Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы при отравлении

В случаях отравления для установления причины смерти или связи расстройства здоровья с действием ядовитых веществ проводится судебно-медицинская экспертиза. Категоричность выводов эксперта во многом зависит от собранных следователем данных об обстоятельствах происшествия и характере предполагаемого ядовитого вещества, времени, прошедшего от момента приема яда и наступления смерти, характера оказанной медицинской помощи, правильности изъятия и хранения объектов из трупа, направляемых на судебно-химическое исследование, и др. В одних случаях эксперт приходит к категорическому выводу об отравлении определенным ядом, в других — лишь не исключает возможность отравления определенным ядом или определенной группой ядовитых веществ, сходных по своему воздействию на организм человека (клинические и морфологические проявления).

Подозрение на то, что смерть наступила от отравления, может возникнуть и в случаях неожиданного ее наступления, как бы среди полного здоровья. Диагностика смерти от отравления нередко представляет большие трудности, связанные с рядом объективных и субъективных причин — неправильной оценкой данных лабораторных исследований, значительным временем, прошедшим между приемом яда и смертью, сходством клинических проявлений при отравлениях и некоторых заболеваниях и др.

Для доказательства имевшего место отравления используются собранные следствием материалы, содержащие сведения об обстоятельствах происшествия; данные судебно-медицинского освидетельствования потерпевшего (при несмертельных отравлениях) и данные вскрытия трупа; данные судебно-химических и других лабораторных исследований объектов, обнаруженных на месте происшествия, полученных от лечащих врачей, изъятых при вскрытии трупа.

Осмотр места происшествия и трупа целесообразно проводить с участием специалиста в области судебной медицины. Обнаруженные при этом вещественные доказательства, требующие лабораторного исследования, направляются в Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Медицинские документы (амбулаторные карты, истории болезни и др.), содержащие описание течения отравления и сведения о характере медицинской помощи, должны быть представлены эксперту в подлинниках.

Судебно-медицинское исследование трупа при подозрении на отравление имеет свои особенности. Секционный зал перед вскрытием необходимо проветрить, чтобы лучше уловить и определить характер запаха, ощущаемого при вскрытии полостей и внутренних органов трупа. Принимаются меры, исключающие случайное попадание яда в труп при его вскрытии. Посуда для помещения извлеченных органов должна быть чисто вымытой.

Тщательно осматривают в морге одежду, белье и другие вещи, доставленные вместе с трупом. При осмотре предметов одежды могут быть обнаружены остатки яда, рецепты на получение ядовитых лекарственных веществ и др.

При наружном исследовании трупа могут быть установлены необычная окраска трупных пятен (яркий розово-красный цвет при отравлении окисью углерода, коричневый или буроватый при отравлении ядами, образующими в крови метгемоглобин, и др.), желтушный цвет кожи при отравлениях мышьяковистым водородом и отравлении грибами; резко выраженное и быстро наступившее мышечное окоченение (при отравлениях стрихнином, цикутотоксином аконитином и др.) ожоги в виде потеков или пятен на коже в области рта, подбородка, щек (при отравлении прижигающими веществами), следы уколов в местах введения яда, резкое сужение зрачков (при отравлении опием, морфином) или их резкое расширение (при отравлении атропином, белладонной, астматолом), явления раздражения и изъязвлений на слизистой оболочке губ и десен при действии едких ядов, сероватая кайма на деснах при отравлении свинцом или ртутью.

При вскрытии полостей и органов может ощущаться специфический для некоторых ядовитых веществ запах.

При отравлении многими ядами страдают пути их выведения — почки, где могут быть выявлены характерные изменения. Многие принятые внутрь вещества быстро переходят в мочу, выделяются с потом и могут быть обнаружены на белье покойного и в моче.

Полученные при судебно-медицинском исследовании трупа данные обязательно должны быть сопоставлены с данными следствия и с данными, полученными при лабораторном исследовании тканей и органов трупа.

Большое значение для подготовки диагноза отравления определенными ядом придается своевременно проведенным лабораторным исследованиям рвотных масс, промывных вод, мочи кала.

На судебно-медицинские и другие лабораторные исследования направляются не только изъятые при вскрытии трупа части внутренних органов, но также и обнаруженные на месте происшествия остатки напитков, пищи, рвотные массы и другие объекты, могущие содержать ядовитое вещество. Выбор вида лабораторного исследования вещественных доказательств определяется характером предполагаемого отравляющего вещества. В соответствии с этим применяют химические, физические (чаще спектральные), гистологические и биологические (эксперименты на животных), ботанические и другие методы исследования.

Результаты судебно-химического исследования должны быть тщательно проанализированы судебно-медицинским экспертом.

Положительный результат судебно-химического исследования, взятый изолированно, еще не доказывает факта отравления, а отрицательный — его не исключает. Во внутренних органах трупа могут быть обнаружены химические вещества, в том числе и ядовитые, которые не были источником отравления, а поступили в организм человека в качестве лекарственного средства, с пищевыми продуктами.

Результаты судебно-химического исследования при смерти от отравления могут быть отрицательными по разным причинам: вследствие быстрого выделения яда из организма, перехода яда в иные, не обнаруживаемые при судебно-химическом исследовании соединения, неправильного изъятия и сохранения органов и тканей до их исследования, применением не соответствующего для данного отравления метода исследования и др. Время, прошедшее с момента приема яда до наступления смерти и вскрытия трупа, во многом определяет сохранение яда в трупе, а следовательно, и возможность его обнаружения при судебно-химическом исследовании. Однако ряд ядов может обнаруживаться в трупах через большие сроки после смерти и захоронения, например соли тяжелых металлов.

При подозрении, что смерть наступила от отравления, производится эксгумация; объектами судебно-химического исследования могут быть доски гроба, окружающая его земля, куда могут попасть яды из трупа.

Контрольные вопросы
1. Каково значение материалов следствия для диагностики отравлений?
2. В чем состоят особенности исследования трупа при подозрении на смерть от отравления?
3. Какие данные наружного и внутреннего исследования трупа могут быть использованы для доказательства смерти от отравления?
4. Какие органы и ткани изымаются из трупа при подозрении на смерть от отравления и каков порядок их изъятия?
5. Как должен судебно-медицинский эксперт оценивать результаты судебно-химического исследования (как положительные, так и отрицательные)?
6. Назовите наиболее распространенные лабораторные методы исследования, применяемые при диагностике отравления.

ЛЕКЦИЯ № 7

По данным Всемирной федерации токсикологических центров (2000), в современном мире сложилась токсикологическая ситуация, которая вызвана ростом числа острых случайных и преднамеренных отравлений лекарственными и промышленными средствами.

ВОЗ (Международная программа химической безопасности) указывает, что частота отравлений только лекарственными препаратами возрастает из года в год практически во всех странах, причем на долю центральнодействующих средств приходится от 60 до 75 %. Злободневным вопросом выступают токсикологические аспекты наркоманий, токсикоманий и острых передозировок.

Яд – вещество, поступающее в организм извне, обладающее свойством оказывать химическое и физико-химическое воздействие и способное при определенных условиях даже в малых дозах вызвать отравление. Яд – понятие относительное. Одно и то же вещество в зависимости от дозы может привести к смертельному отравлению, вызвать лечебный эффект или оказаться индифферентным, а также при определенных условиях может использоваться как лекарство.

Яды можно систематизировать по их происхождению (минеральные, органические и др.), способности вызывать острое или хроническое отравление, по избирательности действия (яды с преимущественным действием на сердечно-сосудистую, мочевыделительную, центральную или периферическую нервные системы и др.), по способности оказывать преимущественно местное или общерезорбтивное действие на организм в зависимости от агрегатного состояния яда и т. д. В судебной медицине принято рассматривать яды в зависимости от их способности оказывать то или иное местное повреждающее действие.

К едким относятся яды, вызывающие резкие морфологические изменения в месте их контакта с организмом (химический ожог): концентрированные кислоты, щелочи, перекись водорода и др.

Действие деструктивных ядов связано с образованием дистрофических и некротических изменений органов и тканей, включая и место контакта яда с организмом. В эту группу входят соли тяжелых металлов (ртути, меди, цинка), фосфор, мышьяк, органические соединения ртути и др.

Третью группу составляют окись углерода и метгемоглобинобразующие яды (бертолетова соль, анилин, нитрит натрия и др.).

Наиболее многообразна четвертая группа, в которую входят яды, оказывающие преимущественное действие на центральную и периферическую нервные системы: к возбуждающим центральную нервную систему относят собственно возбуждающие (атропин, фенамин, фенатин) и судорожные (стрихнин, эрготамин и др.), к угнетающим центральную нервную систему – наркотические (морфин, кодеин, хлороформ, этиленгликоль, этиловый, метиловый спирты и др.) и снотворные (барбитураты), к парализующим центральную нервную систему – цианистые и фосфорорганические соединения, к ядам, действующим в основном на периферическую нервную систему, – естественные и синтетические миорелаксанты.

1. Условия действия яда на организм

Характер морфологических и функциональных изменений при отравлениях зависит от совокупного влияния целого ряда условий. К ним относятся: свойства яда, состояние организма, пути введения, распределение, депонирование и пути выведения яда из организма, условия внешней среды, комбинированное действие ядов.

К свойствам яда, способным влиять на характер отравления, относят его дозу, концентрацию, агрегатное состояние, растворимость и сохраняемость во внешней среде. Доза – количество поступившего в организм яда.

Яды могут быть введены в организм в твердом, жидком и газообразном состоянии. Наиболее агрессивны те, которые быстрее поступают в кровь, т. е. жидкие и газообразные. Более опасны яды, способные быстро растворяться в жидкостях и тканях организма. Некоторые яды не обладают способностью длительно сохраняться во внешней среде, например цианистый калий.

На развитие и исход отравления оказывают влияние свойства самого организма, масса тела, количество и характер содержимого желудка, возраст и пол, сопутствующая патология, индивидуальная чувствительность и общая сопротивляемость организма. У человека с меньшей массой тела отравление протекает тяжелее, чем у человека с большей массой. Здесь имеет значение распределение дозы принятого яда на один килограмм массы. Существенную роль играет при употреблении яда внутрь его количество, консистенция и химический состав содержимого желудка, которое может снизить концентрацию яда, окислить, восстановить, полностью или частично адсорбировать его. Усугубляют течение отравления различные заболевания, нарушающие дезинтоксикационную функцию печени, фильтрационную и выделительную функцию почек и способствующие тем самым накоплению яда в организме.

Замечена повышенная восприимчивость к ядам детей, нежели взрослых, что обычно объясняют недостаточно сформировавшейся общей сопротивляемостью детского организма к различным экзогенным воздействиям, а также низкой активностью биотрансформации печеночных ферментов ребенка.

Известно, что в периоды беременности и менструаций снижается устойчивость женского организма к яду. Действие яда на организм, сенсибилизированный этим ядом, может привести к тяжелым последствиям и даже летальным исходам при относительно небольшой, несмертельной дозе. Наблюдается также тахифилаксия (быстрая защита) – понижение чувствительности организма к некоторым веществам при их повторных введениях через короткие промежутки времени.

Особенности течения отравления могут быть обусловлены генетическими причинами. Известно, что примерно у 1 из 1000 жителей резко снижена активность сывороточной холинэстеразы, гидролизующей дитилин, применяемый для вводного наркоза. У некоторых жителей Африки, Юго-Восточной Азии и района Средиземноморья имеется генетически обусловленная недостаточность активности фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы эритроцитов, что делает их малочувствительными к сульфаниламидам, фенацетину и некоторым антибиотикам, введение которых приводит к гемолизу эритроцитов.

Повторяющееся введение в организм небольших доз некоторых ядов вызывает привыкание и повышает толерантность к этому яду. Так, наркоманы остаются в живых при введении в организм доз наркотиков, многократно превышающих смертельные уровни. На течение и следствие интоксикации оказывает влияние и общая сопротивляемость организма. Отравления протекают тяжелее у людей, ослабленных травмами, хроническими заболеваниями, у детренированных и психически истощенных.

Значение путей введения яда в организм определяется тем, насколько быстро они обеспечивают поступление яда в кровь. Менее всего опасны накожные аппликации яда, хотя некоторые из них (фенол, тетраэтилсвинец, некоторые жирорастворимые вещества) достаточно агрессивны при взаимодействии с поверхностью кожи в зависимости от площади и времени контакта. Наиболее опасно аэрогенное и парентеральное поступление яда, хотя и встречаются такие вещества, которые представляют опасность в основном при приеме внутрь и почти безвредны при подкожном введении (углекислый барий). Аэрогенный путь введения обычно приводит к отравлениям в производственных условиях при превышении предельно допустимых концентраций (ПДК) в воздухе рабочей зоны.

При прочих равных условиях наиболее опасно непосредственное введение яда в кровь. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта обладает хорошей всасывающей способностью, поэтому введение яда через рот или прямую кишку приводит к быстрому его поступлению в кровь и развитию острого отравления. Яд может быстро всасываться в кровь через слизистую оболочку влагалища. Особенности течения отравлений при введении ядов через прямую кишку и влагалище обусловливаются тем, что яды поступают в кровь, минуя печеночный барьер, и тем самым оказывают более выраженное токсическое действие, чем при поступлении тех же ядов и в тех же дозах через рот.

Распределение и депонирование яда в организме во многом зависят от химической структуры и агрегатного состояния яда, его способности растворяться в различных тканях и средах организма. Жирорастворимые яды (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, бензол и др.) накапливаются в жировой ткани, печени, головном мозге. Водорастворимые яды, распространяясь по всему организму, преимущественно концентрируются в мышечной ткани, головном мозге, печени, почках. Некоторые яды могут депонироваться в костях и волосах (мышьяк, свинец, фосфор и др.).

Выделение ядов из организма происходит в большинстве случаев через почки и легкие. Через почки выводятся в основном растворимые в воде и нелетучие яды, через легкие – летучие и газообразные вещества. Менее активно выводятся яды через желудочно-кишечный тракт (алкалоиды, соли тяжелых металлов, метиловый спирт и др.). С желчью выводятся спирты, наркотики, эфирные масла; через слюнные и молочные железы – соли тяжелых металлов, морфин, этиловый алкоголь, пилокарпин и бертолетова соль; через потовые железы – фенол, галоиды.

Пути введения, характер распределения, депонирования и пути выведения ядов нередко определяют локализацию, характер и объем морфологических изменений при том или ином виде отравления. Знание об этих особенностях интоксикации нужно для целенаправленного поиска яда в организме.

Условия окружающей среды (повышенная и пониженная температура, влажность, атмосферное давление и др.) имеют наибольшее значение при профессиональных отравлениях в условиях специальных производств. В целом неблагоприятные внешние условия ослабляют общую сопротивляемость организма и таким образом усиливают клиническое течение интоксикации. Классическим примером является усугубляющее действие низкой температуры окружающей среды на течение алкогольных отравлений. Отсутствие вентиляции является фактором, способствующим возникновению отравлений газами, находящимися в атмосфере шахт, подземных колодцев (метан, сероводород, углекислый газ и др.).

При одновременном поступлении в организм нескольких ядов они могут оказать комбинированное действие: синергисты (алкоголь и барбитураты, новокаин и физостигмин, эфедрин и адреналин и др.) утяжеляют течение отравления, антагонисты (пахикарпин и скополамин, алкоголь и кофеин, цианистый калий и глюкоза, цианиды и нитрит натрия, стрихнин и хлоралгидрат и др.) взаимно ослабляют токсическое действие друг друга. Химический и физико-химический антагонизм ядов широко используется при проведении антидотной терапии.

Свойства яда и совокупность условий, сопровождающих его действие, определяют клинико-морфологические последствия отравлений, которые могут выражаться легкой, средней, тяжелой степенями отравления, молниеносным, острым, подострым и хроническим клиническим течением, местными, общими проявлениями, первичным и метатоксическим действием, избирательностью действия на тонкие биохимические процессы в организме, преимущественным поражением определенных систем организма с соответствующим синдромальным течением, различными путями и интенсивностью выведения яда, разнообразием непосредственных причин смерти (болевой и токсический шок, инфекционные осложнения, острая почечная и печеночная недостаточность, истощение и др.). Сложный процесс взаимодействия яда и организма охватывается понятием токсикодинамики.

2. Судебно-медицинская диагностика отравлений

Источником сведений, используемых при судебно-медицинской диагностике отравлений, являются: материалы расследования, медицинские документы пострадавшего, данные судебно-медицинского исследования трупа, результаты судебно-химического анализа и других дополнительных исследований.

Перед наружным и внутренним исследованием трупа в морге стоят взаимно дополняющие задачи. При наружном исследовании стремятся установить признаки, указывающие:

1) на пути поступления яда в организм (химические ожоги на губах, коже, вокруг рта, на слизистой оболочке полости рта, коже промежности и на слизистой преддверия влагалища, точечные раны от уколов шприцем и др.);

2) на химическую сущность яда (цвет трупных пятен, характер химических ожогов, размеры зрачков, цвет склер и др.);

3) темп наступления смерти (интенсивность трупных пятен, наличие трупных экхимозов, субконъюнктивальных кровоизлияний и др.).

Целью внутреннего исследования трупа является установление:

1) путей введения яда (ожоги слизистой оболочки пищевода, желудка, влагалища и других органов, наличие в желудке остатков яда и др.);

2) органов и тканей, пораженных в наибольшей степени;

3) характера контактных (химические ожоги) и дистрофических изменений внутренних органов;

4) наличия и характера развившихся осложнений;

5) признаков, характерных для действия отдельных ядов (цвет крови и внутренних органов, характер химических ожогов слизистых оболочек, локализация и характер воспалительных изменений желудочно-кишечного тракта, специфический запах из вскрытых полостей и от вскрытых внутренних органов и др.);

6) непосредственной причины и темпа наступления смерти;

7) забора материалов для дополнительных лабораторных исследований.

Важнейшим среди дополнительных методов является судебно-химическое исследование внутренних органов, тканей и жидких сред организма. Его целью является выявление яда, определение его количественного содержания и распределения в организме. Имея большое значение, результаты судебно-химического исследования не являются абсолютными.

Отрицательный результат судебно-химического исследования не всегда исключает отравление. При заведомом отравлении он может быть обусловлен следующими причинами: прижизненными превращениями яда в организме (разрушением, окислением, восстановлением, нейтрализацией, образованием комплексов с белками и др.), выделением яда из организма (естественными путями, с рвотой, промыванием желудка и др.), применением антидотной терапии, неправильным забором биологического материала для судебно-химического анализа, неправильным хранением изъятого биологического материала, неправильным выбором методики химического анализа, малой чувствительностью примененной методики химического исследования, техническими ошибками.

Положительный результат судебно-химического исследования не всегда свидетельствует об отравлении. Причинами положительного результата такого анализа (при отсутствии отравления) могут быть: эндогенное образование яда при различных заболеваниях (например, образование ацетона при диабете), длительный прием медикаментов, длительный профессиональный контакт с ядом, посмертное образование некоторых ядов при гниении трупа, посмертное проникновение яда в ткани трупа из почвы или одежды, умышленное посмертное введение яда, случайное попадание яда при неправильной санитарной обработке трупа, ошибки в организации и технике судебно-химического исследования.

Следовательно, судебно-медицинское доказательство отравления должно быть результатом оценки всех собранных данных: материалов расследования, данных истории болезни, результатов секционного, гистологического и судебно-химического исследований.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Обозначения и сокращения
Введение
Глава 1. Терминология и классификация пищевых отравлений. Объекты судебно-медицинской экспертизы
Глава 2. Судебно-медицинская экспертиза отравлений ядовитыми (по своей природе) пищевыми продуктами растительного и животного происхождения (истинные пищевые отравления)

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Судебно-медицинская экспертиза пищевых отравлений (М. И. Круть, 2016) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Терминология и классификация пищевых отравлений. Объекты судебно-медицинской экспертизы

Понятие пищевое отравление (ПО) – собирательное, существует несколько его трактовок. Ядовитой может быть сама пища или примеси к ней, попавшие туда случайно в процессе произрастания или первоначальной обработки пищевого сырья, в процессе хранения, либо изготовления и хранения пищевых продуктов.

Пищевое отравление – вред здоровью (острое расстройство здоровья, неконтагиозное заболевание) или наступление смерти от употребления ядовитых по своей природе или временно ставших ядовитыми продуктов, или содержащих ядовитые примеси (исключение – умышленное введение ядов в пищу), массивно обсемененной определенными видами микроорганизмов (патогенными или условно-патогенными) или их токсинов.

Судебно-медицинский эксперт, конкретизируя происхождение пищевых отравлений немикробной этиологии, должен иметь в виду принятое в судебной токсикологии их разделение на истинные и косвенные. К истинным пищевым отравлениям относят те, которые возникают от употребления продуктов, ядовитых по своей природе (например, ядовитых грибов, растений, рыб, животных). К косвенным пищевым отравлениям относят такие продукты, которые временно приобретают токсические свойства (в частности, длительно или неправильно хранившиеся) или содержат ядовитые растительные или химические примеси или загрязнены радионуклидами.

В соответствии с судебно-медицинской классификацией смерти, истинные и косвенные пищевые отравления по категории (смерти) относят к насильственной, возникшей от воздействия факторов внешней среды (биологических – растения, животные; химических – примеси тяжелых металлов, пестицидов и др.; физических – радионуклиды). Во всех случаях смерти (в рассматриваемых случаях – насильственной) судебно-следственные органы выносят постановление или определение (направление) о назначении судебно-медицинской экспертизы/исследования трупа. В случаях госпитализации больного в стационар с подозрением на отравление ядовитыми или галлюциногенными грибами, растениями, рыбой и др., а тем более в случаях наступления смерти от отравления необходимо сообщить об этом в правоохранительные органы. Исследование/экспертизу трупа или экспертизу/ обследование живого лица (потерпевшего) будет проводить судебно-медицинский эксперт.

– Т61 Токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых морепродуктах;

– Т62 Токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах: Т62.0 В съеденных грибах; Т62.1 В съеденных ягодах; Т62.2 В другом(их) съеденном(ых) растении(ях); Т62.8 Других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах; Т62.9 Ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах неуточненных;

– Т64 Токсическое действие загрязняющих пищевые продукты афлатоксина и других микотоксинов.

– А02 Другие сальмонеллезные инфекции: А02.0 Сальмонеллезный энтерит; А02.1 Сальмонеллезная септицемия; А02.2 Локализованная сальмонеллезная инфекция; А02.8 Другая уточненная сальмонеллезная инфекция; А02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная;

– АОЗ Шигеллез; А03.0 Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae;

– А04 Другие бактериальные кишечные инфекции: А04.0 Энтеропатогенная инфекция, вызвызванная Escherichia coli.; А04.5 Энтерит, вызванный Campylobacter; А04.6 Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica; А04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile;

– А05 Другие бактериальные пищевые отравления: А05.0 Стафилококковое пищевое отравление; А05.1 Ботулизм; А05.2 Пищевое отравление, вызванное Clostridium perfringens; А05.3 Пищевое отравление, вызванное Vibrio parahaemolyticus; А05.4 Пищевое отравление, вызванное Bacillus cereus; А05.8 Другие уточненные бактериальные пищевые отравления; А05.9 Бактериальное пищевое отравление неуточненное.

1.2. Классификация пищевых отравлений

Существуют различные классификации пищевых отравлений, основанные на этиопатогенетическом принципе, в зависимости от причины и места возникновения, по преобладающему действию на органы-мишени и системы организма и другие. Нами систематизированы, уточнены и добавлены виды классификаций пищевых отравлений.

1.2.1. Классификация пищевых отравлений по их происхождению

Различают три группы пищевых отравлений. К I-й группе относят ПО немикробной природы (истинные и косвенные пищевые отравления) (табл. 1).

II группа: пищевые отравления/интоксикации микробной этиологии (бактериального происхождения и микроскопическими грибами): токсикоинфекции, интоксикации, микотоксикозы (табл. 2.)

III группа: пищевые отравления неуточненной этиологии (озерная рыба некоторых районов мира в отдельные годы): Уровская болезнь, Гаффская болезнь, алиментарная пароксизмально-токсическая миоглобинурия.

Классификация пищевых отравлений немикробной этиологии (истинные и косвенные пищевые отравления)

Классификация пищевых отравлений микробной этиологии

1.2.2. Классификация пищевых отравлений по причине и месту их возникновения

2. Преднамеренные (специальные) пищевые отравления: криминальные (с целью убийства, как способ приведения в беспомощное состояние, для лишения дееспособности); суицидальные; демонстрационные.

Пищевые отравления относятся в подавляющем большинстве случаев к случайным отравлениям.

Умышленное добавление к пищевым продуктам ядовитых веществ с целью отравления нельзя квалифицировать как пищевую интоксикацию. В этом случае пища – лишь среда, содержащая яд, а возникшее отравление будет сформулировано в клиническом и судебно-медицинском диагнозе как отравление конкретным ядом, его вызвавшим (например, снотворным средством).

1.2.3. Классификации отдельных видов пищевых отравлений

1.2.3.1. Классификации отравлений грибами

По пищевой ценности все дикорастущие съедобные грибы делят на четыре категории. КI относят виды, дающие лучшую грибную продукцию (белые грибы, опята, грузди, рыжики), ко II – грибы среднего качества (подберезовики, подосиновики, маслята, лисички, волнушки, шампиньоны), к III – моховики, черный груздь, валуй, подгруздки, сыроежки, к IV – малоценные грибы (горькушки, серушки, скрипицы, навозники, рядовки, грибы-зонтики и др.), которые собирают и используют в пищу после специальной обработки (отмачивания, соления, маринования).

Некоторые виды грибов высокотоксичны и, безусловно ядовиты, другие несъедобны или условно съедобны (см. табл. 1). Например, весенние грибы строчки содержат гиромитрин и другие токсины, способные вызвать смертельное отравление, но 20–30 минутное отваривание в 2 порциях воды почти полностью обезвреживает их, токсины переходят в отвар. Нельзя употреблять и высушенные строчки. Ранее считали основным токсином строчков гельвеловую кислоту, которая окисляется кислородом воздуха и инактивируется, и поэтому рекомендовали сушить строчки и употреблять в пищу. В настоящее время доказано, что при сушке концентрация гиромитрина (высокотоксичного вещества) значительно увеличивается и употреблять такие грибы чрезвычайно опасно. Другие виды грибов, например многие млечники, содержащие млечный сок, употребляют в пищу только в засоленном виде (после отмачивания).

Отравления ядовитыми грибами классифицируют в зависимости от продолжительности латентного (скрытого) периода в клинической картине интоксикации: с краткосрочным инкубационным периодом (от 15–30 мин. до 2–4 ч; основные синдромы: холинергический, атропиновый и галлюциногенный) и с продолжительным инкубационным периодом (от 6–8 ч до 36–48 ч и более; с развитием фаллоидного, гиромитрового, орелланового и других синдромов). В таблице 3 приведены основные клинические синдромы, характерные для отравлений ядовитыми грибами.

Есть классификации (отравлений токсинами грибов, растений и др.) в зависимости от преобладающего воздействия токсинов на органы-мишени и системы организма, а именно: с преимущественным гепатотоксическим, нефротоксическим, нейротоксическим, нейропсихическим, галлюциногенным, гастроэнтеротоксическим действием, а также влияющие на иммунную систему, ингибирующие метаболизм этилового спирта, запускающие мускариновый холинергический синдром и острый некроз скелетных мышц (раб-домиолиз). Наибольшее гепатотоксическое и энтеротоксическое воздействие оказывают высокотоксичные грибы (ВТГ): бледная поганка, мухоморы весенний и зловонный/вонючий. К нефротоксичным грибам относят паутинники: оранжево-красный (Cortinarius orellanus) и красивейший (Cortinarius Speciosissimus). Поражение центральной нервной системы может проявляться ее угнетением и возбуждением. Первичное поражение ЦНС наблюдается при мускариновом, пантериновом, галлюцинаторном, гиромитровом синдромах, а также при синдроме отсроченной энцефалопатии. При тяжелом течении могут быть судороги и угнетение сознания вплоть до развития комы.

Ядовитые грибы, вызывающие характерные клинические синдромы отравления

1.2.3.2. Классификация ядовитых растений

Растения классифицируют в зависимости от вида токсинов, симптомов отравления, избирательности воздействия на отдельные органы-мишени и системы организма (табл. 4).

Ядовитые растения, вызывающие характерные клинические синдромы отравления [1]

1.3. Объекты судебно-медицинской экспертизы при пищевых отравлениях

Объекты СМЭ традиционные, но имеются и некоторые особенности (подгруппы сформулированы нами).

A. Трупы людей, умерших:

1) насильственной смертью от воздействия биологических факторов внешней среды (от истинных пищевых отравлений: острого отравления ядовитыми или условно съедобными, но неправильно обработанными грибами или ядовитыми растениями, рыбами и др.) – при смерти на месте происшествия и/или в стационаре;

2) в стационаре в первые сутки при неустановленном клиническом диагнозе (и подозрении на истинное пищевое отравление);

3) скоропостижно – при подозрении на пищевое отравление (в катамнезе: незадолго до наступления смерти или за 12–24 ч и более до нее – потерпевший(ая) употреблял(а) в пищу грибы, или растения, или косточки ягод, орехи, рыбу, железы внутренней секреции крупного рогатого скота и др.);

4) скоропостижно – при подозрении на изолированное (или сочетанное) отравление галлюциногенными грибами (псилоцибинсодержащими грибами);

5) от пищевого отравления (особенно группы людей) после посещения предприятия общественного питания и т. п. (при подозрении на нарушение санитарно-гигиенических и других правил для установления причинной связи со смертью).

Б. Живые лица – потерпевшие и другие лица в случаях:

1) подозрения на пищевое отравление ядовитыми, условно съедобными, псилоцибинсодержащими и другими грибами; ядовитыми растениями, морепродуктами, животными;

2) отравления пищей группы людей в заведении общественного питания – для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью каждого из них.

B. Вещественные доказательства:

1) остатки пищи или исходное сырье, полуфабрикаты сырых или термически обработанных продуктов, вытяжки, отвары, изъятые с места происшествия;

2) биологические объекты, изъятые у потерпевшего (промывные воды, рвотные и каловые массы, реже, при подозрении на наличие остатков растений, грибов и/или их спор, – содержимое полости рта и мазки; кровь; моча; диализная жидкость и др.), от трупа (кровь; моча, желчь, почка, печень, желудок с содержимым – остатками растений, грибов, рыб и пр.);

3) другие объекты (посуда в которой готовили и/или хранили пищевые продукты).

Г. Материалы судебных и следственных дел (уголовных, гражданских, административных): экспертизы в случаях массовых пищевых отравлений при посещении предприятий общественного питания или в оздоровительных летних лагерях, школах и других подобных учреждений по требованию Роспотребнадзора – Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Обозначения и сокращения
Введение
Глава 1. Терминология и классификация пищевых отравлений. Объекты судебно-медицинской экспертизы
Глава 2. Судебно-медицинская экспертиза отравлений ядовитыми (по своей природе) пищевыми продуктами растительного и животного происхождения (истинные пищевые отравления)

Читайте также: