Отравление наркотическими и сильнодействующими веществами

ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Наркотические средства - это включенные уполномоченным на то органом (Постоянным комитетом по контролю наркотиков при Минздраве России) в специальные списки химические или природные вещества, растения, их части, вызывающие при потреблении особые состояния (эйфорию, возбуждение, галлюцинации), а также психическую и физическую зависимость. В настоящее время пПостановлением Правительства РФ#S от 30.06.98 N 681 утвержден пПеречень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Данный перечень состоит

Наркотические средства могут быть представлены в виде капсул, настоек, отваров, растворов, порошков, сиропов, таблеток, экстрактов. Наркотические вещества могут быть природными, синтетическими, полусинтетическими. Существует много различных классификаций наркотических средств, однако, судебная медицина основное значение уделяет медицинской классификации. В медицине принято определение наркотика как вещества, удовлетворяющего трём критериям:

1. Медицинский критерий: это вещество оказывает специфическое (седативное, стимулирующее, галлюциногенное и др.) влияние на центральную нервную систему.

2. Социальный критерий: немедицинское употребление вещества имеет большие масштабы, и последствия этого приобретают социальную значимость.

3. Юридический критерий: данное вещество признано законодательством наркотическим.

Не следует путать употребление наркотиков в немедицинских целях с токсикоманией, при которой употребляются вещества, не внесенные в список наркотических средств. Всего насчитывается 222 наркотических средства.

Определить яд только по симптомам чрезвычайно трудно. Перитонит и острое несварение желудка похожи на отравление кислотами и соединениями металлов; апоплексия, эпилепсия и кровоизлияние в мозг - на отравление наркотиками; симптомы сотрясения мозга - на опьянение. Снотворные и алкалоиды часто вызывают расширение или, наоборот, сужение зрачков.

1. группа. ОПИАТЫ делятся на натуральные (морфин 10-11% опиатов, кодеин 1% опиатов, омнопон), синтетические, период полураспада 13-55 часов (промедол, мединтил), полусинтетические, полураспад 2-3 минуты (героин (диацетилморфин)).

2. группа .ПРЕПАРАТЫ КОНОПЛИ - период полураспада 20-30 часов. (Период полураспада - время за которое из организма выводится 50 % принятого лекарственного средства):

а) гашиш, марихуана;

б) гашишное масло.

3. группа. КОКАИН

- листья кокаинового куста; "Кокаиновый куст" означает растение любого вида рода Erythroxylon (оказывает легкое стимулирующее действие)

- кокаин (метиловый сложный эфир бензоилэкгонина)

- крек (вещество, получаемое при обработке листьев кокаинового куста): при приеме внутрь эффект незначительный

- кокаин, принимаемый совместно с героином

4.группа. АМФЕТАМИНЫ И НЕАМФЕТАМИНЫ период полураспада 4-9 часов.

5 группа. ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ делятся на синтетические и натуральные.

Синтетические: ЛСД (d-Лизергид)

бутоны цветка кактуса

утренний вьюнок (в Америке)

6. группа. СЕДАТИВНО-ГИПНОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

а) снотворные средства- барбитураты:

- очень коротко живущие, 3-8 часов (теопентал, гексенал)

- коротко живущие, барбамил - 8-48 часов, неомбутал 15-48 часов, гексенал - 19-34 часа;

- длительно живущие фенобарбитал (люминал) 50-150 часов

- бензодиазидины: седуксен, элениум - 20-100 часов, рудотель - 40-100 часов, тазепам,нозепам - 4-15 часов

- другие седативно-гипнотические средства: мепробамат 11 часов метоаквалон 20-60 часов, ноксерон - 5-22 часа.

7. группа ПРОЧИЕ ПРЕПАРАТЫ (центрального действия)

циклодол, натрияоксибутират, димедрол, пипольфен, теофедрин, клофелин.

8. группа. ЛЕТУЧИЕ ОРГАНИЧЕСКИЕ РАСТВОРИТЕЛИ.

средства бытовой и промышленной химии: лаки, бензин, растворите-ли, вызывают тяжелые некрозы печени и почек.

Пути введения: внутримышечно, внутривенно. Африкационные методы (наложение повязки с наркотическим средством на выбритые волосы), через дыхательные пути.

Наркотические вещества могут природными, синтетическими, полусинтетическими.

- снотворный мак - различные сорта мака, которые содержат алколо-

иды опия ( морфин, кодеин, тебаин).Культивирование опийных сортов снотворного мака в России запрещено, масличные сорта культивируются в ограниченных масштабах госпредприятиями на основании специального раз-решения.

- маковая солома - это целые или измельченные части любого сорта мака (кроме зрелых семян).

- экстракционный опий - наркотическое средство, получаемое из ма-ковой соломки с помощью воды или органических растворителей. может встречаться в виде жидкого, смолообразного или твердого состояния.

- опий - свернувший млечный сок, который подвергается сушке. Не-высушенный опий сырец имеет серо-бурый цвет и неприятный запах. Морфин

получается из опия сырца. Иньекция морфина в 10 раз превышает равную ей по весу дозу опия. После попадания в кровь, опий выделяется через желудок, поэтому при отравлении производят многократное промывание его, промывные воды сохраняют для судебно-химического исследования, так же берут кусочки тканей органов по установленным правилам.

- кодеин - алколоид опия, получаемый после выделения морфина из опия.

- героин - получается путем воздействия на морфин (ацетилирование) и бывает в виде порошка или гранул. Героин попадает на рынок разбавленный глюкозой, употребляется путем ингаляции паров, после нагревания, вдыханием порошка.

- конопля (каннабис) - активными являются пыльца, смола, цветущие верхушки и листья.

- марихуана - это смесь верхущек с листьями и остатками стебля любых сортов конопли без центрального стебля.

- гашиш, анаша - это смесь отделенной смолы, пыльцы или из верхушек растения конопли с разными наполнителями. Данные отравления подобны отравлениям опием. Гашиш быстро разлагается в организме, поэтому его трудно обнаружить

- кокаин - алколоид листа коки. Извлекается из листьев химическим способом, порошок похожий на снег, горького вкуса, вызывающий онемение языка при органолептической пробе. Может вдыхаться через нос или вводиться внутривенно.

Группа морфийных препаратов угнетает дыхательный центр, вызывает тошноту, рвоту, летальная доза при приеме внутрь 0,3 - 1,4 гр. В связи с привыканием к морфину у лиц с большим стажем употребления это количество увеличивается до 10 грамм в сутки. После всасывания морфин откладывается в тканях, больше в печени. Замедляется дыхание, затем оно резко угнетается, нарастает сердечная недостаточность, падение давление, паралич капилляров. Кислорода мало, поэтому будет расширение зрачков, в дальнейшем смерть наступает от паралича дыхательного центра. Привыкание развивается в течении 25 - 30 суток, может быть абстинентный синдром, который может длиться 5-6 суток. При наружном исследовании трупа объектами изучения являются следы уколов и подкожная клетчатка с целью обнаружения морфина. Вскрытие показывает признаки быстрой смерти (переполнение кровью органов)

1) Вегетативные признаки (опийное опьянение), симптом узких, точечных зрачков.

2) Бледность и сухость кожных покровов (меловая бледность)

3) Отсутствие нарушения координации и речи в том случае, если нет сочетания с алкоголем, если прием сочетается с алкоголем есть нарушение речи (дизартрия)

4) Зуд кожи лба, кончика носа.

5) Гипотермия (понижение температуры)

6) Подавление кашлевого рефлекса

7) Устойчивость к боли.

8) Урежение дыхания

9) Урежение сердечного ритма

Наступает ощущение толчка в голове (теплый массаж) от ног к голове, состояние умиротворенности, психического покоя, комфорт 2-4 часа, сонливость, сон. Опийные наркоманы в состоянии интоксикации всегда спокойны. Состояние передозировки вызывает шок, смерть. Зависимость от приема наступает через 1,5 - 2 месяца. Абстиненция наступает через 72 часа, длится до 3 недель. В этот период нарастает психическое напряжение, слезотечение, расширяются зрачки, наблюдается тахикардия, насморк, потливость, озноб, горячие приливы к концу 2-х суток абстиненции. На 3-и сутки наблюдаются боли в желудке рвота, понос, озноб, повышение температуры, повышение давления, боли в зубах и в жевательных мышцах. Затем наступает спад, депрессия, астения, и в обратном порядке улучшение состояния при лечении.

Лица, злоупотребляющие препаратами опийной группы, выглядят старше своих лет. Кожа бледная, сухая, с обилием мелких морщин. С зубов сходит эмаль, они могут отламываться и выпадать без боли. Для опьянения препаратами опия характерны узкие зрачки, благодушное настроение, ускоренная речь. При передозировке наблюдается заторможенность, сонливость, оглушение.

Опийный наркоман вял, апатичен, необщителен, безразличен к окружающим, он сидит с отсутствующим взором. Его глаза обесцвечиваются, а зрачки становятся точечными. Во время абстиненции холодные и горячие приливы, слезящиеся глаза, зевота. Наркоман раздражителен, нервозен.

В более тяжелой форме синдром абстиненции проявляется в виде бессонницы, потливости, тошноты, поноса. Быстро худеют и выглядят опустившимися. Чтобы скрыть точечные зрачки они носят очки с темными стеклами.

Уксусный ангидрид используется для обработки опия, зависимость формируется после двух введений этого суррогата. В начальном периоде (3-4 месяца) при введении суррогата наступает двигательное возбуждение (постоянно в движении много говорят), нет фантазий, нет благодушия. Абстинентный синдром после регулярного приема развивается через 1-2 месяца: резко выраженная тревога, головная боль, дискомфорт, судорожные припадки.

До настоящего времени смерть от отравления психотропными средствами главным образом диагностируется на основании судебно-химического исследования. Однако, учитывая реалии сегодняшнего дня, в каждом случае смерти лиц молодого возраста в условиях неочевидности представляется целесообразным принимать во внимание возможность наркотической интоксикации.

При наружном исследовании трупа следует уделить внимание возможным следам от введения наркотических веществ. Наиболее часто это следы инъекций, которые, помимо локтевых сгибов и передних поверхностей предплечий, могут располагаться на тыльных поверхностях кистей и стоп, в области лодыжек, в подкрыльцовых ямках, в паховых областях. В случаях обнаружения организованных инфильтратов, следов тромбофлебита подкожных вен (т.н."дорожек") в "традиционных" местах внутривенного введения наркотиков поиск следов свежих инъекций должен быть особо тщательным. При этом следует помнить о возможности как сублингвального, так и чрескожного инъекционного введения наркотического вещества в корень языка. Нельзя забывать и о возможности ректального пути введения наркотических веществ, в частности, кокаина, практикуемом гомосексуалистами для расслабления мышц сфинктера и достижения быстрой эйфории.

Сужение зрачка, считающееся характерным для воздействия наркотических веществ морфинового ряда, при исследовании трупа, особенно позднем, далеко не всегда отчетливо выражено. Более того, при смерти от отравления наркотическими веществами вследствие ее асфиктического генеза чаще наблюдается расширение зрачков. Потому отсутствие миоза не исключает наличие наркотической интоксикации.

В связи с тем, что смерть от отравления наркотическими веществами в типичных случаях наступает по асфиктическому механизму, уже при наружном исследовании трупа обращают на себя внимание синюшность и разлитой характер трупных пятен, на фоне которых бывают различимы внутрикожные экхимозы; нередко наблюдаются точечные кровоизлияния в конъюнктиву. Возможны синюшность и одутловатость лица, которые могут сохраняться не всегда, особенно если исследование проводится на 2-3 день после наступления смерти. В ряде случаев, особенно при ранних вскрытиях, отмечается наличие пенистых выделений в носовых ходах, в ротовой полости, указывающих на развитие отека легких.

При наркотической интоксикации возможно развитие ишемических и геморрагических инсультов.

Следует помнить, что при употреблении некоторых наркотических веществ (кокаина, эфедрона, амфетаминов) даже в "привычных" дозах возможно наступление внезапной смерти вследствие развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, связанной с активацией катехоламиновой системы. В этих случаях на фоне изменений, характерных для хронической наркотической интоксикации будут наблюдаться лишь признаки быстро наступившей сердечной смерти.

Таким образом, подозрительными на наличие наркотической интоксикации и, соответственно, требующими применения особой тактики исследования следует считать случаи, в которых отмечено:

- наличие следов свежих инъекций;
- наличие остатков порошкообразных веществ в носовых ходах, в преддверии рта и в ротовой полости;
- выраженные общеасфиктические признаки;
- морфологические признаки хронической наркотической интоксикации;
- а также случаи смерти людей молодого возраста в условиях неочевидности.

Помимо морфологических признаков, основанием для подозрения на наличие отравления наркотиками являются катамнестические данные об употреблении наркотиков и данные осмотра места происшествия.

Основным диагностическим критерием для верификации отравления в этих случаях является результат судебно-химического исследования. При этом на исследование следует направлять: кровь, мочу, желчь, почку, печень, желудок, токую кишку, головной мозг, селезенку, легкие, волосы, ногти. Для микроскопического исследования, помимо внутренних органов, целесообразно забирать кусочек кожи с подлежащими тканями в месте инъекции, так как выявленные реактивные изменения позволяют установить давность инъекции.

Трактовка результатов судебно-химического исследования в случаях отравления наркотиками.

Наиболее часто встречающимися наркотическими веществами, вызывающими смертельные отравления, в настоящее время являются опиаты, в частности, героин. При оценке результатов судебно-химического исследования необходимо учитывать биотрансформацию героина. Основными метаболитами героина являются 6-моноацетилморфин (6-МАМ) и морфин, а основным путем выведения как самого героина, так и его метаболитов является ренальный путь.

Обнаружение в моче героина, морфина и 6-МАМ свидетельствует о приеме героина, тогда как наличие только морфина указывает на употребление морфина. Высокая скорость метаболизма героина, короткий период полувыведения препарата и вариабельность толерантности к этому веществу не позволяет основываясь только на количестве выявленного в биологических объектах вещества говорить о воздействии наркотика как о причине смерти. В то же время невысокий уровень героина и его метаболитов в объектах исследования не исключают возможности смертельного отравления.

Формулировка диагноза при смертельных отравлениях наркотическими веществами как и при других отравлениях должна отображать всю совокупность признаков и основываться в первую очередь на результатах судебно-химического исследования. При невысоком содержании наркотического вещества или его метаболитов в биологических объектах важным диагностическим критерием является наличие комплекса общеафиктических признаков. При этом необходимо исключение иных причин смерти. Среди микроморфологических изменений в качестве дополнительных признаков острого отравления заслуживают внимания микроциркуляторные нарушения, в частности: полнокровие сосудов всех калибров, стазы в капиллярах, периваскулярные кровоизлияния, периваскулярный отек головного мозга, отек стромы миокарда, очаговый отек легких. При этом, острые изменения часто располагаются на фоне признаков хронической наркотической интоксикации. Повреждения, указывающие на путь введения наркотика - следы инъекций - сами по себе не являются признаком отравления, потому при формулировке диагноза представляется нецелесообразным приводить их в ряду признаков, подтверждающих отравление. Общие принципы формулирования диагноза определяют место ранам от инъекций в разделе сопутствующие повреждения. Однако, в Заключении (Эпикризе) необходима оценка следов инъекций как повреждений, указывающих на путь поступления токсиканта в организм, и, если возможно, на давность введения.

Острое парентеральное отравление героином: обнаружение в моче метаболитов героина (морфина и кодеина) в концентрации 0,9 мг/л, синюшные разлитые трупные пятна, экхимотические кровоизлияния в кожу боковых поверхностей груди, синюшность лица, кровоизлияния в конъюнктиву, синюшность слизистых оболочек, отек легких, отек головного мозга, точечные кровоизлияния под легочную плевру, полнокровие внутренних органов.

Сопутствующие: Свежая точечная рана (след инъекции) в средней трети передней поверхности предплечья.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, отравление наркотиками становится одной из основных причин интоксикаций на территории многих стран СНГ. В России показатель подобных отравлений находится на втором месте сразу после интоксикаций алкоголем и суррогатами. Главной опасностью, исходящей от токсинов этого спектра действия, выступает значительное снижение возбудимости дыхательного и кашлевого центра в головном мозге. Кроме этого, негативному воздействию поддается центральная нервная система, а также вагусный нерв, который получает сильное возбуждение.

Степень поражения организма будет напрямую зависеть от того, как именно был введен наркотик и какова была его изначальная доза. Это повлияет на скорость развития отравления. Медики подчеркивают, что быстрее всего интоксикация наступает при внутривенном поступлении наркотического вещества. Показатель развития отравления при энтеральном способе введения, либо внутримышечном значительно снижен. Первые признаки поражения могут дать о себе знать только через пару часов.

Подробнее об отравлении разными видами наркотических средств

Степени тяжести отравления опиатами

Отравление наркотиками из группы опиатов считается одним из наиболее распространенных видов интоксикации.

После попадания опиатов в организм пациент чувствует теплый прилив в области головы. В период отравления больной не будет испытывать негативных последствий, а лишь ощущать умиротворенность и желание поспать.

После того как вредоносное вещество будет выведено хотя бы частично, у больного начнется абстинентный синдром. В таком состоянии человек испытывает различные психические расстройства, которые возникают после употребления наркотических средств. Продлиться он может приблизительно три недели. В это время наркоман будет мучиться:

мышечными болями,
раздражительностью и агрессивностью,
судорогами,
проблемами с органами пищеварения.

Для привыкания к опиатам достаточно просто употреблять их на регулярной основе около месяца. Первые признаки наркотического отравления этой подкатегорией вредоносных веществ числятся:

сужение зрачков;
бледность кожного покрова и ее сухость;
снижение температуры до 36 градусов и ниже;
зуд кончика носа и в лобной области;
проблемы с речью;
потеря себя в пространстве;
понижение порога чувствительности;
нерегулярный дыхательный ритм;
снижение частоты сокращений сердечной мышцы.

К общим признакам, помогающим зрительно распознать наркомана, предпочитающего наркотики из группы опиатов, выступает безразличие человека к окружающей среде. Больной испытывает апатию и выглядит нерешительно. Кроме этого, пациенты кажутся старше своего реального возраста.

Так как при интоксикации после приема опиатов чаще всего страдает дыхательный центр, от окружающих наркомана людей требуется вовремя оказать ему квалифицированную доврачебную помощь. Это позволит сохранить жизнь пострадавшему и контролировать дыхание. Главные принципы оказания помощи включают в себя:

Если у наркомана не прослеживается дыхание и пульс, то тогда ему потребуется оказать срочную реанимационную помощь: искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Что делать при отравлении кокаином?

Наркотическая интоксикация, вызванная кокаином, встречается довольно часто и впервые была зафиксирована достаточно давно. Препараты из этой категории изготавливаются на основе листьев коки. В некоторых случаях этот наркотик используется в качестве лекарства. Его прописывают людям, которые страдают от последних стадий онкологических заболеваний.

Принцип действия базируется на стимулирующем действии, которое оказывает наркотик на центральную нервную систему. Если сравнивать кокаин с морфином, первый не имеет характерного угнетения общего настроения, и он не влияет на замедление дыхания.

Типичной симптоматикой при подобных видах отравлений считаются:

состояние слабости,
расширенные зрачки,
учащенное сердцебиение,
одышка,
головокружение,
галлюцинации,
дезориентация.

Чтобы облегчить состояние больного, окружающим его людям необходимо:

вызвать медиков;
промыть желудок специальным аптечным раствором или, в крайнем случае, просто кипяченой водой;
дать препараты сорбирующего типа;
уложить пострадавшего набок, чтобы рвотные массы не стали причиной удушья.

После госпитализации лечение будет производиться в условиях стационара. Больного сразу определяет в палату интенсивной терапии, где назначает комплексный курс лечения. Она может включать медикаменты антипиретического действия, что свойственно пациентам с перегревом организма.

Правила поведения при отравлении каннабиодами

Отличительной чертой интоксикации группой наркотиков из категории каннабиодов выступает постоянное изменение текущего состояния человека. Сначала он будет испытывать чувство эйфории. Но со временем она перетекает в состояние тревожной тоски, которую медики называют дисфорией. Причина кроется в том, что марихуана может оказывать на человека как стимулирующее воздействие, так и седативное.

Чаще всего при интоксикации подобного рода у пострадавшего прослеживаются:

перепады настроения,
учащенное сердцебиение,
повышенное давление,
сухость в полости рта,
жажда,
расширенные зрачки.

Первая помощь в таких ситуациях предусматривает:

вызов медиков на место происшествия;
укладывание потерпевшего на один бок, даже если он в сознании;
промывание желудка, что является действенным методом только при условии попадания наркотика внутрь пероральным способом;
проведение форсированного диуреза;
обильное питье.

В последнем случае лучше ограничиться горячим крепким чаем, а не каким-то другим видом напитков.

Интоксикация с галлюциногенным эффектом

Наиболее известным представителем этой группы опасных для организма веществ выступает ЛСД. Но помимо этого синтетического наркотика в группу попали также семена ипомеи, мускатный орех и несколько других видов опасных стимуляторов растительного происхождения.

Главной опасностью подобных средств выступает их относительная доступность, даже при условии того, что ЛСД относится к запрещенным препаратам. Особенно остро организм реагирует на прием галлюциногенных грибов. Здесь каждый организм откликается на прием по-разному, вплоть до чувства удушения.

учащенный пульс,
повышенное давление,
расширенные зрачки,
дрожание конечностей,
сухая кожа,
дезориентация,
эйфория.

Все это попутно сопровождается слуховыми и зрительными галлюцинациями с последующим нарушением координации движений.

Чтобы столь тяжелое состояние не привело к летальному исходу, следует сразу же вызвать медиков и рассказать дежурному специалисту об основных симптомах потерпевшего. Пока медицинские сотрудники будут добираться до места происшествия, потребуется:

промыть желудок больному, используя слабый солевой раствор;
вызвать рвоту искусственным путем;
напоить энтеросорбентами.

При острой необходимости проводятся реанимационные меры.

К чему приводит интоксикация психостимуляторами?

Отравление психостимуляторами негативно сказывается не только на физических аспектах здоровья, но и на умственной деятельности человека. Сначала у больного прослеживается эмоциональное напряжение. Пострадавший склонен к болтливости и агрессии. После этого наступает классическая стадия интоксикации, предусматривающая:

Пока специалисты добираются до места происшествия, окружающие больного должны попытаться промыть ему желудок. Для этого используются специальные аптечные солевые смеси, которые растворяются согласно инструкции на упаковке. Но производить подобные манипуляции можно только в том случае, если пострадавший находится в сознании. В противном случае отходящие рвотные массы могут заблокировать дыхательные пути, что приведет к удушью.

После того как желудок полностью очистится и вместо рвотных масс будет отходить просто вода, больному выдают энтеросорбенты согласно инструкции конкретного лекарства.

Отравления курительными смесями

Курительные смеси, которые еще называют спайсами, пользуются большой популярностью среди молодежи. Начинающие наркоманы полагают, будто привыкнуть к этому сильнодействующему синтетическому наркотику невозможно, но это не совсем соответствует действительности.

Спайсы способны провоцировать наркотическую кому, которая часто становится причиной летального исхода. Продают курительные смеси в виде травы, на которую наносится слоя химических веществ.

После употребления такого наркотика главное действующее вещество оперативно распространяется по всему организму. Оно негативно воздействует на все системы организма. Особую опасность при употреблении спайсов представляет невозможность избавиться от быстро устанавливающейся зависимости без квалифицированной медицинской помощи.

В тот момент, когда наркомана настигает чувство эйфории, вещество как раз добирается до головного мозга. Там оно начинает свое пагубное воздействие, включающее влияние на клетки, которые начинают постепенно отмирать. Уже через короткий промежуток времени при старте приема спайсов больной будет испытывать проблемы с запоминанием. Кроме этого, действующее вещество существенно повлияет на функционирование сердечно-сосудистой системы, а также печени.

Скрытой опасностью при отравлении курительными смесями выступает проявление симптомов интоксикации далеко не сразу. В некоторых ситуациях наркоман почувствует резкое ухудшение после приема спайса в течение получаса, но в большинстве случаев тут срабатывает накопительный эффект. Это означает, что разрушительный механизм запустится не сразу.

Стандартными признаками отравления тут числятся:

тошнота с последующей рвотой;
учащенное сердцебиение даже в моменты, когда пациент находится и в состоянии покоя;
повышение давления, что вызывает покраснение лица, и появляются лопнувшие сосуды в глазах;
судороги;
провалы в бессознательное состояние.

Общая клиническая картина на первой стадии интоксикации может напоминать традиционное отравление пищевого характера, либо указывать на наркотическую интоксикацию другого происхождения. Именно поэтому очень важно отыскать источник отравления, чтобы передать приехавшим медикам его на анализ. Это позволит быстрее выявить причину ухудшения самочувствия и правильно назначить дальнейший курс лечения.

Если ничего не предпринять на этой стадии интоксикации, то дальше у больного может развиться:

потеря себя в пространстве,
тревожность,
головная боль,
галлюцинации,
приступы холодного пота,
бессвязная речь.

Многие наркологи заявляют, что спайсы гораздо опаснее, чем о них думает молодежь. По своему негативному воздействию на организм они даже обогнали марихуану, которая во многих странах является запрещенным наркотическим веществом.

Отдельного внимания заслуживают ситуации, когда люди используют спайсы в качестве наполнителя для кальяна вместо рекомендованных таблеток, состоящих из обычного табака с фруктовыми эссенциями. Народные умельцы делают наполнители из спайса своими руками, используя уже готовую смесь, и заправляют ею кальян. В результате можно получить практически мгновенное отравление самой тяжелой степени.

Чтобы избежать этого, стоит придерживаться правил здорового образа жизни и вовсе отказаться от попыток попробовать наркотики любого типа.

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ). Во всем мире, и наша страна не является исключением, употребление ПАВ (в ряде случаев при злоупотреблении разрешенными веществами — алкоголем, табаком, чаем, кофе и т. д.) остается острой и значимой проблемой.

Период эпизодического употребления ПАВ, по своей сути, представляет серию острых интоксикаций (отравлений), постепенно перетекающих в интоксикацию хроническую (табл. 1). Абсолютно предсказуемо, что в ряде случаев возможны тяжелые формы отравлений ПАВ, как правило — острых. Симптомы и тяжесть течения острых отравлений ПАВ напрямую зависят от вида, токсичности и дозы яда. Обычно при таких отравлениях требуются немедленная медицинская помощь и госпитализация в стационар токсикологического или реанимационного профиля.

В основе классификации всех острых отравлений (в том числе ПАВ) лежат нозологический, патогенетический и клинический принципы (рис. 1).

Нозологическая (этиологическая) классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (кокаин), группы родственных веществ (опиаты) или целого вида химических соединений, одинаковых по происхождению (например, растительные или синтетические).

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, приведен в таблице 2.

Таким образом, на современном этапе можно выделить 2 трактовки изучаемого явления: соматоневрологический, или общепатологический (терапевтический, неврологический, токсикологический), подход, согласно которому отравление рассматривается как интоксикация, наносящая вред всем органам и системам организма; психопатологический, или ментальный (психиатрический, наркологический), подход, когда то же явление рассматривается как опьянение.

Клиническая диагностика острых отравлений ПАВ основана на данных анамнеза и изучении клинической картины заболевания с применением лабораторных и инструментальных методов обследования больного. Последовательность оказания догоспитальной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ схематично представлена на рисунках 2–4.

Чтобы быстрее обследовать больного и скорее приступить к лечебным мероприятиям, осмотр рекомендуется осуществлять в 3 этапа (рис. 4).

Отправной точкой для диагностики являются следующие симптомы доконтактной визуальной оценки состояния больного: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Исходя из ширины зрачка, отравления разделяют на условные группы: сужение зрачка — миоз; расширение — мидриаз; условная норма — без четкого изменения диаметра зрачка. Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

Необходимо помнить, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений перечисленные клинические критерии (в частности, диаметр зрачка) могут изменяться.

Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому разделяют на осложненную и неосложненную. Неосложненная кома характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по 2 механизмам: гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве; нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС-синдрома.

Таким образом, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако для обсуждения отдельных вариантов нужно хорошо представлять себе базовый симптомокомплекс.

После оценки состояния зрачка определяется уровень изменения сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог, как предвестников комы.

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и проведения дифференциального диагноза с патологией нетоксического характера надо оценить состояние слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, сухость слизистых оболочек ротовой полости и языка, сниженный тургор и т. д.).

Выявленная тетрада основных симптомов (оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также наличие судороги) позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы: миоз с угнетением сознания (табл. 4) — опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины; мидриаз с возбуждением (табл. 5) — кокаин, гашиш, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы-галлюциногены; без четкого изменения диаметра зрачка и возбуждения (табл. 6) — фенциклидин.

При анализе клинической картины отравления психоактивными веществами важно выявить еще 8 симптомов (табл. 4–6).

На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (надо указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня гликемии, глюкозурии, кетонурии. Вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) необходимо собрать, так как они имеют не только медицинскую, но и юридическую ценность. При подозрении на острое отравление наркотическими веществами значительно облегчить диагностику могут иммунохроматографические экспресс-тесты на наличие ряда таких веществ в моче или слюне.

При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудителей инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрывают упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погружают вертикально тем концом, на котором обозначены стрелки, в мочу до уровня ограничительной линии на 30–60 с. Извлеченную из мочи тест-полоску следует положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 мин визуально оценить результат реакции.

Интерпретация исследования крайне проста, выявление 2 параллельных розовых полос свидетельствует об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждает положительный результат.

При отсутствии полос в течение 5 мин пробу следует повторить с помощью новой полоски.

Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска позволяет определить в моче наличие одного ПАВ. Например, положительную реакцию при тестировании дают: при определении опиатов и/или их метаболитов — родственные морфину соединения: этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно-родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, РСР, амфетамины и др.

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят на основании ведущего клинического синдрома, представленного в таблице 7.

Последовательность лечебных мероприятий при острых отравлениях (в том числе ПАВ) схематично представлена на рисунке 5.

Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте отравления.

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2–3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

После промывания в качестве слабительного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100–150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами).

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте ТВ проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2–4 столовые ложки на 250–400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5–10 таблеток — 50–100 мг активированного угля растворяют в 5–10 мл воды). Возможна очистительная клизма.

Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации — форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови).

Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда.

Выделяют 4 группы специфических противоядий, из которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: химические (токсикотропные); фармакологические (симптоматические); биохимические (токсикокинетические); антитоксические иммунопрепараты.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и атропина или других холинолитиков, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов).

Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства.

Налоксон (наркан, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора — 0,04% (0,4 мг/мл), 0,1% (1 мг/мл), а также для новорожденных — 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение — подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4–0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона — 10 мг.

Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30–45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг.

При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких.

Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию.

Флумазенил (анексат, мазикон, ромазикон) — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — применяется у больных с тяжелым отравлением препаратами бензодиазепинового ряда. Антидот выпускается в виде 0,01% раствора (0,1 мг/мл) и вводится внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью. Максимальная разовая доза составляет 2 мг. Противопоказаниями для использования препарата являются сочетанные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.

При отравлениях, вызванных ПАВ с холинолитическим действием (к которым относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, антигистаминные), в качестве антидота применяют ряд антихолинэстеразных средств, предшественником которых является всем хорошо известный физостигмин (эзерин). К таким противоядиям относятся галантамин и аминостигмин.

Галантамина гидробромид (нивалин) является препаратом короткого действия, применяется в виде 0,5% раствора и вводится внутривенно по 4–8 мл.

Аминостигмин — антидот длительного действия — вводится внутримышечно по 1-2 мл в виде 0,1% раствора.

Первые 2 антидота (налоксон и флумазенил) используются в схеме лечения коматозных состояний (рис. 6).

Таким образом, применение фармакологических противоядий на догоспитальном этапе является важным и необходимым лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число выездов бригад СМП и госпитализаций.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
И. В. Духанина, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Читайте также: