Что такое гиперчувствительность к туберкулезу

Эта форма гиперчувствительности впервые была описана Кохом. При подкожной инъекции фильтрата из культуры вызывающих туберкулез микобактерий (он содержит так называемый туберкулин - комплекс антигенов этих бактерий) у больных туберкулезом повышается температура и развивается общее болезненное состояние. В участке инъекции возникают уплотнение и отек. Аналогичные реакции вызывают у сенсибилизированных лиц растворимые антигены многих микроорганизмов, включая Mycobacterium tuberculosis, М. leprae и Leishmania tropica. Кожную реакцию часто используют для проверки сенсибилизации теми или иными микроорганизмами (рис. 26.8). Эту форму гиперчувствительности могут индуцировать и немикробные антигены, например бериллий и цирконий.

Рис. 26.8. Клиническое проявление и гистологическая картина реакции туберкулинового типа. Реакцию сенсибилизированных лиц на инъекцию возбудителя проказы называют реакцией Фернандеса. Она проявляется покраснением и набуханием участка кожи и достигает максимума через 48-72 ч после введения антигена (1). Гистологически (2) в дерме выявляется плотный инфильтрат из лейкоцитов и макрофагов. Окраска гематоксилином и эозином, х 80.

В реакции на туберкулиновую кожную пробу участвуют в основном моноциты

Кожная туберкулиновая проба позволяет выявить реакцию на растворимый антиген у ранее инфицированных лиц. После внутрикожной инъекции туберкулина сенсибилизированным лицам антигенспецифичные Т-клетки активируются и начинают секретировать цитокины, опосредующие реакцию гиперчувствительности. Выделяемые Т-клетками ФНОα и лимфогоксин (ФНОР) действуют на эндотелий кожных сосудов, индуцируя последовательную экспрессию молекул адгезии — Е-селектина, ICAM-1 и VCAM-1. Эти молекулы связываются рецепторами на поверхности лейкоцитов и привлекают их к месту реакции. На протяжении первых 4 ч здесь скапливаются нейтрофилы, но через 12 ч их замещают моноциты и Т-клетки. Инфильтрат, распространяясь и разрушая пучки коллагена дермы, увеличивается до максимальных размеров через 48 ч. Количество Т-клеток CD4 + в инфильтрате примерно вдвое превышает число клеток CD8 + . Через 24 и 48 ч в инфильтрате дермы присутствуют и клетки CD1 + (сходные с клетками Лангерганса, но лишенные бербековых гранул); в период между 24 и 48 ч некоторые, клетки CD4 + проникают и в эпидермис.

Примерно 80-90 % всех клеток инфильтрата приходится на долю моноцитов. И лимфоциты, и макрофаги, присутствующие в инфильтрате, экспрессируют молекулы МНС класса II, что повышает способность активированных макрофагов презентировать антиген. Через 48-96 ч после появления лимфоцитарного инфильтрата покрывающие его кератиноциты начинают экспрессировать молекулы HLA-DR. Эти процессы проиллюстрированы рис. 26.9.

Рис. 26.9. Перемещение клеток после внутрикожной инъекции туберкулина. В первые 1-2 ч на эндотелии капилляров экспрессируется Е-селектин, что обусловливает кратковременный приток нейтрофильных лейкоцитов. Через 12 ч ICAM-1 и VCAM-1 на клетках эндотелия связываются с интегринами LFA-1 и VLA-4, экспрессированными на моноцитах и лимфоцитах, что приводит к накоплению этих клеток в дерме. Реакция достигает пика через 48 ч и сменяется экспрессией молекул HLA класса II на кератиноцитах. Отек эпидермиса при этом отсутствует.

В реакциях гиперчувствительности туберкулинового типа основными АПК служат, вероятно, макрофаги. Однако в дермальном инфильтрате присутствуют и клетки CD1 + , что указывает на возможное участие в реакции клеток Лангерганса или каких-то иных дендритных клеток. Перемещение иммуноцитов в регионарные лимфоузлы и из них в данном случае происходит, по-видимому, так же, как при контактной гиперчувствительности.

Нарушения, вызванные туберкулином, обычно исчезают через 5-7 сут, но при персистенции антигена в тканях они могут прогрессировать в гранулематозную реакцию. Субэпидермальная инфильтрация базофилами для такой реакции не характерна, но может иметь место при некоторых реакциях контактной гиперчувствительности и кожных пробах с гетерологичными белками, например при реакции Джонса-Моута.

Биологическая библиотека - материалы для студентов, учителей, учеников и их родителей.

Наш сайт не претендует на авторство размещенных материалов. Мы только конвертируем в удобный формат материалы, которые находятся в открытом доступе и присланные нашими посетителями.

Если вы являетесь обладателем авторского права на любой размещенный у нас материал и намерены удалить его или получить ссылки на место коммерческого размещения материалов, обратитесь для согласования к администратору сайта.

Разрешается копировать материалы с обязательной гипертекстовой ссылкой на сайт, будьте благодарными мы затратили много усилий чтобы привести информацию в удобный вид.

Клиническая иммунология при туберкулезе.

Определения и основные понятия из общей и частной клинической иммунологии.

Механизм развития и реализации противотуберкулезного иммунитета.

Иммунологический статус больных туберкулезом.

Определения и основные понятия из общей и частной клинической иммунологии.

Иммунитет

-способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности - от бактерий, вирусов, простейших, червей, белков, клеток, тканей, измененных аутоантигенов, в том числе раковых ( Р.В. Петров, 1982).

- биологическая реактивность организма, направленная на поддержание гомеостаза генетически детерминированной физико-химической структуры макромолекул и клеток организма (А.Е. Вершигора, 1990).

Иммунная система – совокупность всех лимфоидных органов и скоплений лимфоидных клеток тела. Она характеризуется, прежде всего, специфичностью её реакций, спектром специфичности антител и лимфоцитов, а также существованием феномена иммунологической памяти.

Органы иммунной системы –центральные: костный мозг, вилочковая железа, лимфатические образования кишечника, червеобразный отросток. В них созревание лимфоцитов происходит без существенного влияния антигенов.

-периферические: селезенка, лимфатические узлы и скопления лимфоидной ткани. Их развитие непосредственно зависит от антигенного воздействия.. В периферических органах выделяют тимус – зависимые зоны: периартериальные области белой пульпы селезёнки, паракортикальная зона лимфатического узла, тимус-независимые зоны: кора лимфатического узла, лимфоидные муфты и фолликулы белой пульпы селезёнки.

Виды иммунитета: 1)Видовой * и приобретённый * .

Приобретенный: естественный * и искусственный * ,

активный * и пассивный.

2)Противоопухолевый, противовирусный,

3)Местный * и общий * .

* Виды иммунитета, имеющие значение при туберкулезе.

( Поствакцинальный иммунитет – приобретенный, искуственный, активный;

Постинфекционный иммунитет – приобретенный, естественный, активный).

Видовой иммунитет.Синонимы – конституциональный иммунитет, врожденный иммунитет, неспецифическая резистентность, естественная резистентность, неспецифическая реактивность. Он не зависит от предшествующей реакции Аг-Ат. Это врождённые неспецифические механизмы резистентности. Неспецифическая резистентность осуществляется клеточными и гуморальными факторами, тесно взаимодействующими в достижении конечного эффекта – катаболизма чужеродной субстанции: макрофагами и нейтрофилами, комплементом и лизоцимом и некоторыми другими клетками и растворимыми факторами (лейкины, эритрин, в-лизины, пропердин, нормальные антитела сыворотки крови, С- реактивный белок и др.). К неспецифической резистентности относится барьерная функция кожи и слизистых, которые являются механическим барьером и выделяют бактерицидные вещества. Ингибируют рост и убивают микробы и вирусы слюна, слёзная жидкость, желудочный сок и пищеварительные ферменты. Нормальная микрофлора подавляет развитие патогенных микроорганизмов. Выделительная функция почек способствует элиминации некоторых вирусов. Видовая резистентность к инфекционным заболеваниям – это генетически обусловленная невосприимчивость одного вида животных к инфекционным заболеваниям других видов. В её основе лежит биологическая особенность данного вида животных: температура тела, отсутствие специфических рецепторов, отсутствие определённых метаболитов. Так животные не болеют сифилисом, за исключением обезьян, человек не восприимчив к чуме свиней и холере кур.

Кожа и слизистые оболочки – первая линия защиты. Удаление прилипших микроорганизмов возможно при слущивании эпидермиса и в результате мерцания ресничек эпителия при нормальной работе мукоцилиарного аппарата. Кожа и слизистые вырабатывают бактерицидные вещества. Молочная кислота пота и ненасыщенные жирные кислоты сальных желёз обладают также бактерицидным действием. Слюна и молоко содержат лактопероксидазную систему, обладающую антибактериальной активностью. Слизистые оболочки продуцируют слизь, с которой удаляются бактерии. Слизь из носа, слёзы, слюна и моча содержат бактерицидный фермент лизоцим.

Содержимое желудка обладает бактерицидными свойствами из-за низкого pH – 6,0. Бактерицидными свойствами обладают продукты расщепления желчных кислот, образующиеся в тонкой кишке. Развитию бактерий препятствует кислый секрет влагалища. Бактерицидная активность присуща простатическому соку и семенной жидкости.

Проникновению вирусов и бактерий в слизистую препятствуют секреторные IgA. Бактерии, преодолевшие эту защиту, встречают внутренний барьер. Первыми здесь являются полиморфонуклеары. Если они не обеспечивают защиту, то вступают макрофаги.

Определенную роль в противотуберкулезной защите играет состояние фагоцитарной системы как в неиммунном, так и в иммунном организме. При первичном инфицировании микобактерии, попавшие в организм, распознаются макрофагами как инородные тела и фагоцитируются. Переваривающая способность неспецифически активированных макрофагов зависит от состояния макроорганизма и от вирулентности микобактерий.

В иммунном организме активация макрофагов и эффективный фагоцитоз микобактерий связаны с наличием сенсибилизированнных Т-лимфоцитов. Таким образом, специфический и неспецифический компоненты реакции, обеспечивающих разрушение и элиминацию микроорганизма, находятся в тесном взаимодействии и разделить их в ходе иммунного ответа не всегда возможно.

Приобретённый иммунитет –строго специфичен. Осуществляется с помощью клеточных ( Т- и В- лимфоцитов) и гуморальных факторов иммунитета (антитела). При этом в межклеточной кооперации участвуют макрофаги, система комплемента (неспецифический компонент реакций).

Приобретённый иммунитет может быть нескольких видов:1) естественный активный, возникающий после перенесённого заболевания; 2) естественный пассивный, обусловленный поступлением в организм плода специфических антител через плаценту и ребёнку с молоком матери; 3) искусственный активный, возникающий после вакцинации; 4) искусственный пассивный, возникающий после введения готовых антител с иммунной сывороткой. Активный иммунитет обычно сохраняется несколько лет, а пассивный – на протяжении нескольких недель, месяцев.

В настоящее время в иммунологии известны шесть форм специфических реакций, из которых складывается иммунологическая реактивность: 1) выработка антител, 2)гиперчувствительность немедленного типа, 3)гиперчувствительность замедленного типа, 4)иммунологическая память, 5)иммунологическая толерантность, 6)идиотип – антиидиотипическое взаимодействие.

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) –реакция между антигеном и сенсибилизированными Т- лимфоцитами с последующим (через 24 - 48 часов) развитием аллергического воспаления.

Развитие ГЗТпроисходит:

1) при бактериальных инфекциях – туберкулезе, лепре, туляремии, бруцеллезе, сифилисе, гонорее, коклюше;

2) при вирусных инфекциях - корь, герпес, оспа;

3) при грибковых инфекциях – кандидоз, гистоплазмоз;

4) при протозойных инфекциях – токсаплазмоз, малярия, лейшманиоз, трипаносомоз;

5) при гельминтозах;

6) в неинфекционной иммунологии – развитие трансплантационного иммунитета; как особая форма аллергии - множество производственных и бытовых дерматитов, колитов и других заболеваний, вызываемых агентами, способными стимулировать ГЗТ.

Туберкулез является классической моделью ГЗТ.

Морфологическим проявлением развития ГЗТ является формирование гранулем.

Выявление ГЗТ при туберкулезе - in vivo - кожные пробы с антигеном (туберкулинодиагностика), in vitro наиболее часто используются - реакция бласттрансформации лимфоцитов с туберкулином и реакция торможения миграции лейкоцитов с тем же антигеном (выявление сенсибилизированных лимфоцитов).

Фагоцитоз –поглощение частиц специальными подвижными и фиксированными клетками крови и тканей.

У млекопитающих фагоцитоз осуществляют две системы клеток – полиморфонуклеары, или гранулоциты, и макрофаги. Распознавание чужеродности фагоцитами осуществляется непосредственно или при помощи антител и комплемента.

Исходы фагоцитоза – гибель микроба, гибель фагоцита и симбиоз.

Стадии фагоцитоза - хемотаксис, адгезия, инвагинация и образование фагосомы, затем фаголизосомы и разрушение чужеродного агента.

Фагоцитоз при туберкулезе осуществляется макрофагальной системой. Микобактерии, попадая в макрофаги, могут сохраняться и даже продолжать размножение. Корд-фактор, определяющий вирулентность микобактерий, тормозит образование фаголизосом и лизис микобактерий. В тех случаях, когда процесс переваривания микобактерий блокируется, происходит разрушение макрофагов и выход микобактерий из поглотивших их клеток.

Бактерицидное действие макрофагов осуществляется кислородзависимыми и кислороднезависимыми механизмами. При туберкулезе большинство исследователей подчеркивает ведущее значение кислородзависимой бактерицидности в отношении микобактерий, не отрицая роли кислороднезависимых механизмов.

Кислороднезависимая бактерицидность осуществляется: анаэробными условиями и снижением рН до 4.0 в вакуолях (не влияет на микобактерии туберкулеза); действием лизосомальных ферментов – протеаз, липаз, эстераз, карбогидраз и т.д. Этот процесс энергозависимый, поэтому в присутствии глюкозы переваривающая способность повышается, а при ее снижении – уменьшается.

О₂ – оказывает выраженный бактерицидный эффект.

В результате эффективного фагоцитоза происходит захват, деградация чужеродных веществ, их переработка и презентация антигена, а также выработка и секреция целого комплекса биологически активных веществ (цитокинов), участвующих в иммуноморфологических реакциях: компонентов комплемента (С2,С3,С4,С5), лизоцима, интерферона (гамма – интерферона), фактора некроза опухолей, интерлейкина – 1 и др.

Таким образом, фагоцитоз инициирует развитие ГЗТ, презентируя переработанный антиген и выделяя интерлейкин –1, активирующий Т-лимфоциты, а в ходе развития ГЗТ образуются сенсибилизированные Т- лимфоциты, активирующие процесс фагоцитоза.

Иммунный статус – определяется количеством и активностью циркулирующих лимфоидных и фагоцитарных клеток, состоянием системы комплемента, факторов неспецифической резистентности, количеством и функцией киллерных клеток, концентрацией иммуноглобулинов, специфических антител, интерлейкинов и др. показателями иммунных нарушений.

Вторичный иммунодефицит (иммунная недостаточность) –приобретенное состояние, характеризующееся неспособностью реализовать какие – либо звенья иммунного ответа. Дефицит клеточного звена иммунитета может быть обусловлен не только уменьшением количества иммунокомпетентных клеток, но и нарушением их функциональной активности, а также нарушениями межклеточной кооперации в ходе иммунного ответа.

Механизм развития и реализации противотуберкулезного иммунитета.

Изучению роли факторов неспецифической реактивности и специфического противотуберкулезного иммунитета, а так же механизмов индукции различных феноменов при туберкулезе и их взаимосвязи с резистентностью к туберкулезной инфекции посвящено большое число исследований. С современных позиций можно сформулировать следующие основные положения противотуберкулезного иммунитета.

В основе формирования и реализации противотуберкулезного иммунитета лежит развитие гиперчувствительности замедленного типа на антигены микобактерий туберкулеза. Антигенным компонентом микобактерий, индуцирующим и обнаруживающим ГЗТ, являются белки; полисахариды и липиды таким свойством не обладают.

Центральным звеном в проявлении резистентности организма к микобактериям являются Т-клетки, специфически сенсибилизированные к микобактериальным антигенам. Но непосредственного влияния на микобактерии они не оказывают. С помощью биологически активных веществ (лимфокинов) лимфоциты активируют процесс фагоцитоза, осуществляемый макрофагами, стимулируют миграцию макрофагов в очаги воспаления, тормозят миграцию лейкоцитов из очага.

Таким образом, эффекторным звеном при реализации противотуберкулезного иммунитета являются активированные макрофаги. Установлено, что бактерицидное действие активированных макрофагов осуществляется с помощью кислородзависимого механизма. В неиммунном организме неактивированые макрофаги могут фагоцитировать микобактерии, но из-за малой активности ферментных систем большинство из них не оказывает бактерицидного действия. В иммунном организме (поствакцинальный или постинфекционный иммунитет) макрофаги быстрее мигрируют к месту внедрения микобактерий, обладают значительно большей переваривающей способностью.

Развитие противотуберкулезного иммунитета схематически может быть представлено следующим образом:

Таким образом, под влиянием сенсибилизированных Т-лимфоцитов активируется фагоцитирующая активность макрофагов, приводящая к гибели микобактерий. Кроме указанных цитокинов в ходе иммунного ответа в результате гибели и активации клеток происходит каскадное выделение биологически активных веществ, оказывающих как провоспалительное, альтеративное, так и противовоспалительное действие.

В ходе иммунного ответа одновременно с формированием ГЗТ идет выработка гуморальных факторов – иммуноглобулинов, противотуберкулезных антител. В настоящее время их значение в противотуберкулезной защите не установлено.

Развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа при туберкулезе клинически соответствует феномену первичного инфицирования. Формирование иммунитета при инфицировании микобактериями туберкулеза, вакцинации БЦЖ происходит параллельно размножению микобактерий и развитию специфической воспалительной реакции. По мере нарастания иммунного ответа размножение микобактерий замедляется, уменьшается вызванная ими воспалительная реакция. При достаточном уровне резистентности после формирования ГЗТ заболевание не развивается, процесс заканчивается образованием гранулем, отграничением микобактерий, переходом их в L – формы, формируются макроскопически не определяемые остаточные изменения. Клинически данное состояние соответствует понятию инфицирование. При снижении резистентности организма, массивном воздействии вирулентных МБТ сразу после формирования ГЗТ развиваются первичные формы туберкулеза.

Реакции ГЗТ выявляются через 2-3 недели после попадания в организм микобактерий, но достаточно выраженный иммунитет формируется через 8 недель.

Морфологическим проявлением развития ГЗТ является образование гранулемы. В ней выявляется альтеративный компонент – казеозный некроз, продуктивный – (клеточная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, эпителиоидными клетками, клетками Пирогова-Ланганса), экссудативный (пеифокальная инфильтрация) и репаративный (коллагенообразование).

В зависимости от массивности попадания в организм микобактерий, их вирулентности и реактивности организма морфологически может преобладать один из указанных компонентов. Туберкулезные бугорки могут быть преимущественно экссудативными, продуктивными, некротическими, что определяет форму и фазу развития заболевания.

Иммунологический статус больных туберкулезом.

Развитие заболевания обусловлено снижением приобретенного иммунитета, что вызывает эндогенную реактивацию заживших очагов первичного туберкулеза или снижает резистентность к экзогенной инфекции. Таким образом, одним из условий развития заболевания является возникновение вторичного иммунодефицита. Наиболее часто встречающимися причинами, приводящими к значительному снижению резистентности организма, являются: длительная белково-витаминная недостаточность в питании, злоупотребление алкоголем, наркомания, наличие заболеваний, особенно тяжело протекающих – сахарного диабета, бронхиальной астмы и т.д., прием иммунодепрессантов, воздействие ионизирующей радиации и т.д.

Имеется много факторов, свидетельствующих о роли наследственности при туберкулезе. В последнее время появились данные о роли конкретных генетических систем в восприимчивости к туберкулезу. Установлено, что сила иммунного ответа контролируется HLA – системой, в которой ( в ее DR – локусе) локализуются гены иммунного ответа. В работах ряда авторов показано, что HLA– ( в первую очередь DR -) – фенотип отличается у больных разными формами туберкулеза. Неблагоприятное течение заболевания с преобладанием экссудативно – альтеративного компонента, как было установлено, нередко ассоциируется с носительством HLA – DR2 – антигена.

Развитие вторичного иммунодефицита у больных туберкулезом связано с длительным течением самого заболевания, а также влиянием противотуюберкулезных препаратов, значительная часть из которых обладает иммуносупрессивным действием.

Исследование иммунного статуса у больных туберкулезом в настоящее время используется для решения следующих практических задач: 1) диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза; 2) выявление нарушений иммунитета, прогноза течения заболевания, контроля за эффективностью лечения; 3) определения показаний для назначения иммуномодуляторов и контроля за их эффектом.

Оценка иммунного статуса проводится на основании лабораторных данных с учетом клинического статуса больного. С помощью различных методов исследуется количественная и функциональная оценка клеточного и гуморального иммунитета. Определяется общее число активных лимфоцитов, число Т- и В- лимфоцитов, Т-лимфоцитов – хелперов, Т-лимфоцитов – супрессоров, их соотношение, число активных клеток, несущих на себе рецепторы к интерлейкину – 2, уровень иммуноглобулинов, противотуберкулезных и противолегочных антител, уровень интерлейкинов (особенно ИЛ-1, ИЛ-2) и других цитокинов. Изучается РБТЛ на неспецифические и специфические митогены, РТМ с ППД и т.д. Учитывается уровень кожной чувтвительности к туберкулину ( р. Манту с 2ТЕ).

Из наиболее распространенных тестов, используемых для выявления иммунологических нарушений при туберкулезе необходимо отметить определение общего числа Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов – хелперов, Т-лимфоцитов – супрессоров, их соотношение, РБТЛ, РТМ. Отмечено, что неблагоприятное течение заболевания сопряжено не только с уменьшение числа Т-лимфоцитов, но и с нарушением хелперно-супрессорного соотношения, преобладающим количеством Т-лимфоцитов – супрессоров, снижением РБТЛ, повышением РТМ с ППД, значительным увеличением уровня противотуберкулезных антител. При благоприятном течении заболевания наблюдаются, как правило, обратные показатели.

При выявлении признаков вторичного иммунодефицита назначается соответствующая иммунокоррегирующая терапия. Оптимальным вариантом подбора иммуномодуляторов является не только теоретическое соответствие мишеней действия препарата и выявленных лабораторно нарушений, но и индивидуальная оценка эффективности их действия in vitro, с последующим контролем in vivo.

Учитывая, что в клинической картине туберкулеза доминируют нарушения Т-клеточного звена иммунитета, то чаще назначают Т-клеточные иммуностимуляторы (тактивин, тимостимулин, тималин, тимозин, левамизол, диуцифон, нуклеинат натрия и др.).

Таким образом, многообразие иммунобиологических реакций на внедрение в организм микобактерий обуславливает множество существующих клинических форм туберкулеза. Смена фаз туберкулезного процесса (прогрессирование, стабилизация, регрессирование) у больного также во многом определяется изменением уровня специфической резистентности.

Методическую разработку составила ассистент кафедры туберкулеза

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Туберкулинодиагностику применяют при обследовании населения на туберкулез. Положительная реакция на введение туберкулина бывает только у инфицированных микобактериями туберкулеза или после вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М. Виды туберкулиновых проб: накожные (пластырная, мазевая), внутрикожные (проба Манту), подкожные (проба Коха), скарификационные (градуированная проба Гринчара-Карпиловского), уколочные (проба Гиффа).

Туберкулин состоит из белков (туберкулопротеины), полисахаридов, липидной фракции и нуклеиновых кислот. Туберкулин относят к неполным антигенам — гаптенам. Он не способен вызвать заболевание или сформировать иммунитет к туберкулезу, но запускает специфическую ответную реакцию. Туберкулиновая аллергия начинает проявляться через 6-8 часов после инъекции и относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ).

Туберкулин активирует специфические рецепторы на лимфоцитах, клеточные медиаторы вовлекают макрофаги в процесс разрушения антигена. В месте введения туберкулина в первые 24 часа появляется отек, экссудация всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 часа) — мононуклеарная реакция с большим числом гистиоцитов.

Уколочная реакция — на коже в месте введения туберкулина проявляется инфильтрат и гиперемия, а при гиперергических реакциях — везикулы, буллы, лимфангит, некроз;
Общая реакция — головная боль, артралгии, повышение температуры тела, изменения в общем анализе крови и др.;
Очаговая реакция — при легочных процессах очаговая реакция может проявиться усилением кашля, увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем, рентгенологически — нарастанием воспалительных изменений в зоне поражения.

Препараты туберкулина

Очищенный туберкулин — purified protein derivative (PPD) — готовят из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человечьего и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром.

ВОЗ в 1952 году в качестве международного стандарта утвердил очищенный туберкулин-Зейберт или стандарт-туберкулин — PPD-S. В России с 1954 года используют отечественный очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л. Активность туберкулинов выражается в туберкулиновых единицах (ТЕ) и сопоставляется с международным стандартом.

Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении);
Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин).

Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) — готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Бесцветная прозрачная жидкость. Препарат выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Выпуск готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой) позволяет использовать для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.

Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) — это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе — карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ. Сухой очищенный туберкулин используется для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах или стационарах.

Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой;
Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой из бараньих эритроцитов, сенсибилизированные фосфатным антигеном МБТ, пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител МБТ.

Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза представляет собой набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных.

Массовая туберкулинодиагностика

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Отбор на иммунизацию против туберкулеза;
Формирование групп риска по заболеванию туберкулезом;
Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
Оценка и прогноз эпидемической ситуации по туберкулезу.

План туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений составляют главные врачи учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.

Учет детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих ревакцинации;
Календарный план обследования контингентов;
Подготовка медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;
Приобретение необходимого количества инструментария;
Расчет потребности в туберкулине.

Важно. Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении (2 ТЕ ППД-Л) для проведения массовой туберкулинодиагностики исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы 15-ти пациентам. Один литр туберкулина содержит 10000 доз, которые используют для обследования 5000 человек.

Уточнить списки детей, подлежащих туберкулинодиагностике: на организованных детей по группам и классам и на неорганизованных детей — по годам рождения;
Проверить наличие прививочных форм №063/у в соответствии со списочным составом;
Уточнить наличие медицинских отводов: учетные формы №063/у промаркировать в зависимости от сроков медицинских отводов, внести сведения о наличии медицинских отводов в списки, составленные по группам и классам;
Промаркировать форму №063/у на лиц, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере (ПТД) в целях углубленного анализа результатов туберкулинодиагностики и оперативной связи с ПТД.

Туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом, имеющим справку-допуск. Справка-допуск на проведение пробы Манту должна обновляться ежегодно.

Бригадный метод проведения массовой туберкулинодиагностики в организованных коллективах является более предпочтительным. Формирование специальных бригад (2 медсестры и 1 врач) и графика их работы возлагается на детские поликлиники. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту ставят в детской поликлинике.

Абсолютные — индивидуальная непереносимость.

Относительные — кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в т.ч. эпилепсия) в период обострения; аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями) в период обострений; карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Применяют только одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.

Внимание. Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.

Иглой №0845 из ампулы в шприц набирают 0,2 мл (2 дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 мл (1 доза) в стерильный ватный тампон.

Место введения — внутренняя поверхность средней трети предплечья, четный год — правая рука, нечетный год — левая рука. Кожу обработать 70 градусным спиртом, просушить стерильной ватой.

При правильной технике введения в коже образуется папула беловатого цвета размером не менее 7-9 мм в диаметре.

Результаты пробы Манту оценивают через 72 часа. Измеряют поперечный по отношению к предплечью размер инфильтрата, а при отсутствии инфильтрата измеряют размер гиперемии.

Отрицательная — инфильтрат и гиперемия полностью отсутствуют, имеется уколочная реакция 0-1 мм;
Сомнительная — инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера;
Положительная — инфильтрат 5 мм и более.

Слабоположительные — размер инфильтрата 5-9 мм;
Средней интенсивности — размер инфильтрата 10-14 мм;
Выраженные — размер инфильтрата 15-16 мм;
Гиперергические — размер инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

С впервые положительной реакцией на пробу Манту (папула 5 мм и более), не связанной с иммунизацией вакциной БЦЖ.
С усиливающейся на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом чувствительностью к туберкулину. Диагноз: Инфицирование МБТ с нарастанием туберкулиновой чувствительности.
С гиперчувствительностью к туберкулину (папула 17 мм и более, а также везикуло-некротическая реакция или лимфангоит независимо от размера инфильтрата). Диагноз: Инфицирование МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

О вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза;
О результатах туберкулиновых проб по годам;
О контакте с больным туберкулезом;
О флюорографическом обследовании окружения ребенка;
О перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
О предыдущих обследованиях у фтизиатра;
Данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);
Заключения соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Немедленная аллергическая реакция (отек Квинке, анафилактический шок);
Развитие аутоиммунных заболеваний (гломерулонефрит, тромбоцитопеническая пурпура и т. д.);
Общая реакция организма (туберкулиновый шок): недомогание, повышенная температура тела, нарушение сознания;
Наследственная гиперергическая чувствительность к туберкулину (генетически обусловленная повышенная чувствительность к туберкулину);
Усиление местной аллергической реакции у пациентов с соматическими и аллергическими заболеваниями (отек и зуд предплечья, усиление чувствительности к туберкулину);
Обострение существующих аллергических реакций (бронхоспазм у больных с бронхиальной астмой, кожные высыпания у больных аллергическими дерматозами, риноконъюнктивальный синдром и т.д.).

Важно!!! Факты индивидуальной непереносимости туберкулина и наследственной гиперергической чувствительности к туберкулину устанавливаются в специализированном учреждении после исключения туберкулеза органов дыхания и внелегочной локализации.

Индивидуальная туберкулинодиагностика

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Единственное противопоказание — индивидуальная непереносимость туберкулина. Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина можно проводить только в ПТД, туберкулезных стационарах и санаториях.

Читайте также: