Протокол лечения отравлений у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Токсическое действие лекарственных средств – патологическое состояние, обусловленное токсическим действием лекарственных средств на органы, системы и организм в целом, в результате однократного приёма потенциально токсических доз [1].

Название протокола: Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (взрослые и дети).

Код протокола:

Код по МКБ10:
T36 Отравление антибиотиками системного действия.
T37 Отравление другими противоинфекционными и противопаразитарными средствами системного действия.
T38 Отравление гормонами, их синтетическими заменителями и антагонистами, не классифицированное в других рубриках.
T39 Отравление неопиоидными анальгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими средствами.
T40 Отравление наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами).
T41 Отравление анестезирующими средствами и терапевтическими газами
T42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами
T43 Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках
T44 Отравление препаратами, действующими преимущественно на вегетативную нервную систему
T45 Отравление препаратами, преимущественно системного действия и гематологическими агентами, не классифицированное в других рубриках
T46 Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему
T47 Отравление препаратами, действующими преимущественно на органы пищеварения
T48 Отравление препаратами, действующими преимущественно на гладкую и скелетную мускулатуру и органы дыхания
T49 Отравление препаратами местного действия, влияющими преимущественно на кожу и слизистые оболочки, и средствами, используемыми в офтальмологической, отоларингологической и стоматологической практике
T50 Отравление диуретиками и другими неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами.

Сокращения используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинтрансфераза
АСТ – аспартаттрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БП – брюшная полость
ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КТ – компьютерная томография
МАО – моноаминоксидаза
МРТ – магниторезонансная томография
ОПН – острая почечная недостаточность
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ПТИ – протромбиновый индекс
СОП стандарты операционных процедур
УД – уровень доказательность
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФОС – фосфорорганические соединения.
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
PS – пульс

Дата разработки: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, терапевты, педиатры, токсикологи, реаниматологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций
Шкала уровня доказательности

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи (смотрите алгоритм приложение 2):
· cбор анамнестических данных, жалоб, оценка объективных данных (обязательный опросник при отравлении пациента/родственника/свидетелей смотрите приложение 1);
· экспресс определение уровня гликемии (при угнетении сознания);
· пульоксиметрия.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· токсикологический анализ биосред – при наличии методик определения;
· общий анализ крови (4 параметра);
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинин, определение общего белка. АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, амилазы);
· коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, ПТИ, МНО);
· исследование кислотно-щелочного состояния (метаболические нарушения);
· ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· УЗИ органов БП, почек и малого таза – при отравлении парацетамолом;
· ФГДС – при отравлении салицилатами;
· Эхо КГ (для проведения дифференциальной диагностики с сердечными патологиями);
· рентгенография органов грудной клетки (для исключения токсических пневмоний);
· КТ/МРТ головного мозга, лёгких, органов брюшной полости, почек;
· ЭЭГ – при стойких нарушений функций ЦНС.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Клинические критерии:
· оценка общего состояния, жизненно важных функций (сознания, дыхания, кровообращения);
· осмотр кожных покровов (цвет, тургор, их влажность, наличие отеков, наличие следов травм, инъекций, осмотр волосистой части головы на наличия следов травмы.).

Жалобы и анамнез
Жалобы:
· тошнота, рвота;
· головная боль;
· головокружение.
Анамнез: Ухудшение состояние связано с приемом (с воздействием) токсического агента. Анамнез может быть неполным, искаженным или отсутствовать (при угнетении сознании и отсутствии свидетелей отравления).

