Судебная медицина отравление метанолом
Метиловый спирт токсичен уже в малых дозах (от 30 до 100 г), хотя известны благоприятные исходы при употреблении 400—500 г.
Влияние метилового спирта начинается с проявления наркотических свойств этого яда. Степень опьянения большей частью соответствует дозе принятого яда. Весьма часто опьянение переходит в глубокий сон в течение 12—20 ч. и более. Малые дозы яда опьянение вызывают не всегда, а если оно и наступает, то бывает кратковременным и неглубоким.
Опьянение может быть не обнаружено при позднем обращении пострадавших за медицинской помощью, так как остальные симптомы отравления появляются спустя значительное время после употребления яда, когда опьянение уже проходит.
Практически все расстройства обусловливаются действием яда на центральную нервную систему и на место его приложения — желудочно-кишечный тракт. Во многих случаях имеет место выраженная сонливость, иногда настолько глубокая, что пострадавшие погибают, не выходя из этого состояния -> психическое возбуждение, иногда с бредом, галлюцинациями и двигательным беспокойством. Нарушения двигательной сферы выражаются в судорогах верхних и нижних конечностей. Судорожные сокращения часто появляются за 12—24 ч до смерти. Перед смертью наблюдается угасание сухожильных рефлексов.
Помрачение и потеря сознания чаще всего наступают позднее, за 6—12 ч до смерти.
Почти всегда отравление сопровождается жалобами на нарушение зрения - расширение зрачков и ослабление, а затем отсутствие их реакции на свет (ранние признаки) -> туман или пелена перед глазами, а также мелькание. Через некоторое время ухудшение зрения прогрессирует.
Кожа конечностей очень скоро становится холодной и влажной, на вид — бледной с цианотичным оттенком. Лицо гиперемировано. Чаще всего наиболее ранним признаком реакции желудочно-кишечного тракта являются тошнота и рвота.
Смерть отравившихся наступает в коматозном состоянии, при явлениях падения сердечной деятельности и нарушения дыхания. Подавляющее число пострадавших погибает в срок от 24 до 36 ч после употребления яда.
При вскрытии отмечаются характерные субэпикардиальные кровоизлияния на задней стенке правого желудочка и правого предсердия. В остальном обнаруживаются признаки, сходные с отравлением этиловым алкоголем. Обнаруживаются признаки острой смерти и ощущается запах алкоголя от органов и полостей тела (особенно при вскрытии мягких тканей груди и от поверхности разрезов легких и мозга). При внутреннем исследовании отмечаются полнокровие внутренних органов, отек легких, мозговых оболочек и мозга, наличие жидкой темной крови, мелкоточечные кровоизлияния под легочной плеврой и эпикардом. Часто наблюдается переполнение мочой мочевого пузыря. Метиловый спирт легко определяется при судебно-химическом исследовании.
БИЛЕТ №20
Вопросы, решаемые врачом-специалистом в области судебной медицины при осмотре места происшествия и осмотре трупа на месте его обнаружения.
1. Установление факта смерти.
2. Какие реанимационные меры были приняты, время их начала, окончания и
основания для их прекращения.
3. Если перед экспертом живой человек, необходимо срочно вызвать бригаду
скорой помощи и оказать первую помощь.
Если перед экспертом труп, то следует решить следующие вопросы:
1. Установление давности наступления смерти.
2. Имеются ли на трупе телесные повреждения?
3. Каковы характер и механизм образования этих повреждений? Каким предметом
(орудием, оружием) они могли быть причинены?
4. Прижизненного или посмертного происхождения эти повреждения? За сколько
времени до наступления смерти они были причинены?
5. Мог ли пострадавший нанести эти повреждения себе собственной рукой?
6. Мог ли пострадавший с обнаруженными повреждениями совершать
самостоятельные целенаправленные действия?
7. В каком положении находился пострадавший в момент причинения ему
повреждений?
8. Не изменялось ли положение трупа до прихода следственной группы на место
происшествия?
Рельсовая травма. Классификация. Повреждения при переезде тела колесом рельсового транспорта. Осмотр места происшествия. Секционная и лабораторная диагностика. Определение направления переезда и прижизненности травмы.
Под железнодорожной травмой следует понимать комплекс механических повреждений, возникновение которых находится в прямой зависимости от движения рельсового транспорта.
Классификация железнодорожной травмы по видам:
1. переезд колесами рельсового транспорта (20%);
2. удар частями рельсового транспорта (44%);
3. падение из движущегося рельсового транспорта (5%);
4. сдавление тела между частями рельсового транспорта и путевыми сооружениями (5%);
5. травма внутри вагонов (5%);
6. комбинированные виды железнодорожной травмы (20%).
При переезде бывают случаи длительного протаскивания тела, что приводит к полосам волочения с образованием рваных ран и скоплением, особенно в конце полосы множества балластной грязи и смазочного материала, повреждению и загрязнению одежды, к обнажению и шлифовке костей. Выявление деталей повреждения позволяет устанавливать направление движения транспорта, положение тела по отношению к полотну.
Характерным признаком переезда являются полосы давления в виде жёлоба, покрытые налетом железа, выявляемого химической реакцией.
Осмотр места происшествия включает в себя осмотр трупа, участка железнодорожного полотна, а также транспорта, участвовавшего в происшествии.
При осмотре трупа отмечается, на каком участке пути он расположен, на каком километре, вблизи от каких путевых сооружений, как лежит по отношению к рельсовым нитям: в колее; на межпутье; на бровке; под откосом. При обнаружении трупа под железнодорожным транспортом указываемся, под каким вагоном он лежит, под какой колесной парой и т.д. В случаях расчленения трупа отмечается: какие части тела обнаружены, на каких местах железнодорожного пути они находились, расстояние между ними. Подробно описывается поза трупа.
На пакетах с изъятыми веществами доказательствами биологического происшествия, указывается точное место, с которого взят тот или иной объект.
3. Заключение эксперта при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа. Требования к написанию. Составные части и краткая их характеристика. Требования к написанию заключения /выводов/.
Протокольную часть после перечисления объектов, направленных на лабораторное исследование, подписывает эксперт (эксперты).
Заключение эксперта составляют не менее чем в двух экземплярах с приложением фототаблиц, схем повреждения и заключения всех экспертиз, произведённых другими экспертами, подписывается экспертом и заверяется печатью. Не допускается подмена Заключения эксперта различными выписками и справками.
Выводы составляют после окончания всех исследований, связанных с экспертизой трупа. Выводы СМЭ-та должны представлять собой научно-обоснованные мотивированные ответы на поставленные вопросы, к которым он подходит в результате всестороннего и объективного анализа данных исследования трупа, результатов лабораторных и дополнительных исследований, изучения медицинской документации и использования других материалов, представленных следователем. Если эксперт использовал нормативные материалы или справочные данные, то он указывает, какие именно.
Выводы излагают чётко и конкретно, не допускается различное их толкование.
Вопросы, выходящие за пределы своих специальных знаний, эксперт оставляет без ответа, отмечая это в выводах.
Эксперт вправе указать в выводах установленные им при производстве экспертизы обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу которых ему не были поставлены вопросы.
Морфологическая картина отравления метанолом / Демчук О.Н., Фирстова О.И., Бадяева Е.Е. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2008. — №9. — С. 127-130.
библиографическое описание:
Морфологическая картина отравления метанолом / Демчук О.Н., Фирстова О.И., Бадяева Е.Е. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2008. — №9. — С. 127-130.
код для вставки на форум:
Технические жидкости широко известны в судебной медицине как суррогаты или заменители алкоголя, вызывающие тяжелые и смертельные отравления при приеме внутрь. Большая часть таких отравлений происходит вследствие приема жидкости с целью опьянения, но возможно вместо воды, по неосторожности при засасывании жидкости ртом через шланг во время переливания из одной емкости в другую и т.д.
Метиловый спирт — бесцветная прозрачная жидкость, не отличающаяся по запаху и вкусу и внешнему виду от этилового (винного) спирта. Отравления метиловым спиртом в настоящее время встречаются не часто, так как его применение резко ограничено в отраслях народного хозяйства. В технике метиловый спирт применяется как растворитель для приготовления красок, фармацевтических препаратов, иногда используется как составная часть антифризов, как зимнее топливо для морозов в смеси с бензином, находит применение в лабораторной практике. В настоящее время встречаются случаи отравления метиловым спиртом, связанные с нарушением правил хранения и использования их при приготовлении суррогатов алкогольных напитков. Высокий уровень смертности населения от острого отравления суррогатами и высокая встречаемость алкогольного опьянения в качестве фактора, способствующего наступлению смерти, находятся в прямой причинной связи с высоким уровнем потребления алкоголя, причем преимущественно в виде крепких напитков. Не менее 25 % от потребляемого количества крепких алкогольных напитков составляет токсичный фальсифицированный алкоголь (из данных Российской ассоциации общественного здоровья 1998 г).
Тяжелые отравления наступают, главным образом, при приеме внутрь, хотя возможны случаи ингаляционных отравлений, спирт также может проникать в организм путем всасывания через неповрежденную кожу при длительном действии на большую поверхность кожного покрова. Тяжелые отравления могут быть вызваны приемом 7—10 мл метанола, а смертельная доза равна 30 мл. Вместе с тем описаны случаи смерти после приема уже 5 мл и выздоровления после употребления 250-500 мл. Иногда встречаются лица, у которых прием даже сравнительно больших доз его не вызывает никаких субъективных проявлений отравления, что связано с индивидуальной низкой чувствительностью к метанолу. Метанол после приема быстро появляется в крови и циркулирует около 3-4 дней, в пределах которых в большинстве случаев наступает смерть, лишь в 8-9 % случаев смерть наступает через 3 суток. Таким образом, течение отравления зависит от принятой дозы и чувствительности организма к метанолу.
Пострадавшие почти постоянно жалуются на резкое снижение зрения, которое при тяжелом течении заканчивается слепотой. Иногда возникает токсическая энцефалопатия с бессонницей, общим беспокойством, страхом смерти. Чаще всего смерть наступает в состоянии глубокой комы вследствие паралича дыхания.
При микроскопическом исследовании в случаях отравлений, при которых в крови трупов определяются большие дозы метанола, при гистологическом исследовании отмечается картина острой смерти:
 | - в ткани головного мозга помимо кровоизлияния и полнокровия, находя выраженные дегенеративные изменения нейронов, особенно в стволовых отделах мозга, которые выражаются в грубых структурных изменениях тела клетки и ядра (клетки неправильной формы с нечеткими контурами, оболочка местами различима, кариорексис, местами сморщивание. По Нисслю: лизис тигроида, в финале зернистый распад нейроцитов); |
 |
|
 | - в почечной паренхиме выраженное полнокровие сосудов всех уровней и калибров, в строме отек, канальцевый эпителий с дистрофическими изменениями, очаговый некроз канальцевого эпителия; |
В других органах - слизистые оболочки пищеварительного тракта обычно полнокровны, несколько отечны, на поверхности их иногда обнаруживаются точечные кровоизлияния. Печень полнокровна, явления белковой дистрофии. Дистрофические изменения мышечных волокон миокарда, отёк стромы в ткани сердца.
В случаях смерти позже 3-4 суток после отравления дистрофические изменения внутренних органов перерастают в резко выраженный некробиоз и затем в некроз.
 | В паренхиме печени — тотальный некроз гепатоцитов с неравномерным кровенаполнением сосудистого русла. |
 | В легких — мелкоточечные кровоизлияния под плевру, диапедезные кровоизлияния под плевру, ин- траальвеолярные кровоизлияния в легочную ткань, которая нередко отечная. |
 | Почка — диффузный некроз канальцевого эпителия, отек стромы. |
 | В ткани миокарда — миоциты с выраженными дистрофическими изменениями, очагами фуксинофильной дегенерации, фокусами миолиза, строма разрыхлена, отечна. |
 | Головной мозг — полнокровие сосудистого русла, дегенеративные изменения нейроцитов с кариоли- зисом и появлением многочисленных клеток-теней. Периваскулярный, перицелюлярный отек. |
Несмотря на неспецифичность морфологической картины при остром отравлении, особое внимание обращают на себя морфологические проявления тяжелого поражения сосудистой системы: резко выраженное полнокровие с кровоизлияниями в головном мозге, а также в других внутренних органах; кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках. При переживании на первый план выступают дистрофические и некротические изменения с развитием печеночной, почечной недостаточности.
Случаи отравления метанолом сохраняются в связи с распространением фальсифицированной продукции алкоголя, увеличилось количество отравлений с летальным исходом, что сохраняет актуальность данного вида судебно-медицинской экспертизы.
Случай смерти от отравления этиленгликолем / Збруева Ю.В., Кабакова С.С., Засыпкина Т.В., Лазарева А.Ю., Даниличева Н.В., Богомолов Д.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 85-87.
Отравление формалином / Устинов А.С. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1966. — №4. — С. 22-23.
Отравление силикатным клеем / Охват Ю.М. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1978. — №4. — С. 47.
Пути проникновения яда в организм и токсичность:
- • преимущественно при приеме внутрь (с целью опьянения);
- • ингаляционный (при вдыхании паров в помещении с высокой концентрацией метанола);
- • через кожные покровы.
Токсическая доза при приеме внутрь от 30 до 100 мл.
Токсикокинетика и токсикодинамика
Механизм токсического действия
Местное — раздражение слизистых оболочек дыхательных путей и глаз при ингаляционном отравлении.
Резорбтивное (обусловлено как действием самого метанола, так и его метаболитов)
- 1. Метанол блокирует процессы дыхания, действуя на железо гемоглобина и клеточные ферменты =>=> смешанная (гемическая и тканевая) гипоксия =>=> гипоксическое повреждение внутренних органов.
- 2. Метаболиты метанола: формальдегид (образуется из метанола под воздействием фермента алкогольдегидрогеназы) связывается с белками и нарушает окислительное фосфорилирование в сетчатке и зрительных нервах =>=> атрофия ганглиозных клеток сетчатки и зрительных нервов; муравьиная кислота =>=> резкий (нередко некупирую- щийся) метаболический ацидоз.
Метанол (при любом пути введения) быстро всасывается в кровь. В наибольших количествах определяется в почках, мозге, мышцах, в жировой ткани. В небольших количествах находится в желудочно-кишечном тракте.
Метанол и его метаболиты выводятся из организма:
• через легкие (преимущественно метанол);
- • почки (преимущественно метаболиты);
- • слизистую оболочку желудка.
Отравление по своему течению делится на три стадии:
- • наркотическую;
- • ацидотическую;
- • поражения ЦНС (прежде всего зрения).
Сразу после приема метанола — невыраженный наркотический эффект (чаще напоминающий состояние тяжелого похмелья); тяжелый сон; латентный период, длящийся от 1—3 ч до одних суток; признаки отравления.
По тяжести отравление делится на легкую, среднюю и тяжелую степени:
- • легкая. Незначительно выражены признаки энцефалопатии (без потери сознания), расстройств со стороны зрения, умеренный метаболический ацидоз;
- • средняя (концентрация в крови 100—200 мг/л). Выраженные проявления энцефалопатии (с потерей сознания), офтальмопатии, умеренные расстройства со стороны системы пищеварения; метаболический ацидоз;
- • тяжелая (концентрация в крови 300—800 мг/л и более). Резко выраженные проявления поражения ЦНС (вплоть до комы), слепота, системные нарушения со стороны внутренних органов и систем (возможны: токсический нефрит, миокардит, гепатит, панкреонекроз).
- 1. Розоватый цвет трупных пятен.
- 2. Желтушность кожных покровов и конъюнктив (метаболический ацидоз, повреждение эритроцитов, гепатотоксичность).
- 3. Расширение зрачков.
- 4. Красно-коричневатый цвет мышц (образование метгемоглоби- на).
- 5. Дегтеобразная вязкая кровь.
- 6. Гастроэнтерит (возможен некроз слизистой желудочно-кишечного тракта).
- 7. Дистрофические изменения внутренних органов.
- 8. Дистрофические и атрофические изменения сетчатки и зрительных нервов.
- 9. Симметричные очаги расстройств кровообращения в полушариях головного мозга (в случаях поздней смерти).
- 10. Субэпикардиальные кровоизлияния на боковой и задней стенках левого желудочка (пятна Крюкова).
- 11. Признаки острой смерти.
1. Данные осмотра места происшествия (остатки напитков, посуда из-под них и др.).
- 2. Особенности клинической картины отравления (стадийность, невыраженный наркотический эффект, явления офтальмопатии, резкий метаболический ацидоз, антидотный эффект этанола).
- 3. Резкий сладковато-приторный запах.
- 4. Патоморфологические признаки (наиболее характерными считаются изменения со стороны головного мозга и зрения).
- 5. Результаты судебно-химического исследования. Чаще всего при летальных исходах метанол в крови определяется в концентрации 300—1000 мг/л.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — О. П. Козычева, М. Л. Лебедев, А. И. Филяков, С. В. Гребенников, Т. В. Милехина
Авторы осветили одну из актуальных проблем клинической токсикологии – острое отравление метиловым спиртом . Представлены клинические наблюдения различных клинических форм острого отравления метиловым спиртом .
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — О. П. Козычева, М. Л. Лебедев, А. И. Филяков, С. В. Гребенников, Т. В. Милехина
POISONING OF METHYL ALCOHOL: DIAGNOSIS, THERAPY AND OUTCOMES
Authors shown actual problem of clinical toxicology – acute poisoning of methyl alcohol . Clinical cases of various clinical forms of acute poisoning of methyl alcohol are presenting.
ОТРАВЛЕНИЯ МЕТАНОЛОМ: ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ И ИСХОДЫ О.П. Козычева, М.Л. Лебедев, А.И. Филяков, С.В. Гребенников, Т.В. Милехина, Т.В. Шандыбаева, А.Ю. Шумбасов, В.М. Брюханов, Л.Ю. Яковлев
МБУЗ Городская больница скорой медицинской помощи Н.С. Карповича, Красноярск
Резюме. Авторы осветили одну из актуальных проблем клинической токсикологии - острое отравление метиловым спиртом. Представлены клинические наблюдения различных клинических форм острого отравления метиловым спиртом.
Ключевые слова: метиловый спирт, отравление, диагностика, терапия, исходы
Метиловый спирт (МС, СН3ОН - метанол, карбинол, "спирт Колумба", древесный спирт) бесцветная прозрачная жидкость, не отличающаяся по внешнему виду, запаху и вкусу от этилового (винного) спирта. В 1865 г. Gross в своей работе "О физиологическом действии МС" утверждал, что МС вполне может заменить этиловый для приготовления спиртных напитков, если только устранить его неприятный запах. Получение в конце XIX века химически чистого дешевого метанола привело к попыткам использовать его для приготовления алкогольных напитков: были выпущены "колониальный спирт", "колумбийский спирт" и другие напитки, содержащие МС. Ложное представление о низкой токсичности МС основывалось на ошибочном предположении, что токсичность одноатомных спиртов возрастает с увеличением числа содержащихся в них атомов углерода (закон Ричардсона). В производстве МС широко применяется как растворитель для приготовления красок, фармацевтических препаратов, иногда используется как составная часть антифризов, в качестве зимнего топлива в смеси с бензином, находит применение в лабораторной практике и т.д.
Отравление МС. Тяжелое отравление наступает, главным образом, при приеме МС внутрь (перорально), однако возможны отравления и при его ингаляции. МС может проникать в организм при инстилляции на неповрежденную кожу. Нередко встречаются пероральные отравления, когда МС применяют с целью опьянения. Сходные органолептические свойства МС и этилового спиртов являются причиной того, что пострадавшие в момент отравления
чаще всего не подозревают, что употребляют не винный, а МС. Иногда такие отравления могут быть массовыми (табл. 1).
Таблица 1. Случаи массовых отравлений
метиловым спиртом в РФ
Год Место отравления Число пострадавших, чел В т.ч., умерло, чел
1979 Тюмень 12 4
1985 Москва 24 2
1986 Новодвинск 13 6
1987 Чебоксары 8 4
1988 Горький 22 7
1997 Красноярск 19 8
Большое значение для предотвращения отравлений МС имеет строгое соблюдение "Общих санитарных правил по хранению и применению МС ", согласно которым применение его допускается лишь в тех производственных процессах, где МС не может быть заменен другими веществами.
Токсичность и механизм действия МС. Отравление МС может развиться при его приеме 7-8 мл, а смертельное 30-100 мл. При поступлении per os МС довольно быстро всасывается в кровь - 6 ч [3]. МС окисляется в организме значительно медленнее этилового спирта. В экспериментах на крысах было установлено, что МС окисляется со скоростью 25 мг/кг/час, в то время, как этанол - 175 мг/кг/час [2]. В результате длительного процесса окисления МС в организме образуются такие токсичные продукты как - формальдегид и муравьиная кислота.
Первичным продуктом окисления МС является формальдегид, который частично связывается белками, а частично окисляется до муравьиной кислоты. Трансформация формальдегида в муравьиную кислоту протекает быстро, в то время как муравьиная кислота окисляется очень медленно. В связи с этим при
исследовании не всегда возможно обнаружить формальдегида, а муравьиная кислота легко определяется как в крови, так и в моче пострадавших [1]. Наряду с муравьиной кислотой образуются и другие органические кислоты, например, молочная и глюкуроновая, что ведет к развитию у пострадавших тяжелого ацидоза.
В крови МС обнаруживается уже через час после отравления и может быть выявлен циркулирующим в неизмененном виде в течение 3-4 суток. Примерно в течение 3 суток МС можно обнаружить в моче в неизмененном виде. Около 20% принятого количество МС выделяется с мочой в виде муравьиной кислоты, которую можно обнаружить в моче до 5-6-го дня с момента отравления.
Клиническая картина отравлений МС. В течение отравления МС выделяют 3 стадии: наркотическую (латентную); ацидотическую и стадию поражения центральной нервной системы. Степень выраженности стадий варьирует в зависимости от дозы яда и чувствительности организма к нему. После приема МС пострадавшие находятся в состоянии эйфории, которое не отличается той глубиной и выраженностью, которые присущи приему этилового спирта. Состояние опьянения МС некоторые исследователи называют латентным или скрытым периодом, который длится от нескольких минут до 3-4 дней, но чаще всего (до 90% случаев) - до 24 часов. После скрытого периода отравления проявляются общие и симптомы поражения ЦНС, в том числе офтальмические.
В зависимости от тяжести течения отравлений их принято делить на 3 формы: легкую, средне тяжелую (офтальмическую), тяжелую (генерализованную).
При легкой форме отравления МС пострадавшие жалуются на общее недомогание, тошноту, упорную и длительную рвоту, головокружение, головную боль, иногда на сильные боли в животе. В некоторых случаях у пострадавших развивается глубокий и длительный (наркотический) сон, после которого нередко отмечаются лишь легкое недомогание с последующим быстрым выздоровлением. В других случаях сохраняется общее недомогание, головная боль и боли в животе. Даже при легких формах отравления МС пострадавшие могут жаловаться на нарушение зрения в виде "тумана", "сетки", снижение остроты зрения. В таких случаях возможно обращение непосредственно к окулисту. Средний срок пребывания пациентов с легкой формой отравления МС в токсикологических отделениях составляет 5-6 дней.
Клинический пример №1. Больная 28 лет, обратилась за неотложной медицинской помощью
в токсикологическое отделение из дома с жалобами на резкую головную боль, головокружение, слабость, тошноту, многократную рвоту, боли в верхнем отделе живота. За сутки до появления жалоб приняла около 100 мл неизвестного спирта, купленного "с рук". До этого злоупотребляла алкогольными напитками в течение 7 дней. При осмотре: больная в сознании, ориентирована,критична, несколько суетлива. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, периферический кровоток удовлетворительный. Дыхание жестковатое, проводится равномерно по всем полям, выслушиваются редкие сухие хрипы, Частота дыхательных движений 20 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, пульс 104 уд. в мин. АД 140/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен у корня сероватым налетом. Живот участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень у края реберной дуги. Результаты ФГС (на 2-е сутки) - катаральный эзофагит, диффузный атрофический гастрит. Невропатолог: токсическая энцефалопатия. Окулист: на глазном дне признаков токсического неврита не выявлено. Клинические и биохимические анализы без особенностей. В крови обнаружены следы метилового спирта. Клинический диагноз: Острое отравление МС. На фоне проведенной терапии (дезинтоксикационная инфузионная терапия, антидотная терапия - этиловый спирт 160 мл дробно в течение первых суток пребывания в стационаре, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, спазмолитики, антациды, витамины группы В) состояние улучшилось до удовлетворительного. На 6-е сутки больная была выписана.
Офтальмическая форма отравления МС начинается с тех же клинических проявлений, что и легкая форма отравления: пострадавшие жалуются на недомогание, головную боль, боли в животе и т.п. Через 1-2 дня развивается резкое снижение остроты зрения. При исследовании глазного дна отмечаются гиперемия и расплывчатость границ сосков зрительных нервов. В последующие дни временное улучшение зрения чередуется со значительным его ухудшением вплоть до полной слепоты с атрофией зрительных нервов. Могут наблюдаться неравномерные зрительные расстройства: при полной утрате зрения на один глаз острота зрения другим в пределах 0,1 и даже до 1,0. Средний срок пребывания таких пораженных в медицинском учреждении может колебаться от 1 до 6 месяцев. После купирования острых проявлений экзотоксикоза желательно проводить лечение зрительных расстройств в офтальмологических центрах.
Клинический пример №2. Больной, 43 года, доставлен в токсикологическое отделение из дома бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на резкую головную боль, слабость (особенно в ногах), потерю зрения, одышку. Болен в течение суток. За сутки до начала заболевания принял около 500
мл купленной "с рук" водки. При осмотре: оглушен, суетлив, инструкции выполняет не всегда, критика снижена. Зрачки D=S, умеренный миоз, фотореакция очень вялая. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, умеренно выраженная периферическая вазоконстрикция. Дыхание спонтанное, одышка до 28-30 в мин, проводится равномерно, жесткое с рассеянными сухими хрипами. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 118 уд в мин. АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2-3 см выступает из-под края реберной дуги. Данные дополнительных исследований: в крови следы МС. Кислотно-щелочное состояние: выраженный метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз, гипервентиляция. Невропатолог: токсическая энцефалополинейропатия. Окулист: острота зрения OD - 0,2; OS - 0,3. На глазном дне картина отека дисков зрительных нервов. Клинический диагноз: Острое отравление МС. Больному проводилась инфузионно-дезинтоксикационная и антидотная терапия (этиловый спирт по 160 мл/сут дробно в течение первых трех суток лечения), коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, спазмолитики, диуретики, витамины группы В, аскорбиновая и никотиновая кислоты, физиотерапия. Ретробульбарно в течение 8 первых суток ежедневно вводился дексаметазон по 2 мг. Динамика состояния - положительная, сознание ясное, регресс явлений полинейропатии. На глазном дне остаточные явления неврита зрительных нервов. Острота зрения: OD - 0,7; OS - 0,8. Больной выписан на 24-е сут заболевания для дальнейшего наблюдения и лечения у окулиста в глазном центре.
Генерализованная форма отравлений МС характеризуется бурным и быстрым развитием симптомов. После скрытого периода наблюдаются резкий цианоз, ацидотическое дыхание по типу Куссмауля, нарушение сердечной деятельности (ЭКГ с признаками гипоксии миокарда, атрио-вентрикулярной блокады, нарушениями внутрижелудочковой проводимости). В некоторых случаях отмечается возбуждение пострадавших: они стонут, мечутся на кроватях, громко зовут на помощь, жалуются на сильные боли в нижней части туловища и животе. Состояние постепенно переходит в глубокую кому. В этот период при явлениях паралича дыхательного центра может наступить ex. letalis. К неблагоприятным прогностическим признакам можно отнести острое нарушение периферического кровообращения и тонические судороги лица и скелетной мускулатуры. В большинстве случаев ex. letalis развивается в первые 72 ч с момента приема яда (92%), при этом досуточная летальность составляет 21,7% всех летальных исходов.
При клиническом исследовании, как пра-
вило, уже в самых ранних стадиях отравления регистрируется резкий ацидоз, который может развиваться и позже (на 2-3 сутки). Поражение почек (острый токсический нефроз) является наиболее грозным и часто встречающимся осложнением при длительном течении отравления. Реакция мочи резко кислая, с незначительной протеинурией.
В крови повышаются показатели гемоглобина и эритроцитов, увеличивается вязкость крови, появляется лейкоцитоз. В случаях выздоровления гемограмма приближается к норме. СОЭ остается в норме или повышается при развитии осложнений. Содержание азотистых шлаков обычно не меняется. Сахар крови, как правило, не повышается, но может отмечаться гипергликемия в терминальном периоде. Активность трансаминаз крови в норме.
Клинический пример №3. Больной, 34 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи из дома. Со слов больного 2 дня назад употреблял водку и спирт, купленные "с рук". Накануне обращения за медицинской помощью появились тошнота, рвота, общая слабость, снижение остроты зрения. Состояние при поступлении в стационар - тяжелое. Сознание на уровне оглушения, контакт затруднен, критика снижена. Периодически психомоторное возбуждение, стонет. Зрачки D=S, умеренный миоз, фотореакция отсутствует. Кожные покровы циано-тичные, "мраморного" типа, выраженный периферический вазоспазм. Дыхание спонтанное - 28 в мин. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, пульс 90 уд. в минуту, АД 140/90 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, на пальпацию не чувствительный. В крови обнаружены следы МС. Несмотря на проводимую интенсивную медикаментозную терапию (инфузия, антидоты - спирт этиловый внутривенно, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, глюкокортикоиды) состояние пациента прогрессивно ухудшалось с нарушением сознания до комы 1 ст., прогрессом дыхательная недостаточность с переходом от тахипноэ до брадипноэ с частотой дыханий до 8 в мин. Развилась сердечно-сосудистая недостаточность. Появились признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена). Больной переведен на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. К лечению добавлены инотропные препараты, гемо-статики, трансфузия эритроцитарной массы. Состояние больного прогрессивно ухудшалось: нарастание явлений энцефалопатии до комы 11-111 ст., развитие судорожного синдрома, отсутствие спонтанного дыхания, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, нестабильная гемодинамика, резко выраженный метаболический ацидоз. На фоне полиорганной недостаточности на 2-е сутки пребывания в стационаре наступила смерть больного. Судебно-медицинский диагноз: Острое пероральное отравление метиловым спиртом: обнаружение метилового спирта во внутренних органах при судебно-химическом исследовании; полнокровие и острые
эрозии слизистой пищевода, желудка и кишечника; некронефроз; дистрофические изменения паренхиматозных органов. Осложнения: экзотоксический и геморрагический шок, геморрагический эзофаго-гастроэнтерит, профузное желудочно-кишечное кровотечение, токсическая энцефалопатия, отек и набухание головного мозга.
Если пострадавшие при генерализованной форме отравлений метиловым спиртом переживают острый период, то через 7-10 дней у них может развиться тяжелейшие поражения сетчатки и зрительных нервов с резким снижением остроты зрения вплоть до слепоты. Иногда имеет место токсическая энцефалопатия с бессонницей, страхом за свое здоровье, беспокойством.
Неотложная терапия отравлений МС. Лечение больных с отравлением МС должно
включать в себя комплекс следующих мероприятий: 1) повторное промывание желудка; 2) ранний гемодиализ; 3) специфическая анти-дотная терапия этиловым спиртом состоит в конкурентном с МС метаболизме с участием фермента алкогольдегидрогеназы в организме больного. Этанол имеет приоритет перед МС во взаимодействии с алкогольдегидрогеназой, благодаря чему резко снижается окисление МС до его токсичных продуктов - формальдегида и муравьиной кислоты; в результате МС выводится из организма в неизмененном виде; 4) коррекция кислотно-щелочного состояния (ацидоза) путем ощелачивания плазмы; 5) терапия глюкокортикоидами с целью профилактики развития неврита зрительных нервов; 6) симптоматическая терапия.
Таблица 2. Обращаемость лиц с пероральным отравлением метиловым спиртом (п=37)
Читайте также:
