца антибиотиков, четыре – поддерживающий курс. Пропускать нельзя, иначе в организме выработается устойчивость к антибиотикам.

В РФ туберкулез считается социально значимой болезнью. Государство контролирует лечение, которое является обязательным и бесплатным. На протяжении всего времени с момента установления диагноза больной находится на учете в туберкулезном диспансере, регулярно проходит курсы лечения.

Заразен ли туберкулез?

Эпидемиологическая опасность туберкулеза (иначе – риск заражения) зависит от формы заболевания. При активном выделении патогенных бактерий лечение проводится исключительно в противотуберкулезных диспансерах, при закрытых формах контакт человека с устойчивым иммунитетом с больным не опасен.

Особая группа риска – ВИЧ-инфицированные. В 2016 году, когда ООН признала Россию эпицентром мировой эпидемии ВИЧ, в нашей стране сократилось финансирование регионов по закупкам препаратов для инфицированных ВИЧ, что не замедлило сказаться на уровне фиксируемых случаев заболевания туберкулезом. А терапия его без подавления ВИЧ-инфекции невозможна.

Второй фактор, вызвавший увеличение числа больных, – отсутствие информации, профилактической работы среди населения.

И снова – сухая статистика туберкулеза в России:

1. в 2015 году смертность в России от туберкулеза достигала 9 человек на 100000;
2. в 2016 году – 7,5 человек на те же 100000.

С одной стороны – виден прогресс, уменьшение числа случаев летальности, с другой – в этих цифрах нет данных о том, сколько умерло ВИЧ-инфицированных, причиной смерти которых стал туберкулез. Ни от СПИДа, ни от ВИЧ люди не умирают, причиной являются болезни, развившиеся на фоне сниженного иммунитета, в первую очередь такой причиной является туберкулез.

Поэтому будут ближе к истине иные цифры: в 2015 году в России именно он стал причиной смерти от 13,5 до 20,9 тысяч человек. Эти данные сопоставимы с потерями от суицида и ДТП.

Болезнь века – туберкулез – зависит от уровня социального благополучия в стране, и тот факт, что в России в XXI веке не снижается, а только растет уровень заболеваемости, свидетельствует о том, что с этим показателем уровня жизни в нашей стране все далеко не благополучно.

Проводимые прививки детям недостаточно эффективны, а низкий уровень грамотности современных родителей приводит к тому, что и от этой защиты детского организма они отказываются. Все это приводит к тому, что победа над туберкулезом еще очень далеко.

Отчеты, доклады, статистика

Всемирная организация здравоохранения.

В 2014 году туберкулезом заболели 9,6 млн человек (5,4 млн мужчин, 3,2 млн женщин, 1,0 млн детей), из которых 12% случаев пришлось на лиц, инфицированных ВИЧ.

В 2014 году туберкулез унес жизнь 1,5 млн человек (1,1 млн ВИЧ-отрицательных и 0,4 млн ВИЧ-положительных). Впрочем, с 1990 года показатель смертности от туберкулеза снизился на 47% с учетом того факта, что практически всё это улучшение в целом было достигнуто начиная с 2000 года, когда были установлены Цели тысячелетия в области развития.

В период с 2000–2014 гг. эффективная диагностика и лечение туберкулеза позволили спасти жизнь 43 млн человек.

Разобраны следующие вопросы:

• глобальное бремя туберкулеза;
• уведомление о случаях заболевания и результатах лечения;
• лекарственно-устойчивый туберкулез;
• средства диагностики и укрепление лабораторного потенциала;
• борьба с сочетанной эпидемией туберкулеза и ВИЧ-инфекции;
• финансирование;
• научные исследования и разработки.

Всемирная организация здравоохранения.

Доклад раскрывает глобальные целевые показатели борьбы с туберкулезом, которая стремится полностью избавить мир от этого заболевания, остановив его эпидемию.

Так, к 2025 году намечено 75-процентное по сравнению с 2015-м снижение смертности от туберкулеза и 50-процентное снижение заболеваемости (менее 55 случаев на 100 тыс. населения). К 2035 году целевые показатели должны составить соответственно 95% и 90% (менее 10 случаев).

Подробности: доклад .

Исследование диагностической и клинической практики.

Странам с низким и средним уровнем дохода необходимо совершенствовать стратегии борьбы с туберкулезом и предпринимать смелые шаги, чтобы сократить размах эпидемии. Следует пересмотреть все аспекты для создания комплексной и эффективной противотуберкулезной программы.

Диагностика и исследование лекарственной устойчивости туберкулеза, режимы лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, доступ к новым и перепрофилированным препаратам, финансирование, нормативная база — всё это требует пристального внимания со стороны правительств.

Подробности: отчет .

DR-TB Drugs Under the Microscope

Анализ барьеров и факторов, препятствующих свободному доступу к препаратам для лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью. Представлены подробные ценовые профили основных медикаментов.

Target generic prices for novel treatments for drug-resistant tuberculosis

Международный центр по закупкам медикаментов против СПИДа (ЮНИТЭЙД).

Существует потенциал, что комплексное лечение МЛУ-ТБ будет обходиться в 100–400 долларов за курс на одного пациента.

Подробности: отчет (англ.).

В 2015 году по сравнению с 2014-м показатели по туберкулезу снизились: общая заболеваемость — на 3,0%, распространенность — на 6,0%, смертность — на 8,9%.

Представлен анализ показателей, рассчитанных на основании данных федерального государственного и отраслевого статистического наблюдения и Глобальных отчетов ВОЗ по туберкулезу, обсуждено их значение для оценки эпидемиологической ситуации и качества противотуберкулезной помощи в Российской Федерации в 2007–2013 гг., рассмотрена динамика за последние 10–15 лет. Анализ данных проведен с учетом международных определений и подходов, используемых в области обработки медицинской и эпидемиологической статистической информации.

Подробности: отчет .

Подробности: отчет .

В 2014 году по сравнению с 2013-м показатель общей заболеваемости туберкулезом снизился на 5,6% — с 63,0 до 59,5 человек на 100 тыс. населения, а с 2008 года, когда отмечался пик показателя (85,1 человек), снижение составило 30,1%.

Заболевают туберкулезом преимущественно лица в возрасте 18–44 года (2014 год — 62,3%). Пик заболеваемости приходится на возраст 25–34 года среди женщин и 35–44 года среди мужчин. Мужчины составили 68,2% впервые заболевших туберкулезом.

Подробности: отчет .

Профилактика, диагностика, терапия

Всемирная организация здравоохранения.

Схема стоимостью менее 1 тыс. долларов может быть завершена за 9–12 месяцев — прежде на это уходило 18–24 месяцев. Традиционный курс за 3 тыс. долларов, вовлекающий прием в среднем 14 тыс. (!) таблеток, характеризуется низким показателем излечения (не выше 50%): пациентам сложно в течение длительного времени принимать зачастую токсичные препараты второй линии, потому они нередко прерывают терапию.

Сокращенная схема ориентирована на пациентов с неосложненным МЛУ-ТБ, то есть без устойчивости к наиболее важным лекарствам второй линии (фторхинолонам и инъекционным препаратам). Она также пригодится и тем, кто еще не проходил курс второй линии.

Диагностический экспресс-тест MTBDRsl, предназначенный для выявления устойчивости к лекарственным средствам второй линии, опирается на определение специфических мутаций в штаммах МЛУ-ТБ. Результаты теста ориентировочной стоимостью 20–30 долларов доступны через день-два — прежде на это уходило как минимум три месяца.

Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи (NICE).

- Ирина Анатольевна, как бы вы охарактеризовали текущую ситуацию с туберкулезом в России?

- По предварительным данным за 2016 год, очень оптимистично выглядит показатель смертности от туберкулеза: он снизился на 15%, а в 2015 году снижение составляло 9%. Это очень хороший шаг, в истории других стран таких темпов не было, Заболеваемость тоже снизилась - на 7,8% и составила 53,3 на 100 тысяч населения. Это свидетельствует о том, что эпидемическая ситуация улучшается.

В 2016 году в России заболело 78 тысяч человек, это включая все формы заболевания. Туберкулез по регионам распространен неравномерно. Традиционно наиболее тяжелая ситуация в Сибирском, Дальневосточном и Уральском федеральных округах, самые проблемные - Республика Тыва, Еврейская автономная область, Приморский край, Кемеровская, Иркутская, Свердловская области, Удмуртия. Наиболее благополучные регионы в Центральной России - это Белгород, Орел, Воронеж, где смертность даже сопоставима с развитыми европейскими странами.

- Вы говорили в одном из интервью, что главная задача 2017 года – контроль за распространением туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных. Как обстоят дела с этим?

- Вообще-то над выполнением этой задачи мы начали работать еще в 2015 году, когда были разработаны федеральные планы по снижению смертности и региональные планы по борьбе с туберкулезом. Одним из компонентов этих планов является контроль за распространением туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. В частности, совместно с инфекционистами мы разработали инструкцию по профилактике туберкулеза у людей из этой категории и порядок ее проведения, рекомендовали применение профилактических препаратов. Эти меры активно внедрялись в регионах в 2016 году, но результаты мы будем оценивать немного позже. Во всяком случае прошлый год был переломным в этом смысле. Во всех регионах Центры СПИДа в сотрудничестве с фтизиатрами взялись за осуществление химиопрофилактики. Кроме этого, нами был разработан алгоритм диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных с туберкулезом. Он прописан в приказе Минздрава РФ и в клинических рекомендациях Российского общества фтизиатров – для того чтобы помощь для этой категории больных была более эффективной.

Но дело в том, что в лечении должны участвовать не только фтизиатры. Ведь ВИЧ-инфицированные в первую очередь попадают со своими проблемами к врачам других специальностей, и те зачастую ничего не знают о туберкулезе и не могут своевременно применить необходимые меры диагностики заболевания. Время уходит, и ВИЧ-инфицированный пациент, у которого не был своевременно диагностирован туберкулез, быстро умирает, не успев попасть к фтизиатру, или попадает к нам уже в терминальной стадии. Здесь проблема именно в том, что врачи других специальностей не подготовлены в отношении туберкулеза и в отношении ВИЧ-инфицированных, в частности, поскольку у последних он протекает по-другому.

- Сейчас много говорят о развитии отечественной фармакологии, появляются противораковые, противомикробные, иммунобиологические и другие инновационные препараты. Есть ли новые отечественные разработки в области фтизиатрии?

- Вакцина против туберкулеза у нас традиционная – БЦЖ (BCG - Bacillus Calmette-Guérin), и, несмотря на интенсивные научные исследования по разработке, новой альтернативы ей пока нет. Это связано с особенностями заболевания и спецификой иммунного ответа организма на него. Что касается препаратов, после длительного перерыва появились наконец-то новые. Когда в середине прошлого века начали применять первые лекарства против туберкулеза, больные стали выздоравливать, и заболеваемость этим недугом во всем мире стремительно пошла на убыль. Это создало иллюзию, что туберкулез вскоре будет побежден и не надо заниматься разработкой новых лекарств. Однако палочка Коха мутировала и выработала устойчивость к существующим препаратам. С конца 90-х годов прошлого столетия и до сегодняшнего дня нарастает проблема лекарственно устойчивого туберкулеза, особенно настораживает туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, который с трудом поддается лечению. А новых лекарств, из-за того, что был такой пробел в их разработке на протяжении 20 лет, не оказалось. С тех пор как впервые заговорили о лекарственно устойчивом туберкулезе, ученые стали заниматься разработкой новых эффективных лекарств, но ведь до серийного производства препарата проходит не один десяток лет.

В 2013 году, впервые за последние 45 лет, Всемирная организация здравоохранения разрешила к применению новый противотуберкулезный препарат, сейчас он производится в нашей стране и активно внедряется во фтизиатрическую практику. А в 2014 году в мире разрешен к использованию еще один новый препарат. Параллельно ведутся разработки других лекарственных средств, и российские ученые принимают в этом активное участие. Но пока они находятся на стадии клинических испытаний, до практического применения не дошли.

- Лекарственное обеспечение больных туберкулезом в стране достаточное?

- Его необходимо увеличить. Связано это с тем, что больше стало наблюдаться пациентов с лекарственно устойчивой формой заболевания, а они требуют более длительного лечения – до 1,5-2 лет и большого количества дорогостоящих лекарств.

А вообще это задача регионов - обеспечить себя средствами борьбы с туберкулезом. А государство оказывает им помощь. В прошлые годы это были трансферты на покупку дорогостоящих лекарств и реактивов. В 2017 году закупки лекарственных средств будут осуществляться централизованно Минздравом, регионы получат помощь препаратами, а не в виде денег.

- Проблема существует. Во фтизиатрию врачи идут неохотно, она кажется непривлекательной, хотя это от незнания того, чем занимается фтизиатр. На самом деле это очень интересная профессия. Туберкулезом болеют длительное время, и кроме этой болезни у пациента могут возникать другие. Фтизиатр должен быть врачом широкого профиля, разбираться во многих терапевтических и других патологиях.

В кадровом вопросе у нас есть положительные сдвиги. В 2015 году вышел приказ Минздрава, который позволяет получить специализацию фтизиатрия не только с помощью ординатуры, но и на курсах первичной подготовки. То есть теперь врачи, освоив какую-либо специальность, например терапевты, эндокринологи, урологи, гинекологи, инфекционисты, пульмонологи, могут пройти первичный курс обучения и получить нашу специализацию. Все-таки у фтизиатров сложная задача, они часто работают с социально неблагополучным контингентом, да и туберкулез изменился и чаще сочетается с другими заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, гепатит, нередко туберкулезом болеют пациенты после трансплантации или химиотерапии по поводу онкопатологии. И болезнь сама по себе опасна для врачей и медицинского персонала. Для того чтобы привлекать врачей, нужны все-таки меры и материального свойства. В России сегодня работают 7 тысяч фтизиатров. Можно сказать, что обеспеченность специалистами у нас почти полная. Проблема в возрастном дисбалансе, у нас много людей пенсионного возраста. Средний возраст врача-фтизиатра – 49 лет. Молодежь неохотно идет во фтизиатрию, и в большей степени это связано с тем, что мы работаем с заразным контингентом.

В заключение хотелось бы сказать, что на успехи нашей страны по борьбе с туберкулезом в последние годы обратили внимание международные эксперты, и Всемирная организация здравоохранения предлагает сделать опыт России примером для других стран. ВОЗ поддержала инициативу Министерства здравоохранения РФ по проведению в Москве первой в мировой истории глобальной министерской конференции по туберкулезу, на которую приглашены министерские делегации 194 стран – членов ВОЗ и 40 стран с высоким бременем туберкулеза. Она пройдет 16-17 ноября 2017 года. Россия выступит на конференции в качестве лидера мирового движения по элиминации туберкулеза.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Степанян И.Э., Пунга В.В., Якимова М.А., Ерохин В.В.

Статья посвящена актуальным проблемам фтизиатрии в России. Представлен анализ причин медленного регресса туберкулеза в России и во всем мире, важнейшими из которых являются множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза , растущее распространение ВИЧ-инфекции и ряд неблагоприятных социальных факторов. Показано важное практическое значение применения современных ускоренных методов определения лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза для его успешного лечения.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Степанян И.Э., Пунга В.В., Якимова М.А., Ерохин В.В.

Tuberculosis Epidemiological Situation in Russia

The article is devoted to actual problems of phthisiology in Russia. It is presented the analysis of reasons for the slow regression of tuberculosis in Russia, as throughout the world, the most important of which are multi-drug resistant Mycobacterium tuberculosis , the increasing spread of HIV infection and the number of adverse social factors. Practical importance of application of modern methods of accelerated drug resistance testing of Mycobacterium tuberculosis to its successful treatment is shown.

К МБИЛЕМ АКАДЕМИКА Б.Т.ВЕЛИЧКОВСКОГО

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России

И.Э.Степанян, В.В.Пунга, М.А.Якимова, В.В.Ерохин

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва (директор — чл.-кор. РАМН, проф. В.В.Ерохин)

\ Статья посвящена актуальным проблемам фтизиатрии в России. Представлен анализ причин медленного регресса туберкулеза в России и во всем мире, важнейшими из которых являются множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, растущее распространение ВИЧ-инфекции и ряд неблагоприятных социальных факторов. Показано важное практическое значение применения современных ускоренных методов определения лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза для его успешного лечения.

Ключевые слова: туберкулез, эпидемиология туберкулеза, множественная лекарственная устойчивость микобактерий _| туберкулеза, туберкулез и ВИЧ-инфекция

Tuberculosis Epidemiological Situation in Russia

I.E.Stepanyan, V.V.Punga, M.A.Yakimova, V.V.Erokhin

Central Tuberculosis Research Institute of RAMS, Moscow (Director— Corr. Member ofRAMS, Prof. V.V.Erokhin)

\ The article is devoted to actual problems of phthisiology in Russia. It is presented the analysis of reasons for the slow regression of tuberculosis in Russia, as throughout the world, the most important of which are multi-drug resistant Mycobacterium tuberculosis, the increasing spread of HIV infection and the number of adverse social factors. Practical importance of application of modern methods of accelerated drug resistance testing of Mycobacterium tuberculosis to its successful treatment is shown.

Key words: tuberculosis, epidemiology of tuberculosis, multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis _l and HIV infection

Проблема туберкулеза имеет свои биологические, медицинские и социальные аспекты.

О возможности спонтанного излечения от туберкулеза хорошо известно. Выявление остаточных изменений первичного туберкулеза в виде кальцинированных очагов в легких и внутригрудных лимфатических узлах (рис. 1) или более значительных следов латентно перенесенного заболевания (рис. 2) свидетельствует о наличии в макроорганизме возможностей преодолеть инфекцию.

Степанян Игорь Эмильевич, доктор медицинских наук, профессор, ведущий

научный сотрудник отдела дифференциальной диагностики туберкулеза

легких Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Адрес: 107564, Москва, Яузская аллея, 2

Статья поступила 11.11.2013, принята к печати 25.12.2013

В то же время заболеваемость туберкулезом в мире остается высокой, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2012 г. туберкулез явился причиной смерти 1,4 млн человек за год [1].

В 2011 г. в РФ было зарегистрировано 111 000 впервые выявленных случаев и рецидивов туберкулеза, что составило всего 2,2% от зарегистрированных во всех странах мира, 5,2% от зарегистрированных в 22 странах с наибольшим бременем туберкулеза (4 679 000 случаев), но 41,4% от зарегистрированных в Европейском регионе ВОЗ. Таким образом, заболеваемость туберкулезом в РФ выглядит скромно по сравнению с мировой и одновременно высока по сравнению с европейской.

Эпидемиологические данные за последнее десятилетие демонстрируют последовательное снижение показателей заболеваемости, распространенности туберкулеза и смертности от него в нашей стране, тем не менее, они пока не достигли уровня конца 80-х гг. XX в., за которыми последовала эпидемия туберкулеза 90-х, вызванная социальными коллизиями (рис. 3, 4). Заболеваемость туберкулезом и смертность от него среди заключенных в десятки раз превосходят эти показатели среди всего населения РФ, что также указывает на значимость социального фактора в распространении туберкулеза (рис. 5).

Важнейшими проблемами современной фтизиатрии, создающими серьезные препятствия для успешной борь-

И.Э.Степанян и др. / Вестник РГМУ, 2013, № 5-6, с. 101-105

Рис. 1. Компьютерная томограмма грудной клетки. Аксиальный срез. Кальцинированные включения в лимфатических узлах корня левого легкого — след перенесенного первичного туберкулеза у взрослого человека, не знавшего о перенесенном заболевании.

Рис. 2. Компьютерная томограмма грудной клетки. Аксиальный срез. Туберкулема верхней доли правого легкого с признаками реактивации, образовавшаяся у взрослой женщины, не знавшей о своем заболевании.

Рис. 3. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза в России в 1991-2012 гг. (на 100 000 населения).

Рис. 4. Динамика распространенности туберкулеза в России в 2005-2011 гг. (на 100 000 населения).

бы с туберкулезом во всем мире и требующими больших затрат от общества, являются множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) и ассоциация ВИЧ-инфекции с туберкулезом.

МЛУ МБТ является результатом несоответствующего лечения туберкулеза, который может далее распространяться в обществе, и неудовлетворительного инфекционного контроля, осуществляемого в отношении инфекций, передающихся воздушным путем, в медицинских учреждениях и местах большого скопления людей.

МЛУ МБТ имеет тенденцию к распространению (рис. 6) и является одной из основных причин, поддерживающих эпидемию туберкулеза и снижающих эффективность химиотерапии.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России

Причинами развития МЛУ МБТ являются:

— недостатки в организации химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом;

— перерывы в лечении;

— дефицит и нерегулярная поставка противотуберкулезных препаратов II ряда;

— неадекватный инфекционный контроль;

— поздняя диагностика лекарственно устойчивого туберкулеза вследствие недостаточного применения ускоренных методов лабораторной диагностики туберкулеза (биочипы, системы GeneXpert, ВАСТЕС-960 и др.);

— внутрибольничная передача МЛУ штаммов МБТ.

Рис. 5. Распространенность туберкулеза в пенитенциарной системе России (на 100 000 подследственных и осужденных; по данным ФСИН РФ).

Рис. 6. Динамика распространенности туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (по данным ЦНИИ ОИЗ М3 РФ, 2013 г.)

И.Э.Степанян и др. / Вестник РГМУ, 2013, № 5-6, с. 101-105

Анализ причин распространения МЛУ МБТ на основе современных научных исследований предполагает принципиальные изменения в организации диагностики и лечения больных туберкулезом, пребывания их в противотуберкулезных учреждениях в процессе лечения, чтобы предотвратить внутрибольничную передачу МЛУ МБТ пациентам с сохраненной чувствительностью МБТ к противотуберкулезным препаратам [2, 3].

Подавление иммунитета у лиц, инфицированных ВИЧ, создает предпосылки для заражения их возбудителем туберкулеза или реактивации заболевания у пациентов с латентной туберкулезной инфекцией. Распространение ВИЧ-инфекции во всем мире происходит параллельно с возникновением случаев ассоциации ВИЧ-инфекции и туберкулеза, которые трудно поддаются лечению и требуют больших материальных затрат. В России за истекшее пятилетие число новых случаев сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза увеличилось более чем в полтора раза (таблица).

Успешная борьба с туберкулезом требует комплекса научных исследований и научно обоснованных организационных мер по ограничению распространения инфекции в обществе.

-■-1-ягруппа -0- 2-ягруппа

Рис. 7. Динамика прекращения бактериовыделения у впервые выявленных больных с МЛУ-туберкулезом по результатам культуральных исследований.

В результате реализации мер по борьбе с туберкулезом 6550 пациентов в 27 регионах России были обеспечены противотуберкулезными препаратами II ряда через Комитет зеленого света; были оснащены современным оборудованием бактериологические лаборатории противотуберкулезных диспансеров и клинико-диагностические лаборатории общей лечебной сети; были организованы курсы обучения для врачей-лаборантов, фтизиатров и врачей общей лечебной сети; усилены меры по инфекционному контролю в противотуберкулезных учреждениях. Продолжались научные исследования, в том числе разработка новых противотуберкулезных препаратов; сотрудничество с ВОЗ и другими международными организациями в области борьбы с распространением туберкулеза.

Методами микроскопии, посева, ВАСТЕС-960 и молекулярно-генетическими были исследованы 418 культур МБТ от 128 больных МЛУ-туберкулезом. Кластерный анализ результатов генотипирования показал, что из 418 выделенных культур МБТ 300 принадлежали к группе Beijing, характеризующейся МЛУ.

Таблица. Число зарегистрированных случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц (по данным Росстата, форма № 61)

Активный туберкулез + ВИЧ-инфекция 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г.

Среди постоянного населения 11 431 3213 6 405 19 738 23 154 18319

Вновь выявленные случаи 5 985 7 387 9 253 10 617 11 839 10 438

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в России

дуальному) режиму противотуберкулезными препаратами II ряда с учетом данных лекарственной чувствительности МБТ. Во 2-ю группу вошли 88 пациентов, которым начинали курс химиотерапии по стандартному режиму, а его коррекцию проводили через 2,5-3 мес по результатам традиционного бактериологического исследования лекарственной чувствительности МБТ.

Динамика прекращения бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом с МЛУ МБТ представлена на рис. 7. Преимущество назначения противотуберкулезной терапии с учетом результатов ускоренного определения лекарственной чувствительности МБТ очевидно.

Таким образом, для повышения эффективности лечения МЛУ-туберкулеза необходимы:

— внедрение ускоренных методов определения лекарственной чувствительности МБТ;

— новые противотуберкулезные препараты;

Больным туберкулезом нужна социальная помощь.

Приоритетными являются фундаментальные научные исследования МЛУ-туберкулеза легких, туберкулеза ассоциированного с ВИЧ-инфекцией, механизмов взаимодействия макроорганизма и МЛУ МБТ на тканевом, клеточном и молекулярно-генетическом уровнях.

Необходимо продолжать международное сотрудничество в области фтизиатрии.

Биологические, медицинские и социальные аспекты проблемы борьбы с туберкулезом требуют комплексного решения.

2. Niemann S., Rusch-Gerdes S., Richter E. IS6110 fingerprinting of drug-resistant Mycobacterium tuberculosis strains isolated in Germany during 1995 II J Clin Microbiol. 1997. V.35. P.3015-3020.

Информация об авторах:

Ерохин Владислав Всеволодович, член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор, директор Центрального