Физикальное обследование:
· галлюцинации, бред, делирий: атропин, опиаты, транквилизаторы, салицилаты, наперстянка, никотин, кофеин, камфара, соланин, сантонин, фенолы, лизергиновая кислота, эфедрин, эфедрин, антидепрессанты, антихолинэстеразные препараты
· артериальная гипотензия: резерпин, ингибиторы МАО, хлорированные углеводороды, барбитураты, ганглиоблокаторы, диуретики, эуфиллин, опиаты, нитраты, спазмолитики, клофелин, чемеричная вода, антагонисты кальция, бета-блокаторы.
· артериальная гипертензия: адреномиметики, камфара, холиноблокаторы, никотин, психостимуляторы, таллий, свинец, витамин D, глюкокортикоиды.
· тахикардия: атропин, адреномиметики, спирты, кофеин, хлористый барий, цианиды, никотин.
· брадикардия: сердечные гликозиды, антагонисты кальция, резерпин, бета-блокеры, опиаты, барбитураты, хинин, физостигмин.
· судороги: стрихнин, кофеин, аналептики, антидепрессанты, салицилаты, хинин, фенолы, бензол, скипидар, никотин, спирты, галидор, галоперидол, антихолинэстеразные препараты, противосудорожные препараты
· мидриаз: атропиноподобные в-ва, адреномиметики, антигистаминные, фенамин, антидепрессанты, кокаин, ноксирон, хинин, спирты, папаверин, антихолинэстеразные препараты
· миоз: опиаты, холиномиметики, адреноблокаторы, физостигмин, пилокарпин, прозерин, резерпин, барбитураты, никотин.
· параличи и полиневриты: курареподобные вещества, акрихин, свинец, сульфаниламиды, полимиксин;
· нарушение диуреза - чаще олигурия;
Рвота:
Характер рвотных масс:
· с примесью крови (салицилаты, борная кислота, антикоагулянты, иммунодепрессанты, цитостатики).
· в легких возможны хрипы при токсическом отеке легких.
При пальпации и перкуссии:
· возможно увеличение размеров печени.

Лабораторные исследования:
· наличие токсического агента в крови, или его отсутствие в соматогенной фазе отравления;
· увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), азотистых шлаков (мочевина, креатинин);
· увеличение гематокрита (при гиповолемии);
· изменение в коагулограмме;
· ацидоз или алкалоз.

Инструметальные исследования:
ЭКГ
Значимые признаки:
· синусовая брадикардия (бета-блокаторы, верапамил, фосфорорганические вещества, сердечные гликозиды, опиоиды, клофелин, седативные и снотворные);
· атриовентрикулярнаяя блокада (бета - блокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, литий);
· синусовая тахикардия (теофиллин, кофеин, кокаин, амфетамин, холинолитики (атропиноподобные), фенилциклидин, бета-адреномиметики железо, антигистаминные, фенотиазины, трициклические антидепрессанты;
· расширение комплекса QRS (трициклические антидепрессанты, хинидин и хинидиноподобные, фенотиазины, гиперкалиемия).

Пульсоксиметрия
Значимые показатели:
· тахикардия;
· брадикардия.

Показания для консультаций узких специалистов:
При отравлениях с развитием осложнений и обострении сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз

патогномоничные признаки	ЗЧМТ	ОНМК	отравления лекарственными средствами психотропного действия
положительная динамика на проводимую дезинтоксикационную терапию	–	–	+
наличие в анамнезе обстоятельств получения ЧМТ	+	-	–
наличие объективных признаков ЧМТ	+	-	–
подтверждение острой неврологической патологии инструментальными методами исследования	+	+	–
наличие очаговой неврологической симптоматики	+	+	–

Лечение

Цели лечения:
· устранение токсического действия, путём выведения продуктов метаболизма из организма;
· восстановление нарушенных функций пораженных органов и систем.

Тактика лечения
· удаление невсосавшегося яда;
· удаление всосавшегося яда, токсичных продуктов метаболизма алкоголя;
· лечение осложнений (коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений, лечение токсической гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии, кардиопатии);

Немедикаментозное лечение:
· промывание желудка 5-10 литрами вод до чистых вод, или индукция рвоты (при пероральном отравлении). При нарушенном сознании - промывание желудка через зонд, после предварительной интубации трахеи;
· ингаляция кислорода;
· удаление яда с поверхности кожи (при перкутантном отравлении);
· режим I,II,III;
· диета №1-15.

Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· смотрите алгоритм догоспитальной помощи (приложение 2) и СОП скорой медицинской помощи.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Сорбирующие вещества:
· активированный уголь 1 г/кг per os однократно для адсорбции экзотоксинов (УД-С).
Коррекция кислотно-щелочного равновесия, основанная на принципах инфузионной терапии.
Коррекция водно-электролитного баланса, основанная на принципах инфузионной терапии.
Форсированный диурез.
Симптоматическая терапия.
Антидотная терапия.

Антидот	Токсикант	Дозы и способ введения
Галантамин (УД –С)	Химические вещества с холинолитическим механизмом действия (атропин, эфедрин, амитриптилин, дифенгидрамин)	доза 10-30 мг в/в
Тиосульфат натрия (УД –А)	Цианиды, анилин, нитробензол, йод, ртуть, мышьяк и др.	по 30-50 мл 30%р-ра в/в
Налоксон (УД –А)	Опиаты (морфин,героин, тримеперидин и др)	начальная доза 0,8мг в/в (детям 0,01мг/кг) после устранения явлений острой дыхательной недостаточности
Пиридоксин (УД –В)	Гидразиновые производные (изониазид и др.)	5% начальная доза 6-10 мл (детям до 50мг/кг в сутки) в/в медленно. Взрослым при повторных введениях до устранения судорожного синдрома дозу можно повышать до 350 мг/кг.
Ацетилцистеин (УД –А)	Парацетамол, хлорированные углеводороды, бромистый метил, паракват, нитрилы идр.	20% 150 мг/кг в/в на 5% р-ре декстрозы; для пациентов массой тела менее 20 кг: 1-ая доза: 150 мг/кг в 3 мл/кг раствора через 60 минут. 2-ая доза: 50 мг/кг в 7 мл/кг раствора через 4 часа. 3-я доза: 100 мг/кг в 14 мл/кг раствора через 16 часов. внутрь по 140 мг/кг с водой или соком.

При развитии осложнений лечения проводится соответственно клиническим протоколам развившихся осложнений и стандартами проведения реанимационных мероприятий.

Другие виды лечения:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Гемодиализ:
Показания:
· при развитии ОПН;
· при отравлении водорастворимыми препаратами.
Противопоказания:
· кровоизлияние в мозг;
· желудочно-кишечное кровотечение;
· выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
Плазмоферез
Показания:
· при развитии печёночной недостаточности.
Противопоказания:
· кровоизлияние в мозг;
· желудочно-кишечное кровотечение;
· выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
ГБО:
Показания:
· при развитии гипоксии мозга.
Противопоказания:
· острая вирусная инфекция;
· повышенная температура тела;
· инфекция верхних дыхательных путей;
· заболевания уха и патология барабанной перепонки;
· заболевания крови;
· неврит зрительного нерва;
· новообразования;
· тяжелая гипертоническая болезнь;
· психиатрические заболевания (в т.ч. эпилепсия);
· индивидуальная повышенная чувствительность

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение:
· после перенесенного тяжелой степени отравления, с развитием стойких дисфункции органов и систем больной должен быть взят на диспансерный учет профильным специалистом на уровне ПМСП.
· при развитии в стационаре у больного стойких тяжелых нарушений со стороны органов и систем (острые хирургические патологии, вегетативные состояния, острая полиорганная недостаточность и др), требующих постоянного наблюдения профильного специалиста, после проведения консилиума, переводиться в профильное отделение.

Индикаторы эффективности лечения
· нормализация или тенденция к приближению к нормальным показателям имевшихся патологических изменений лабораторных показателей;
· улучшения общего состояния, выздоровление пациента.

Активированный уголь (Activated carbon)

Ацетилцистеин (Acetylcysteine)

Галантамин (Galantamine)

Налоксон (Naloxone)

Натрия тиосульфат (Sodium thiosulfate)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Госпитализация

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Обязательные вопросы при опросе пациента, родственников и свидетелей отравления:
· о каком яде идет речь? (таблетки, капсулы, растворы, суспензии и т.п)
· сколько яда принято? (кол-во таблеток, объем выпитой жидкости, сколько глотков сделал)
· когда произошло отравление? (выяснить время экспозиции)
· обстоятельства приведшие к отравлению (суицид, случайное, криминальное, бытовое, промыщленное отравление)
· какие лечебные меры уже приняты, чем и как промывали желудок?
· анамнез жизни: имеются ли беременность, психические заболевания, сопутствующие заболевания
Необходимо всегда (если это возможно) брать с собой упаковку вещества, вызвавшего отравление.

Медицинский блог по педиатрии

Отравления у детей часто встречаются в медицинской практике и имеют высокий процент летальных исходов.
К причинам отравлений у детей относятся:

Недосмотр родителей (самая частая причина) — ребенок съедает таблетки лекарства, в красивых упаковках, принимая их за конфеты или витамины;
Бывает, что родители дают ошибочно не то лекарство, или превышают дозу препарата;
Суицидное отравление — встречается в пубертатном возрасте, при котором сознательно употребляется избыточное количество лекарства с целью суицида;
У подростков может быть – токсикомания. В этом возрасте дети могут курить, нюхать различные токсические вещества.

Чаще всего встречаются — медикаментозные отравления (80%), реже отравления препаратами бытовой химии, растительными и промышленными ядами.

Также чаще бывают отравления у детей в возрасте до 3-х лет. Это связано с их любознательностью (в этом возрасте они любят пробовать на вкус разные предметы).

В связи с этим перечень веществ, которые могут вызвать их отравление очень большой. Вообще известно более пятисот токсических веществ, которые наиболее часто вызывают отравление.

Наука, которая занимается отравлениями, называется токсикология.

Отравление — патологическое состояние, которое возникает при воздействии на организм химического соединения (яда) вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни больного.

Классификация отравлений:

Единой классификации отравлений пока нет.

Различают:

— острые отравления у детей (при однократном поступлении яда);
— хронические отравления у детей (при длительном поступлении яда в субтоксических дозах).

По условиям возникновения:

— бытовые;
— медикаментозные;
— производственные;
— случайные;
— суицидальные.

В зависимости от поступления яда в организм:

— ингаляционные;
— пероральные;
— перкутанные (через кожу);
— инъекционные (при парентеральном введении);
— полостные отравления (попадание яда в наружный слуховой проход, прямую кишку).

По принципу действия ядов:

— раздражающие;
— прижигающие;
— гемолитические.

По названию вещества вызвавшего отравление.

Указывают вещество, которое вызвало отравление (например, отравление хлорофосом) или группы веществ( например отравление щелочами, кислотами).

По тяжести состояния:

— легкое;
— средней тяжести;
-тяжелое;
— крайне тяжелое.

Клинические стадии отравлений:

Токсикогенная (ранняя — продолжительность от 1 часа до нескольких суток, когда большая часть яда циркулирует в крови);
Соматогенная (яд фиксируется в органах).

Теперь переходим к лечению острых отравлений у детей.

Лечение острых отравлений у детей:

Заключается в следующем:

1. Ускоренное выведения токсических веществ из организма
( активная детоксикация);

2. Применение антидотной терапии;

3. Симптоматическая терапия.

Теперь посмотрим все принципы в отдельности.

1. К выведению токсических веществ из организма
(активной детоксикации) относят:

Промывание желудка.

Ранние клинические симптомы при ентеральном отравлении у детей проявляются через 20- 30 минут. При наличии пищи в желудке всасывание яда замедляется.

Плохо эвакуируются из желудка: барбитураты, седативные препараты, клофелин, ФОС, алкалоиды, трицеклические антидепрессанты.

Большая часть ядов замедляет моторику тонкого кишечника. Из этого следует, что даже если с момента отравления прошло 24 часа промывание желудка обязательно надо проводить (кроме кислот и щелочей).

Если ребенок в сознании и может пить –даем много пить и вызываем рвоту. Для этого можем дать сироп ипекакуаны или апоморфин(рвотные средства).

Нельзя вызывать рвоту, когда отравление бензином, солями или щелочами. Нельзя вызывать рвоту у детей в возрасте до 6 месяцев, и когда есть нарушение гемокоагуляции.

Некоторые авторы против применения рвотных средств, в связи с опасностью аспирации. Поэтому предпочтение наддают зондовому промыванию желудка.

Водой промывать желудок нельзя ( может вызвать отек мозга, легких). Нужно промывать изотоническим раствором, раствором Рингера-Локка или раствором Амбурже.

У детей с сохраненным сознанием промывание проводят в положении сидя, с нарушением сознания в горизонтальном положении. Если ребенок без сознания промывание проводят только после интубации трахеи.

Количество жидкости для промывания желудка.

— В 1 год одномоментно-150 мл., полное промывание-1 л.
— В 3 года одномоментно-250 мл., полное промывание – 2л.
— В 5 лет одномоментно- — 350 мл., полное промывание – 3 л.
— В 7 лет одномоментно- 400 мл., полное промывание -5 л.
— В 12лет одномоментно-500 мл., полное промывание — 6л.

При отравлении прижигающими жидкостями в первые часы обязательно осуществляют промывание желудка через зонд. Наличие крови в промывных водах не служит противопоказанием для данной процедуры. В этих случаях зонд перед введением в желудок смазывают ( на всю длину) вазелиновым маслом.

После промывания желудка через зонд вводят активированный уголь в дозе
0,5-1 г/кг в изотоническом растворе натрия хлорида или любой другой сорбент.

Удаления ядов из кишечника достигается применением слабительных средств – сульфата магния в виде 10% раствора из расчета 2,5 мл/кг. Солевые слабительные противопоказаны при отравлении прижигающими ядами и при наличии признаков гастроентерита.

Наряду со слабительными средствами используются и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности фармакологическая стимуляция и очистительные клизмы.

Форсированный диурез.

Суть метода сводится к усилению выведения ядов и их метаболитов с мочой при увеличении водной нагрузки при одновременном использовании диуретиков.

Основные компоненты форсированного диуреза: 5% и10% раствор глюкозы, раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия, плазмозамещающие растворы.

Объем жидкости — физиологическая потребность умножить на 1,5. Вводим 50% в первые 6 часов, 25% в последующие 6 часов и 25% за остальные 12 часов.

Метод противопоказан при отравлениях, осложненных сердечно-сосудистой недостаточностью, а также при нарушении функции почек.

Эффективный при отравлении диализирующимися веществами (метиловым спиртом, барбитуратами, тяжелыми металлами, салицилатами, и пр.). Его применяют в раннем периоде интоксикации.

Гемодиализ (гемофильтрация,) также применяют при лечении острой почечной недостаточности, которая возникла в результате действия нефротоксических ядов (мышьяк, антифриз, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, сулема).

Перитонеальный диализ.

Перитониальный диализ используется для выведения токсичных веществ, которые депонируються в жировых тканях или прочно связываются с белками плазмы, например – барбитураты короткого действия, четыреххлористый углерод, дихлорэтан и др.

Особенность метода в том, что его можно применять при острой сердечно-сосудистой недостаточности. Этим он отличается от других способов выведения яда из организма.

Противопоказание к перитонеальному диализу — выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

Это метод заключается в адсорбции чужеродных веществ из крови. Кровь проходит через гемосорбент (активированный уголь) и возвращается к пациенту.

Гемосорбцию проводят с помощью аппарата – детоксикатора. Подключение аппарата к кровеносной системе больного производят через артериовенозный шунт или вено-венозным доступом.

Лечебный эффект гемосорбции возникает в результате:

— удалением из крови токсических вещества;
— извлечении из крови токсичных эндогенных веществ (креатинина, мочевины, билирубина);
— улучшении микроциркуляции, реологических свойств крови.

Показаниями к гемосорбции являются отравления медикаментами психотропной группы (бензодиазепины, барбитураты, амитриптилин, фенотиазины), фосфорорганические соединения, алкоголь и его суррогаты ( этиленгликоль, метиловый спирт, дихлорэтан), алкалоиды (пахикарпин, хинин, сердечные гликозиды).

Замещение крови реципиента кровью донора.

Операция замещения крови реципиента кровью донора показана при отравлениях веществами, вызывающими токсическое повреждение элементов крови- образование метгемоглобина (анилин, нитриты, нитраты), длительное снижение активности холинэстеразы (фосфорорганические инсектициды), массивный гемолиз, а также при отравлении лекарственными препаратами ( беллоид, митриптилин, ферроцирон) и растительными ядами (бледной поганкой) и др.

Используют одногруппную резус-совместимую донорскую кровь. Положительный эффект может наблюдаться после замещения 25% ОЦК. Оптимальным обычно является замещение одного ОЦК (70-75 мл/кг массы тела)

2. Применение антидотной терапии:

Антидотная терапия эффективна только в ранней токсикогенной фазе при клинико- лабораторном подтверджении вида интоксикации.

Краткий список антидотов:

Для парацитамола антидот ацетилцистеин.

Гепарин – протамина сульфат.

Метиловый спирт – этиловый спирт.

Фосфорорганические вещества – атропин.

Бледная поганка – пенициллин.

Отравление цианидами – натрия тиосульфат.

Тяжелые металлы(свинец, ртуть, мышьяк) – унитиол.

Метгемоглобинобразователи — метиленовый синий.

Наркотические аналгетики – налоксон.

3. Симптоматическая терапия .

Используется по общим правилам в зависимости от клиники отравления:

— При гипоксии — оксигенотерапия;
— При выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ;
— Если шок — проводится противошоковая терапия;
— В случае судорог вводятся противосудорожные средства (сибазон, ГОМК и др.);
— При гипертермии — жаропонижающие (парацетамол и др.);
— При аспирационной пневмонии назначают антибиотики;
— Проводится борьба с осложнениями (недостаточностью кровообращения, почек, печени, отеком мозга).

Также при отравлениях используют — Гипербарическую оксигенацию (ГБО).

ГБО наиболее часто применяется для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом. Также ГБО показано при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма.

Относительным противопоказанием к использованию ГБО при этих отравлениях является декомпенсированная форма шока.

И так очевидно, что лечение острых отравлений у детей сложный процесс.
Иногда необходимо использовать дорогостоящую аппаратуру. Большое значение имеет своевременность и адекватность оказания помощи в первые часы после отравления.

В заключение хочется сказать чем не вызываются отравления.

Не проводится лечение при отравлениях:

антиструмином;
ромашкой;
акварельными красками (только не китайскими);
ртуть (ртутные шарики градусника);
таблетками валерианы.

Безопасность ребенка является одной из ключевых задач обеспечения его жизнедеятельности. Развитие современных технологий в быту, широкое применение лекарственных средств для лечения острых и хронических заболеваний в домашних условиях улучшает условия труда и отдыха людей, но увеличивает риск неблагоприятных воздействий на ребенка, предъявляет повышенные требования к безопасности домашней среды.

Пропорционально урбанизации населения и росту потребления химических средств в домашнем хозяйстве возрастает частота острых отравлений. Количество больных с отравлениями превосходит число госпитализируемых по поводу острого инфаркта миокарда, а количество летальных исходов при этом в 2 раза больше, чем при дорожно-транспортных происшествиях.

С 2000 г. анальгетики устойчиво занимают первое место по причинам обращений в центры отравлений и среди причин смертельных отравлений. Причиной 12,6% случаев смертей, связанных с приемом анальгетиков, являются отравление аспирином и содержащими его комбинированными препаратами. Существует две группы сложных эфиров салициловой кислоты: по фенольной группе (ацетилсалициловая кислота, или аспирин) и карбоксильной (включая метилсалицилат и фенилсалицилат) группе. Большинство исследований метаболизма салицилатов касаются аспирина.

При передозировке и отравлении аспирином максимальная сывороточная концентрация достигается более чем за 4—6 ч. Если при терапевтических концентрациях 90% вещества связывается с белком (альбумином), то при токсических концентрациях этот показатель снижается менее чем до 75%, поскольку происходит насыщение связывающей способности белков. Объем распределения увеличивается при этом более чем до 0,3 л/кг (возможно, до 0,5 л/кг). По мере того как концентрация салицилатов увеличивается, ферменты двух из пяти путей их элиминации — образования салицидуровой кислоты и фенилглюкуронида — насыщаются. В результате как эти пути метаболизма, так и общая элиминация салицилатов начинают подчиняться кинетике не первого, а нулевого порядка.

Аспирин стимулирует дыхательный центр, что ведет к гипервентиляции и дыхательному алкалозу. К тому же, будучи слабыми кислотами, они нарушают работу почек, вследствие чего накапливаются неорганические кислоты. Салицилаты вмешиваются также в цикл Кребса, разобщают окислительное фосфорилирование, что приводит к метаболическому лактат-ацидозу и потере энергии в виде тепла. Кроме того, салицилаты повышают распад жирных кислот и, следовательно, образование кетоновых тел. В результате углубления этих процессов развивается метаболический ацидоз.

Хотя метаболический ацидоз иногда развивается уже с самых ранних стадий интоксикации, как правило, первоначально преобладает респираторный алкалоз. У детей из-за ограниченности резервов дыхательной системы ацидоз развивается быстрее.

При отравлении салицилатами отмечается несоответствие между концентрацией глюкозы в плазме и в спинномозговой жидкости: при нормальном содержании глюкозы в плазме ее концентрация в спинно-мозговой жидкости может быть низкой. Запас гликогена в печени уменьшается, а уровень лактата в плазме увеличивается, что указывает на частичную компенсацию гликолизом разобщения окислительного фосфорилирования. Повышение метаболических потребностей стимулирует липолиз и приводит к острому кетоацидозу совершенно другого генеза, что при сахарном диабете.

В токсических дозах аспирин сначала стимулирует, а потом угнетает центральную нервную систему (ЦНС), что может привести к дурноте, спутанности сознания, психозу и в конце к сопору или коме. При сывороточной концентрации салицилатов 20—45 мг% часто возникает шум в ушах, сопровождаемый легкой или умеренной обратимой потерей слуха.

Наиболее тяжелым осложнением со стороны дыхательной системы является синдром острого повреждения легких. Тошнота и рвота, возможно, являются результатом местного раздражающего действия при отравлениях низкими дозами или раздражения хеморецепторной триггерной зоны в продолговатом мозге при отравлениях высокими дозами. Геморрагический гастрит, снижение моторики желудка и спазм привратника также являются результатом прямого раздражающего действия салицилатов на желудок. Салицилаты и их метаболиты выводятся почками, поэтому острое отравление аспирином в дозе выше 300 мг/кг или хроническое отравление аспирином могут привести к обратимой или необратимой острой почечной недостаточности (ОПН). Чаше всего из-за обезвоживания возникает преренальная ОПН, при которой нарушается экскреция неорганических и органических кислот. Гематологические последствия включают гипопротромбинемию и тромбоцитопатию. Гипертермия, возможно, является результатом усиления теплообразования в организме вследствие разобщения окислительного фосфорилирования. Резко выраженная мышечная ригидность, видимо, бывает обусловлена истощением запасов АТФ и, как следствие, утратой мышечными волокнами способности к расслаблению.

Подозрение на любое отравление, в том числе салицилатами (аспирином), требует экстренной госпитализации в стационар. Необходимо определение концентрации салицилатов в сыворотке крови (используют номограмму Дона). После острого отравления повторяют исследования каждые 2 ч до снижения уровня салицилатов и стабилизации состояния пациента (3-5 раз). Дифференциальный диагноз у детей проводят с инфекцией, сепсисом, диабетическим кетоацидозом, другими состояниями, которые сопровождаются метаболическим ацидозом. Если предполагаемое количество препарата не превышает 100 мг/кг, отравление расценивают как легкое и не требующее лечения. Если предполагаемое количество препарата превышает 100 мг/кг, необходимо стационарное обследование и лечение. Госпитализация всегда требуется при выраженной интоксикации или суицидальной попытке; в последнем случае необходима консультация психиатра.

до 50 мг% (тяжелые симптомы отсутствуют) — рвотные средства, промывание желудка через зонд (эффективно до 5 ч после отравления), сорбенты (активированный уголь), обильное питье;
50-100 мг% (часто возникает одышка, возможны гипергликемия, быстро сменяющаяся гипогликемией, и гипертермия) - рвотные средства, промывание желудка, сорбенты и инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами для нормализации кислотно-щелочного равновесия, регидратации, профилактики гипогликемии и создания условий форсированного диуреза. При необходимости снижение повышенной температуры тела физическим охлаждением;
выше 110 мг% при острых и 50 мг% при хронических отравлениях (нарушение функции почек и/или печени с ухудшением клиренса салицилатов, ацидозом, резистентном к проводимой терапии, некардиогенном отеке легких и нарушениях со стороны ЦНС) – дополнительно к указанному выше ранний гемодиализ, гемосорбция; выше 160 мг% (остановка дыхания) - реанимационные мероприятия.
Симптоматическая терапия (во всех случаях) — противосудорожные и гемостатические средства, лечение почечной недостаточности и др.

Клинический пример

После проведения инфузионной терапии в течение еще 12 часов и назначения сорбентов через сутки ребенок был в удовлетворительном состоянии, без соматических и лабораторных нарушений. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой под наблюдение педиатра по месту жительства с рекомендациями осмотра психиатра.

Таким образом, тщательный сбор анамнеза, возможность быстрого мультидисциплинарного обследования и лечения ребенка с назначением этиопатогенетической терапии в многопрофильном детском стационаре позволили:

установить точный диагноз;
эффективно оказать ребенку медицинскую помощь в полном объеме;
избавить пациентку и членов ее семьи от длительной госпитализации, проведения необоснованного и дорогостоящего (в том числе молекулярно-генетического) обследования в связи с неправильным предварительным диагнозом;
избежать стрессовой ситуации для всей семьи по поводу подозрения на развитие манифестного сахарного диабета у ребенка.

Список использованной литературы:

Читайте также: