Пищевое отравление формулировка диагноза
Рубрика МКБ-10: A05.9
Содержание
ПТИ (пищевые бактериальные отравления; лат. toxicoinfectiones alimentariaе) - полиэтиологическая группа острых кишечных инфекций, возникающих после употребления в пищу продуктов, контаминированных условно-патогенными бактериями, в которых произошло накопление микробной массы возбудителей и их токсинов.
Источниками возбудителей могут быть люди и животные (больные, носители), а также объекты окружающей среды (почва, вода).
Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный; путь передачи - пищевой. Факторы передачи разнообразны. Обычно болезнь возникает после употребления пищи, контаминированной микроорганизмами, занесёнными грязными руками в процессе приготовления; необеззараженной воды; готовой продукции (при нарушении правил хранения и реализации в условиях, способствующих размножению возбудителей и накоплению их токсинов). Протей и клостридии способны к активному размножению в белковых продуктах (холодце, заливных блюдах).
Практика показала, что, несмотря на разнообразную этиологию кишечных инфекций, фактор пищи имеет значение в поддержании высокого уровня заболеваемости. ПТИ - это болезни "грязной пищи".
Естественная восприимчивость людей высокая. Более восприимчивы новорождённые; пациенты после хирургических вмешательств, длительно получающие антибиотики; больные, страдающие нарушениями желудочной секреции.
ПТИ объединяют большое количество этиологически различных, но патогенетически и клинически сходных болезней.
Объединение ПТИ в отдельную нозологическую форму вызвано необходимостью унифицировать меры по борьбе с их распространением и эффективностью синдромального подхода к лечению.
Наиболее часто регистрируют ПТИ, вызываемые следующими условно-патогенными микроорганизмами:
• семейство Enterobacteriaceae род Сitrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Edwardsiella, Erwinia;
• семейство Micrococcaceae род Staphilococcus;
• семейство Bacillaceae род Clostridium, род Bacillus (в том числе вид B. сereus);
• семейство Pseudomonaceae род Pseudomonas (в том числе вид Aeruginosa);
• семейство Vibrionaceae род Vibrio, вид НАГ-вибрионы (неагглютинирующие вибрионы), V. parahaemoliticus.
Большинство вышеперечисленных бактерий обитает в кишечнике практически здоровых людей и многих представителей животного мира. Возбудители устойчивы к действию физических и химических факторов окружающей среды; способны к размножению как в условиях живого организма, так и вне его, например в пищевых продуктах (в широком диапазоне температур).
Для возникновения болезни имеет значение:
• инфицирующая доза - не менее 10 5 -10 6 микробных тел в 1 г субстрата;
• вирулентность и токсигенность штаммов микроорганизмов.
Основное значение имеет интоксикация бактериальными экзо- и эндотоксинами возбудителей, содержащимися в продукте.
При разрушении бактерий в пищевых продуктах и ЖКТ происходит высвобождение эндотоксина, который, стимулируя продукцию цитокинов, активирует гипоталамический центр, способствует возникновению лихорадки, нарушению сосудистого тонуса, изменениям в системе микроциркуляции.
Сходство патогенетических механизмов при ПТИ различной этиологии обусловливает общность клинических симптомов и определяет схему терапевтических мероприятий.
Инкубационный период - от 2 ч до 1 сут; при ПТИ стафилококковой этиологии - до 30 мин. Острый период болезни - от 12 ч до 5 сут, после чего наступает период реконвалесценции. В клинической картине на первый план выступают общая интоксикация, обезвоживание и гастроинтестинальный синдром.
Классификация ПТИ (Зубик Т.М., 2001)
• По распространённости поражения:
• По тяжести течения:
Первые симптомы ПТИ - боль в животе, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, жидкий стул. О развитии острого гастрита свидетельствуют обложенный белым налётом язык; рвота (иногда неукротимая) съеденной накануне пищей, затем - слизью с примесью жёлчи; тяжесть и боль в эпигастральной области.
У 4-5% больных обнаруживают только признаки острого гастрита. Боль в животе может носить разлитой характер, быть схваткообразной, реже - постоянной. О развитии энтерита свидетельствует диарея, возникающая у 95% больных. Испражнения обильные, водянистые, зловонные, светло-жёлтого или коричневого цвета; имеют вид болотной тины. Живот при пальпации мягкий, болезненный не только в эпигастральной области, но и в области пупка. Частота актов дефекации отражает тяжесть течения болезни. Признаки колита: мучительную схваткообразную боль в нижних отделах живота (чаще слева), примесь слизи, крови в испражнениях - обнаруживают у 5-6% больных. При гастроэнтероколитическом варианте наблюдают последовательное вовлечение в патологический процесс желудка, тонкой и толстой кишки.
Лихорадка выражена у 60-70% больных. Она может быть субфебрильной; у части больных достигает 38-39 °С, иногда - 40 °С.
Основана на клинической картине болезни, групповом характере заболевания, связи с употреблением определённого продукта при нарушении правил его приготовления, хранения или реализации.
Решение о госпитализации больного принимают на основании эпидемиологических и клинических данных. Во всех случаях следует провести бактериологическое исследование, чтобы исключить другие острые кишечные инфекции. Острая необходимость в бактериологическом и серологическом исследованиях возникает при подозрении на холеру, при групповых случаях заболевания и возникновении внутрибольничных вспышек.
Для подтверждения диагноза ПТИ необходимо выделить один и тот же микроорганизм из испражнений больного и остатков подозрительного продукта. При этом учитывают массивность роста, фаговую и антигенную однотипность, антитела к выделенному штамму микроорганизмов, обнаруженные у реконвалесцентов.
Дифференциальную диагностику проводят с острыми диарейными инфекциями, отравлениями химическими веществами, ядами и грибами, острыми заболеваниями органов брюшной полости, терапевтическими заболеваниями.
Больным с тяжёлым и среднетяжёлым течением, социально неустроенным лицам при течении ПТИ любой степени тяжести показана госпитализация в инфекционный стационар.
Рекомендована щадящая диета (стол № 2, 4, 13) с исключением из рациона молока, консервированных продуктов, копчёностей, острых и пряных блюд, сырых овощей и фруктов.
Патогенетическая терапия зависит от степени дегидратации и массы тела больного, проводится в два этапа: I - ликвидация обезвоживания, II - коррекция продолжающихся потерь.
Лечение начинают с промывания желудка тёплым 2% раствором бикарбоната натрия или водой. Процедуру проводят до отхождения чистых промывных вод.
Основа лечения больных ПТИ - регидратационная терапия, способствующая дезинтоксикации, нормализации водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, восстановлению нарушенной микроциркуляции и гемодинамики, ликвидации гипоксии.
Регидратационную терапию для ликвидации существующих и коррекции продолжающихся потерь жидкости проводят в два этапа.
Для оральной регидратации (при I-II степени обезвоживания и отсутствии рвоты) применяют:
Наличие глюкозы в растворах необходимо для активации всасывания электролитов и воды в кишечнике.
Перспективно использование растворов II поколения, изготовленных с добавлением злаков, аминокислот, дипептидов, мальтодекстрана, рисовой основы.
Объём вводимой внутрь жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела пациента. Объёмная скорость введения оральных регидратационных растворов составляет 1-1,5 л/ч; температура растворов - 37 °С.
1. Первый этап оральной регидратационной терапии продолжают 1,5-3 ч (достаточно для получения клинического эффекта у 80% пациентов). Например, больному ПТИ с обезвоживанием II степени и массой тела 70 кг следует выпить 3-5 л регидратационного раствора за 3 ч (первый этап регидратации), так как при II степени обезвоживания потеря жидкости составляет 5% массы тела больного.
2. На втором этапе количество вводимой жидкости определяют по величине продолжающихся потерь.
При обезвоживании III-IV степени и наличии противопоказаний к оральной регидратации проводят внутривенную регидратационную терапию изотоническими полиионными растворами: трисолем, квартасолем, хлосолем, ацесолем.
Не рекомендованы к применению в связи с отсутствием калия в составе: раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, растворы нормасоль, мафусол.
Внутривенную регидратационную терапию также осуществляют в два этапа. Объём вводимой жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела пациента.
Объёмная скорость введения при тяжёлом течении ПТИ составляет 70-90 мл/мин, при среднетяжёлом - 60-80 мл/мин.
Температура вводимых растворов 37 °С.
При скорости введения менее 50 мл/мин и объёме введения менее 60 мл/кг длительно сохраняются симптомы обезвоживания и интоксикации, развиваются вторичные осложнения.
• Вяжущие средства: порошок Кассирского (Bismuti subnitrici - 0,5 г, Derma-toli - 0,3 г, calcium carbonici - 1,0 г) по одному порошку три раза в день; висмута субсалицилат - по две таблетки четыре раза в день.
• Препараты, защищающие слизистую оболочку кишечника: диоктаэдрический смектит - по 9-12 г/сут (растворить в воде).
• Сорбенты: лигнин гидролизный - по 1 ст.л. три раза в день; активированный уголь - по 1,2-2 г (в воде) 3-4 раза в день; диоктаэдрический смектит по 3 г в 100 мл воды три раза в сутки и др.
• Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин (купирует секреторную диарею) - по 50 мг три раза в день с интервалом 3 ч.
• Средства, способствующие увеличению скорости всасывания воды и электролитов в тонкой кишке: октреотид - по 0,05-0,1 мг подкожно 1-2 раза в день.
• Препараты кальция (активируют фосфодиэстеразу и тормозят образование цАМФ): глюконат кальция по 5 г внутрь два раза в день через 12 ч.
• При выраженном диарейном синдроме - кишечные антисептики в течение 5-7 дней: интетрикс (по 1-2 капсулы три раза в день).
Антибиотики для лечения больных ПТИ не применяют.
Этиотропные и симптоматические средства назначают с учётом сопутствующих заболеваний органов пищеварения.
Основное профилактическое и противоэпидемическое мероприятие - санитарно-гигиенический мониторинг за эпидемиологически значимыми объектами: источниками водоснабжения, водопроводной и канализационной сетями, очистными сооружениями; предприятиями, связанными с заготовкой, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов. Необходимо внедрение современных методов обработки и хранения продуктов; усиление санитарного контроля над соблюдением технологии приготовления (от переработки до реализации), сроков и условий хранения скоропортящихся продуктов, медицинского контроля за состоянием здоровья работников общественного питания. Особое внимание следует уделять санитарно-ветеринарному контролю на предприятиях мясомолочной промышленности.
В очаге ПТИ для выявления источника инфекции обязательно нужно проводить бактериологические и серологические исследования у лиц декретируемых профессий.
• Пищевая токсикоинфекция (сальмонеллез -
клинически): гастроэнтерит средней тяжести.
• Иерсиниоз: энтерит - терминальный илеит, эк
зантема, мезаденит, легкое течение.
• Дизентерия: колит - проктосигмоидит средней
тяжести.
- начало с эпигастральной боли, затем боли
в правой подвздошной области, нарушения
стула не характерны;
- классические симптомы (Щеткина-Блюм-
берга, Ровзинга и др.)
• Тромбоз мезентериальных артерий:
- возраст пациентов старше 50 лет;
- фоновая патология (ишемическая болезнь
сердца, сахарный диабет, ревматизм, инфек
ционный эндокардит и др.);
- начало болезни с острой боли в животе, за
тем боли приобретают схваткообразный
или постоянный характер;
- тяжелое общее состояние пациента (тахи
кардия, цианоз и др.), не соответствующее
физикальным изменениям (живот мягкий,
болезненность разлитая умеренная, симп
томов раздражения брюшины нет).
• Острая инвагинация кишечника:
- в начале болезни острая схваткообразная
боль в животе;
- в дебюте болезни лихорадки не бывает;
- живот мягкий, слегка вздут;
- пальпируемое болезненное мягкоэласти-
ческое образование «колбасовидной « фор
мы;
- при ректальном исследовании ампула пря
мой кишки пустая, на пальце кровь; кровя
нистые выделения из ануса нередко спон
танны, не связаны с актом дефекации.
• Отравление ядовитыми грибами:
- мухомором. Возбуждение, саливация,
обильное потоотделение, миоз или мидри-
аз, брадикардия;
- бледной поганкой. Острый гепатореналь-
ный синдром, гемолитический синдром,
кровоизлияния в органы.
• Отравление солями тяжелых металлов:
- ошибочный прием внутрь или вдыхание па
ров ядовитых веществ в быту или на про
изводстве;
- втирание в кожу ртутьсодержащих мазей
(саливация, язвенный стоматит, гингивит,
пятнистая сыпь на коже, протеинурия).
• Неспецифический язвенный колит, острая
форма:
- в начале болезни в кале только кровь; слизь
и гной появляются позже;
- количество крови в испражнениях может
быть значительным;
- ложные позывы, потеря калового характе
ра стула, малый объем испражнений не ха
рактерны;
- антибактериальная терапия не дает эф
фекта.
отсутствует характерный эпидемиологический анамнез;
- избирательно поражается дистальный от
дел тонкой кишки;
- выражен болевой синдром;
- характерны данные колоноскопии;
- возможна системность поражения.
• Дисбактериоз кишечника:
- связь с неинфекционными причинами (ави
таминоз, иммунодефицит, антибиотикоте-
рапия и др.);
- нет остро нарастающей интоксикации, ча
стого стула;
- как правило, процесс малопрогредиентный,
обратное развитие наступает после дли
тельной адекватной терапии.
• Инфаркт миокарда, гастралгическая форма:
- боли в эпигастрии сочетаются с кардиаль-
ными;
- характерные изменения ЭКГ, периферичес
кой крови, энзимного спектра.
Острые кишечные инфекции
• купирование неотложных состояний на госпи
тальном этапе;
• определение показаний к госпитализации;
Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе
Инфекционно-токсический шок.Критерии: бледность кожи и слизистых, акроцианоз, тахикардия, гипотония, олигурия и анурия.
• внутривенное капельное введение 500 мл 10%
раствора глюкозы с добавлением 60-90 мг преднизо-
лона, 10 мл панангина, 8-16 ЕД инсулина;
• внутривенно капельно реополиглюкин 400 мл,
5000 ЕД гепарина;
• после нормализации АД, исчезновения пери
ферических симптомов шока 40 мг лазикса в вену.
• внутривенное струйное введение подогретых
до 38 °С растворов Трисоль, Ацесоль, Лактасоль,
Квартасоль со скоростью 100-120 мл/мин;
• после нормализации АД, устранения перифе
рических симптомов капельное введение тех же ра
створов со скоростью 5-10 мл/ мин;
• при удовлетворительном состоянии пациента,
достаточном диурезе - переход на пероральную ре-
гидратацию (на 1 л теплой кипяченой воды 3,5 г хло
рида натрия, 2,5 г гидрокарбоната натрия, 20 г глю
козы).
Количество выпиваемого раствора должно в 1,5 раза превышать объем выделенных испражнений и мочи.
Синдром острого гастрита в 1-е часы сальмо-неллеза, пищевых токсикоинфекций:
Экстренная госпитализация в инфекционное отделение необходима при:
• холере и подозрении на нее;
• ботулизме и подозрении на него;
• генерализованных, тяжелых и средней тяжес
ти формах острых кишечных инфекций;
• по эпидемиологическим показаниям госпита
лизируются лица декретированной группы;
• по социальным показаниям, когда невозмож
но осуществить полноценное лечение на дому
(лица, проживающие в общежитиях и казар
мах; одинокие пожилые люди).
• острых кишечных инфекциях легкого течения
(кроме холеры и ботулизма);
• вирусных острых кишечных инфекциях (кро
ме тяжелых форм).
Учитываются эпидемиологический и социальный факторы:
• при ведении пациента на дому он не должен
относиться к декретированной группе;
• совместно с ним не должны проживать лица
декретированной группы; дети, посещающие
дошкольные учреждения;
• квартира должна быть отдельной, благоустро
енной.
NB! После установления предварительного диагноза острой кишечной инфекции информация немедленно по телефону передается в территориальный центр санитарно-эпидемиологического надзора и посылается экстренное извещение (уч. ф. 58). ■
Информация для пациента и его семьи:
• Острая кишечная инфекция - заболевание с
орально-фекальным путем заражения.
• Пациент не опасен для окружающих, если он
сам и члены его семьи строго соблюдают правила
личной гигиены.
• Прогноз болезни при своевременно начатом
лечении, соблюдении больным предписаний врача,
как правило, благоприятный.
Советы пациенту и его семье:
• Режим полупостельный, щадящий до купиро
вания диарейного синдрома.
• Расширение диеты постепенное, добавляется
по одному блюду, тщательно контролируется инди
видуальная переносимость вновь введенного продук
та и блюда.
• После купирования клинической симптомати
ки в течение 1 -2 мес. из диеты исключаются прянос
ти, копчености, острые приправы, консервированные
продукты, редис, редька, чеснок и др. Молоко и мо
лочные продукты не запрещаются, их употребление
определяется индивидуальной переносимостью.
Этиотропные препараты не показаны при пищевых токсикоинфекциях; при легких формах сальмо-неллеза; при вирусной этиологии заболевания (эн-теровирус, ротавирус, аденовирус и др.). Нецелесообразно назначать антибактериальные препараты реконвалесцентам при позднем обращении к врачу, тенденции к спонтанному выздоровлению.
Этиотропная терапия показана при шигеллезе, холере, генерализованных формах острых кишечных инфекций, среднетяжелых формах сальмонел-леза. Наиболее эффективны фторхинолоны: цип-рофлоксацин по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, нор-флоксацин по 1 табл. (400 мг) 1 раз в день, ломеф-локсацин по 1 табл. (400 мг) 1 раз в день в течение 3-5 дней. При отсутствии фторхинолонов можно рассчитывать на эффект антибиотиков других групп: β-лактамов, тетрациклинов, аминогликозидов, мак-ролидов, левомицетина в средних дозах. Лечение проводится в течение 5-7 дней.
Менее эффективны антибактериальные препараты местного действия: фуразолидон (таблетки по 50 мг) по 2 табл. 4 раза в день, фурагин в тех же дозах, до 10 дней. Нитрофураны следует принимать после еды!
• Дезинтоксикационная терапия. Обильное пи
тье (соки, чай, кисели, компоты). Капельное внутри
венное введение изотонического раствора хлорида
натрия, 5% раствора глюкозы, глюкозо-калиево-на
триевых смесей (Дисоль, Трисоль, Квартасоль и др.).
Во избежание гипергидратации в вену вводится ла-
зикс (40 мг) или тот же препарат назначается перо-
рально (фуросемид, 40 мг, 1 раз в день).
• Купирование диарейного синдрома.
Энтеро сорбенты:
- смекта по 1 пакету (разводить в половине стакана воды) через 8 ч;
- капект (суспензия, во флаконе 120 мл) по
5 мл через 6-8 ч;
- каопектат в таблетках, 750 мг, по 1 табл. 3-
4 раза в день;
- каолин по 20-30 г внутрь через 6-8 ч.
Применяется один из перечисленных препаратов.
Стимуляторы абсорбции ионов натрия:
- лоперамид (имодиум). Первый прием - 2 капс,
затем по 1 капс, после каждого эпизода диа
реи.
- викалин, викаир по 1-2 табл. 3 раза в день че
рез час после еды;
- отвары черники, дубовой коры, коры граната.
Регуляторы моторики желудочно-кишечного
тракта: но-шпа, папаверин, цизаприд, баралгин и др.
Корректоры синдрома диспепсии: мезим-форте, панкреатин, ораза и др. ферменты протеолиза, не содержащие желчных кислот (последние усиливают моторику кишечника, что в рассматриваемой клинической ситуации нежелательно).
Клиника острого энтерита с болями купируется Arsenicum album 3, 6, Colocynthis 3, 6. При остром колите предпочтение отдается Antimonium crudum 3, 6, Opium ДЗ, 3, Cuprum 6, Cuprum arsenicosum 3, 6.
Гомотоксикологические методы. Диархель S назначается по^Ттабл. под язык, каждые 15 мин до исчезновения профузного поноса, затем по 1 табл. под язык 3 раза в день до купирования диареи. Ве-ратрум-гомаккорд показан при гастроэнтеритах с тенденцией к снижению артериального давления, коллаптоидным состояниям. В острых случаях назначается по 10 кап. через каждые 15 мин, затем по 10 кап. 3 раза в день до купирования симптоматики либо в инъекциях в острых случаях ежедневно по 1,1 мл внутримышечно, до выздоровления.
Методы фитотерапии. Противовоспалительным, вяжущим действием обладают настои и отвары корневища горца змеиного, корневища лапчатки, ягод черники, корневища кровохлебки, травы горца птичьего, травы пастушьей сумки.
Особенности ведения больных
при отдельных нозологических формах
Сальмонеллез. Основные направления терапии: дезинтоксикационная, адсорбенты, спазмолитики, регуляторы моторики, протеолитические ферменты.
Ротавирусный гастроэнтерит. Основные направления терапии: дезинтоксикация (обильное питье и др.), поливитамины, коррекция дисбактериоза.
Дизентерия. В легких случаях - этиотропная терапия фуразолидоном, энтеросептолом, тетрацикли-
Острые кишечные инфекции
Особенности ведения беременных. В1-м триместре беременности - дезинтоксикация. Необходима чрезвычайная осторожность при промывании желудка, лучше избегать постановки клизм!
NB! Усиление перистальтики кишечника обычно идет параллельно с увеличением сократимости матки! Капельные внутривенные вливания Ацесоля, Дисоля и др. не противопоказаны. Этиотропная терапия нежелательна из-за опасности нарушений эмбриогенеза. Не противопоказано назначение протеолитических ферментов, спазмолитиков, адсорбентов. Имодиум, препараты висмута противопоказаны.
Во 2-3-м триместрах расширяются показания к этиотропной терапии. Могут использоваться препараты полусинтетических пенициллинов, макро-лиды, фторхинолоны. Дезинтоксикационная терапия - в полном объеме (ограничения те же, что в 1-м триместре). Применяются адсорбенты, спазмолитики. Сохраняются противопоказания к применению препаратов висмута.
Особенности ведения пожилых.Вследствие по-лиморбидности, свойственной лицам пожилого и старческого возраста, наряду с традиционными методами, проводится симптоматическая терапия (кар-дио-, гепато-, нефротропные препараты и др.). Необходим тщательный контроль водно-солевого гомео-стаза, ЭКГ, почечных функций (мочевина, креатинин и др.).
По показаниям продолжается терапия панкреатическими ферментами, спазмолитиками.
Коррекция дисбактериоза (см. соответствующий раздел).
Во избежание повторных случаев заболевания -соблюдение правил гигиены приобретения, хранения, приготовления пищи. Употреблять воду только
из контролируемых источников. Тщательно соблюдать правила личной гигиены - чаще мыть руки (обязательно с мылом) перед едой не только дома, но и в кафе, ресторанах, столовых.
• Экспертиза временной нетрудоспособнос
ти.Лица недекретированной группы, перенесшие ди
зентерию без бактериального подтверждения диаг
ноза, могут приступить к работе через 3-4 дня после
нормализации температуры и стула. При наличии
бактериального подтверждения диагноза выписка на
работу возможна после получения одного отрица
тельного анализа, через 2-3 дня после завершения
этиотропной терапии.
Лица декретированной группы, перенесшие дизентерию без бактериального подтверждения диагноза, могут приступить к труду через 3-4 дня после нормализации температуры и стула при условии получения одного отрицательного результата посева кала. Если дизентерия подтверждена бактериологическими методами, условием выписки на работу является завершение этиотропной терапии, удовлетворительное общее состояние больного, два отрицательных результата посевов кала с интервалом в 1-2 дня. Если пациент лечился в стационаре, его выписывают с открытым листком нетрудоспособности, который продлевается в первый день явки в кабинет инфекционных заболеваний (если таковой имеется) или к общепрак-тикующему врачу, участковому терапевту. Больные декретированной группы подлежат диспансеризации в течение трех месяцев с ежемесячным контролем, включающим посевы кала на бактерии дизентерийной группы.
При сальмонеллезе принципиальные подходы те же, что и при дизентерии. Бактериовыделители декретированных групп к работе по специальности не допускаются! Допуск возможен после получения 5-кратного отрицательного результата с интервалом в 5 дней посевов кала и мочи и однократного отрицательно результата посева желчи.
При эшерихиозе лица декретированных групп допускаются к работе после получения одного отрицательного анализа кала через 2 дня после окончания этиотропной терапии.
• Военно-врачебная экспертиза.Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 1)
лица, перенесшие острые кишечные инфекции без
последствий и имеющие временные функциональ
ные расстройства, считаются временно негодными
к несению военной службы (отсрочка на 6-12 мес).
Объём и тактика диагностических мероприятий
Обеспечить безопасное оказание помощи.
Выяснить жалобы, собрать токсикологический анамнез, обратить внимание на:
Знать токсическую дозу вещества.
Учитывать стадию отравления.
Провести объективное обследование, обратить внимание на:
- уровень нарушения сознания по ШКГ;
- тяжесть дыхательной недостаточности;
- выраженность расстройств гемодинамики;
- размер зрачков, состояние кожных покровов и видимых слизистых.
Собрать вещественные доказательства острого отравления: упаковки, шприцы, ампулы, порошки и т. д.; биологические среды: промывные воды, рвотные масса и т. д. Доставить их вместе с пациентом в ЛПУ.
Мониторинг общего состояния, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. ЭКГ. Пульсоксиметрия. Термометрия, глюкометрия по показаниям.
- Психоневрологическиерасстройства или синдромы токсического поражения нервной системы (центральной, периферической, вегетативной):
- Экзотоксическая кома. Характерно отсутствие стойкой очаговой симптоматики, положительная динамика на раннюю детоксикацию.
- Интоксикационные психозы: разнообразная психопатологическая симптоматика (психомоторное возбуждение, психоз, делирий).
- Токсическая или токсико-гипоксическая энцефалопатия.
Обратить внимание на:
- Мидриаз или миоз.
- Судороги. Параличи. Болевой синдром.
- Нарушения слуха и зрения.
- Нарушение терморегуляции.
- Дыхательныерасстройства или синдромы токсического поражения дыхательной системы.
2.1. Нарушения внешнего дыхания:
2.2. Циркуляторная гипоксия (синдром малого выброса).
2.3. Тканевая (гистотоксическая) гипоксия (отравление метгемоглобинобразующими веществами).
- Поражения сердечно-сосудистой системы или токсические синдромы нарушения гемодинамики.
3.1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность:
- Первичный токсикогенный коллапс.
- Экзотоксический шок.
- Вторичный соматогенный коллапс.
3.2. Токсическое поражение сердца:
- Первичный кардиотоксический эффект (в токсикогенной стадии).
- Токсическая дистрофия миокарда (в соматогенной стадии).
- Поражения кроветворнойсистемы токсического характера (токсическая анемия):
- Карбоксигемоглобинемия.
- Метгемоглобинемия.
- Гемолиз.
- Нарушение свёртывания с / без кровотечения.
- Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или синдром токсического гастрита и гастроэнтерита (хлорированные углеводороды, ФОС, соли тяжёлых металлов, спирты, кислоты):
- Рвота.
- Диарея.
- Болевой синдром.
- Желудочно-кишечное кровотечение.
- Гепаторенальный синдром
6.1. Синдром токсической нефропатии при отравлении гемолитическими ядами (уксусная кислота), нефротическими ядами (ртути дихлорид, четыреххлористый углеводород, высокоатомные спирты), сульфаниламиды, НПВС, трициклические антидепрессанты, фторхинолоны и др.):
- Олигоанурия.
- Гематурия.
- Протеинурия.
- Гиперкалиемия.
6.2. Синдром токсической гепатопатии при отравлении бледной поганкой, препаратами железа, фенолами, парацетамолом, хлорированными углеводородами и др.
- Синдром токсического дерматита:
- Гиперемия, зуд, отёк кожи.
- Болевой синдром различной степени выраженности.
- Алопеция.
- Химические ожоги (I, II, III степени).
- Местное воздействие на глаза: раздражение, краснота, слёзотечение, отёк век, эрозии, изъязвления, прободения роговицы.
Порядок формулировки диагноза
В диагнозе указать:
- форму клинического течения отравления: острое, подострое, хроническое;
- путь попадания ядовитого вещества в организм пациента;
- вид ядовитого вещества или его групповая принадлежность (лекарственные, растительные, животные и пр.);
- при невозможности определить, предположить вид ядовитого вещества и указать ведущий синдром неустановленного яда;
- степень тяжести: лёгкое, средней тяжести, тяжёлое;
- причина отравления: подозрение на преднамеренное отравление (суицид), случайное отравление;
- место отравления: производственное, бытовое;
- ведущий синдром, определяющий тяжесть течения отравления;
- осложнения отравления;
- сопутствующее заболевание.
Объём и тактика лечебных мероприятий
Соблюдать общие принципы оказания помощи.
Токсикогенная стадия – этиологическое лечение, лечение гипотензии
Детоксикационная терапия активная (методы детоксикации зависят от пути поступления отравляющего вещества в организм):
- Методы усиления естественных процессов детоксикации – стимуляция выведения токсических веществ из организма.
- Очищение ЖКТ: зондовое промывание желудка, дача слабительных средств.
- При попадании на кожные покровы, глаза, слизистые – промывание проточной водой не менее 15 минут.
- Форсированный диурез:
- водно-электролитная нагрузка не менее 500-1000 мл/час с учётом показаний гемодинамики. Осторожно применять у пациентов с сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью;
- медикаментозная стимуляция диурез (проводится в ЛПУ).
Методы антидотной (фармакологической) детоксикации.
Методы искусственной детоксикации.
- Инфузионная терапия по общим правилам. При устойчивой гипотонии подключить вазопрессоры. парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих препаратов.
- Энтеросорбция: введение препаратов, содержащих активированный уголь (карбамид, карболен и др.), по 80-100 г в 100-150 мл воды ч/з зонд срезу после промывания желудка или полисорб по 3 гр (ст. ложка) развести в 100 мл воды (1 гр/кг массы тела в сутки). Противопоказанием для введения сорбентов является отравление агрессивными жидкостями.
Cоматогенная стадия – проводить патогенетическое и симптоматическое лечение
Обеспечить стабилизацию дыхания и гемодинамики.
Очищение ЖКТ: зондовое промывание желудка проводить в положении пациента (в сознании, без сознания) лёжа на боку.
При отсутствии сознания (кома менее 9 баллов ШКГ) вводить зонд только после интубации трахеи. Если интубацию трахеи выполнить невозможно – промывание желудка выполняют в ЛПУ!
Зонд смазать вазелиновым маслом.
Выполнить адекватное обезболивание перед введением зонда, использовать наркотические и ненаркотические анальгетики.
Промыть желудок через зонд не менее 12-15 л воды t – 15-18˚C до чистых промывных вод. Одноразовый объем вводимой воды 300-500 мл.
Контролировать объем вводимой и промывной жидкости.
Первую порцию промывных вод собрать в ёмкость и доставить вместе с пациентом в ЛПУ для последующего анализов.
По окончанию промывания желудка ввести сорбенты:
- Полисорб 3 гр (ст. ложка) растворить в 100 мл воды.
- Активированный уголь 0,5 г на 10 кг веса пациента.
При отравление агрессивными жидкостями (кислотами) можно ввести масляно-новокаиновую смесь (1:1).
Наличие небольшого количества крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка, в этом случае t˚С воды снизить до 8-10˚С.
При выраженном отеке пищевода (отравление прижигающими ядами) введение зонда может привести к травме пищевода! Для промывания желудка использовать только зонд малого размера.
При отравлении наркотическими веществами, ФОС, хлорированными углеводородами, сердечными гликозидами, барбитуратами и др. веществамивами, обладающих способностью рециркулировать, промывание желудка проводить не зависимо от времени поступления веществ в организм.
Лечить ведущий токсический синдром
- Лечение психоневрологических расстройств токсического характера:
- Активная детоксикационная терапия.
- Специфическая антидотная терапия.
- Симптоматическое лечение.
Фармакологическая диагностика токсической комы при отравлении опиатами, клофелином, этанолом:
- Налоксон до 2 мг в/в.
- Тиамина хлорид 5 % – 2 мл (100 мг) в/в.
- Глюкоза 40 % – 40-60 мл в/в (при отсутствии глюкометра).
При судорожном синдроме, психомоторном возбуждении:
- Лечение дыхательных расстройств токсического характера проводить по общим правилам: туалет дыхательных путей, интубация, ИВЛ, оксигенотерапия, симптоматическая терапия.
При наркотическом угнетении дыхания – налоксон по общим правилам, респираторная поддержка (вспомогательная вентиляция лёгких, ИВЛ по общим правилам), атропин 0,1 % – 0,5-1 мг в/в.
Оксигенотерапия циклами по 10-15 минут.
- Унитиол 5 % – 5-10 мл в/м, в/в.
- Гидрокортизон 125 мг в/м (1-2 мг/кг).
- Аскорбиновая кислота 5 % – 5/10 мл в/в.
- Лечение поражений кроветворной системы проводятся в ЛПУ.
- Лечение поражений ЖКТ:
- Зондовое промывание желудка.
- Адекватное купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, антигистаминные средства, холинолитики, спазмолитики).
- Лечение ожога пищеварительного тракта (глюкокортикоиды, спазмолитики).
- Лечение токсического гепаторенального синдрома проводиться в ЛПУ.
- Лечение токсического дерматита проводиться в ЛПУ.
- общие принципы собственной безопасности при оказании помощи пациентов с острыми отравлениями.
- основные принципы лечения отравлений.
Проводить коррекцию угрожающих жизни расстройств дыхания и кровообращения.
Обеспечить гарантированный венозный доступ и адекватную программу инфузионной терапии. Поддерживать гемодинамику по общим правилам.
Обеспечить и поддерживать проходимость верхних дыхательных путей.
Респираторная поддержка по показаниям.
Показания для срочной госпитализации и её профиль:
Особенности транспортировки:
- Перед транспортировкой пациента накрыть носилки полиэтиленовой плёнкой и др.
- Выполнить транспортировку пациента в положении, соответствующем тяжести состояния с фиксацией.
Читайте также: