Острые отравления и эндотоксикоз лужников

Полный текст:

Цель исследования . Изучить особенности диагностики и лечения эндотоксикоза как проявления постреанимационной болезни при острых экзогенных отравлениях.

Материалы и методы. Использование клинико-лаборатор-ных и статистических методов диагностики эндотоксикоза, осложнившего течение острых отравлений наркотиками, психофармакологическими средствами и прижигающими жидкостями, и применение комплексной физико-химической детоксикации для его лечения у 554 больных.

Результаты. Установлено, что при изучаемой патологии наблюдается 3 стадии развития эндотоксикоза — от функциональных (начальных) до развитых и терминальных клинико-лабораторных проявлений в виде полиорганной недостаточности. Наилучшие лечебные результаты достигаются на фоне использования эффективных лечебных мероприятий уже в начальной стадии эндо-токсикоза, что позволяет существенно снизить летальность и частоту пневмоний, уменьшить сроки разрешения пневмоний. Основной вклад в сокращение частоты летальных исходов при острых отравлениях связан с физико-химической детоксикацией, значительно уменьшающей влияние интоксикационного фактора постреанимационной болезни.

Заключение. При диагностике эндотоксикоза у больных с острыми экзогенными отравлениями необходимо учитывать весь комплекс типичных изменений маркеров эндотоксикоза и показателей гомеостаза: гематологических, иммунологических, гемореологических, показателей ПОЛ/АОС, которые необходимо своевременно корригировать с помощью основных эфферентных методов искусственной детоксикации (гемосорбция, гемодиафильтрация, гемофильтрация) с обязательным использованием физио- и химиогемотерапии (лазерно-ультрафиолетовая гемотерапия, инфузии гипохлорита натрия).

1. Неговский В. А., Гурвич А. М., Золотокрылина Е. С. Постреанимационная болезнь. М.: Медицина; 1979.

2. Уманский М. А., Пинчук Л. Б., Пинчук В. Г. Синдром эндогенной интоксикации. Киев: Наукова думка; 1979.

3. Беляков Н. А., Мирошниченко А. Г., Малахова М. Я. и др. Верификация эндотоксикоза у больных с разлитым перитонитом. Эффер. терапия 1995; 1(2): 14—19.

4. Лужников Е. А., Гольдфарб Ю. С. Коррекция нарушений химического гомеостаза при острых экзогенных отравлениях. Эффер. терапия1995; 3: 3—12.

5. Мусселиус С. Г., Шиманко И. И., Александрова И. В. и др. Профилактика и лечение острой печеночно-почечной недостаточности при острых отравлениях. В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения острых эндотоксикозов. М.: НИИ СП им. Н. В. Склифосовского; 2000. 28—30.

6. Федоровский Н. М., Афанасьев А. Н., Куренков Д. В. и др. Связывающая способность альбумина в оценке эндотоксемии и эффективности активных методов детоксикации. В кн.: Грызунова Ю. А. и Добрецова Г. Е. (ред.) Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. М.: ГЕОТАР; 1998. 315—320.

7. Мусселиус С. Г., Казакова Н. П., Мокроусова М. М., Рык А. А. Синдром позиционного сдавления мягких тканей при экзогенных отравлениях. В кн.: Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях. М.: НИИ СП им. Н. В. Склифосовского; 2001. 28—30.

8. Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме. Эффер. терапия 2000; 6 (4): 3—14.

9. Лужников Е. А., Гольдфарб Ю. С., Медвежникова О. В., Кутушов М. В. К вопросу о развитии эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений. В кн.: Детоксикационная терапия при травматической болезни и острых хирургических заболеваниях. Респ. сб. Лен. НИИ СП. Л.; 1989. 150—160.

10. Лужников Е. А., Костомарова Л. Г. Острые отравления: Руководство для врачей. М.: Медицина; 2000.

11. Симбирцев С. А., Беляков Н. А. Микроэмболии легких. Л.: Медицина; 1986.

12. Владыка А. С., Левицкий Э. Р., Поддубная Л. П. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии. Анестезиология и реаниматология 1987; 2: 37—42.

13. Navarro J., Tauraine J. L., Carre C. Immunodepressive effect of middle molecule. Cel. Immunol. 1977; 31: 349—354.

14. Ананченко В. Г., Лужников Е. А., Алехин Ю. Д. и др. Изменения иммунитета при острых отравлениях психоторопными препаратами. Клинич. медицина 1986; 9: 111—113.

15. Петров Р. В. Иммунология. М.: Медицина; 1987.

16. Кукуй Л. М., Попов Ю. В., Холмогоров В. Е. Гуморальный и иммунный ответ на реинфекцию облученной ультрафиолетовым светом аутокрови у больных с ишемической болезнью сердца. В кн.: Молекулярно-клеточные механизмы иммунной регуляции гомеостаза и проблемы математического моделирования. Красноярск; 1990.

17. Сачек М. Г., Косинец А. Н., Адаменко Г. П. Иммунологические аспекты хирургической инфекции. Витебск; 1994.

18. Лужников Е. А, Гольдфарб Ю. С., Ястребова Е. В., Здановская Л. К. Влияние детоксикационной гемосорбции и физиогемотерапии на иммунный статус организма при острых экзогенных отравлениях. Анестезиология и реаниматология 1990; 4: 10—14.

19. Гамалей И. А., Каулин А. Б. Молекулярно-клеточные механизмы иммунной регуляции гомеостаза и проблемы математического моделирования. Красноярск; 1990.

20. Маянский А. Н., Пикуза О. И. Клинические аспекты фагоцитоза. Казань: Магариф; 1993.

21. Ward P. A., Mulligan M. S., Warren J. S. Neutrophils, cytokines, oxygen radicals and lung injury. In: Faist E., Meakins J., Schildberg F.W. (eds.): Host defense dysfunction in trauma, shock and sepsis. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, N. Y.; 1993. 181—189.

22. Литвицкий П. Ф. (ред.). Патофизиология. М.: Медицина; 1997.

23. Лужников Е. А., Гольдфарб Ю. С., Ястребова Е. В. Механизмы детоксикационного эффекта физико-химической гемотерапии при острых экзогенных отравлениях. Анестезиология и реаниматология 2000; 6: 2—9.

24. Гольдфарб Ю. С., Давыдов Б. В., Лужников Е. А. и др. Влияние сочетанной физиогемотерапии на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в крови при острых отравлениях психотропными и снотворными средствами. В кн.: 8 конф. Моск. общ-ва гемафереза. М.; 2000. 72.

25. Чучалин А. Г., Масуев К. А., Шуркалин Б. К. и др. Поражение легких при болезнях иммунных комплексов и первый клинический опыт применения гемосорбции. Тер. архив 1981; 11: 15—18.

26. Радзивил Г. Г., Минскер Г. Д. Реологические свойства крови у больных в терминальных состояниях. Анестезиология и реаниматология 1985; 2: 22—27.

27. Мелконян Ш. Л. Детоксикационный эффект сочетанной физиогемотерапии при острых отравлениях психотропными и снотворными средствами: дис…. канд. мед. наук. М.; 2000.

28. Маткевич В. А., Лужников Е. А., Гольдфарб Ю. С. и др. Использование кишечного лаважа для коррекции эндотоксикоза при острых отравлениях психофармакологическими средствами. В кн.: 12 конф. Моск. общ-ва гемафереза. М.; 2004. 35.

29. Лужников Е. А., Гольдфарб Ю. С., Бадалян А. В. и др. Лазерная гемотерапия при острых экзогенных отравлениях. Токс. вестн. 1997; 4: 2—7.

30. Гольдфарб Ю. С., Лужников Е. А., Новосельцев В. Н. и др. Токсикометрическая оценка физико-химических методов детоксикации при острых лекарственных отравлениях. В кн.: Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине. М.; 1999. 26—27.

31. Ямпольский А. Ф. Мембранные эфферентные методы в интенсивной терапии почечной и полиорганной недостаточности. Вестн. интенс. терапии 1999; 5 (6): 122—125.

32. Лужников Е. А., Гольдфарб Ю. С., Мусселиус С. Г. Детоксикационная терапия: Руководство. СПб.: Изд-во Лань; 2000.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Определение: Патологическое состояние, обусловленное токсическим действием экзототоксина или нескольких экзотоксинов на органы, системы и организм в целом [1].

Название протокола: Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского значения (взрослые и дети).

Код протокола:

Код (ы) по МКБ10:
T52 Токсическое действие органических растворителей.
T53Токсическое действие галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов.
T55 Токсическое действие мыл и детергентов.
T56 Токсическое действие металлов.
T57 Токсическое действие других неорганических веществ.
T60 Токсическое действие пестицидов.
T61 Токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых морепродуктах.
T62 Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах.
T63 Токсический эффект, обусловленный контактом с ядовитыми животными.
T64 Токсическое действие, загрязняющих пищевые продукты афлатоксина и других микотоксинов.
T65 Токсическое действие других и неуточненных веществ.

Сокращения используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинтрансфераза
АСТ – аспартаттрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БАК – биохимический анализ крови
БП – брюшная полость
ГБО – гипербарическая оксигенация
ЗЧМТ – закрытая черепно-мозговая травма
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КТ – компьютерная томография
МАО – моноаминоксидаза
МРТ – магниторезонансная томография
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН – острая почечная недостаточность
ОССН – острая сердечнососудистая недостаточность
ОЦК – объём циркулирующей крови
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ПТ – прототромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФОС – фосфороорганические соединения
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭЭГ – эхоэнцефалография
PS – пульс

Дата разработки: 2015 год

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшеры, терапевты, педиатры, токсикологи, реаниматологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций
Шкала уровня доказательности

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи (смотрите алгоритм приложение 2):
· cбор анамнестических данных, жалоб, оценка объективных данных (обязательный опросник при отравлении пациента/родственника/свидетелей смотрите приложение 1);
· экспресс определение уровня гликемии (при угнетении сознания);
· пульоксиметрия.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· токсикологический анализ биосред – при наличии методик определения;
· общий анализ крови (4 параметра);
· общий анализ мочи;
· БАК (определение мочевины, креатинин, определение общего белка. АЛТ, АСТ, глюкозы, билирубина, амилазы);
· коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, ПТИ, МНО)
· исследование кислотно-щелочного состояния (метаболические нарушения);
· ЭКГ – при отравлении веществами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· УЗИ органов БП, почек и малого таза;
· ФГДС – при подозрении на кровотечении из ЖКТ;
· ЭКГ, Эхо КГ (для проведения дифференциальной диагностики с сердечными патологиями);
· рентгенография органов грудной клетки (для исключения токсических пневмоний);
· КТ/МРТ головного мозга, лёгких, органов брюшной полости, почек;
· ЭЭГ – при стойких нарушениях функций ЦНС.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы: тошнота, рвота, головная боль, головокружение.
Анамнез: ухудшение состояние связано с приемом (с воздействием) токсического агента. Анамнез может быть неполным, искаженным или отсутствовать (при угнетении сознании и отсутствии свидетелей отравления).

Физикальное обследование:
Общая оценка состояния пациента:
Галлюцинации, бред, делирий: атропин, спирты, опиаты, транквилизаторы, салицилаты, ФОС, скипидар, дериваты нефти, тетраэтилсвинец, марганец, хлорированные углеводороды, наперстянка, никотин, кофеин, камфара, мухоморы, соланин, сантонин, фенолы, лизергиновая кислота, эфедрин, эфедрин , марихуана, антидепрессанты.
Артериальная гипотензия: резерпин, ингибиторы МАО, хлорированные углеводороды, барбитураты, ганглиоблокаторы, диуретики, эуфиллин, опиаты, нитраты, спазмолитики, клофелин, чемеричная вода, антагонисты кальция, бета-блокеры.
Артериальная гипертензия: адреномиметики, камфара, холиноблокаторы, никотин, психостимуляторы, окись углерода, таллий, свинец, витамин D, глюкокортикоиды.
Тахикардия: атропин, адреномиметики, спирты, кофеин, окись углерода, хлористый барий, мухоморы, цианиды, никотин.
Брадикардия: сердечные гликозиды, ФОС, антагонисты кальция, резерпин, бета-блокеры, опиаты, свинец, барбитураты, хинин, физостигмин.
Судороги: стрихнин, кофеин, аналептики, антидепрессанты, салицилаты, хинин, ФОС, фенолы, бензол, скипидар, никотин, спирты, галидор, галоперидол.
Мидриаз: атропиноподобные в-ва, адреномиметики, антигистаминные, фенамин, антидепрессанты, кокаин, ноксирон, хинин, спирты, окись углерода, ботулизм, папаверин.
Миоз: опиаты,ФОС, холиномиметики, адреноблокаторы, физостигмин, пилокарпин, прозерин, резерпин, барбитураты, никотин.
Параличи и полиневриты: Окись углерода, ФОС, горький миндаль, спирты, курареподобные вещества, акрихин, свинец, таллий,сульфаниламиды, полимиксин.

Характер рвотных масс:
· с примесью крови (коррозийные вещества, салицилаты, борная кислота, антикоагулянты, иммунодепрессанты, цитостатики);
· сине-зеленая окраска (при отравлении медью);
· желтая окраска (при отравлении азотная кислота, пикриновая к-та);
· кофейная окраска (при отравлении соляной кислотой);
· черная окраска (при отравлении фосфидом цинка, висмут, серная и щавелевой кислотой, щелочи).
Запах выдыхаемого воздуха изо рта:
· специфический запах (спиртные напитки, продукты переработки нефти, фенолы, формалин, камфара, хлорированные углеводороды, фосфорорганические инсектициды, ацетон);
· синильная кислота и цианиды (запах горького миндаля);
· скипидар (запах фиалок);
· никотин (запах табака).

Лабораторные исследования:
· наличие токсического агента в крови, или его отсутствие в соматогенной фазе отравления;
· увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), азотистых шлаков (мочевина, креатинин);
· увеличение гематокрита (при гиповолемии);
· изменение в коагулограмме;
· ацидоз или алкалоз.

Инструметальные исследования:
ЭКГ признаки:
Значимые признаки:
· синусовая брадикардия (фосфорорганические вещества, сердечные гликозиды, опиоиды,);
· атриовентрикулярнаяя блокада (бета - блокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, литий);
· синусовая тахикардия (кофеин, кокаин, амфетамин, холинолитики (атропиноподобные), железо);
· расширение комплекса QRS (хинидин и хинидиноподобные, фенотиазины, гиперкалиемия).
Пульсоксиметрия:
· тахикардия;
· брадикардия;
· гипоксия.

Показания для консультаций узких специалистов: При отравлениях с развитием осложнений и обострении сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз

Патогномоничный признак	Острое отравление	ОНМК	ЗЧМТ	Диабетическая кома
Угнетение сознания	+++	+++	+++	+++
Наличие наволосистой следов травмы на волосистой части головы, анизокория;	-/+	-/+	+++	-/+
Сухость или повышенная влажность кожных покровов, запах ацетона из-за рта, гипо-гипергликемия;	-/+	-	-	+++

Лечение

Цели лечения:
· устранение токсического действия, путём выведения продуктов метаболизма из организма.

Тактика лечения
· удаление невсосавшегося яда;
· удаление всосавшегося яда, токсичных продуктов;
· лечение осложнений (коррекция водно-электролитных, метаболических нарушений, лечение токсической гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии, кардиопатии).

Немедикаментозное лечение:
· промывание желудка 5-10 литрами вод до чистых вод, или индукция рвоты (при пероральном отравлении). При нарушенном сознании - промывание желудка через зонд, после предварительной интубации трахеи;
· ингаляция кислорода;
· удаление яда с поверхности кожи (при перкутантном отравлении);
· имобиллизация конечности при укусах и ужалениях.
· режим I,II,III;
· диета №1-15.

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· смотрите алгоритм догоспитальной помощи (приложение 2) и СОП скорой медицинской помощи.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Сорбирующие вещества:
· активированный уголь 1 г/кг per os однократно для адсорбции экзотоксинов.
Коррекция кислотно-щелочного равновесия, основанная на принципах инфузионной терапии.
Коррекция водно-электролитного баланса, основанная на принципах инфузионной терапии.
Форсированный диурез.
Симптоматическая терапия.

Антидотная терапия:

Антидот	Токсикант	Дозы и способ введения
Атропин (УД-В)	ФОС, мухомор.	начальная доза 0,1% 2—8 мг в/в,или в/м, или п/к. (детям 0,015—0,05 мг/кг), затем по 2 мг через каждые 15 мин до явлений переатропинизации
Галантамин	Химические вещества с холинолитическим механизмом действия (атропин, эфедрин, амитриптилин, дифенгидрамин)	10-30 мг в/в.
Тиосульфат натрия (УД -D)	Цианиды, анилин, нитробензол, йод, ртуть, мышьяк и др.	30% 10-20 мл или 30-50 в/в.
Налоксон (УД-D)	Опиаты (морфин,героин, тримеперидин и др)	0,8 мг в/в (детям 0,01мг/кг) после устранения явлений острой дыхательной недостаточности
Пиридоксин (УД -В)	Гидразиновые производные (изониазид и др.)	начальная доза 5% 6-10 мл (детям до 50мг/кг в сутки) в/в медленно. Взрослым при повторных введениях до устранения судорожного синдрома дозу можно повышать до 350 мг/кг.
Ацетилцестеин (УД -А)	Хлорированные углеводороды, бромистый метил, паракват, нитрилы идр.	20% 150 мг/кг в/в на 5% р-ре декстрозы; внутрь по 140 мг/кг с водой/соком.
Этанол	этиленгликоль, эфиры этиленгликоля	по 1,5-2 мл/кг в сутки внутрь в виде 30% р-ра, или в/в в виде 5% р-ра декстрозы или 0,9% р-ра натрия хлорида.
Дефероксамин	Соли железа	15 мг/кг в/в. суточная доза не более 6 г.
Специфические сыворотки (противозмеиная, противокаракуртовая сыворотки)	Животные яды	По Безредко.

При развитий осложнений – смотреть протокол по лечению пораженного органа.

Другие виды лечения:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Гемодиализ:
Показания:
· при развитии ОПН;
· при отравлении водорастворимыми веществами;
Противопоказания:
· кровоизлияние в мозг,
· желудочно-кишечное кровотечение
· выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
Плазмоферез
Показания:
· при развитии печёночной недостаточности.
Противопоказания:
· кровоизлияние в мозг,
· желудочно-кишечное кровотечение
· выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.
ГБО:
Показания:
· при развитии гипоксии мозга.
Противопоказания:
· острая вирусная инфекция;
· повышенная температура тела;
· инфекция верхних дыхательных путей;
· заболевания уха и патология барабанной перепонки;
· заболевания крови;
· неврит зрительного нерва;
· новообразования;
· тяжелая гипертоническая болезнь;
· психиатрические заболевания (в т.ч. эпилепсия);
· индивидуальная повышенная чувствительность к кислороду.

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение:
· после перенесенного тяжелой степени отравления, с развитием стойких дисфункции органов и систем больной должен быть взят на диспансерный учет профильным специалистом на уровне ПМСП;
· при развитии в стационаре у больного стойких тяжелых нарушений со стороны органов и систем (острые хирургические патологии, вегетативные состояния, острая полиорганная недостаточность и др), требующих постоянного наблюдения узкого специалиста, после проведения консилиума переводиться в профильное отделение.

Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация или тенденция к приближению к нормальным показателям имевшихся патологических изменений лабораторных показателей;
лучшения общего состояния, выздоровление пациента

Активированный уголь (Activated carbon)

Антитоксин яда гадюки обыкновенной (Antitoxin of venom of a common Viper)

Атропин (Atropine)

Ацетилцистеин (Acetylcysteine)

Галантамин (Galantamine)

Дефероксамин (Deferoxamine)

Налоксон (Naloxone)

Натрия тиосульфат (Sodium thiosulfate)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Сыворотка против яда паука каракурта

Сыворотка противозмеиная поливалентная (Serum protivozmeinoy polyvalent)

Этанол (Ethanol)

Госпитализация

Профилактика

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Обязательные вопросы при опросе пациента, родственников и свидетелей отравления:
1. о каком яде идет речь? ( бытовые, промышленные яды и др)
2. сколько яда принято? (кол-во таблеток, объем выпитой жидкости, сколько глотков сделал)
3. когда произошло отравление? (выяснить время экспозиции)
4. обстоятельства приведшие к отравлению (суицид, случайное, криминальное, бытовое, промыщленное отравление)
5. какие лечебные меры уже приняты, чем и как промывали желудок?
6. анамнез жизни: имеются ли беременность, психические заболевания, сопутствующие заболевания
Необходимо всегда (если это возможно) брать с собой упаковку вещества, вызвавшего отравление.

Экзотоксикоз

Одним из наиболее перспективных путей решения этой проблемы является применение эффективных и доступных методов удаления из организма ксенобиотиков или эндогенных токсичных соединений путем стимуляции указанных систем детоксикации и созданных на их основе искусственных устройств, протезирующих их функцию.

Как выяснилось, в токсикокинетическом плане судьба и поведение токсикантов в организме в основном определяется их физико-химическими свойствами: молекулярной массой, степенью растворимости в воде и жирах, способностью к ионизации, к связи с белками, определенными рецепторами токсичности, а также путями их поступления в организм, распределением на молекулярном, клеточном и органном уровне, типом биотрансформации и способами выделения из организма.

В токсикодинамическом плане различают два вида эффектов. Это собственно токсикогенные эффекты отравлений, связанные с нарушениями физиологической функции различных биохимических структур, выступающих в роли рецепторов токсичности, что клинически проявляется специфическими для данного токсиканта симптомами.

И соматогенные эффекты, возникающие в системе общей адаптационной реакции организма на химическую травму — стимуляция функции гипоталамогипофиз-адреналовой системы, с последующими вегетативными реакциями: повышением артериального давления, тахикардией, шоковой централизацией кровообращения и пр. Любая интоксикация всегда возникает на базе определенных физиологических систем, но отличается результатом их деятельности, которая под влиянием токсиканта приобретает не свойственный ей патогенный характер.

Таким образом, общий клинический эффект — результат специфического токсического действия токсиканта и компенсаторно-защитных неспецифических реакций организма, которые при их гиперпродукции сами становятся причиной нарушений гомеостаза и требуют коррекции, а токсикант часто выступает только как пусковой фактор.

Традиционно в патогенезе интоксикации выделяют три основных фактора: концентрационный, временной и пространственный. Концентрационный фактор (концентрация токсичного вещества в крови) является ведущим, поскольку постоянно коррелирует с появлением клинических симптомов отравления: при пороговой токсической концентрации и дальнейшем развитии, вплоть до возможного летального исхода при смертельной концентрации.

Временной фактор отражает связь между продолжительностью действия токсиканта и его токсическим эффектом, т.е. определяет длительность пребывания (период полупребывания Т1/2) токсиканта в организме, скорость его поступления и выведения (резорбция и элиминация), токсикогенную и соматогенную стадии заболевания.

Пространственный фактор обозначает пути поступления, распределения и выведения токсиканта, что во многом связано с объемом перфузии данного органа. Наибольшее количество токсиканта поступает в легкие (477 мл/мин), затем в почки (410), сердце (92), печень (66) и мозг (54) (динамическое распределение). Кроме того, наблюдается статическое распределение токсиканта, связанное со степенью его адсорбции с рецептором токсичности, определяющим место приложения его токсического эффекта.

К дополнительным факторам относится возраст. Он отражает степень чувствительности организма к токсикантам в различных возрастных периодах его жизни (возрастная токсикология), которая значительно изменяется в старости, когда резистентность к токсическому действию снижается в 10 и более раз.

Лечебный фактор определяет реакцию организма на проводимую детоксикационную терапию, которая позволяет повысить концентрационные пороги развития ведущих симптомов интоксикации и сократить длительность токсикогенной фазы.

Особое значение в патогенезе интоксикации имеет представление о рецепторах токсичности как местах приложения и реализации действия токсикантов, развитие которого в исторически значимых исследованиях Дж. Ленгли (1887), П. Эрлиха (1909), А. Кларка (1937), А. Альберта (1989) и др. позволило установить, что между токсичными веществами и их рецепторами возникает химико-физическая связь, аналогичная взаимодействию субстрата со специфическим ферментом. Действительно, в роли подобных рецепторов часто выступают ферменты (например, оксигруппа серина, входящая в состав фермента ацетилхолинэстеразы, служит рецептором для фосфорорганических соединений), а также аминокислоты (гистидин, цистеин и пр.), различные нуклеотиды и наиболее реакционно способные функциональные группы органических соединений, такие как сульфгидрильные, гидроксильные, карбоксильные, амино- и фосфорсодержащие, которые играют жизненно важную роль в метаболизме клетки.

Наконец, рецепторами могут быть некоторые витамины (например, витамин В6 при отравлениях изониазидами), гормоны (например, большинство лекарственных средств представляют собой синаптотропные препараты, способные прямо или косвенно оказывать влияние на центральные или периферические синапсы медиаторных систем и изменять их активность). Соответственно выделяются адренотропные токсиканты, дофаминотропные, серотонинотропные и пр.

По мнению основателя теории избирательной токсичности А. Альберта (1951), любое вещество для того, чтобы производить биологическое действие, должно обладать, по крайней мере, двумя признаками: сродством к рецептору и собственной физико-химической активностью. Под сродством подразумевается степень связи вещества с рецептором, которая измеряется величиной, обратной скорости диссоциации комплекса вещество + рецептор. Большое значение имеет скорость образования комплексов токсиканта с рецептором, их устойчивость и, главное, способность к обратной диссоциации, что играет большую роль в реализации лечебного эффекта детоксикационных мероприятий.

Таким образом, все указанные выше особенности патогенеза токсического действия различных токсикантов должны всегда учитываться при назначении и проведении детоксикационной терапии. Кроме того, с конца прошлого века в реаниматологии по мере накопления научной информации большое внимание стало уделяться диагностике и лечению эндотоксикоза.

Эндотоксикоз

Таким образом, по этому определению развитие эндотоксикоза (токсикокинетика) и его клинические проявления (токсикодинамика) подчиняются общим законам токсического действия, рассмотренным выше.

Результаты научных исследований последних 10—15 лет позволили сформировать понятие о биохимическом субстрате эндогенной интоксикации, в качестве которого чаще всего выступает целый пул веществ среднемолекулярной массы. В клинике его впервые обнаружил Л. Бабб (1971) у больных с хронической почечной недостаточностью при выраженном нейротоксическом синдроме. В его состав входят продукты конечного обмена, промежуточного и измененного метаболизма, причем уровень их содержания в крови коррелирует с тяжестью состояния больных, степенью выраженности клинических и лабораторных проявлений интоксикации, а также летальностью.

По данным М.Я. Малаховой (1994), в общем поле веществ со среднемолекулярной массой (ВСММ) в первую очередь следует выделять олигопептиды (ОП) с молекулярной массой не более 10 кД, среди которых различают регуляторные (РП) и нерегуляторные (НП) виды.

РП — это гормоны, играющие важную роль в процессе жизнедеятельности, обеспечении гомеостаза и патогенезе различных заболеваний, например нейротензины, нейрокинины, эндорфины, вазоактивный интестинальный пептид, соматостатин и др., обеспечивающие анализ влияния внешней среды на организм.

НП — это биологически активные вещества, поступившие извне токсины (бактериальные, ожоговые, кишечные и пр.) или образовавшиеся внутри организма в результате аутолиза, ишемии или гипоксии органов, интенсивного протеолиза продуктов разных метаболических процессов. Наиболее обширную группу постоянно идентифицируемых пептидов составляют фрагменты коллагена, фибриногена и других белков плазмы крови, выделяемые с мочой при самых различных заболеваниях и синдромах: ожогах, почечной и печеночной недостаточности, травмах со сдавлением тканей, инфекциях (особенно при сепсисе), панкреатите, онкологических и аутоиммунных заболеваниях и пр.

Кроме того, существует еще большая группа небелковых среднемолекулярных и низкомолекулярных веществ — метаболитов (СММ и НМВ), катаболических и анаболических, биологическая активность которых весьма разнообразна: от участия в работе гомеостаза до альтернирующего действия в токсических концентрациях. К ним относятся, например, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин и пр.

Установлено, что отдельные компоненты пула средних молекул обладают нейротоксическим действием, вызывают вторичную иммунодепрессию, проявляют ингибирующий эффект на эритропоэз, биосинтез белка и нуклеотидов, тканевое дыхание; повышают проницаемость мембран, усиливают переокисление липидов, оказывают цитотоксическое действие, нарушают натрий-калиевый баланс, микроциркуляцию крови, лимфы и пр.

Очевидно, что основной патологический процесс эндотоксикоза происходит на клеточном и молекулярном уровне и связан с изменением свойств клеточных мембран, что приводит к нарушению внутриклеточного гомеостаза.

Таким образом, с теоретической точки зрения, основанной на указанных выше лабораторных данных, основной виновник развития синдрома эндотоксикоза при критических состояниях — накопление пула среднемолекулярных соединений. Они обладают различной биологической активностью, наступающей в процессе патологической белковой деградации вследствие усиления протеолиза и других деструктивных влияний, направленных на экстренное снабжение организма определенным набором аминокислот, необходимых в экстремальных состояниях для обеспечения гормоно- и ферментообразования, регенерации белков, кроветворения и прочих физиологических функций.

При саногенетической продукции этих среднемолекулярных соединений организуется своеобразный порочный круг, когда увеличение их потребления и концентрации в крови влечет за собой дальнейшую продукцию патологического характера. Поэтому основной смысл лечебных детоксикационных мероприятий — гемокоррекция, направленная на снижение концентрации в крови наиболее биологически активных среднемолекулярных соединений или их обезвреживание.

В клинической токсикологии понятие эндотоксикоза длительное время ассоциировалось в основном с токсическим поражением печени и почек как важных составных частей системы естественной детоксикации организма. При этом клинические и лабораторные признаки эндотоксикоза обнаруживались поздно в соматогенной стадии отравлений гепато- и нефротоксическими веществами через 3—4 дня после начала заболевания при формировании печеночно-почечной недостаточности.

Первые данные о развитии эндотоксикоза в токсикогенной стадии острых отравлений веществами нейро- и психотропного действия вскоре после химической травмы без заметных нарушений функции печени и почек были опубликованы Е.А. Лужниковым и др. в 1989 г.

Авторами было обследовано 254 больных с отравлениями фосфорорганическими пестицидами (карбофос, хлорофос) и лекарствами снотворного и седативного действия (барбитураты, бензодиазепины). Уже при поступлении в стационар у 80% тяжелых и среднетяжелых больных (коматозное состояние) было обнаружено повышение уровня в крови СМ на 23-83% от нормы (при отравлениях лекарствами — до 0,413±0,02 ЕД, при отравлении ФОИ - до 0,295±0,017 ЕД), ЛИИ в 4-5 раз, ИСН в 2,2—2,5 раза.

Одновременно отмечалось значительное возрастание агрегационной активности эритроцитов, тромбоцитов и СОЭ (соответственно на 40,8%, 80% и 65%). При этом определялись критические концентрации указанных выше токсикантов в крови, что свидетельствовало о большой интенсивности химической травмы организма, а наиболее информативными маркерами токсикоза оказались уровень в крови СМ и степень повышения ЛИИ и ИСН.