История болезни атеросклероз стеноз сонных артерий

Студентка 5 курса

Ф.И.О.: Кузьмина Анна Ефимовна

Возраст: 63 года

Дата рождения: 05.11.1948 г.

Место работы: пенсионер

Домашний адрес: г. Москва ул. Профсоюзная 132 кв. 10

Дата поступления в клинику: 10.09.2012г 09:26

Дата начала курации: 21.09.2012

Головная боль, головокружение, ухудшение памяти, общая слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbid):

В течение последних 10 лет больную беспокоят указанные выше жалобы. Около 2 недель назад был эпизод потери сознания, больная обратилась к врачу по месту жительства. Было проведено обследование, в ходе которого были выявлены атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий.

В течение поседних 6 месяцев больная постоянно принимает

Нолипрел по 1 табл

Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки

Торвакард 20 мг 1 раз в сутки

Глиатиллин 400мг 1 раз в сутки

IV. История жизни (Anamnesis vitae):,

Перенесенные заболевания: детские инфекции (краснуха, ветрянка) ОРВИ.тонзиллит; туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет - отрицает.

Сопутствующие, гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Дислипидемия, Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Гинекологический анамнез: менопауза в 47 лет, миома матки

Наследственная отягощенность: не отягощен.

Вредные привычки: не имеет.

Профессиональные вредности: не имеет.

V. Настоящее состояние

· Общее состояние: средней тяжести.

· Положение больной: активное

· Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

· Вес 60 кг. ИМТ = 24.39 кг/м2.

· Температура тела 36.6 С

· Окружность талии 87 см.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки незначительно бледные.

Ногти на пальцах рук и ног ровные.

Тургор кожи снижен.

Отеки не обнаружены.

Затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные с тканями и между собой.

Шея: Правильной формы. Щитовидная железа не увеличена. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.

Исследование опорно-двигательного аппарата:

Осмотр: суставы без видимых изменений, движения в полном объеме.

Выявлена умеренная болезненность в области обоих коленных суставов.

Исследование органов дыхания:

Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Исследование органов кровообращения:

Осмотр: Цвет кожных покровов незначительно бледный. Пульсации сосудов шеи, сердечного горба не выявлено.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье. Сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.

Аускультация: 1 точка – на верхушке тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются2, 3 точка – на основании сердца - тоны сердца приглушены, , шумы не выслушиваются 4 точка - в области мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваютсяРасщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов и шумов сердца не обнаружено.

Пульс – 62 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения, умеренного наполнения. АД на правой руке 110/70, на левой руке 110/70.

Пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон. Пульс на плечевых, бедренных, подколенных артериях и на артериях стопы симметричный, хорошего наполнения.

При аускультации выявлен систолический шум в проекции сонных артерий справа и слева.

Исследование органов брюшной полости:

Жалоб со стороны органов брюшной полости больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Исследования органов мочевыделения:

Жалоб со стороны мочевыдельной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Сознание ясное. Больной в пространстве и времени ориентирован. Координация сохранена.

Предварительный диагноз: стенозирующее поражение сонных артерий.

1. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови.

Б/х анализ крови,

Общий клинический анализ мочи.

2. Инструментальные исследования:

Ангиографическое исследование брахиоцефальных и церебральных артерий.

Общий анализ крови (от 10.09.2012г):

Все показатели в пределах нормы, кроме СОЭ 32 мм/час (норма 2-15)

Биохимический анализ крови (от 10.09.2012г ):

Все показатели в пределах нормы

Общеклиничексий анализ мочи (от10.09.2012г ):

Все показатели в пределах нормы

Электрокардиография (от 24.10.2011):

Частота сердечных сокращений – 68 в 1 мин.

Положение ЭОС соответствует норме.

Грудная аортография. Ангиография брахиоцефальных артерий. Церебральная ангиография от 11.09.2012г.

Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.

Левая ВСА - стеноз в области бифуркации 70-80%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.

Диагноз: Хроническая церебральная ишемия. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.

VII. Обоснование клинического диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб на головную боль, головокружение, ухудшение памяти, общую слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.

- анамнеза: эпизоды потери сознания, приходящие нарушения зрения.

- данных инструментальных методов исследования – При пальпации пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон; при аускультации обнаружен систолический шум в области сонных артерий справа и слева;

При ангиографическом исследовании обнаружено: Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Левая ВСА - стеноз в области бифуркации 70-80%

1. Медикаментозное лечение.

2. Хирургическое лечение.

1. Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки.

2. Торвакард 20 мг 1 раз в сутки

3. Плавикс 75 мг 1 раз в сут

4. Глиатилин 4.0 мл в/в в 200 мл NaCl 0.09% 1 раз в день в течение 10 дней.

Двухэтапная реваскуляризация каротидного бассейна.

Первый этап – КАС справа.

Второй этап – КЭЭ слева.

На момент осмотра больная активно жалоб не предъявляет.

При осмотре состояние больного удовлетворительное.

Кожные покровы розового цвета.

Температура тела 36.6°С.

ЧДД 17 в минуту, грудная клетка равномерно участвует в дыхании.

Стеноз сонной артерии

Carotid Artery Stenosis (Internal Carotid Artery Stenosis; Carotid Artery Disease)

Стеноз сонной артерии возникет при сужении сонных артерий. Сонные артерии проходят по обеим сторонам шеи. По ним кровь поступает от сердца к мозгу.

Стеноз сонных артерий является основным фактором риска развития ишемического инсульта. Ишемический инсульт может возникнуть, когда приток крови к мозгу блокируется из-за сгустков крови. Стеноз сонных артерий является потенциально серьезным заболеванием, которое требует обращения к врачу.

Стеноз сонных артерий обусловлен накоплением налета на стенках артерий. Это накопление называется атеросклероз. Налет состоит из холестерина, жира и других веществ.

Факторы, которые повышают вероятность стеноза сонных артерий:

Семейная история атеросклероза;
Ишемическая болезнь сердца ;
Заболевания периферических артерий — заболевание артерий (обычно ног), вызванное накоплением на их стенках жирового налета;
Возраст — мужчины в возрасте 75 лет или моложе, женщины в возрасте от 75 лет и старше;
Курение;
Высокое кровяное давление ;
Диабет;
Высокий уровень холестерина;
Ожирение.

Как правило, стеноз сонных артерий не вызывает никаких симптомов. Сообщите врачу, если у вас есть симптомы инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА или мини-инсульт). Это предупреждающий знак, что у вас может быть стеноз сонных артерий. Симптомы могут включать:

Слепота, размытое или тусклое зрение;
Слабость, онемение или покалывание лица, рук, ног или одной стороны тела;
Сложность речи или понимания слов;
Головокружение, шаткость походки или падения без причины;
Проблемы с равновесием или координацией;
Потеря сознания;
Тошнота или рвота;
Внезапное замешательство или потеря памяти.

Врач спросит о симптомах и истории болезни и выполнить медицинский осмотр. Для обнаружения нарушений кровотока в сонных артериях применяется стетоскоп.

Дополнительные тесты могут включать:

УЗИ сонных артерий — применяется устройство, которое располагается на боковой поверхности шеи и используется для выявления узких участков артерий;
Компьютерная томографическая ангиография — чтобы исследовать кровоток в артериях, используется специальная жидкость, которая впрыскивается в кровь, после чего проводится компьютерная обработка рентгеновских снимков;
Магнитно-резонансная ангиография — при проведении процедуры используется прибор, создающий сильное магнитное поле и специальная жидкость, которая впрыскивается в кровь, после чего выполняются снимки артерий.

Если стеноз не вызывает никаких симптомов и накопление бляшек незначительное, могут быть назначены различные лекарства, такие как аспирин, что может помочь предотвратить возникновение инсульта. Изменения в образе жизни также является важной частью лечения. Некоторые действия, которые можно предпринять, чтобы уменьшить риск инсульта:

Ешьте здоровую пищу;
Регулярно выполняйте физические упражнения;
Если вы курите, нужно бросить;
При наличии диабета необходимо получить надлежащее лечение;
Если у вас высокий уровень холестерина, врач порекомендует, как снизить его;
Если у вас высокое кровяное давление, нужно держать его под контролем.

Операция может быть необходима, если в артериях обнаружены значительные накопления бляшек. Чаще всего выполняется каротидная эндартерэктомия. Процедура включает в себя вскрытие артерии и очистку налета с внутренних стенок.

Другая операция, которая может быть назначена, называется каротидная ангиопластика и стентирование. При проведении этой операции в артерию вводится баллон, что позволяет расширить ее. Затем в артерию устанавливается металлическая сетка, которая называется стент. Это позволяет удерживать артерии открытыми и поддерживать нормальную циркуляцию крови.

Чтобы уменьшить вероятность стеноза сонных артерий, необходимо, чтобы уменьшить факторы риска, которые возможно контролировать. Например, вы можете снизить уровень холестерина, кровяное давление и вес. Шаги, позволяющие уменьшить эти факторы риска:

Регулярно выполняйте физические упражнения;
Ешьте больше фруктов и овощей. Ограничьте потребление соли и жира;
Бросьте курить.
Если вы употребляете алкоголь, делайте это умеренно — 40-80 грамм крепкого алкоголя в день для мужчин, и не более 40 грамм для женщин;
Поддерживайте здоровый вес;
Поддерживайте давление крови в безопасных пределах. Следуйте рекомендациям врача, если у вас высокое кровяное давление;
Контролирйте высокий уровень холестерина и диабет.

Ишемический инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения

По мере прогрессирования атеросклероза происходит увеличение атеросклеротической бляшки на внутренней стенке сонной артерии. Соответственно возрастает риск развития инсульта. Прогрессирование атеросклеротического поражения (стеноза) сонных артерий приводит к развитию хронической ишемии головного мозга. При отрыве части атеросклеротической бляшки, ее частица (эмбол), с током крови по сонным артериям попадает в головной мозг, блокируя поступление крови к определенному участку мозга (эмболия), вследствие чего развивается инфаркт мозга.

В зависимости от размера частицы, и того куда, в конечном счете, попадает эмбол, эмболия может не проявляться никакими признаками вообще или вызывает преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака), или инсульт.

Если функция поврежденного участка мозга восстанавливается полностью в течение 24 часов, эпизод называют преходящим нарушением мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атакой (малым инсультом). Если признаки повреждения головного мозга не проходят через 24 часа это состояние называют инсультом.

Холестериновая бляшка в сонной артерии

Незначительное сужение сонных магистральных артерий, по причине атеросклеротического поражения, может привести к необратимым последствиям в мозговых клетках, и развивает довольно сложные патологии мозговых артерий, которые достаточно часто приводят к летальному исходу.

Если мозговые клетки не дополучают кислород, тогда появляются такие признаки гипоксии головного мозга:

Кружение и боль в голове разной интенсивности,
Не чёткость зрения, мушки в глазах, туманность,
Постоянная усталость организма и очень быстрая утомляемость,
Нарушение сна бессонница,
Потемнения в глазах и состояние обморока, потеря сознания,
Дезориентация в пространстве и во времени,
Ухудшение памяти, интеллекта и концентрации,
Психические и эмоциональные отклонения, перевозбуждение и поведенческие отклонения. Человек перестает контролировать свои поступки.

Незначительное сужение сонных магистральных артерий

Чаще всего от атеросклероза в сосудах шеи, страдает участок бифуркации общей магистральной сонной артерии и внутренней магистрали сонной артерии (ВСА). Атеросклеротические бляшки откладываются в интиме сосудистых оболочек.

Довольно часто атеросклероз на внутренних сонных артериях приводит к изменению стенок и может привести даже к окклюзии.

Опасность таких атеросклеротических бляшек кроется еще в том, что в повреждённый слой эндотелия налипают тромбоциты и начинают формировать сгусток крови, который по кровяному руслу может попасть в мозговые артерии крупного диаметра и спровоцировать ишемию головного мозга и мозговой инфаркт.

Ишемические инсульты, или же инфаркты мозга приводят к летальному исходу у 5,0% пациентов с атеросклерозом на сонных артериях.

По причине опасности такого вида склероза в системе кровотока, людям, достигшим 35-летия, необходимо сдавать кровь на холестерин систематически, через каждые 6 месяцев, и проходить профилактическое обследование на выявление нарушений в системе кровотока и в мозговых артериях, чтобы своевременно диагностировать атеросклероз сонных магистралей на первоначальном этапе развития.

Холестериновая бляшка в сонной артерии

Стеноз сонной артерии

Carotid Artery Stenosis (Internal Carotid Artery Stenosis; Carotid Artery Disease)

Факторы, которые повышают вероятность стеноза сонных артерий:

Семейная история атеросклероза;
Ишемическая болезнь сердца ;
Заболевания периферических артерий — заболевание артерий (обычно ног), вызванное накоплением на их стенках жирового налета;
Возраст — мужчины в возрасте 75 лет или моложе, женщины в возрасте от 75 лет и старше;
Курение;
Высокое кровяное давление ;
Диабет;
Высокий уровень холестерина;
Ожирение.

Слепота, размытое или тусклое зрение;
Слабость, онемение или покалывание лица, рук, ног или одной стороны тела;
Сложность речи или понимания слов;
Головокружение, шаткость походки или падения без причины;
Проблемы с равновесием или координацией;
Потеря сознания;
Тошнота или рвота;
Внезапное замешательство или потеря памяти.

Дополнительные тесты могут включать:

УЗИ сонных артерий — применяется устройство, которое располагается на боковой поверхности шеи и используется для выявления узких участков артерий;
Компьютерная томографическая ангиография — чтобы исследовать кровоток в артериях, используется специальная жидкость, которая впрыскивается в кровь, после чего проводится компьютерная обработка рентгеновских снимков;
Магнитно-резонансная ангиография — при проведении процедуры используется прибор, создающий сильное магнитное поле и специальная жидкость, которая впрыскивается в кровь, после чего выполняются снимки артерий.

Ешьте здоровую пищу;
Регулярно выполняйте физические упражнения;
Если вы курите, нужно бросить;
При наличии диабета необходимо получить надлежащее лечение;
Если у вас высокий уровень холестерина, врач порекомендует, как снизить его;
Если у вас высокое кровяное давление, нужно держать его под контролем.

Регулярно выполняйте физические упражнения;
Ешьте больше фруктов и овощей. Ограничьте потребление соли и жира;
Бросьте курить.
Если вы употребляете алкоголь, делайте это умеренно — 40-80 грамм крепкого алкоголя в день для мужчин, и не более 40 грамм для женщин;
Поддерживайте здоровый вес;
Поддерживайте давление крови в безопасных пределах. Следуйте рекомендациям врача, если у вас высокое кровяное давление;
Контролирйте высокий уровень холестерина и диабет.

Атеросклероз сонных артерий история болезни

Стеноз сонных артерий, сужение сонных артерии, атеросклероз сосудов головного мозга, атеросклероз артерий головного мозга, атеросклероз головного мозга, инсульт, атеросклероз сонных артерий лечение, Международный центр нейрохирургии. Атеросклероз сонных артерий стеноз сонных артерий, сужение сонных артерий возникает тогда, когда на стенках сонных артерий возникают жировые отложения, так называемые бляшки, сужающие их просвет. Сонные артерии — это кровеносные сосуды, которые снабжают кровью головной мозг. Сужение сонных артерий уменьшает приток крови к мозгу, что может вызвать инсульт. Лечение атеросклероза сонных артерий обычно включает в себя сочетание изменения образа жизни, питания, медикаментозное лечение. В некоторых случаях таким больным необходимо хирургическое вмешательство или стентирование сонных артерий. На ранних стадиях развития атеросклероз сонных артерий не вызывает явных симптомов.

Вы и ваш врач можете не догадываться, что у вас развивается сужение сонных артерий, пока кровоснабжение головного мозга значительно не снизится. Когда же это произойдет, у вас могут развиться следующие симптомы, которые могут быть предвестниками будущего инсульта. Эти симптомы могут включать Даже если эти симптомы длятся очень короткое время менее чем час, и после этого вы чувствуете себя нормально, обратитесь к врачу. То, что вы чувствовали, в медицине называется Транзиторная ишемическая атака ТИА — временная нехватка кровоснабжения головного мозга. TИA является важным признаком того, что у вас высокий риск возникновения инсульта, более обширного поражения мозга, которое бывает необратимым. В норме сонные артерии, как и любые другие здоровые артерии — гладкие и эластичные, что обеспечивает бесперебойное кровоснабжение головного мозга.

Вы можете почувствовать пульсацию сонных артерий, поместив пальцы с обеих сторон под нижнюю челюсть немного в сторону от кадыка. Как было сказано, сонные артерии переносят кислород и другие питательные вещества, содержащиеся в крови, к коре головного мозга. Кора головного мозга при отсутствии запасов питательных веществ очень чувствительна к недостатку кровоснабжения.

Со временем, сонные артерии могут стать жесткими и суженными из-за постепенного накопления на их стенках жировых бляшек, этот процесс называют — атеросклерозом. Бляшки состоят из скопления холестерина, кальция, фиброзной ткани, которые накапливаются в местах микротравм сосудов. Когда количество и размеры бляшек увеличиваются, это приводит к сужению стенозу сонных артерий, существенно ограничивая приток крови к головному мозгу. Ниже указан список факторов, которые стимулируют развитие атеросклероза. Необходимо также заметить, что атеросклероз поражает не только сонные, но и все другие артерии организма. Например, атеросклероз коронарных артерий, приводит к нарушению кровоснабжения сердца, что может вызвать инфаркт миокарда. Часто эти факторы риска встречаются вместе, создавая еще больший риск, чем в одиночку. Наиболее серьезным осложнением атеросклероза сонных артерий является инсульт.

история болезни атеросклероз сонных артерий симптомы

Артерии — это сосуды, несущие кровь от сердца к органам и тканям, обеспечивая их необходимыми питательными веществами и кислородом. Они принципиально отличаются от вен, по которым кровь возвращается от органов и тканей к сердцу, и которые можно легко заметить на разных участках тела человека в виде проступающих под кожей линейных, порой выбухающих образований синего цвета. В отличие от вен, артерии практически никогда не видны на теле человека залегают глубоко под кожей или в толще мышц, однако их работу можно легко проверить, например, прощупав пульсацию лучевой артерии в области запястья. Причин, приводящих к заболеваниям артерий, очень много. Среди них — курение, отягощённая наследственность, сахарный диабет, ожирение, высокое артериальное давление, повышенный уровень холестерина крови, неправильное питание и многое другое. У разных людей преобладают разные причины, при этом одна и та же артериальная болезнь может начинаться в разном возрасте, что обусловлено индивидуальными особенностями больных и разными компенсаторными возможностями их организма. В первую очередь, пациент должен быть осмотрен специалистом — сосудистым хирургом. Врач определяет, какой вид заболевания артерий имеется у больного — например, атеросклероз или эндартериит, какой тип поражения сосуда имеет место — стеноз сужение, окклюзия закупорка или аневризма расширение и устанавливает точную стадию заболевания — например, критическая ишемия конечности нарушение кровоснабжения конечности. После установления предварительного диагноза врач составляет диагностический план, который позволит уточнить характер и тяжесть заболевания.

По завершению обследования вырабатывается лечебная тактика, наиболее подходящая для данного клинического случая. Лечение заболеваний артерий может быть как консервативным, так и оперативным. Консервативная терапия включает борьбу с причинами заболевания факторами риска и назначение комплексной лекарственной терапии. Среди самых распространённых оперативных вмешательств — стентирование, эндопротезирование, шунтирование, протезирование и многие другие. Стеноз сонных артерий, сужение сонных артерии, атеросклероз сосудов головного мозга, атеросклероз артерий головного мозга, атеросклероз головного мозга, инсульт, атеросклероз сонных артерий лечение, Международный центр нейрохирургии. Атеросклероз сонных артерий стеноз сонных артерий, сужение сонных артерий возникает тогда, когда на стенках сонных артерий возникают жировые отложения, так называемые бляшки, сужающие их просвет. Сонные артерии — это кровеносные сосуды, которые снабжают кровью головной мозг. Сужение сонных артерий уменьшает приток крови к мозгу, что может вызвать инсульт.

Студентка 5 курса

Ф.И.О.: Кузьмина Анна Ефимовна

Возраст: 63 года

Дата рождения: 05.11.1948 г.

Место работы: пенсионер

Домашний адрес: г. Москва ул. Профсоюзная 132 кв. 10

Дата поступления в клинику: 10.09.2012г 09:26

Дата начала курации: 21.09.2012

Головная боль, головокружение, ухудшение памяти, общая слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbid):

В течение поседних 6 месяцев больная постоянно принимает

Нолипрел по 1 табл

Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки

Торвакард 20 мг 1 раз в сутки

Глиатиллин 400мг 1 раз в сутки

IV. История жизни (Anamnesis vitae):,

Перенесенные заболевания: детские инфекции (краснуха, ветрянка) ОРВИ.тонзиллит; туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет — отрицает.

Гинекологический анамнез: менопауза в 47 лет, миома матки

Наследственная отягощенность: не отягощен.

Вредные привычки: не имеет.

Профессиональные вредности: не имеет.

V. Настоящее состояние

· Общее состояние: средней тяжести.

· Положение больной: активное

· Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

· Вес 60 кг. ИМТ = 24.39 кг/м2.

· Температура тела 36.6 С

· Окружность талии 87 см.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки незначительно бледные.

Ногти на пальцах рук и ног ровные.

Тургор кожи снижен.

Отеки не обнаружены.

Исследование опорно-двигательного аппарата:

Осмотр: суставы без видимых изменений, движения в полном объеме.

Выявлена умеренная болезненность в области обоих коленных суставов.

Исследование органов дыхания:

Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Исследование органов кровообращения:

Осмотр: Цвет кожных покровов незначительно бледный. Пульсации сосудов шеи, сердечного горба не выявлено.

Аускультация: 1 точка – на верхушке тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются2, 3 точка – на основании сердца — тоны сердца приглушены, , шумы не выслушиваются 4 точка — в области мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваютсяРасщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов и шумов сердца не обнаружено.

При аускультации выявлен систолический шум в проекции сонных артерий справа и слева.

Исследование органов брюшной полости:

Жалоб со стороны органов брюшной полости больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Исследования органов мочевыделения:

Жалоб со стороны мочевыдельной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Сознание ясное. Больной в пространстве и времени ориентирован. Координация сохранена.

Предварительный диагноз: стенозирующее поражение сонных артерий.

1. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови.

Б/х анализ крови,

Общий клинический анализ мочи.

2. Инструментальные исследования:

Ангиографическое исследование брахиоцефальных и церебральных артерий.

Общий анализ крови (от 10.09.2012г):

Все показатели в пределах нормы, кроме СОЭ 32 мм/час (норма 2-15)

Биохимический анализ крови (от 10.09.2012г ):

Все показатели в пределах нормы

Общеклиничексий анализ мочи (от10.09.2012г ):

Все показатели в пределах нормы

Электрокардиография (от 24.10.2011):

Частота сердечных сокращений – 68 в 1 мин.

Положение ЭОС соответствует норме.

Грудная аортография. Ангиография брахиоцефальных артерий. Церебральная ангиография от 11.09.2012г.

Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.

Левая ВСА — стеноз в области бифуркации 70-80%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.

Диагноз: Хроническая церебральная ишемия. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.

VII. Обоснование клинического диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

— жалоб на головную боль, головокружение, ухудшение памяти, общую слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.

— анамнеза: эпизоды потери сознания, приходящие нарушения зрения.

— данных инструментальных методов исследования – При пальпации пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон; при аускультации обнаружен систолический шум в области сонных артерий справа и слева;

При ангиографическом исследовании обнаружено: Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Левая ВСА — стеноз в области бифуркации 70-80%

1. Медикаментозное лечение.

2. Хирургическое лечение.

1. Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки.

2. Торвакард 20 мг 1 раз в сутки

3. Плавикс 75 мг 1 раз в сут

4. Глиатилин 4.0 мл в/в в 200 мл NaCl 0.09% 1 раз в день в течение 10 дней.

Двухэтапная реваскуляризация каротидного бассейна.

Первый этап – КАС справа.

Второй этап – КЭЭ слева.

На момент осмотра больная активно жалоб не предъявляет.

При осмотре состояние больного удовлетворительное.

Кожные покровы розового цвета.

Температура тела 36.6°С.

ЧДД 17 в минуту, грудная клетка равномерно участвует в дыхании.

История болезни по хирургии: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Резус фактор положительный

Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Дата и час поступления 12.01.10, 9:50

Диагноз при поступлении: Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.

Операция: Эндартертромбэктомия из поверхностной артерии левого бедра, аутовенозная пластика.

Срок курации: 18.01.10- 22.01.10

Дата сдачи: 26.01.10

II Жалобы: при поступлении: постоянные выраженные боли в покое, чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, невозможность ходьбы в связи с интенсивными болями, нарушение сна (спал в вынужденном положении- свесив левую ногу с кровати), снижение аппетита, общая слабость.

III Анамнез заболевания.

Больным себя считает около года, когда впервые стало беспокоить чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, быстрая утомляемость ног. За медицинской помощью не обращался, самолечением не занимался. Через некоторое время самочувствие стало ухудшаться ( боли стали интенсивнее, пациент не мог пройти без остановки более 100м). Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела, назначено лечение: диклофенак, при сильных болях- кеторол. Проводимое лечение результатов не дало. Состояние больного ухудшилось: боль в левой стопе и голени стала интенсивнее, беспокоила ночью. Врачом поликлиники был направлен в ГКБ 1, где был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для обследования и лечения.

IV Анамнез жизни

Родился доношенным ребёнком в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.

Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.

Курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 30 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

В 1995году произведена операция лобэктомия правого лёгкого.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работает водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, работа требует повышенной концентрации внимания.

Страховой анамнез. В текущем году по поводу данного заболевания листом временной нетрудоспособности пользовался 2недели.

V.Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Масса тела 74кг. Конституционный тип телосложения- нормостенический.

Температура тела 36,7 С, пульс 86 в минуту, ЧДД 14 в минуту.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены. Послеоперационный рубец правой половины грудной клетки без особенностей.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Г лазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено ,свободное через обе половины носа .На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте

Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких- лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: Иванова В.А.

Преподаватель: Реброва Н.В.

1. Возраст: 62 года.

2. Семейное положение: разведена, 2 детей.

3. Национальность: русская.

4. Профессия: пенсионер.

5. Место рождения: Приморье.

6. Порядок поступления: плановый.

8. Способ поступления: самостоятельно.

9. Дата поступления: 27.10.15

10. Дата выписки: 10.11.15

Комбинированный диагноз по типу конкурирующего:

1. Атеросклероз аорты. Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК — 2.

2. ИБС. Стенокардия напряжения. ФК — 2. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая коронарная артерия 30-40%, правая коронарная артерия 20-30%).

Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Атеросклероз сонных артерий (стеноз 10%). Риск 4.

1. Хронический атрофический диффузный гастрит.

2. Первичный гипотиреоз. Субтотальная тиреоидотомия (1994г.) по поводу аутоиммунного тиреодита.

3. Варикозная болезнь вен левой нижней конечности.

Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:

1. Постоянное ощущение сердцебиения в течение всего дня.

2. Боли в области сердца. Жгучего характера. Иррадиация — в левое плечо. Условия появления — при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 1 пролет), при нервном напряжении. Длительность — 15-20 минут. Условия исчезновения — при отдыхе, в покое, либо купируются Эфоксом 20 (Изосорбида мононитрат 20мг) в течение 5-10 мин.

3. Повышение артериального давления max 180/110, при эмоциональном напряжении, сопровождается ощущением жара; головными болями давящего характера с ощущением пульсации в височной, теменной и затылочной областях; болями в области сердца, давящего характера, проходящие при нормализации АД. Купируется Капотеном (Каптоприл 25мг) и Клофелином в течение 1 часа.

4. Слабость, головокружение, увеличение потоотделения.

5. Одышка инспираторная появляющаяся при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 4 пролета) проходящая в покое.

Дополнительные жалобы, выявленные при анамнезе по системам органов:

1. Боли в области эпигастрия, характеризующиеся ощущением тяжести, после приема пищи, купируются Мезимом (Панкреатин) в течение 10 мин.

2. Метеоризм, появляющейся через 15 мин после еды, не зависит от характера принятой пищи, купируется Мезимом (Панкреатин) в течение 10 мин.

1. Отечность и боли в области голеностопного и коленного суставов, преимущественно, слева.

Анамнез настоящего заболевания:

В 2009 году обратилась к участковому терапевту, где был впервые поставлен диагноз: гипертоническая болезнь II стадия, степень АГ I. Повышение артериального давления проявлялось ощущением жара и приливов, головными болями давящего характера с ощущением пульсации в затылочной, теменной и височных областях. Болями в области сердца, давящего характера, без иррадиации, средней интенсивности, проходящие при нормализации АД.

Был назначен Эналаприл и Эфокс 20( при болях в сердце). Max повышение АД до 180/110 мм.рт.ст., нормальное АД 120/80 мм.рт.ст.

В настоящее время принимает следующие препараты:

Утром (при АД от 140/90): Индапамид 2,5мг;

Вечером : Эналаприл 2,5мг; Амлодипин 5 — 10мг;

Дополнительно (при повышении АД в течение дня): Каптоприл 2,5мг; Клофелин 0,75мг.

С 2011 года появились боли в области сердца жгучего характера, иррадиирущие в левое плечо, появляющиеся при умеренной физической нагрузке, проходящие в покое, либо после приема Эфокса 20. Также появилось ощущение сердцебиения. Была направлена к кардиологу. Был диагностирован стеноз аортального клапана.

В период с 2011 года по настоящее время добавились одышка, инспираторного характера, появляющаяся при умеренной физической нагрузке, проходящие в покое. За последние 3 месяца объем физической нагрузки при которой возникают боли в области сердца не изменяется. Стабильно умеренная физическая нагрузка (подъем на 1 пролет).

В январе 2013 года впервые возник приступ аритмии, проявляющийся ощущением сильного, неритмичного сердцебиения, снижением АД и учащением пульса. Болями в области левого подреберья давящего характера, ограничением объема дыхательных движений и спазмами кишечной мускулатуры. Вызвала скорую помощь. Приступ был купирован Новокаинамидом (прокаинамид) + хлористый кальций.

Диагностировали пароксизмальную форму фибриляции предсердий. Пациентка не госпитализировалась. Кардиолог назначил симвастатин, предизин, веропамил, предуктал.

В течение 2013-2014 года повторилось 3 приступа, связанных с нервным перенапряжением.

С начала 2015 года самостоятельно прекратила приём препаратов. В настоящее время по поводу аритмии не лечится.

Дислипидемия. При плановой проверке в биохимическом анализе крови от 07.2015 было выявлено повышение общего ХС до 7,7 ммольл. Был назначен Аторвастатин 40 мг/сут до нормальзации уровня ХС. После нормализации анализов, до госпитализации пациентка принимала Розувастатин 5 мг/сут. На данный момент принимает Аторвастатин 10 мг/ сут. Биохимический анализ крови от 28.10.2015 показал нормальный уровень ХС 5,1 ммоль/л (в норме до 5,2 ммоль/л).

Рождена в срок. Кормление грудью до 1 года. В детстве болела редко. Менструация с 13 лет, без осложнений. Прекращение после лучевой и химиотерапии с 2001 года. Б5Р2В0А3. Дети здоровы.

Полученные травмы и перенесённые заболевания:

1993г — Аутоиммунный тиреодит. Гипертиреоз.

1994г — Резекция щитовидной железы.

2000г — Мастэктомия по поводу рака молочной железы.

2001г — Гипотиреоз после лучевой и химиотерапии. Назначен приём L-тироксина 25мкг. В настоящее время увеличено до 100 мкг/сут.

Также после лучевой и химиотерапии постоянное повышение СОЭ до 35 мм/ч. 2012г — Холецистэктомия по поводу ЖКБ. С тех пор нарушения со стороны ЖКТ: метеоризм, боли в области эпигастрия и ощущением тяжести после приема пищи. Соблюдает диету: исключает копченое, жареное, жирное.

Вредные привычки: курение, приём алкоголя отрицает.

Социально-бытовые условия: материально обеспечена, проживает в квартире. Питание 2-3 раза в день. Не сбалансированное, разнообразное. Одежда по сезону тёплая, удобная.

Профессионально-производственные условия. Высшее образование. Инженер технолог общественного питания. На данный момент пенсионер, неофициальное трудоустройство: продавец на рынке. Положение тела во время работы свободное.

Семейный анамнез. Мать страдала ХСН, умерла в 62 года от рака яичников; отец имел артериальная гипертензию, умер от геморрагического инсульта; брат умер от инсульта в молодом возрасте; сестра жива, страдает от заболеваний молочной и щитовидной желез.

Аллергологический анамнез. Наблюдается аллергическая реакция на многие антибиотики при начале приёма второго стандарта.

Читайте также: