Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений алкоголем
Продолжение таблицы 6
Продолжение таблицы 6
Однако следует отметить, что вышеотмеченные варианты танатогенеза и соответствующие им комплексы признаков не являются строго постоянными. Возможны и другие особенности танатогенеза, в том числе и смешанные, поэтому с учетом особенностей танатогенеза признаки смерти от острого отравления алкоголем могут встречаться в разных сочетаниях, а многие могут отсутствовать в каждом конкретном случае.
При хронической алкогольной интоксикации имеются разнообразные изменения внутренних органов, из которых наиболее значимыми, являются изменения печени и сердца.
В далеко зашедших случаях выявляются известные признаки цирроза печени.
В сердце отмечают явления кардиосклероза, чаще мелкоочагового, реже крупноочагового, при отсутствии или очень слабо выраженных атеросклеротических изменений венечных артерий. Такие изменения позволяют говорить о некоронарогенном происхождении кардиосклероза. Однако у некоторых лиц, длительно злоупотреблявших алкоголем, венечные артерии могут быть поражены атеросклерозом значительно выраженным, вплоть до выявления множественных кальцинированных бляшек, суживающих просвет сосудов. В таких случаях необходимо дифференцировать эти изменения как признаки ИБС или алкогольной кардиомиопатии. Масса сердца чаще всего остается не увеличенной или увеличенной незначительно.
По данным Сорокиной В.В., Гальчикова Ю.И., Москвиной И.В. (2005)ведущей непосредственной причиной внезапной смерти при хроническом алкоголизме является острая сердечно-сосудистая недостаточность. Среди механизмов танатогенеза в этих случаях превалируют нарушения ритма и проводимости. Основой данного процесса является алкогольная дилятационная кардиомиопатия, имевшая место в большинстве секционных случаев.
Макроскопически в подавляющем большинстве случаев сердце увеличено, полости расширены, масса составляет 550-600 г. Достаточно часто стенка левого желудочка утолщена, мышца дряблая. В трети случаев в пристеночном эндокарде определялись очаги фиброза и свежие тромботические наложения.
Микроскопически выявляется неравномерная гипертрофия наряду с очагами атрофии мышечных волокон, в 65% отмечена вакуольная дистрофия, гомогенезация кардиомиоцитов с утратой поперечной исчерченности. Отмечены так же микроскопические очаги некроза разной давности с явлениями организации.
Наличие столь разнообразных диффузных изменений в миокарде позволяет говорить о формировании электрофизиологической неоднородности миокарда. Значительная разность электрофизиологических свойств кардиомиоцитов порождает приходящий блок проведения в проводящей системе на различных уровнях. Данный универсальный аритмогенный механизм лежит в основе широкого спектра нарушений ритма, в том числе и фатальных: желудочковые тахикардии, трепетание и фибрилляция желудочков (Торшхоева X.М., 1997).
Тромбоэмболические осложнения обусловлены проявлениями синдрома эндотелиальной дисфункции (Агеев Ф.Т., 2003), в сочетании с нарушениями гемостаза (образование пристеночных тромбов в камерах сердца и реже в крупных сосудах). Реализации тромбозов эмболии способствуют нарушения ритма в частности мерцательная аритмия.
Следует подчеркнуть еще ряд характерных для хронического алкоголизма особенностей:
§ предсуществующая висцеропатология приобретает прогредиентное течение с развитием осложнений на фоне хронического алкоголизма;
§ отмечаются характерные алкогольные поражения печени в виде стеатогепатоза, стеатогепатита, алкогольного цирроза печени;
§ встречается различной выраженности алкогольная энцефалопатия.
Таким образом, еще раз подчеркнем, дифференциальная диагностика смерти от острого отравления алкоголем и смерти от других причин, наступивших в состоянии алкогольного опьянения должна базироваться на анализе всего комплекса данных, имеющихся в распоряжении судебно-медицинского эксперта.
При этом обязательно, как уже упоминалось ранее, учитываются обстоятельства наступления смерти (употребление алкоголя и его суррогатов, наркотиков, наличие заболеваний и пр.), данные макро- и микроскопического исследования трупа и результаты судебно-химического анализа изъятых образцов.
Формулирование судебно-медицинского диагноза и выводов при смертельном алкогольном отравлении
При исследовании случаев смертельных отравлений этиловым спиртом диагноз формулируется по общепринятой схеме. Однако, учитывая значение результатов судебно-химического исследования в диагностике этого отравления, представляется целесообразным обоснование патологоанатомического диагноза начинать с указания концентрации этанола в крови. Далее перечисляются выявленные морфологические изменения, подтверждающие наличие алкогольного отравления.
Зачастую смерть от острого отравления этанолом наступает на фоне морфологических изменений, обусловленных хронической алкогольной интоксикацией. В этих случаях, как правило, признаки острого отравления выражены неотчетливо.
Известно, что у различных людей толерантность к этиловому алкоголю может варьировать в широком диапазоне. При этом, клинические проявления тяжести алкогольного опьянения или интоксикации не всегда коррелируют с уровнем этанола в крови.
Диагностика острого смертельного отравления этанолом, как уже говорилось,должна базироваться, в первую очередь, на результатах количественного определения этанола. Ценность этих результатов существенно повышается, если исследованию подвергались кровь и моча. Морфологические признаки сами по себе не могут служить основанием для вывода о причине смерти. Однако, их наличие имеет важное диагностическое значение, так как указывает на характерный для этого отравления механизм наступления смерти.
Согласно последним современным данным, для утвердительного вывода об отравлении этанолом как о причине смерти необходимо исключение иных заболеваний и повреждений, которые сами по себе могут привести к смерти. В первую очередь при этом должны быть исключены заболевания и состояния, течение которых осложняет алкогольная интоксикация. Прежде всего, это относится к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, в том числе и алкогольного генеза.
В случаях достоверного исключения иных возможных причин смерти допустимо высказываться о смертельном отравлении этанолом при содержании его в крови ниже 3,0‰. Однако, необходимым условием при этом является обнаружение этилового спирта в моче в концентрации, превышающей 3,0‰. Подобное соотношение концентраций свидетельствует – во-первых: о наступлении смерти в фазе элиминации, что характерно для смертельного отравления этанолом; во-вторых – о том, что незадолго до смерти содержание этанола в крови достигало токсического уровня.
В то же время, несмотря на ведущую роль результатов судебно-химического исследования, морфологические изменения, установленные в ходе исследования трупа, должны быть приведены в обоснование диагноза наряду с данными судебно-химического исследования, поскольку они могут указывать на механизм наступления смерти.
В качестве примера можно привести следующим образом сформулированный диагноз при наличии комплекса морфологических изменений, характеризующего алкогольную интоксикацию.
Пример:
Судебно-медицинский диагноз: Острое пероральное отравление этанолом: токсическая концентрация этилового спирта в крови (4,7‰), разлитой характер и интенсивная синюшно-фиолетовая окраска трупных пятен, синюшность и одутловатость лица, отек конъюнктив, инъецированность склер, большое количество слизи в просвете дыхательных путей, жидкое состояние и темно-красный цвет крови, кровоизлияния под легочную плевру, отек легких, отек головного мозга и мягких мозговых оболочек.
Заключение: Смерть гр-на Б. наступила в результате острого отравления этиловым спиртом (этанолом). Данный вывод подтверждается обнаружением при судебно-химическом исследовании крови от трупа Б. этилового спирта в токсической концентрации (4,7‰), наступлением смерти в фазе элиминации (выведения), на что указывает содержание этилового спирта в моче в количестве 5,4‰, превышающем уровень его в крови, а также такими морфологическими признаками, как наличие разлитых синюшно-фиолетовых трупных пятен, синюшности и одутловатости лица, отека соединительнотканных оболочек глаз, инъецированности склер, а также большое количество слизи в просвете дыхательных путей, жидкое состояние крови.
Кроме того, в пользу указанной причины смерти свидетельствует отсутствие каких-либо повреждений и морфологических признаков заболеваний, которые сами по себе могли бы привести к наступлению смерти.
Острое отравление этиловым спиртом отражено в ХIХ классе МКБ-10 в рубрике: Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения (Т51-Т65)
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Отравление этиловым спиртом (этанолом)
встречается каждом пятом случае среди других отравлений, а в отдельные годы значительно чаще. Кроме того, встречаются смертельные отравления и суррогатами этанола. Следует обратить внимание на то, что алкогольное опьянение играет роковую роль, являясь способствующим фактором в наступлении смерти при сердечно-сосудистых и других заболеваниях. Известен социальный вред пьянства в наступлении насильственной смерти: при различных видах травматизма и асфиксии, действии низкой температуры, а также в развитии алкоголизма.
Известно, что по нашим законам лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, не освобождается от уголовной ответственности и даже несет повышенную ответственность. Поэтому во всех случаях судебно-медицинской экспертизы трупов, а в ряде случаев и при экспертизе живых лиц, устанавливается количество алкоголя в организме. В связи с различными факторами не может быть четко разграниченных единых критериев оценки функциональных изменений для определения концентрации этилового алкоголя в крови.
Какие ткани и органы следует брать для обнаружения этилового алкоголя?
Диагностика острого отравления этанолом обычно основана на результатах судебно-химиче-ского исследования крови и мочи.Кровь рекомендуется получать только из периферических вен (бедренной или плечевой) или из пазухи твердой мозговой оболочки. Распределение алкоголя в организме неравномерно и зависит от процентного содержания воды. Для оценки алкогольной интоксикации, кроме образцов крови и мочи, иногда необходимо брать ликвор (спинно-мозго-вую жидкость) из люмбальной или большой цистерны при положении трупа на боку, или стекловидное тело глаза путем отсасывания шприцем. Это особенно важно, когда в крови и моче выражены процессы спиртового брожения под влиянием глюкозы, которые в ликворе и стекловидном теле практически отсутствуют даже при развитии гниения. При наличии кровоизлияний целесообразно брать сверток крови отдельно, а при получении результата иметь в виду, что алкоголя в нем в 1,2 раза меньше, чем в остальной крови.
Какой путь в организме проходит этанол и какое значение это имеет для оценки результатов?
Из желудка и кишечника алкоголь в результате диффузии проникает в стенки, а затем в неизменном виде в кровь. Различают две фазы алкогольной интоксикации: резорбции (всасывания) и элиминации. В фазе резорбции происходит всасывание алкоголя и содержание его в крови увеличивается. Длительность этой фазы при приеме натощак — 40—60 мин, при наполненном желудке — 1,5—3 часа. Эта фаза короче у алкоголиков и при физической нагрузке, длиннее — при нервно-психическом раздражении. Скорость резорбции снижается при травмах головы, т. к. понижается обмен веществ. Влияние оказывают и другие факторы.
После того как уровень алкоголя в крови достиг высшего предела, начинается вторая фаза — элиминация (окисление). Вначале около 90% алкоголя окисляется, часть же (10%) выделяется легкими, мочой, потом калом в неизмененном виде. В этой фазе уровень алкоголя в крови постепенно уменьшается. Окисление происходит в печени (90%), незначительно — в почках, мышцах. Длительность фазы элиминации также колеблется в зависимости от количества принятого алкоголя и других причин, но редко превышает 24 часа. При травме скорость окисления снижается, алкоголь удается обнаружить и на вторые сутки.
Для установления фазы алкогольной интоксикации, в которой наступила смерть, исследуют кровь и мочу. В фазе резорбции уровень алкоголя в моче ниже, чем в крови, в какой-то период через 1,5 часаон одинаков (фаза диффузного равновесия), а в фазу элиминации в моче выше, чем в крови. При многократном употреблении алкоголя или большим разрывом между употреблением первой порции алкоголь в крови и моче может быть и в другом соотношении.
Как по количественным результатам судебво-химического исследования установить степень опьянения?
Данные токсикологического центра показывают, что между тяжестью прижизненного течения отравления этиловым алкоголем и его концентрацией в крови четкого параллелизма нет. Смерть от отравления может наступить и при наличии 4,0% и даже меньше.
По данным ряда исследователей существуют примерные усредненные показатели для живых лиц, характеризующие зависимость между состоянием опьянения и содержанием алкоголя в крови, что приводится в таблице 16.
Содержание алкоголя в крови,в %
тяжелое отравление (возможна смерть)
Какие факторы влияют на изменение концентрации этилового алкоголя в организме и необходимы при оценке алкогольной интоксикации?
Результаты судебно-химического исследовании о выявленной концентрации этанола в крови и моче не должны механически переноситься на оценку степени алкогольной интоксикации, ибо, в зависимости от ряда факторов скорость всасывания и выделения алкоголя, степень опьянения, (а значит, влияние опьянения на поведение) может изменяться. К этим факторам следует отнести следующие:
— конституционные особенности (масса тела, возраст, пол) у детей, беременных женщин (эта-нол образуется и несколько увеличивает показатели);
— наличие патологических состояний организма (особенно сердечно-сосудистых заболеваний, болезней желудочно-кишечного тракта и печени), а также черепно-мозговой травмы;
— степень и качество заполнения желудка пищей. На пустой желудок всасывание начинается через 30 минут, на полный задерживается до 90 и более минут. Плотная, богатая протеином пища претятствует всасыванию алкоголя в кровь;
— особенности алкогольных напитков. Быстрее всасываются напитки крепостью 10—20 градусов с примесями углекислоты;
— воздействия с лечебной целью при поступлении трупа из стационара, связанные с форсированным выведением алкоголя из организма, снижением его концентрации при переливании крови, форсированном диурезе, промывании желудка и кишечника. С другой стороны, поступление лекарственных средств, содержащих эта-нол или образующих его вследствие брожения. Синергистами (усиливающими действие алкоголя) может быть прием лекарственных средств (барбитураты, транквилизаторы и др.);
— некоторое значение имеют внешние факторы, пребывание в которых при низкой температуре замедляет всасывание, при высокой значительно ускоряет нарастание его в крови. Всасывание замедляется и при стрессовой ситуации. Осторожно подходить к количественной оценке алкоголя следует при исследовании трупов, извлеченных из воды;
— снижение количества алкоголя в зависимости от времени после приема до наступления смерти. В среднем за один час в крови происходит понижение количества алкоголя на 0,1% (фактор окисления В go по Видмарку равен 0,1— 0,13%). При средней мышечной нагрузке — 0,15%, при напряженной — 0,2%, при травме черепа B(,() 0,06—0,08%. В весовых соотношениях в час происходит окисление 6—10 г алкоголя. Зная время после приема спиртных напитков до наступления смерти, можно установить количество принятого алкоголя;
— посмертные изменения, при исследовании после смерти чфез двое и более суток. Вследствие гниения происходит образование алкоголя, и его количество может увеличиваться от истинного на 2%, особенно в крови, изъятой из полостей сердца (по сравнению с периферической кровью и мочой).
Имеет значение также особенность и время хранения изъятого материала до его исследования.
В какой степени может измениться концентрация алкоголя в зависимости от времени и условий хранения тканей, изъятых у живых и трупов?
Насколько большое влияние оказывают условия и время от изъятия до хранения материала лучше всего видно из результатов исследований Ф. А. Галицкого (1995), который провел сравнительную оценку результатов исследования мочи на этанол живых людей в разном состоянии и трупов сразу после изъятия и через 10 дней хранения ее при комнатной температуре.
а) При ИБС в 75% у живых больных и в 82% у трупов образуется этанол с максимальной концентрацией, соответственно 8,75% и 3,2%.
б) У беременных, особенно во второй половине, установлено образование этанола соответственно в 60% и 78% случаев с максимальной концентрацией 2,76% и 4,74%.
в) У больных детей и трупов в 61% и в 66,7% случаев этанол образуется в концентрации соответственно 8,5 и 2,6%.
г) После воздействия экстремальных факторов образование этанола в образцах мочи живых людей произошло в 60% случаев при концентрации до 5,7%, в моче трупов таких людей в 67% случаев при максимальной концентрации 2,7%.
Следует отметить, что в практической работе особенно при получении материала из отделений области или результатов определения количества алкоголя, проведенного в стационаре, даже при меньшем сроке мы имеем неточные результаты.
На чем кроме судебно-химического исследования основывается диагностика острой алкогольной интоксикации?
Диагностика смерти от алкоголя основывается на всесторонней оценке, прежде на всего судебно-химическом исследовании. Вместз с тем учитывается клиника: учащение пульса, покраснение лица, возбуждение, расстройство речи, нарушение координации движений, снижение чувствительности, слюнотечение, усиленный диурез, двигательный паралич, глубокий сон, замедление дыхания и пульса, снижение температуры, потеря сознания, тошнота и рвота, которая при тяжелом отравлении может закрыть дыхательные пути и вызвать асфиксию, от которой наступает смерть.
На трупе наблюдается полнокровие всех органов, особенно головного мозга, переполнение мочевого пузыря, синюшность, отек век, могут быть признаки быстрой смерти, но все это неспецифично для смерти от отравления этанолом. Большое значение имеет запах алкоголя от органов и полостей трупа, сильнее выраженный в грудной полости и головном мозге. При быстрой смерти, даже при большом количестве алкоголя, в крови запаха может не быть. Все это позволяет лишь сделать вывод об употреблении алкоголя незадолго до смерти и заподозрить алкогольную интоксикацию.
Какие вещества называют психотропными?
Что такое наркотик (наркотическое вещество)?
Какие наркотические и токсические вещества наиболее распространены?
С развитием фармацевтической промышленности количество этих веществ постоянно увеличивается, постепенно пополняется и их официальный список. В нашей стране наиболее распространены вещества, содержащиеся в индийской, а также в южно-чуйской и южно-маньчжурской конопле. Это гашиш, имеющий множество названий (анаша, дагга, план, харас и Др.), это пыльца и смола конопли. Их употребляют по разному: курят, жуют, принимают под язык и внутрь в виде таблеток, порошка или напитка.
Какие вопросы следует ставить при назначении экспертизы в случаях подозрения на отравление?
1. Наступила ли смерть от отравления?
2. Каким ядом вызвано отравление?
3. Какая доза яда попала в организм?
4. Каков путь проникновения яда в организм?
5. Не мог ли яд попасть в тело после смерти?
6. Какие условия могли способствовать усилению действия яда?
7. Не имел ли гр. К. какого-либо заболевания или индивидуальной особенности, при которых
индифферентное или лечебное свойство лекарственного средства могло стать токсическим?
8. Не мог ли яд попасть в организм в качестве лекарства при неправильном назначении (сочетание разных лекарств, назначение дозы без учета индивидуальных особенностей организма)?
9. Принимал ли гр-н К. спиртные напитки незадолго до наступления смерти и в каком количестве?
10. Сколько употреблял спиртных напитков гр-н К.: водки, крепостью 40°, и вина 12°?
11. Какова степень опьянения незадолго до смерти?
12. Какие факторы могли повлиять (отрицательно иди положительно) на результат судеб-но-химического исследования?
13. В какой степени на результат химического исследования этанола могло повлиять продолжительное хранение материала в ненадлежащих условиях?
14. Не обладает ли выявленный в организме яд наркотическим или токсическим действием? Не входит ли он в официальный список наркотических веществ?
15. Не характерно ли острое расстройство здоровья незадолго до наступления смерти гр-н К., приведенное в его истории болезни для последствий внезапного воздержания от употребления наркотиков?
16. Не мог ли препарат индийской конопли (анаша), обнаруженный на месте происшествия, вызвать наступление смерти и в какой дозе?
17. Не могло ли отравление наступить от приема недоброкачественной пищи и какой именно?
18. Каково происхождение пищевого отравления (бактериального или не бактериального)? Какие микробы или ядовитые примеси могли его вызвать?
Злоупотребление алкоголем всегда являлось национальной проблемой России. Около трети смертей в РФ связаны с алкоголем. Таким образом, от отравления алкоголем каждый год преждевременно умирает 500-700 тыс. российских граждан, что составляет 30-35% от всех видов насильственной смерти. Для сравнения отметим, что в США этот показатель равен 4,4%. Специалисты в области здравоохранения считают, что именно алкоголь повинен в сокращении средней продолжительности жизни в России. По данным Российского Центра Госсанэпиднадзора уровень смертности в результате алкогольных отравлений в период с 1990 по 2005 гг. вырос в 3,1 раза (с 10,9 до 33,5 на 100 тыс. чел.) [2, интернет-сайты].
В Республике Татарстан с 2003 по 2008 гг. (табл. 1) наблюдается снижение числа умерших от всех видов отравлений и от острых отравлений этиловым алкоголем, в частности на фоне уменьшения общего количества вскрытий.
Таблица 1. Показатели смертельных отравлений по РТ за 2003-2008 г.г.
| Годы | Всего экспертиз по РТ | Из них в Казани | Отравления всего | Из них - этиловым алкоголем | Отравления этил. алкоголем в Казани | Отравления этил. алкоголем в районах РТ | Алк. отр. к общ. числу отравлений, % |
| 2003 | 12744 | 4226 | 1349 | 465 | 99 | 465 | 34,5 |
| 2004 | 13354 | 4858 | 1618 | 497 | 112 | 497 | 30,7 |
| 2005 | 13681 | 4170 | 1444 | 451 | 29 | 422 | 31,2 |
| 2006 | 12469 | 3689 | 1319 | 325 | 19 | 306 | 24,6 |
| 2007 | 12073 | 3587 | 1128 | 258 | 26 | 232 | 22,8 |
| 2008 | 11785 | 3929 | 918 | 205 | 35 | 170 | 22,3 |
Процентное отношение количества острых отравлений этиловым алкоголем к общему количеству судебно-медицинских исследований трупов также снижается (с 3,6% в 2003 г. до 1,7% в 2008 г.).
Однако в общей структуре отравлений количество смертельных отравлений алкоголем остается на высоком уровне – 22,3% в 2008 г.
Диагностика смертельных отравлений этанолом до настоящего времени не является однозначной и представляет определенные затруднения в связи с недостаточно полной разработкой ряда аспектов патогенеза и танатогенеза.
От данного количества трупов женщины составили 26,1%, однако соотношения мужчин и женщин в районах РТ и в г. Казани несколько отличаются. В районах республики женщины, умершие от отравления алкоголем, составили 33,4%, тогда как в городе – 5,3%.
Таблица 2. Показатели смертельных отравлений этиловым алкоголем за 2006-2007 гг.
| Год | Общее количество алкогольных отравлений | Муж | Жен | Максимальная концентрация | Минимальная концентрация | ||||||
| в крови | в моче | в крови | в моче | ||||||||
| муж | жен | муж | жен | муж | жен | муж | жен | ||||
| 2006 | 325 | 275 | 50 | 10 | 10 | 14 | 8,8 | 0 | 0,5 | 1,6 | 2,3 |
| 2007 | 258 | 222 | 36 | 11,7 | 6,3 | 14,5 | 7,1 | 0,5 | 2,1 | 1,2 | 2,3 |
Основной целью проводимого анализа было выявление наиболее харак-терных ошибок в постановке и обосновании диагноза смертельного отравления этиловым алкоголем.
Нами было отмечено, что эксперты редко обращают внимание на наружные признаки отравления алкоголем (специфический запах алкоголя при вскрытии полостей и органов трупа, отечность век, одутловатость и синюшность кожи лица, шеи, верхней части груди (признак Курдюмова), выпячивание глазных яблок (экзофтальм), резко выраженные экхимозы на конъюнктивах, в коже лица и верхней части груди вследствие резкого переполнения кровью системы верхней полой вены).
Судебно-медицинская экспертиза отравлений нередко основывается пре-имущественно на данных судебно-химического исследования. Между тем, наличие в тканях трупа токсичного вещества даже в самой высокой концентрации не доказывает, что смерть наступила именно от отравления, поскольку встречаются случаи повышенной устойчивости к действию этого вещества на организм. Условно смертельной концентрацией, которая может привести к смертельному отравлению нетолерантных к алкоголю людей, считается концентрация свыше 50/00. При концентрации свыше 70/00 наступает смертельное отравление толерантных к алкоголю людей [1].
В большинстве проанализированных актов судебно-медицинского исследования трупа уровень алкоголемии был сублетальным и условно летальным, за исключением единичных случаев. Однако в отдельных случаях содержание алкоголя было относительно низким, и в этих случаях не учитывались возраст и имеющиеся фоновые заболевания.
Главная задача исследования трупа при отравлении – доказать наличие причинно-следственной связи между отравлением и смертью, т.е. установить танатогенез и его соответствие или несоответствие обнаруженной концентра-ции, а также исключить другие причины смерти.
В единичных случаях, на наш взгляд, не учитывалась и не анализировалась роль других конкурирующих причин смерти, как, например аспирация рвотных масс в дыхательные пути.
Иногда при внутреннем исследовании в мочевом пузыре обнаруживались следы мочи либо он был пуст, хотя при остром алкогольном отравлении мочевой пузырь, как правило, растянут и переполнен мочой. При отсутствии мочи результаты количественного определения алкоголя в крови не позволяют решать вопрос о стадии его действия и могут иметь только относительное значение.
Встречались случаи очень высоких концентраций этилового спирта в крови, которые мы связываем с погрешностями забора крови на судебно-химическое исследование.
Судебно-медицинская диагностика острых отравлений этиловым алкого-лем требует комплексного обоснования причин смерти, исходя из современных представлений о патогенезе и танатогенезе алкогольной интоксикации. Выраженные морфологические изменения внутренних органов алкогольного генеза являются маркерами снижения толерантности к этанолу. Вопрос об интерпретации случаев с выраженной алкогольной кардиомиопатией (АКМП) возникает при наличии концентрации в крови ниже 50/00 и когда роль АКМП, как причины низкой резистентности, становится ведущей в танатогенезе. Так, смерть от АКМП возможна при полном отсутствии или весьма низких концентрациях этанола в крови и моче [1, 3].
Макро- и микроскопические изменения во внутренних органах при остром отравлении этиловым алкоголем неспецифичны, они могут встречаться и при смерти от других причин. Однако для диагностики этого вида смерти ряд признаков, обнаруживаемых при судебно-медицинском исследовании трупа, можно рассматривать в качестве косвенных и использовать в комплексе с данными судебно-химического анализа.
Так, в 29 случаях, представленных районными СМО, диагноз был выставлен на основании макроскопического и судебно-химического исследований без учета данных, выявленных при гистологическом исследовании. В 14 экспертизах данные судебно-гистологического исследования отсутствовали.
Значительно снижает доказательное значение проведенных экспертиз не-удовлетворительное качество документации.
При анализе представленных актов судебно-медицинского исследования трупов в части случаев исследования были выполнены не в полном объеме, что, возможно, приводило к гипердиагностике отравления этиловым алкоголем. В части заключений экспертов описание органов и систем неполное, схематичное, с использованием трафаретов.
Источниками возможно неправильных либо малодоказательных выводов явились: недостаточно полное исследование трупа, неправильная оценка результатов судебно-медицинского вскрытия трупа, микроскопического исследования его внутренних органов и тканей, судебно-химического анализа трупного материала.
Таким образом, диагностика смертельных отравлений этиловым алкоголем требует тщательного и кропотливого исследования трупа у секционного стола, а также всестороннего и детального анализа лабораторных исследований с учетом имеющейся патологии и, при возможности, катамнеза, возраста умерших и предварительных сведений об обстоятельствах наступления смерти.
В повседневной работе судебно-медицинский эксперт должен обосновать роль алкогольной интоксикации в танатогенезе, то есть доказать, что смерть наступила от токсического действия алкоголя.
Читайте также:
