При отравлении нейролептиками и транквилизаторами

Нейролептики (например производные фенотиазина — аминазин, промазин, левомепромазин, прохлорперазин, трифтазин) относят к группе психоседативных средств. Детоксикация в печени, выделение через кишечник и с мочой — не более 8% принятой дозы в течение 3 сут. В последнее время число случаев передозировки и отравлений ЛС этой группы растёт. Токсическая доза более 500 мг. Смертельная доза 5-10 г. Токсическая концентрация в крови — 1-2 мг/л, смертельная — 3-12 мг/л. Этиопатогенез

● Токсическое действие: психотропное, нейротоксйческое (ганглиолитический, адренолитический эффекты; угнетение ретикулярной формации мозга; поражение таламокортикальной системы)

● Гистологически преобладают признаки гипоксии в виде распространённых ишемических изменений нейронов, образования гомогенных коагулятов в сосудах и резко выраженных дистрофических изменений астроцитарной глии с появлением амебоидных форм клеток.

✎ Клиническая картина. Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами)

● Резкая слабость, головокружение, выраженная сухость во рту, тошнота

● Снижение или отсутствие реакции зрачков на свет при относительной сохранности корнеальных рефлексов (у 70-80%), нарушение конвергенции

● Атаксия, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, мышечный спазм, тризм жевательных мышц, судороги

● Акинетико-ригидный синдром, особенности: диссоциация симптомов — выраженная гипо-мимия и гипокинезия без значительного повышения мышечного тонуса (мышечную гипотонию наблюдают в 50% случаев)

● Гиперкинетический синдром — сочетание нескольких видов гипёркинезов (тортиколлис, оральные гиперкинезы, тремор кистей рук) или смена одного гиперкинеза другим (хореиформного ознобоподобным или крупноамплитудным тремором рук)

● Сохранены реакции на болевые раздражения (у 75%)

● Учащение пульса, снижение АД без цианоза

● При приёме внутрь — гиперемия и отёк слизистой оболочки рта, у детей — выраженное раздражение слизистой оболочки ЖКТ

● Кожные аллергические реакции

● Коматозное состояние — неглубокое, гипотермия, сухожильные рефлексы повышены; по выходе из комы возможны паркинсонизм, ортостатический коллапс

● В некоторых случаях возможно развитие нейролептического злокачественного синдрома: гипертермия с экстрапирамидными и вегетативными нарушениями, способными привести к смерти (Делёя-Деникёра синдром).

❐ Диагностика

● Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови

● ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение S-T ниже изолинии, отрицательный зубец Т. Дифференциальный диагноз — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.

❐ Лечение:

Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами)

● Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства

● В последующем — инфузион-ная терапия, форсированный диурез без ощелачивания крови

● Гемосорбция (в 2-3 раза сокращает длительность коматозного периода)

● Симптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений. Лекарственная терапия

● Димедрол 2-3 мг/кг в/в или в/м для подавления экстрапирамидных симптомов

● Аналептики (камфора, кордиамин, кофеин, эфедрин) — только при поверхностной коме. В всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).

✎ Осложнения — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.

✎ Прогноз (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами)

● Астенический синдром сохраняется даже через 2-3 года после интоксикации

● Длительное сохранение паркинсоничес-кого синдрома (даже через 2-3 года после отравления)

● Больные нуждаются в продолжительном наблюдении и лечении после выписки из стационара.

✎ См. также: Отравление, общие положения, Отравление снотворными

средствами и транквилизаторами

МКБ Т43.3 Отравление антипсихотическими и нейролептическими

Отравление нейролептиками

При отравлении нейролептиками, в отличие от транквилизаторов, как правило, вторичные компоненты ВП значительно увеличены по амплитуде (рис. 17). Отмечается корреляция высокоамплитудного ВП с крутыми фронтами с последующим развитием судорожного синдрома.

Сопоставление неврологических данных, результатов электроэнцефалографического исследования и ВП при отравлении нейролептиками свидетельствует о безусловном преобладании синхронизирующих механизмов головного мезга.

Больная А., 46 лет. Известно, что примерно 10 ч назад с суицидальной целью приняла внутрь около 150 таблеток аминазина и тизерцина. После предварительной интубации трахеи желудок промыт через зонд бригадой скорой медицинской помощи. При поступлении: состояние крайне тяжелое, больная без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. На задней поверхности голеней отмечается гиперемия и уплотнение кожи размером 2x4 см с обеих сторон. Дыхание самостоятельное 16 в 1 мин, ослабленное. Артериальное давление 80/60 мм рт. ст. Пульс 84 в 1 мин. Зрачки средней величины, равны. Зрачковые реакции на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют. Глазные яблоки фиксированы по средней линии. Мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы на руках и ногах отсутствуют.

Патологических знаков и клонусов нет. Менингеальных симптомов нет. Реакция на болевые раздражения отсутствует. При поступлении в анализе мочи и в промывных водах обнаружены фенотиазины.
Через 5 ч после госпитализации, несмотря на активную терапию, у больной на фоне коматозного состояния развился генерализованный судорожный припадок с тонико-клоническими судорогами длительностью 50 с. После припадка у больной наблюдался мидриаз, мышечная гипотония, отсутствие сухожильных рефлексов на руках и ногах. В связи с остановкой дыхания больной проводилась на протяжении последующих 1 4 ч искусственная вентиляция легких.

Через 19 ч после госпитализации, несмотря на проводимую терапию (форсированный диурез, перитонеальный диализ, введение сердечнососудистых средств, витаминов группы В и антибиотиков), наступила смерть при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. Клинический диагноз: отравление нейролептиками (аминазин и тизерцин), стадия IIIБ. Кома, осложненная нарушением дыхания по центральному типу. Коллапс. Отек легких. Отек мозга.

Судорожный синдром. Двусторонняя пневмония. Состояние после перитонеального диализа и реанимационных мероприятий. Патологоанатомический диагноз: тяжелое отравление производными фенотиазинов. Полнокровие внутренних органов. Мелкоточечные кровоизлияния под легочной плеврой. Отек мозга. Очаговое субарахноидальное кровоизлияние в левой височной доле. Ателектазы нижних долей легких. Дистрофические изменения миокарда, печени, почек. Заключение: смерть наступила от интоксикации, развившейся от отравления производными фенотиазина.

Приведенный случай иллюстрирует развитие судорожного синдрома у больных с тяжелым отравлением нейролептиками, находящихся в глубоком коматозном состоянии. Течение отравления у больной осложнилось субарахноидальным кровоизлиянием, судорожным синдромом.

Следует отметить, что при отравлении нейролептиками, в частности аминазином, довольно часто наблюдаются сосудистые нарушения в головном мозге и в мозговых оболочках. Поздняя госпитализация больных, как это имело место в нашем наблюдении (через 10 ч после отравления), ухудшает прогноз для жизни, способствует развитию осложнений, в частности, отека мозга, сосудистых нарушений.

Характерно, что у больных с отравлением препаратами группы опия, у которых наиболее часто — в 25% наблюдений — возникают судорожные припадки, в анамнезе отсутствуют указания на травму черепа или эпилепсию, а на электроэнцефалограмме в межприступном периоде на фоне десинхронизированной активности регистрируются пароксизмальные вспышки медленноволновой активности дельта-и тета-диапазона. Вероятно, судорожный синдром при отравлении препаратами группы опия возникает в связи с непосредственным фактом интоксикации.

Отравление транквилизаторами

В случаях отравления ноксироном судорожные припадки встречались крайне редко. В отличие от нейролептиков, при отравлении ноксироном отмечаются гораздо более пологие передние и задние фронты компонентов ВП. Следует отметить, что синхронизированный тип электроэнцефалограммы и высокоамплитудный ВП еще не являются биоэлектрическими коррелятами судорожной готовности мозга. Существенным диагностическим и прогностическим признаком является крутизна фронтов неспецифических компонентов ВП.

Судорожные припадки, как правило, наблюдались у больных в поверхностной коме и отсутствовали в глубокой, что, вероятно, в этих случаях связано с выраженным угнетением рефлекторной деятельности и синхронизирующих механизмов головного мозга.

Развитие гипертермии у больных в коматозном состоянии с нарушением дыхания по центральному типу и генерализованными судорожными припадками является прогностически неблагоприятным симптомом при отравлении психотропными веществами. Прогноз еще более ухудшается, если у больных развивается коллапс.

а) Токсикокинетика нейролептиков:

- Беременность и лактация. Получены противоречивые данные по воздействию фенотиазинов при их применении в период беременности: по одним данным, прием фенотиазинов в I триместре беременности вызывал увеличение числа серьезных врожденных аномалий, по другим данным, такого увеличения не отмечалось.

Сообщалось о следующих токсических эффектах у новорожденных: беспокойстве, аномальных движениях, гипертонии и экстрапирамидном синдроме, который может сохраняться в течение 6 мес и включает тремор, гипертонию, слабость, плохое сосание и вялые примитивные рефлексы.

По-видимому, целесообразно избегать применения антипсихотических лекарств в I триместре беременности, а в дальнейшем применять их только в случае острой необходимости.
Отношение концентрации нейролептических лекарств в грудном молоке к концентрации в сыворотке равно примерно 1.

б) Взаимодействие лекарственных средств. Совокупная передозировка нейролептических лекарственных средств и трициклических антидепрессантов (ТЦА) может привести к повышению концентрации ТЦА в плазме с запаздыванием внутрижелудочкового проведения, атриовентрикулярной блокадой I степени и желудочковыми аритмиями.
Отмечается повышенная частота случаев увеличения продолжительности QRS и троекратное увеличение частоты случаев удлинения интервала Q—Т.
Известные типы взаимодействия с антипсихотическими лекарствами перечислены в таблице ниже.

в) Клиническая картина отравления нейролептиками:

- Нейротоксичность. Тиоридазин. Производитель сообщил о 223 случаях острых передозировок тиоридазина. Обычная терапевтическая доза варьирует в пределах от 25 до 800 мг в день для взрослых. Для детей верхний предел — 2—4 мг/кг в день.

Передозировки варьировали от 10 мг (12-дневный младенец) до 50 мг. Наиболее часто наблюдаемые признаки и симптомы острой передозировки включают — в порядке убывания частоты — помрачение сознания, аритмии и/или электрокардиографические изменения, экстрапирамидные симптомы, состояние спутанности сознания, гипотензию, возбуждение и дыхательные расстройства.

У взрослых, проглотивших более 2 г тиоридазина, начинаются припадки. Самая низкая летальная доза — 900 мг. Смерть наступает после сердечных аритмий, остановки сердца, угнетения дыхания и аспирационной пневмонии. Известны случаи, когда пациенты выживали после приема 10 г препарата и умирали от такой невысокой дозы, как 1500 мг в день.

- Припадки. Вероятно, все нейролептические лекарства снижают порог возникновения припадков. Это становится серьезной проблемой в случаях, когда пациенты приняли сверхвысокую дозу, когда это происходит на фоне расстройств, обусловливающих предрасположенность к припадкам, когда пациенты принимают другие противосудорожные средства или когда имела место отмена седативно-снотворных средств.

- Нарушение терморегуляции. Применение антихолинергических и антигистаминных средств при гипертермических синдромах является спорным, что обусловлено их способностью изменять терморегуляторный механизм посредством ингибирования рассеяния тепла. При температуре тела выше 38 °С эти средства следует применять с крайней осторожностью.
Сообщалось о случае выздоровления после припадков, когда температура тела поднималась до 42 °С, и о наступлении смерти при температуре 43,5 °С (состояние больного было осложнено острыми лакунными синдромами, рабдомиолизом и острым тубулярным некрозом.

- Нейролептический злокачественный синдром (полное описание представлено в отдельной статье (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).

- Запоздалая дискинезия. Эта экстрапирамидная реакция — наиболее серьезный побочный эффект лечения фенотиазином и галоперидолом. Она редко сопутствует применению молиндона, связывающего сайты дофаминовых D2-рецепторов. Эта побочная реакция характеризуется перманентными дискинезиями, которые проявляются в непроизвольных и повторяющихся движениях.

Движутся мышцы лица и рта, но также конечностей и туловища. Типичными двигательными нарушениями являются причмокивание губ, выпячивание языка, жевательные движения и сдвиг челюсти, гримасничанье, мигание глаз, на-хмуривание бровей. Во сне движения прекращаются, волевые усилия заметно снижают частоту непроизвольных повторяющихся движений в затронутых группах мышц. Это расстройство поражает от 3 до 6 % амбулаторных психиатрических пациентов, которых лечат фенотиазином, и до 40 % пациентов в стационаре.
Наиболее подвержены этому расстройству, по-видимому, хронически лечащиеся пожилые женщины. Дискинезии могут проявиться в любое время в период лечения, но особенно часто при прерывании лечения, длившегося 2 года.

- Кроличий синдром. Кроличий синдром — это поздно проявляющийся, индуцированный нейролептическими средствами экстрапирамидный синдром, для которого характерны ритмичные, с интервалами 5—5,5 с непроизвольные движения ротовой и жевательной мускулатуры, которые напоминают жевательные движения кролика. Симптомы устраняются после прекращения лечения нейролептиками.

Помогают также препараты против паркинсонизма. От запоздалой дискинезии кроличий синдром отличают высокая частота периоральных движений и остутствие движений языка. Физостигмин может усилить симптомы кроличьего синдрома, но ослабить симптомы запоздалой дискинезии.

- Психоз сверхчувствительности к нейролептикам. Chouinard предложил следующие диагностические критерии для данного нарушения: минимум 3-месячное лечение пероральными нейролептическими средствами, прогрессирующее снижение реакции на нейролептические лекарства и появление психотических симптомов в течение 6 нед после резкого прекращения лечения.

Общая нейрохимическая аномальность, различающаяся только по участку действия, может объясняться сверхчувствительностью дофаминовых рецепторов, обусловливающей психоз отмены нейролептиков (мезолимбическая область головного мозга), запоздалую дискинезию (область неостриатума) и заболевание Tourette (область базальных ядер, фронтальная и область поясного пучка). Для лечения может потребоваться возобновление приема нейролептического средства, чтобы устранить появившиеся симптомы.

- Влияние на сердечно-сосудистую систему. Замедленное проведение, гипотензия и желудочковые аритмии характерны для передозировок ТЦА. Они могут также наблюдаться после приема фенотиазина. Тяжесть и распространенность этих осложнений значительно ниже после передозировок нейролептических средств.

Сообщалось, что передозировки галоперидола вызывали удлинение интервала Q—Т и представляющую угрозу для жизни желудочковую тахикардию ("пируэтное" нарушение ритма). Может потребоваться временное искусственное ускорение сердечного ритма. Пациентов, принявших сверхвысокие дозы галоперидола, следует рассматривать как больных, которым угрожают опасные для жизни сердечные аритмии, и их состояние необходимо тщательнейшим образом контролировать.

Электрофизиологические эффекты тиоридазина и других фенотиазиновых транквилизаторов подобны таковым хинидина и включают снижение максимальной степени повышения потенциала действия во время фазы 0 деполяризации, уменьшение амплитуды и продолжительности фазы 2 и удлинение фазы 3 реполяризации. Это вызывает следующие электрокардиографические изменения: удлинение интервала Q—T, уплощение или снижение зубца Т и увеличение амплитуды U.

- Подавление дыхания. Подавление дыхания, требующее интубации, отмечается редко, но одновременный прием седативно снотворных лекарственных средств и ТЦА значительно увеличивает необходимость интубации.

- Отек легких. У любого пациента, доставленного в стационар в коме и с диффузными легочными инфильтратами и имевшего доступ к подобного рода лекарствам, следует предполагать вероятность отека легких, индуцированного фенотиазином. Лечение носит поддерживающий характер.

- Влияние на глаза. Регулярное применение фенотиазина обусловливает катаракты, повреждение сетчатки и отек роговицы. У сварщиков, принимающих фенотиазины, может развиться поражение сетчатки после кратковременной (несколько минут) работы без защитных средств с ручным сварочным агрегатом.

Уровень мышечного изофермента креатининкиназы может также повыситься под воздействием внутримышечной инъекции, гиперактивности и кататонии и у соматических больных, принимающих нейролептики. Таким образом, это не является специфическим показателем НЗС. Его значение для раннего обнаружения синдрома и других форм нервно-мышечных расстройств остается невыясненным.

Симптомы развиваются быстро в течение 24—72 ч и длятся от 5 до 10 сут после прекращения перорального приема нейролептических лекарственных средств. Инъекции препарата флуфеназина пролонгированного действия могут продлить синдром до 21 сут после введения лекарства.

- Смерть. По имеющимся оценкам, смертность от НЗС варьирует от 20 до 30 %. Смерть обычно наступает через 3 дня после появления симптомов. Причиной летального исхода могут быть респираторная недостаточность, сердечно-сосудистый коллапс, почечная недостаточность, аритмии и тромбоэмболия.

- Экстрапирамидные реакции. Симптомы, вызванные передозировкой галоперидола, начинают проявляться через 12—24 ч после приема лекарства. Клиническое улучшение отмечается через 6 сут. Наблюдался преходящий тромбоцитоз. При длительном последующем врачебном наблюдении (от 1 до 9 мес) выявляются остаточное беспокойство, агрессивность, ничем не спровоцированная ярость, возбуждение и раздражительность.
Данные о частоте экстрапирамидных симптомов и антихолинергических эффектов, вызванных нейролептическими средствами, суммированы в таблице ниже.

- Почечная дисфункция. Передозировки хлорпротиксена могут вызвать острую обратимую олигурию с острым интерстициальным нефритом или без него.

- Вернуться в оглавление раздела "Токсикология"

Рецептурные препараты, а именно нейролептики, антидепрессанты, снотворные, возглавляют списки потенциально "опасных" лекарственных средств. В психиатрии доля отравлений нейролептиками достигает 15-20%.

Что такое нейролептики?

Нейролептики являются антипсихотическими средствами, подавляющими нервную деятельность и эмоциональное состояние. Антипсихотики нивелируют ряд проявлений психоза: галлюцинации, психотическое возбуждение, агрессивность, бред, нарушение мышления и другие.

По указанию Американской психиатрической ассоциации, антипсихотики не следует использовать в качестве препаратов первого выбора для лечения поведенческих и психологических симптомов деменции. Также не следует назначать антипсихотики в качестве препаратов первого выбора при бессоннице.”

Нейролептики разделяют на 2 типа: типичные и нетипичные. К первой группе относят препараты 1-ого поколения, которые использовались в психофармакологии около 50 лет. Применение типичных нейролептиков помогает купировать психомоторное возбуждение, нарушение поведения, психотическую симптоматику, удлиняет срок ремиссии. В ряд типичных антипсихотиков входят:

• Галоперидол
• Аминазин
• Тизерцин
• Сульпирид
• Хлорпротиксен

Самым страшным последствием является необратимая умственная деградация

Необходимо как можно раньше распознать зависимость и начать ее лечить.

У пациентов отмечаются мышечная скованность, тремор различной степени, гиперсаливация, оральные гиперкинезы, что оказывает негативное воздействие на течение заболевания, осложняет продолжение терапии.

Нейролептиками 2-ого поколения являются атипичные препараты. Второе поколение обладает комфортной переносимостью с минимальным риском возникновения экстрапирамидной симптоматики — двигательных нарушений неврологических осложнений. Однако вызывают значительные изменения гормонального фона обмена веществ: явление кинорексии, увеличение массы тела и уровня отдельных гормонов (пролактина и др.). Атипичными препаратами являются:

Основной механизм действия заключается в подавлении нервных импульсов в лимбических и мезокортикальных системах головного мозга человека. Последние отвечают за выработку дофамина, серотонина и обладают коротким периодом полураспада. Нейролептики хорошо всасываются при различных способах введения, однако обладают непродолжительным периодом действия, в результате чего назначаются комплексно с различными препаратами для усиления действия друг друга.

Антипсихотики проникают через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ) между центральной нервной и кровеносной системами. Накопление, полный распад вещества происходит в печени. Элиминация осуществляется через кишечник и мочеполовую систему. Период полувыведения нейролептиков находится в интервале от 18 до 40 часов, в редких случаях до 70 часов.

Отравление нейролептиками

Причинами отравления нейролептиками являются злоупотребление препаратом, умышленная передозировка и индивидуальная непереносимость.

Стоит отметить, что курсовой прием антипсихотиков может сопровождаться сухостью слизистых оболочек, расширением зрачков, нарушением аккомодации ― способности четко видеть предметы. Наблюдается затрудненное мочеиспускание, мышечные подергивания, а также сонливость, головокружения, тремор рук, аллергические реакции, нарушение сердечного ритма, понос, запор.

Токсичность препаратов существенно повышается при одновременном воздействии алкоголя, наркотических и снотворных средств, что приводит к отравлению нейролептиками при курсовом лечении в терапевтических дозах.

Клиническая картина и симптомы отравления нейролептиками

Клиническая картина при передозировке характеризуется рядом осложнений в разной степени тяжести и требует неотложной/скорой помощи. Время, в течение которого возникают первичные симптомы отравления нейролептиками, составляет около 2-3 часов. Степень выраженности и характер зависит от механизма действия препарата и принятой дозы.

Различают три степени тяжести.

• Легкая степень отравления нейролептиками сопровождается изменением сознания: сонливость, глухота, дезориентация. Характерными чертами является расслабление тонуса мышц и длительный сон, из которого больной может быть выведен с трудом и на короткое время. У 30% пациентов развивается холинолитический синдром (ХЛС) периферического типа (покраснение кожи, сухость слизистых оболочек, галлюцинации, тахикардия, умеренное повышение артериального давления).
• Средняя степень тяжести выражается поверхностным или глубоким сопором ― отсутствием способности производить двигательные акты. Как правило, отмечается снижение температуры тела, однако в некоторых случаях возникает гипертермия. У 40-45% больных отмечают периферический ХЛС, а у 8-10% ХЛС центрального типа (двигательное возбуждение, слуховые галлюцинации) с сохранением тахикардии, артериальной гипертензии. Наименее вероятно нарушение частоты и ритма дыхания по аспирационно-обтурационному типу (2,1% больных), а также непроизвольные мышечные сокращения (6% больных).
• Тяжелая степень передозировки нейролептиками отличается глубоким расстройством сознания ― коматозным состоянием пациента. В 24,6% кома приводит к нарушению внешнего дыхания.

ХЛС наблюдается только после выхода из коматозного состояния, протекает вначале по центральному ХЛС, а далее по периферическому типу.

Возникновение острой сердечнососудистой недостаточности на фоне интоксикации организма грозит летальным исходом. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра или резкого снижения артериального давления.

Диагностика при отравлении нейролептиками.

Неотъемлемым пунктом диагностики при отравлении нейролептиками является сбор токсикологического анамнеза. Опрос проводят по ситуации, либо у самого пациента, либо у очевидцев происшествия. Необходимо получить информацию о применяемых препаратах, название лекарства, дозы и время употребления.

В лабораторных условиях максимально оперативно проводят химико-токсикологическое исследование крови и мочи, с целью установки и подтверждения клинического диагноза. Исследование включает качественное и количественное определение препарата в организме.

Присутствие алкоголя в крови и моче усиливает наркотическое действие ЛС, в результате чего его определение обязательно.

Звоните, и вы успеете спасти своего близкого человека!

Нейролептики (например производные фенотиазина - аминазин, промазин, левомепромазин, прохлорперазин, трифтазин) относят к группе психоседативных средств. Детоксикация в печени, выделение через кишечник и с мочой - не более 8% принятой дозы в течение 3 сут. В последнее время число случаев передозировки и отравлений ЛС этой группы растёт. Токсическая доза более 500 мг. Смертельная доза 5-10 г. Токсическая концентрация в крови - 1-2 мг/л, смертельная - 3-12 мг/л. Этиопатогенез

Токсическое действие: психотропное, нейротоксйческое (ганглиолитический, адренолитический эффекты; угнетение ретикулярной формации мозга; поражение таламокортикальной системы)

Гистологически преобладают признаки гипоксии в виде распространённых ишемических изменений нейронов, образования гомогенных коагулятов в сосудах и резко выраженных дистрофических изменений астроцитарной глии с появлением амебоидных форм клеток.

Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами)

Резкая слабость, головокружение, выраженная сухость во рту, тошнота

Снижение или отсутствие реакции зрачков на свет при относительной сохранности корнеальных рефлексов (у 70-80%), нарушение конвергенции

Атаксия, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, мышечный спазм, тризм жевательных мышц, судороги

Акинетико-ригидный синдром, особенности: диссоциация симптомов - выраженная гипо-мимия и гипокинезия без значительного повышения мышечного тонуса (мышечную гипотонию наблюдают в 50% случаев)

Гиперкинетический синдром - сочетание нескольких видов гипёркинезов (тортиколлис, оральные гиперкинезы, тремор кистей рук) или смена одного гиперкинеза другим (хореиформного ознобоподобным или крупноамплитудным тремором рук)

Сохранены реакции на болевые раздражения (у 75%)

Учащение пульса, снижение АД без цианоза

При приёме внутрь - гиперемия и отёк слизистой оболочки рта, у детей - выраженное раздражение слизистой оболочки ЖКТ

Кожные аллергические реакции

Коматозное состояние - неглубокое, гипотермия, сухожильные рефлексы повышены; по выходе из комы возможны паркинсонизм, ортостатический коллапс

В некоторых случаях возможно развитие нейролептического злокачественного синдрома: гипертермия с экстрапирамидными и вегетативными нарушениями, способными привести к смерти (Делёя-Деникёра синдром).

Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови

ЭКГ - синусовая тахикардия, снижение S-T ниже изолинии, отрицательный зубец Т. Дифференциальный диагноз - см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.

Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами)

Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства

В последующем - инфузион-ная терапия, форсированный диурез без ощелачивания крови

Гемосорбция (в 2-3 раза сокращает длительность коматозного периода)

Симптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.

Димедрол 2-3 мг/кг в/в или в/м для подавления экстрапирамидных симптомов

Аналептики (камфора, кордиамин, кофеин, эфедрин) - только при поверхностной коме. В всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).

Осложнения - см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.

Прогноз (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами)

Астенический синдром сохраняется даже через 2-3 года после интоксикации

Длительное сохранение паркинсоничес-кого синдрома (даже через 2-3 года после отравления)

Больные нуждаются в продолжительном наблюдении и лечении после выписки из стационара.

См. также Отравление, общие положения, Отравление снотворными

средствами и транквилизаторами

Т43.3 Отравление антипсихотическими и нейролептическими

Методическая разработка

для проведения занятия со студентами 6 курса лечебного факультета

по анестезиологии и реаниматологии

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

I. Актуальность темы

II. Цель занятия

IV. Базисные разделы

V. Рекомендуемая литература

VI. Вопросы для самоподготовки

VII. Учебный материал

VIII. Самостоятельная работа студентов

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

I. Актуальность темы

Широкое применение лекарственных средств создает условия для острых отравлений в результате самолечения и суицидальных попыток. Большинство лекарственных отравлений (кро­ме отравлений наркотиками и барбитуратами) представляют со­бой новую токсикологическую патологию вслед­ствие широкого применения новых лекарств во внебольничных условиях. Первые случаи отравления фенотиазинами отмечены в 50-х годах, бензодиазепинами — в 60-х годах, а производными имипрамина — в 70-х годах. Наибольшее число отравлений вызывают барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины и др. В последние годы увеличива­ется число отравлений новыми лекарствами с психотропным эф­фектом. В большинстве случаев это "смешанные" от­равления вследствие случайного или суицидального приема нескольких лекарств психотропного действия. При этом токсикодинамические особенности каждого препарата часто ниве­лируются.

II. Цель занятия

Изучить клинику острых отравлений нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами, психостимуляторами. Определить объем диагностического обследования пациентов с подозрением на острое отравление психотропными препаратами, принципы интенсивной терапии, протоколы лечения.

III. Задачи

Студент должен знать:

· Особенности развития острой интоксикации психотропными средствами;

· механизмы развития эффектов при отравлении;

· возможность использования средств и методов неспецифической терапии; а также

· фармакокинетические и фармакодинамические особенности препаратов – антидотов.

Студент должен уметь:

· определить клиническую картину отравления;

· определить объем обследования;

· обосновать тактику действий при различных отравлениях;

· обосновать применение различных лекарственных средств;

· оценить риск для здоровья и жизни пациента при различных видах отравлений.

IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

· синдромы токсического поражения органов и систем;

· методы детоксикации при острых отравлениях.

· биохимия углеводного, белкового и липидного обменов

· химические основы образования комплексных соединений

· базисная фармакология фармакологических средств, применяемых при терапии отравлений

V. Рекомендуемая литература

Учебники по общей и клинической фармакологии, неврологии для студентов медицинских ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

1.Лужников Е.А.; Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. 2-е издание; перераб. и доп.- М.: Медицина, 2000.- 434с.

2.Д.Р.Лоуренс, П.Н.Беннитт, Клиническая фармакология, Москва, Медицина, 1991

3.Аведисова А. С. К вопросу о зависимости к бензодиазепинам // Психиатр. и психофармакол. — 1999. — № 1. — С. 24–25.

4.Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. — М.: Медицина, 1993. — 400 с.

5.Бородин В. И. Побочные эффекты транквилизаторов и их роль в пограничной психиатрии // Психиатр. и психофармакол. — 2000. — № 3. — С. 72–74.

6.Воронина Т. А., Середенин С. Б. Перспективы поиска анксиолитиков // Эксперим. и клин. фармакология. — 2002. — Т. 65, № 5. — С. 4–17.

7.Дюмаев К. М., Воронина Т. А., Смирнов Л. Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий ЦНС. — М., 1995.

8.Зенков Н. К., Ланкин В. З., Меньшикова Е. Б. Окислительный стресс. — М., 2001.

9.American Heart Association. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency care. J.A.M.A. 255: 2841—3044, 1986.

10. Bellomo, R., Boyce, N. Current approaches to the treatment of severe lithium intoxication. Lithium 3: 245—248, 1992.

11. Ресурсы INTERNET.

VI. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

2.Основные принципы терапии острых отравлений.

3.Правила проведения промывания желудка при острых отравлениях.

4. Методы стимуляции естественной детоксикации организма.

5. Классификация методов искусственной детоксикации.

6. Правила проведения антидотной терапии.

7. Симптоматическая терапия острых отравлений.

Вопросы по данной теме:

1. Нейролептики. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика отравления. Первая помощи и лечение.

2. Транквилизаторы. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика отравления. Первая помощи и лечение.

3. Острые отравления антидепрессантами. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика отравления. Первая помощи и лечение.

4. Острые отравления психостимуляторами. Токсичность. Патогенез. Патоморфология. Клиническая картина. Диагностика отравления. Первая помощи и лечение.

Изучение протоколов лечения и обследования больных с отравлениями снотворными и психотропными средствами.

Темы УИРС

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1.Компьютерная база данных.

2.Задачи, тестовый контроль.

3.Тематические больные.

4.Истории болезни пациентов и другая документация.

5.Инструкции по технике безопасности, асептике и антисептике.

6.Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

VII. Учебный материал

Острые отравления нейролептиками

(АМИНАЗИН, ТИЗЕРЦИН, ЭТАПЕРАЗИН, ФРЕНОЛОН, МАЖЕПТИЛ, СОНАПАКС, ГАЛОПЕРИДОЛ, ТРИСЕДИЛ, ПИМОЗИД И ДР.)

Клиническая картина отравлений обусловлена седативным, адренолитическим, ганглиоблокирующим и холинолитическим эффектом нейролептиков. Наблюдаются сухость во рту, сонливость, оглушение или поверхностная кома, слабость. Отмечается тремор, эпилептиморфные судороги. На этом фоне развивается тяжелая гипоксия, падение артериального и центрального венозного давления до критических цифр, тахикардия, выраженная гипотермия. Развивается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Наблюдаются экстрапирамидные симптомы, часто даже на фоне ясного сознания (гипертонус, спастичность жевательных мышц и мышц шеи, спины, конечностей, выпадение языка, отведение головы в сторону и назад, клонические, тонические или типа опистотонуса судороги). Экстрапирамидная ригидность отсутствует в случаях отравлений хлорпротиксеном, лепонексом (азалептином). Смерть никогда не бывает мгновенной, чаще всего наступает на 2-е-3-й сутки ОО от паралича дыхательного центра и сердечной недостаточности.

Лечение:

1) Промыть желудок (большинство нейролептиков обладают противорвотным действием, поэтому рвоту часто вызвать не удается, и тратить время на это не следует);

2) При нарушении дыхания — интубация, ИВЛ;

3) Противосудорожные средства: бензодиазепины в/в (например, лоразепам 1 мг), либо натрия оксибутират, тиопентал - натрий. Препарат выбора при развернутом злокачественном нейролептическом синдроме — дантролен. Начальная доза — 1 мг/кг в/в; инъекции можно повторять каждые 5 мин до общей дозы 10 мг/кг. Дантролен выпускают во флаконах, содержащих 20 мг препарата и 3 г маннитола. Содержимое флакона разводят в 60 мл стерильной воды; полученный раствор имеет pH 9,5, так что при попадании его в подкожную клетчатку возможен некроз.

4) У всех больных налаживают мониторинг ЭКГ, поскольку возможны нарушения ритма сердца. Лечение этих нарушений проводят по общим принципам.

5) При артериальной гипотонии проводят инфузионную терапию. Из вазопрессорных средств можно применять только альфа-адреностимуляторы (норадреналин, метараминол, дофамин дозатором под контролем АД!). Катехоламины, стимулирующие бета-адренорецепторы (изопреналин, адреналин), могут еще больше снизить АД.

6) При легкой гипотермии (32—35°C) вначале дают теплый увлажненный кислород и оборачивают больного теплыми одеялами. Специальные согревающие устройства и термостаты для подогрева инфузионных растворов, как правило, в психиатрических отделениях отсутствуют. Если ректальная температура ниже 32°C, необходим перевод в специализированное отделение.

7) При гипертермии исключают сепсис и злокачественный нейролептический синдром. Больных с ректальной температурой свыше 40°C переводят в специализированное отделение. При менее выраженной гипертермии больного оборачивают специальными охлаждающими одеялами, мокрыми холодными простынями и вводят жаропонижающие средства.

8) Коррекция ВЭБ, КОС.

9) Введение препаратов, улучшающих тканевое дыхание — аскорбиновой кислоты, цитохрома С, кокарбоксилазы, 5—10% раствора глюкозы, витаминов группы В.

10) Форсированный диурез и диализ малоэффективны.