Что такое джен эксперт при туберкулезе

Новый диагностический тест на туберкулез, включая его самую распространенную устойчивую форму, рекордными темпами вводится в использование, а его основным потребителем является Южная Африка. Теперь необходимо обеспечить лечение для новых случаев заболевания. Репортаж Клэр Китон (Claire Keeton).

Молекулярная технология, первоначально разработанная для выявления возбудителя сибирской язвы в почтовых отправлениях в Соединенных Штатах Америки, приводит к радикальным изменениям в области диагностики туберкулеза, особенно в странах, где туберкулез является одной из основных причин смерти среди ВИЧ-инфицированных людей. Xpert MTB/RIF — это полностью автоматизированный экспресс-тест на основе амплификации нуклеиновых кислот, ставший первым крупным прорывом в области диагностики туберкулеза после того, как более 100 лет назад была разработана микроскопия мазка мокроты.

Но в отличие от микроскопии мазка мокроты, для которой характерна низкая чувствительность в отношении ВИЧ-позитивных людей, или от посева мокроты, при проведении которого на получение основных результатов уходит от трех до шести недель, а на получение результатов тестов на лекарственную чувствительность еще больше времени, новый тест позволяет выявлять Mycobacterium tuberculosis и устойчивость к рифампицину, широко используемому противотуберкулезному препарату, менее чем за два часа.

Новый тест начинает применяться в 77 странах, но ни в одной из этих стран его внедрение не осуществляется с таким энтузиазмом, как в Южной Африке. На сегодняшний день эта страна, расположенная к югу от Сахары, приобрела 288 аппаратов Xpert и более одного миллиона картриджей для проведения тестов на туберкулез, что составляет 59% глобальных поставок.

Для проведения нового теста пациенты сдают образцы мокроты (жидкости, выделяемой из легких), как и в случае таких диагностических методик, как микроскопия и посев. Образец смешивается с реагентом, и смесь вводится в картридж, который вставляется в модуль аппарата. Результаты выводятся на экран компьютера.

С тех пор как в Южной Африке был введен новый тест, показатели диагностирования туберкулеза среди людей с симптомами в центрах первичной медико-санитарной помощи почти что удвоились — с 9 до примерно 16%. Примерно в 7% всех подтвержденных случаях заболевания туберкулез является устойчивым к рифампицину.

Лекарственно-устойчивый туберкулез представляет большую проблему, в частности, потому что пациентам необходимо лечение дорогими препаратами второй линии, которые приводят к более тяжелым побочным эффектам, чем препараты первой линии, а на эффективное лечение уходит до 24 месяцев. А если эти пациенты имеют ВИЧ-инфекцию, шансов выжить у них немного.

И хотя на сегодняшний день новый туберкулезный тест наиболее широко применяется в Южной Африке, последние данные мониторинга ВОЗ за его глобальным внедрением свидетельствуют о том, что Индия, Китай, Российская Федерация и Филиппины, на которые, по оценкам, приходится 60% случаев заболевания туберкулезом с лекарственной устойчивостью в мире, заказали аппараты Xpert, имеющие, в общей сложности, 404 модуля, и 131 820 картриджей MTB/RIF.

В то время как ВОЗ играет ключевую роль во внедрении этой технологии с точки зрения разработки политики и руководящих принципов, Фонд для инновационных и новых диагностических средств (ФИНД), некоммерческая структура, базирующаяся в Женеве и работающая над улучшением диагностики в бедных странах, первым признал потенциальные возможности этой технологии в борьбе с туберкулезом.

Система Xpert была разработана в 2002 году компанией Cepheid Inc., базирующейся в Саннивейле, США, для тестирования на сибирскую язву после серии терактов, произошедших в почтовых службах в 2001 году.

ФИНД обратился к Cepheid Inc. и заключил с ней соглашение о совместной разработке. Впоследствии эта компания адаптировала эту технологию для диагностики туберкулеза в партнерстве с Университетом медицины и стоматологии Нью-Джерси и при финансировании, предоставляемом Национальными институтами здоровья США и Фондом Билла и Мелинды Гейтс.

На переговорах, посредником на которых был ФИНД, Cepheid Inc. согласилась поставлять аппараты Xpert MTB/RIF в государственный сектор 145 стран по льготным ценам. Первоначально была достигнута договоренность о снижении цены на аппараты и картриджи на 75%. Таким образом, стоимость одного картриджа составляла около 18 долларов США, значительно меньше, чем в частном секторе (60-80 долларов США).

Но даже при такой уступке тест все равно был вне досягаемости для бедных стран, поэтому к решению этой проблемы присоединились Правительство США (ЮСЭЙД и ПЕПФАР), Фонд Билла и Мелинды Гейтс и финансовая организация в области здравоохранения ЮНИТЭЙД. Это привело к соглашению с Cepheid Inc. в августе 2012 года о снижении цены на картридж до 9,98 доллара США для 145 стран.

Уже семь десятилетий человечество умеет лечить туберкулёз, но и по сей день эта болезнь остаётся одной из главных причин смертности в мире. Если с ним не бороться, туберкулёз будет стоить глобальной экономике триллион долларов США к 2030 году.

Казахстан достиг существенного прогресса в лечении туберкулёзной инфекции, сократив вдвое количество случаев заражения только за последние восемь лет. Но оказалось, что микробактерии туберкулёза тоже меняются, и в большинстве случаев туберкулёзная палочка устойчива к применяемым формам лечения. Казахстан озабочен повышением количества случаев заражения туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью. По сведениям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Казахстан входит в тридцатку стран с высоким уровнем множественной лекарственной устойчивости.

Как однажды сказала Майя Энджелоу, известная американская поэтесса, "Ты не узнаешь, куда ты идёшь, если не знаешь, откуда ты пришёл". Это высказывание применимо ко многим жизненным обстоятельствам, и в том числе, к борьбе против туберкулёза. Очень важно знать историю заболевания, чтобы лучше понимать контекст сегодняшнего дня и сформулировать новые стратегии и подходы к борьбе с постоянно развивающимся врагом.

Природа всегда находит способы адаптации и выживания, и бактерия, вызывающая туберкулёз, не исключение. Она изменилась и адаптировалась к уже имеющемуся арсеналу препаратов, что стало огромным вызовом в деле лечения резистентного туберкулёза.

Несмотря на впечатляющие результаты по сокращению последствий заболевания туберкулёзом в Казахстане, природа вновь бросает нам вызов, заставляя нас искать другие подходы к борьбе против заболевания.

Туберкулёз – древнее заболевание, существовавшее ещё как минимум 15 000 лет назад. Так как болезнь не видит границ, туберкулёз широко распространился по всему миру, включая Соединённые Штаты. До середины 20 века лечение туберкулёза требовало изоляции больного вдалеке от родных, друзей и рабочих мест. Открытие 1950-х годов, которое заключалось в комбинировании трёх различных препаратов для лечения, произвело революцию в борьбе против туберкулёза. В последующие десятки лет, по мере развития человечеством более эффективных и быстрых курсов лечения туберкулёза, природа ответила таким образом, что теперь бактерия эволюционировала в более резистентную к одному или иному способу лечения форму.

К счастью, правительству Казахстана нет необходимости искать пути борьбы с множественной лекарственной устойчивостью туберкулёза в одиночку. Сегодня мы становимся свидетелями беспрецедентной решимости всего мирового сообщества ликвидировать туберкулёз. Ярким доказательством этого было первое заседание на высшем уровне по вопросам туберкулёза, проведённое в рамках Генеральной Ассамблеи ООН в сентябре 2018 года. На этой встрече Соединённые Штаты взяли на себя обязательство поддержать глобальную цель успешного лечения 40 миллионов людей к 2022 году. Казахстан также взял на себя обязательство ликвидировать туберкулёз в рамках Целей устойчивого развития ООН – 2030.

Осознавая необходимость обеспечить новые методы борьбы с постоянно меняющейся болезнью, Агентство по международному развитию США (USAID) запустило новую инновационную модель борьбы с туберкулёзом – "Глобальный акселератор по ликвидации туберкулёза". Данная инициатива нацелена на привлечение новых инвестиций в борьбу против туберкулёза, поддержку новых подходов и объединение различных секторов для ускорения прогресса на пути к этой важной цели.

Частью данного подхода является непрерывная поддержка инновационных технологий, таких как диагностические аппараты GeneXpert. Эти технологии с невероятной точностью и скоростью диагностируют устойчивость инфекции к тому или иному препарату.

Без технологии GeneXpert многие регионы Казахстана продолжали полагаться на высококвалифицированных медицинских специалистов, проводивших комплексные диагностические тестирования, которые занимали от трёх до шести месяцев, для выявления резистентности. В течение столь длительного периода люди, имеющие туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью, продолжают жить обычной жизнью и могут, к сожалению, инфицировать ещё больше людей, включая семью и друзей.

С аппаратами GeneXpert, установленными по всему Казахстану, клинический персонал (а не только эксперты по туберкулёзу) сможет эффективно диагностировать болезнь с множественной лекарственной устойчивостью в течение двух часов, тем самым значительно сокращая время между диагностированием и началом лечения и предотвращая дальнейшее распространение туберкулёза.

Правительство США работает рука об руку с правительством Казахстана уже несколько десятилетий, и мы решительно настроены на продолжение совместной работы в борьбе с нарастающим вызовом устойчивых к лекарствам форм туберкулёза. Изначально USAID предоставил технологию GeneXpert Казахстану, подарив четыре аппарата правительству Казахстана для демонстрации эффективности данной технологии. Признав их революционный потенциал в сфере диагностики, Казахстан принял в дар от правительства США дополнительно ещё 50 аппаратов, чтобы обеспечить каждого гражданина во всех регионах Казахстана доступом к этому важному исследованию.

Правительство США с гордостью поддерживает внедрение и широкое распространение рекомендованного ВОЗ краткосрочного режима лечения туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью.

Вместо дорогостоящего стационарного лечения, которое может занимать до двух лет, казахстанцы, которым предписана такая терапия, теперь могут получать краткосрочное внебольничное лечение, продолжая жить обычной жизнью.

Мы очень рады, что такой результат предотвратит дальнейшее распространение туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью. Более краткосрочный внебольничный режим лечения также предполагает большую вероятность того, что люди начнут и полностью завершат лечение, и это эффективно воспрепятствует распространению туберкулёза в Казахстане.

Это только некоторые примеры совместных усилий правительства США и правительства Казахстана посредством USAID в борьбе против туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью. Понимая историю туберкулёза и усилия Казахстана для его ликвидации, мы всегда готовы адаптироваться и менять наши подходы, чтобы справляться с растущими вызовами. Наше партнёрство крепкое. Наша стратегия гибка и результативна. Мы вместе продолжим прилагать конкретные усилия для улучшения жизни казахстанцев, победив туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью.

Читайте Informburo.kz там, где удобно:

Если вы нашли ошибку в тексте, выделите ее мышью и нажмите Ctrl+Enter

• Total: 5
• 0
• 0
• 2
• 3

Зачем взрослому человеку ставить пробу Манту? Какие существуют альтернативные методы диагностики туберкулеза? В чем отличие пробы Манту от диаскинтеста? Какие есть показания и противопоказания к их постановке? Существуют ли другие методы диагностики туберкулеза? На эти и другие вопросы во время прямой линии на информационном портале Здоровые люди ответила главный внештатный фтизиопедиатр Министерства здравоохранения, доцент кафедры фтизиопульмонологии Белорусского государственного медицинского университета Жанна Кривошеева.

Вместе с тем даже если у человека диаскинтест показал положительный результат, это еще не значит, что он болен активной формой туберкулеза. Впрочем, вероятность заболеть у него выше, чем у людей с отрицательным результатом диагностического теста. К слову, диаскинтест в нашей стране используется с 2014 года.

Согласно анализу эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом в нашей и некоторых других странах, 80 % случаев заражения и заболевания туберкулезом происходит среди детей из групп риска, к которым относятся:

• проживающие в семье, где есть больные туберкулезом, а также имеющие хроническую бронхолегочную патологию либо другого органа или системы;
• имеющие сахарный диабет,
• ВИЧ-инфицированные;
• получающие длительную гормональную терапию после трансплантации, а также с тяжелой иммунной недостаточностью другого генеза.

Изредка после инъекции можно наблюдать повышение температуры тела, высыпания на предплечье или руке. А вот если в месте введения инъекции появился зуд, помимо возможной аллергической реакции на препарат можно предполагать инфицирование микобактериями туберкулеза.

В случае, если у ребенка есть склонность к аллергии, рекомендуется за пять дней до проведения теста и два дня после (до учета местной реакции на руке) принимать антигистаминные (противоаллергические) препараты.

Диаскинтест ставят детям любого возраста при подозрении на туберкулез, которое может возникнуть при пневмонии с затяжным течением, менингите неуточненной природы и других заболеваниях. Для того чтобы исключить туберкулез, предпочтение отдается диаскинтесту.

При установленном у ребенка диагнозе ОРВИ или другой инфекции лучше подождать до полного выздоровления. Идеальный вариант – повременить пару недель после того, как ребенок вылечился, а при тяжелых заболеваниях – месяц, хотя проведение тестов разрешается сразу после выздоровления.

В Беларуси сегодня доступны все самые современные методы диагностики туберкулеза. Если говорить о раннем выявлении туберкулезной инфекции (так называемой латентной формы), помимо известных пробы Манту и диаскинтеста может использоваться квантифероновый тест – определение уровня гамма-интерферона в венозной крови. В случае, если человек болен туберкулезом, квантифероновый тест будет положительным.

Справочно: квантифероновый тест был зарегистрирован в Беларуси в 2016 году. Его выполняют в РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии. Исследование дорогостоящее и трудоемкое, поэтому применяется в особо сложных диагностических случаях. Квантифероновый тест не имеет противопоказаний и признан экспертами Всемирной организации здравоохранения. Белорусским гражданам проводится бесплатно по направлению консультанта РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, зарубежным гражданам – на платной основе.

Выполнение квантиферонового теста проводится в следующих случаях:

• у ребенка была серьезная аллергическая реакция на пробу Манту или диаскинтест;
• необходимо провести диагностику беременной женщине;
• у ребенка тяжелая сопутствующая патология, например онкогематологическое заболевание, когда введение любого реагента опасно развитием обострения основного заболевания, и др.

Еще один диагностический метод, который всегда используется при подозрении на туберкулез легких, – бактериологическая диагностика. Самыми современными и точными являются молекулярно-генетические тесты.

Постоянный медотвод возможен в случае, если была серьезная побочная реакция на предыдущие инъекции. Временно отложить проведение диагностических тестов целесообразно, если ребенок переносит острое инфекционное заболевание, обострилось любое хроническое заболевание, в том числе аллергическое, имеются кожные высыпания на месте предполагаемой инъекции или в детском коллективе объявлен карантин.

Перед постановкой диагностических тестов педиатр проводит клинический осмотр: измеряет температуру тела, спрашивает, нет ли кашля или насморка, других жалоб. Помимо этого уточняется, нет ли карантина по гриппу, ветряной оспе, ротавирусной инфекции в дошкольном или общеобразовательном учреждении, которое посещает ребенок. Накануне проведения тестов уведомляются родители или опекуны ребенка.

Один раз в год. Если дети проживают в семье, где есть больной туберкулезом, то дважды в год.

У пациентов с очень слабым иммунитетом туберкулез развивается остро и бурно. Это больше характерно для острой прогрессирующей формы туберкулеза легких. Впрочем, такие случаи редки. Как правило, туберкулез развивается медленно и незаметно, практически бессимптомно, чем он и коварен.

Если развивается внелегочный туберкулез, диагностика немного осложняется. Как правило, таких пациентов обследует несколько специалистов.

Каждый человек в какой-то период жизни встретится с микобактерией туберкулеза, а заболеют только 5–10 %.

Взрослому человеку могут поставить диаскинтест при подозрении на активный туберкулез. Что касается побочных реакций, то они развиваются крайне редко и могут проявляться повышением температуры тела, отеком руки, высыпаниями на теле, ухудшением общего самочувствия.

В целом хроническое заболевание, которое не лечилось препаратами, оказывающими угнетающее влияние на иммунную систему, не может в значительной мере повлиять на результаты диагностических тестов.

Реакция организма на пробу Манту или диаскинтест может быть ложноотрицательной в случае, если человек длительное время принимал гормональные препараты (глюкокортикостероиды), например из-за хронического заболевания почек или бронхиальной астмы. При продолжительном лечении этими лекарственными средствами результаты диагностических тестов будут отрицательными. Как правило, после проведения такой терапии желательно, чтобы прошло хотя бы полгода, прежде чем будет поставлен кожный диагностический тест на туберкулез.

Законодательно приняты регулярные обследования, помогающие своевременно выявить болезнь. Основные методы первичного обследования - флюорография (у взрослых) и проба Манту (у детей).

Проба Манту – это вид туберкулинодиагностики , который широко распространен во всем мире и считается самым достоверным на сегодняшний день методом раннего выявления туберкулеза. В России массовая диагностика при помощи пробы Манту проводится уже более 70 лет. Специалисты считают, что именно благодаря ей в Советском Союзе удалось добиться существенного снижения заболеваемости туберкулезом.

1. Ранняя диагностика туберкулеза позволяет своевременно провести дополнительное обследование и вовремя начать лечение, а это является необходимым условиям для достижения положительного исхода лечения туберкулеза.
2. Оценка уровня инфицированности микобактерией туберкулеза среди детей и подростков – это показатель, характеризующий ситуацию с туберкулезом в обществе в целом.
3. Своевременное выявление детей, нуждающихся в повторной прививке БЦЖ, которая снижет риск серьезного заболевания детей и подростков.

Если в организме присутствует палочка Коха (она может попасть туда как при инфицировании, так и в результате прививки БЦЖ), то иммунная система будет реагировать на введение туберкулина. В этом случае туберкулин будет восприниматься иммунитетом как аллерген, и к месту инъекции направятся иммунные клетки, содержащие антитела. В результате развивается, так называемая, кожно-аллергическая реакция по типу гиперчувствительности замедленного типа.

Организм начинает реагировать на введение туберкулина уже через 5-6 часов после проведения пробы. Однако для того, чтобы результаты этой реакции заметным образом проявились в месте инъекции препарата, необходимо время – не менее 48 часов, наиболее достоверные результаты наблюдаются через 72 часа. Именно поэтому оценка результатов производится не ранее чем через двое-трое суток после постановки пробы Манту.

Для того, чтобы оценить результат, медицинский работник осматривает место инъекции. Если в организме присутствуют микобактерии, то в месте постановки пробы будет наблюдаться покраснение и обнаруживаться папула (уплотнение) , которая возникает из-за реакции иммунной системы на введение туберкулина.

Специалист, оценивающий результаты пробы, измеряет размеры папулы прозрачной линейкой, линейка должна прикладываться перпендикулярно оси предплечья. Размеры папулы оцениваются в миллиметрах:

• Папула размером 0-1 мм – отрицательная реакция;
• Папула 2-4 мм и/или покраснение любого размера – сомнительная реакция;
• Папула 5 мм и более – положительная реакция;
• Папула 17 мм и более – резкоположительная реакция. Также резкоположительной реакцией считается ситуация, когда в месте инъекции туберкулина наблюдается язвочка, нагноение и, если возникает воспаление лимфатических сосудов и лимфатических узлов.

Для вакцинированных БЦЖ детей:

• Если на протяжении четырех лет и более наблюдается положительная реакция, то есть размер папулы составляет 12 мм и более;
• Если в течение года, прошедшего с момента последней туберкулинодиагностики, размер папулы увеличился на 6 и более мм;
• Если в течение нескольких лет происходило постепенное увеличение папулы, и её размер достигает 12 мм и более.

Для не получивших прививку БЦЖ:

• Если впервые в месте инъекции появилась папула диаметром от 5 мм, то положительная реакция может быть обусловлена, прежде всего, проникновением в организм туберкулезной инфекции.
• Все эти ситуации могут свидетельствовать о тубинфицировании, то есть о том, что в организме ребенка присутствуют микобактерии туберкулеза, которые могут стать причиной развития туберкулезного процесса.

Достоверно оценить результаты пробы Манту можно, если исследование проводится в динамике, то есть ежегодно. Напомним, что проба Манту первый раз делается ребенку в возрасте 1 год, далее – каждый год до достижения 18-летнего возраста.

Противопоказания для проведения пробы Манту

Абсолютных противопоказаний нет. Проба Манту может быть проведена практически любому ребенку независимо от наличия у него тех или иных заболеваний или нарушений. Это связано с тем, что воздействие, которое вызывает введение туберкулина на организм, очень щадящее.

В то же время, диагностическая ценность данной методики чрезвычайно высока – дети, имеющие нарушения со стороны здоровья, более подвержены риску заболевания туберкулезом, чем их сверстники, не имеющие подобных проблем. Поэтому своевременное выявление факта инфицирования туберкулезной инфекцией, заболевания туберкулезом у таких детей имеет важнейшее значение.

В то же время у пробы Манту есть ряд относительных противопоказаний . То есть существуют ситуации, когда проведение этой процедуры необходимо отложить:

• Аллергические заболевания в стадии обострения. Проба Манту проводится после подготовки - приема противоаллергических препаратов, назначенных врачом;
• Острые инфекционные заболевания , включая ОРИ. Проба Манту проводится не ранее чем через месяц после полного выздоровления;
• Обострения хронических болезней . Проба Манту проводится вне обострения, через месяц после исчезновения симптомов заболевания;
• Неврологические болезни (прежде всего эпилепсия). Проба Манту проводится в период вне приступов на фоне соответствующей терапии, назначенной неврологом;
• Пробу Манту нельзя совмещать с профилактическими прививками . От момента постановки последней профилактической прививки до проведения пробы Манту должно пройти не менее месяца и до следующей прививки необходимо выдержать такой же промежуток времени – не менее одного месяца.

Для того, чтобы выявить относительные противопоказания к пробе Манту, специалист, проводящий манипуляцию, должен ознакомиться с медицинской картой ребенка и оценить его состояние при индивидуальном осмотре. Также важно чтобы родители предупредили медицинский персонал образовательного учреждения, где планируется проведение пробы Манту о имеющихся у ребенка проблемах – это важно для получения достоверных результатов и исключения каких-либо проблем со здоровьем ребенка.

Проба Манту не грозит риском развития осложнений - это связано с тем, что в процессе её проведения в организм не вводятся вещества, которые могут сколь-либо серьезно повлиять на работу тех или иных органов и систем. Известны случаи, когда происходила передозировка туберкулина при проведении данной пробы, однако никаких серьезных последствий эти ошибки не имели. Это свидетельствует о высочайшей безопасности пробы Манту для здоровья детей и подростков.

Местная реакция у детей с аллергией может наблюдаться в месте введения аллергическая реакция на компоненты туберкулина или растворителя. Проба Манту по своей сути схожа с аллергопробами, которые применяются для выявления у детей аллергических реакций на то или иное вещество. Тогда наблюдается яркое покраснение, возможен зуд, но эти явления быстро исчезают при назначении антигистаминных препаратов. Более серьезные аллергические реакции, такие как отек Квинке, для пробы Манту абсолютно не характерны.

Воспаление лимфатических узлов и сосудов, возможно повышение температуры тела – характерны только у детей или подростков с активным туберкулезным процессом в организме. Это связано с тем, что иммунная система, вовлеченная в борьбу с туберкулезной инфекцией, активно реагирует на компоненты микобактерии, входящие в состав туберкулина. Однако в этом случае такая реакция будет скорее положительным явлением, так как позволит выявить опасное заболевание и начать лечение.

Диаскинтест – вид туберкулинодиагностики, имеющий отличный от пробы Манту состав аллергена - искусственно синтезированный туберкулин (белка ESAT6/CFP10, характерного только для возбудителей ТБ). Может использоваться как самостоятельный или уточняющий тест на наличие патогенных микобактерий туберкулеза на ранних стадиях. Тест имеет схожие противопоказания с пробой Манту. Проводится детям с 8 лет.

Квантифировновый тест – анализ крови на наличие туберкулезных и нетуберкулезных микобактерий (M. kansasii, M. szulgai, M. marinum). Может использоваться как самостоятельный или уточняющий тест на выявление скрытых или активных форм туберкулеза на ранних стадиях. Наиболее актуален для людей, имеющих повышенный риск заражения, а также детей и взрослых с кожными заболеваниями; непереносимостью туберкулина; риском развития аллергических реакций; инфекционными заболеваниями в период обострения; эпилепсией; васкулитов; а также людей с высоким риском развития аллергических реакций.

Иногда медицинские работники, направляющие ребенка или подростка на консультацию к фтизиатру, настаивают на том, чтобы ему предварительно была сделана флюорография или рентгенограмма грудной клетки. Однако подобное требование неправомерно – специалист сам решит, необходимо ли ребенку проходить эти обследования.

В то же время, результаты флюорографического обследования людей, находящихся в постоянном контакте с ребенком – родителей, бабушек и дедушек, - предоставить нужно. Врачу понадобятся сведения о наличии контактов ребенка или подростка с туберкулезными больными .

Если ребенок ранее обращался к фтизиатру, необходимо предоставить заключения этого специалиста .

Также врач потребует результаты пробы Манту за все годы проведения туберкулинодиагностики, информацию о вакцинации и ревакцинации ребенка или подростка БЦЖ .

Также необходимо сделать общий анализ крови и мочи и предоставить результаты специалисту.

Кроме того, врачу необходима информацию о состоянии здоровья ребенка, наличии у него хронических, аллергических и иных заболеваний, результаты обследования у соответствующих специалистов. Таким образом на прием нужно взять медицинскую карту ребенка или подростка, а также все имеющиеся медицинские документы и результаты обследований .

Чего можно ждать от визита к фтизиатру?

В ходе консультации и дельнейшего обследования фтизиатр сможет установить, обусловлена ли реакция на введение туберкулина микобактериями туберкулеза, находящимися в организме, либо же связана с проявлением поствакцинального иммунитета после прививки БЦЖ, исключит возможность ложно-положительного результата пробы Манту .

Задача специалиста – тщательно изучить окружение ребенка, установить возможность его контактов с больными людьми.

Детальное обследование, направленное на выявление симптомов заболевания, использование диагностического оборудования и лабораторных методик позволит врачу установить факт инфицирования либо же заболевания и принять необходимые профилактические и лечебные меры.

Если установлен факт инфицирования туберкулезом, врач-фтизиатр может предложить профилактическую терапию, направленную на предотвращение развития болезни. Обычно такие меры принимаются, если у ребенка ослаблен иммунитет и есть высокая вероятность того, что организм не справиться с инфекцией.

Кроме того, ребенку с установленным фактом тубинфицирования может быть назначена повторная проба Манту через несколько месяцев. Если папула будет уменьшаться, это станет свидетельством того, что защитные силы справляются с инфекцией и развитие туберкулезного процесса не грозит. Ребенок или подросток переходит в категорию тубинфицированных лиц и снимается с учета.

Если же в результате повторной пробы Манту будет отмечаться увеличение папулы, то это будет свидетельствовать о том, что организм не справляется с инфекцией и тубинфицирование может перейти в первичный туберкулез. В этом случае фтизиатр назначает ребенку профилактическое лечение, которое поможет остановить процесс.

Диагностика туберкулеза. Методы диагностика активного туберкулеза у взрослых и детей. Дагностика латентного туберкулеза.

Диагностика туберкулеза (ТБ) - это оценка результатов обследования в отношении здоровья (например, активное заболевание ТБ или скрытая туберкулезная инфекция) с использованием метода или инструмента для измерения, идентификации или анализа состояния организма.
В диагностике in vitro используются образцы, взятые из организма человека. Большинство случаев диагностики ТБ являются in vitro. Диагностика in vivo проводится на организме - туберкулиновый тест кожи, используемый для диагностики латентной ТБ-инфекции, - это диагностика in vivo.

• выявления скрытой туберкулезной инфекции
• поиска активного заболевания ТБ
• получения информации о резистентности к лекарственным средствам (какие препараты лучше всего подходят для лечения).

Туберкулезный диагностический словарь

Чувствительность: отражает долю людей с заболеванием, которые правильно идентифицированы диагностическим инструментом как как больные.
Специфичность: отражает долю людей без заболевания, которые правильно идентифицированы диагностическим инструментом как не имеющие этого заболевания.
Ложно положительный: тест, результаты которого неправильно отражают наличие заболевания (туберкулез, туберкулезная инфекция, лекарственная устойчивость), когда они не больны. Ложно положительный результат теста показывает, что он имеет низкую специфичность.
Ложно отрицательный: тест, который неправильно показывает отсутствие заболевания (туберкулез, туберкулез, лекарственная устойчивость), когда оно имеется. Этот тест имеет низкую чувствительность.

Среда: вещества (твердые или жидкие), содержащие питательные вещества, которые позволяют выращивать бактерии ТБ в лабораторных условиях.

Культура: процесс выращивания бактерий туберкулеза на веществе, обеспечивающем питательными веществами рост бактерий туберкулеза. Испытание на чувствительность к лекарственным средствам (ИЧЛ): тест на выявление резистентности к лекарственным средствам, т. е. тест на то, чтобы увидеть, какие препараты будут лучше работать против определенного штамма туберкулеза

Золотой стандарт: лучший способ сделать что-то.

Диагностика активного туберкулеза

Скрининг используется для выявления возможных случаев ТБ среди уязвимых групп населения с высоким риском заражения болезнью. Инструменты скрининга обычно не очень специфичны, но они чувствительны. Это означает, что ложно положительные результаты встречаются часто, но ложно отрицательные - редко. Скрининг используется для исключения активных случаев туберкулеза или необходимости микробиологического тестирования.

Основными инструментами для скрининга туберкулеза являются

• симптоматический скрининг и
• рентгенография грудной клетки.

Симптоматический скрининг может проводиться в группах с высоким риском заражения туберкулезом

Высокий риск ТБ:

• Люди с тесным контактом с больным туберкулезом
• Люди с ВИЧ
• Рабочие, подвергающиеся воздействию кристаллической кремнеземной пыли

• Кашель
• Хемоптизм (кашель с кровью )
• Лихорадка
• Ночные поты
• Потеря веса

Преимущества

Недостатки

• Помогает всем людям обращаться за медицинской помощью
• Позволяет запустить недорогой диагностический процесс

• Неконкретный (нет окончательного ответа)
• Проявляются, когда болезнь уже прогрессирует
• Не полезен для внелегочного туберкулеза (ТБ вне легких)
• Потенциально увеличивается количество ложных результатов

Рентгенография грудной клетки - еще один вариант скрининга, ее можно
использовать вместе с симпоматическим скринингом, чтобы лучше определить, дальнейшее диагностическое тестирование (рис.)

Преимущества

• Быстрый
• Высокая чувствительность
• Недорогой
• Широко используемый

Недостатки

• Низкая специфичность
• Требуется дополнительное тестирование
• Нельзя использовать для внелегочного туберкулеза
• Активный туберкулез не всегда выглядит одинаково (особенно у людей с ВИЧ)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Микробиологическое подтверждение - диагностика ТБ путем выявления наличия M. tuberculosis (MTB), бактерии, вызывающей туберкулез. Микробиологическое подтверждение является предпочтительным способом диагностики активного туберкулеза. Существует три типа микробиологических тестов на ТБ:

1) Поиск возбудителя

• Микроскопия мазка мокроты

2) Амплификация возбудителя (умножение генетической информации MTB)

• Тест амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT)
• Xpert MTB / RIF ULTRA
• Линейные зондовые анализы

• Твердая культура
• Жидкая культура (MGIT, MODS, BacT / ALERT 3D)

1. Процедура
2. Собирают мокроту
3. Из небольшого объема мокроты делают мазок на стекле
4. Окрашивают красителем для кислотоустойчивых бактерий (Циль-Нильсен)- Заливают мазок метиленовым синим контраст
5. Обесцвечивают кислотно-спиртовым раствором
6. Исследуют весь мазок под 40-кратным увеличением
7. Подтверждают наличие или отсутствие MTB

Преимущества:

• Результаты в тот же день
• Низкотехнологичный
• Недорогой
• Широко доступный
• Может использоваться для мониторинга лечения

Рис 2 - Микроскопия мазка мокроты при ТБ

Недостатки

• Низкая чувствительность (50%) среди всех случаев
• Полезен толь для туберкулеза в легких
• Неточен у детей, людей с ВИЧ
• Не дает информации о восприимчивости к препарату
• Многоступенчатая, сложная процедура
• Не удается отличить МТБ от других родственных бактерий (не туберкулезные микобактерии)

ВОЗ рекомендует следующие стратегии для улучшения микроскопии:

• Использовать флуоресцентное окрашивание
• Использовать светодиодный (светодиодный) микроскоп
• Можно использовать недорогой источник света с питанием от батареек.

Эти добавки облегчают обнаружение бактерий, повышая чувствительность на 10% и делая мазок на 25% быстрее по сравнению с обычной микроскопией.

Тем не менее, мазок менее чувствительны, чем Xpert MTB/RIF ULTRA и не дает никакой информации о лекарственной устойчивости.

Анализ амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT) выполняет поиск генетической информации в тестируемом образце, поиск присутствия MTB. NAAT может анализировать два разных вида генетической информации: ДНК и РНК. NAAT способен анализировать генетические мутации, которые вызывают лекарственную устойчивость, позволяет определить, какое лечение будет наиболее эффективным. NAAT - это быстрый метод тестирования, потому что генетическая информация извлекается и усиливается, а не ждут роста бактерий.

ВОЗ рекомендует GeneXpert в качестве первоначального теста для всех взрослых и детей, нуждающихся в оценке ТБ.

Новый картридж (2018 г) может обнаруживать устойчивость к большему количеству лекарств (изониазид, фторхинолоны и инъекционные препараты второй линии).

Преимущества GeneXpert

• Один этап - автоматизированный
• Быстрый (результат LPA, поэтому их можно использовать в лабораториях нижнего уровня
• Высокая чувствительность
• Высокая специфичность
• Может обнаруживать резистентность к рифампицину
• Такой же аппарат можно использовать и для ВИЧ, диагностики гепатита С / контроля вирусной нагрузки
• Может работать на многих образцах внелегочного туберкулеза

Недостатки:

• Требуется электричество
• Дорого
• Нельзя использовать для отслеживания хода лечения
• Требуется ежегодная калибровка

Линейные зондовые анализы (ЛЗА) представляют собой еще один генетический или молекулярный тест. Они могут обнаруживать наличие MTB. Первичные ЛЗА могут обнаруживать резистентность к рифампицину и изониазиду (MDR-TB). Вторичные ЛЗА могут использоваться для определения устойчивости к инъекционным препаратам второй линии и фторхинолонам. ЛЗА очень важен для быстрого принятия решений о лечении:

• Для выявления резистентности к изониазиду, который имеет худшие последствия для здоровья и не обнаруженной GeneXpert.
• Определить, какие люди с MDR-TB могут принимать сокращенный режим.

Преимущества:

• Может выполнять сразу несколько тестов
• Быстрый (результат менее 48 часов)
• Точный
• Быстрая информация об устойчивости к изониазиду
• Необходимыми предпосылками решения о лечении

Недостатки:

• Не удается полностью заменить другие методы, такие как традиционную культуру
• Не такой быстрый, как G eneXpert
• Дорого
• Требуется хорошо обученный персонал в профессиональной лаборатории
• Обладает высокими требованиями к биобезопасности (может использоваться только в определенных лабораториях)

Культура считается золотым стандартом, то есть самым точным тестом на туберкулез.Культура - это рост бактерий in vitro (в контролируемой среде вне организма) на среде (веществе, обеспечивающим питательными веществами).

Количество бактериальных клеток, образующих колониеобразующие единицы КОЕ-MTB, которые могут вырасти, затем подсчитывается либо визуально, либо путем автоматического обнаружения.

Культура положительная: наличие любых КОЕ.

Культура отрицательная: никаких КОЕ не обнаружено через 42 дня.

Преимущества:

Недостатки:

• Требуется обученный персонал
• Автоматизированная жидкая культура является дорогостоящей (но становится более доступной)
• Твердая культура занимает больше времени

Недорогой вариант некоммерческой жидкой культуры. Дает результаты в течение семи дней. Из-за его низкой стоимости MODS возможен в областях с ограниченными ресурсами. ВОЗ рекомендует MODS в качестве метода обнаружения в лабораториях, стремящихся к внедрению автоматизированных методов жидкой культуры.

Правило двойки

Легкий способ запомнить время выполнения каждого микробиологического теста: следует помнить число 2:

Линейный зондовый анализ

Портативная тест-система

Большинство микробиологических тестов для выявления MTB обеспечивают наиболее четкую диагностику туберкулеза и позволяют тестировать чувствительность к лекарственным средствам. Однако эти тесты имеют множество ограничений: они могут быть дорогими, длительными и требуют наличия инфраструктуры, например лабораторий и обученного персонала, для анализа образцов. Самое главное, текущие микробиологические тесты не предоставляют информацию по месту обслуживания пациента. Тест LAM - это недавно внедренный диагностический инструмент, который обеспечивает тестирование туберкулеза у постели пациента, пока у людей с ВИЧ.

Липоарабиноманнан (LAM) - это компонент клеточной стенки Mycobacterium tuberculosis, возбудителя ТВ. В настоящее время существует только один коммерческий тест на основе LAM, определение ТВ LAM Ag. Определение TB LAM Ag - недорогой анализ, который обнаруживает LAM в образце мочи за 30 мин. Анализ неинвазивный, не требует лабораторного или технического оборудования. Медицинский работник помещает 60 мкл образца мочи на один конец тест-полоски, положительный результат появляется на другом конце как окрашеннаяы полоса в течение 30 мин.

Первоначально ожидалось, что этот быстрый тест может удовлетворить распространенную потребность в портативном тестировании ТВ. Но исследования показали низкую общую чувствительность, с несколько лучшей точностью у людей, живущих с ВИЧ, у которых низкий уровень CD4 + Т-клеток.

В 2015 году ВОЗ рекомендовала ТБ LAM для людей с ВИЧ с CD4

• Портативный тест
• Простой, очень низкотехнологичный
• Быстрый (25 минут)
• недорогой
• Легко собирать и хранить мочу
• Обнаружение населения, которое не может использовать другие диагностические методы
• Не требует электричества или лабораторий
• Сохраняет жизнь, позволяя более раннее начало лечения *

• Тестирование должно сопровождаться другой диагностикой
• Низкая чувствительность
• Нет информации о лекарственной устойчивости
• Используется в ограниченной популяции пациентов
• Невозможно отличить MTB от других не-туберкулезных микобактерий

Обнаружение липоарабиноманнана (LAM) в моче свидетельствует о распространенном туберкулезе с участием почек у пациентов, живущих с ВИЧ, и о расширенном иммунодефиците.

Диагностика внелегочноготуберкулеза

Большинство тестов на туберкулез в качестве образца используют мокроту, но это не работает при внелегочном туберкулезе. В этом случае анализ выполняется по клиническому подозрению. Образец для анализа берут из подозреваемой области заболевания.

Варианты: использовать комбинацию тестов

- Мазок: может быть отрицательным

- GeneXpert: на биоптате ткани, содержимом желудка, гное, цереброспинальной жидкость и моче

- Культура: полезная, но занимает 2-3 недели

- Биопсия: очень полезно

• Если ничего не работает, то лечат туберкулез на основе клинического суждения даже в отсутствие подтверждения (эмпирическое лечение).
• Анализ крови не имеет значения в диагностике туберкулеза Кровь не используется при любой активной диагностике ТБ

Диагностика TB у детей

Дети особенно уязвимы к развитию активного туберкулеза. Диагностика у детей имеет свой набор трудностей, поскольку:

• Дети испытывают трудности с получением образцов мокроты
• Дети имеют более низкие уровни бактерий в организме

ТБ часто диагностируется у детей без микробиологического подтверждения. Вместо этого врач использует симптоматический скрининг, рентгенографию грудной клетки и историю контактов с инфицированными индивидуумами. Для использования микробиологических диагностических тестов предпочтительным является GeneXpert.

ДИАГНОСТИКА ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Цель: предотвратить активный ТБ путем проведения профилактической терапии.

• Туберкулиновый кожный тест

- Сухой очищенный туберкулин (ППД)

Преимущества

Недостатки

Широко используется и недорогой Не требует специальных расходных материалов лаборатории или инфраструктуры

Пациенту требуется два посещения Результаты доступны в течение 48-72 часов Требует инъекции в кожу Требуется квалифицированный персонал Плохая специфичность для людей, вакцинированных БЦЖ , вызывая ложные положительные результаты в первые десять лет вакцинации Плохая чувствительность у лиц с ослабленным иммунитетом (например,люди с ВИЧ) дают ложные отрицательные результаты Тест должен храниться в холодильнике

• Интерферон-гамма-анализ (IGRA)

- Платина TB
- Тест T Spot.TB
- QuantiFERON-TB Gold Plus

Преимущества

Недостатки

Пациенту требуется одно посещение Быстрее, чем туберкулиновый тест, результаты доступны через 24-48 часо Высокая специфичность, вакцинация населения БЦЖ не вызывают ложных положительные результаты, в отличие оттеста Манту

Дорого Требуются образцы крови, Необходимы специализированное лабораторное оборудование и инфраструктура Образцы крови должны быть обработаны в течение 8-30 часов после сбора IGRA не может заменить туберкулиновый тест в районах с низким уровнем ресурсов, потому что это дорогостоящий тест с аналогичной производительностью по сравнению с другими тестами Ограниченные данные об использовании у детей в возрасте до 5 лет, людей, недавно зараженных туберкулезом, и у индивидуумов с ослабленным иммунитетом IGRA и туберкулиноый тест не могут прогнозировать риск развитии активного заболевания туберкулезом IGRA и TST не должны использоваться для диагностики активного заболевания Требуется квалифицированный персонал IGRA не надежны, когда речь идет о повторных тестированиях Этот анализ не может различать латентную инфекцию и активный туберкулез Величина измеренного гамма-интерферона не может быть соотнесена со стадией или степенью инфекции, уровенем иммунной реакции или вероятностью прогрессирования к активному заболеванию Ложно отрицательные результаты могут быть получены, если образец взят до развития иммунного ответа. Рекомендуется повторное исследование через 8 - 10 недель в случае высокого подозрения на туберкулез. Иммунокомпрометированные пациенты могут давать ложно отрицательный результат. Отрицательный результат не исключает возможности заражения Mycobacterium tuberculosis

ВОЗ рекомендует проводить тест Манту вместо интерферон-гамма анализа в условиях нехватки ресурсов из-за его стоимости и аналогичной эффективности.

Для людей с ВИЧ, если исключено активное заболевание, не нужно диагностировать латентную форму ТБ для того, чтобы начать профилактическую терапию.