Острая почечная недостаточность развивается при остром отравлении

Острая почечная недостаточность чаще всего развивается в слу­чаях отравления нефротоксическими ядами (ртути дихлорид и циа­нид, четыреххлористый углерод, сульфаниламидные препараты, анти­фриз, медный купарос и др.).

В клинической картине острой почечной недостаточности принято различать четыре стадии:

1) начальную, шоковую с преобладанием общих нервно-рефлекторных явлений;
2) олигоанурическую с гиперстенурией и азотемией;
3) восстановления диуреза с гипостенурией;
4) выздоровления.
Лечебные мероприятия должны проводиться с учетом стадии острой почечной недостаточности.

В начальной стадии лечение должно быть направлено на борьбу с шоком, улучшение гемодинамики. Нередко лишь после выведения больного из состояния шока на первый план выступают признаки острой почечной недостаточности.

Ведущим симптомом второй стадии является олигурия и реже — анурия. Относительная плотность мочи крайне низкая. При микро­скопическом исследовании в осадке находят эритроциты, лейкоциты, иногда зернистые цилиндры; при гемолитичееком шоке — глыбки ге­моглобина. В крови обнаруживаются азотемия, гиперкалиемия, аци­доз (понижение щелочного резерва, сдвиг рН в кислую сторону), на­растающая анемия. Эти расстройства отрицательно влияют на вос­становление диуреза и замедляют регенерацию эпителия канальцев, усугубляя течение острой почечной недостаточности.

В олигурический и анурический периоды в первую очередь следу­ет восстановить водно-солевое равновесие. Нередко применяемые под­кожные, внутривенные вливания изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы в больших количествах (2—3 л в сут­ки), обильное питье не улучшают, а, наоборот, ухудшают общее со­стояние больного, так как введеннная в больших количествах жидкость пораженными почками не выводится из организма, а по­ступает в ткани. В результате неправильной терапии возникают анасарка, отек мозга и легких.

Небольшие нарушения водно-солевого равновесия с достаточным суточным количеством мочи не требуют специального лечения. Необ­ходимы строгий контроль за балансом поступлений и потерь воды и солей, содержанием остаточного азота, мочевины крови и мочи, опре­деление концентрации калия и натрия в крови и моче. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет выявить застой в малом круге кровообра­щения и транссудаты в плевральных полостях, почти всегда сопутст­вующие острой почечной недостаточности. Помимо учета количества выделенной жидкости, должны приниматься во внимание и мета­болические явления во внутриклеточном и внеклеточном простран­ствах. Следует помнить, что сгорание 1 г глюкозы ведет к образова­нию 0,55 г воды. Масса тела больного может не изменяться, так как вода, образовавшаяся в результате катаболизма, влияет только на степень насыщения клеток. При высокой температуре на фоне види­мого равновесия между поступившей и выделенной жидкостью изме­няется распределение воды в организме, часть ее переходит в клетки. Аналогичные изменения происходят и в электролитном составе крови.

Помимо почек, вода выделяется легкими, кожей (перспирация). В норме этим путем за сутки экспирируется 1000 мл воды. В про­цессе обмена в организме образуется 200—300 мл эндогенной воды. Если температура повышается на 1°С, потеря увеличивается на 300— 500 мл. Эта потеря воды имеет место даже при выраженной дегидра­тации. Разумное водное ограничение уменьшает степень острой по­чечной недостаточности.

В олигурический и анурический периоды больному капельно вво­дится 700—800 мл жидкости. В дальнейшем суточная потребность в воде рассчитывается на основе точного учета потерь (перспирация, рвотные массы, экссудат и проч.). У детей потерю воды необходимо исчислять по отношению к поверхности тела, определяемой при по­мощи номограммы (например, у ребенка в возрасте 9 лет при 30 кг массы и 125 см длины тела поверхность тела равняется 1 м2, а потреб­ность в воде—1500 мл). Потеря жидкости должна восполняться таким образом, чтобы больной находился з состоянии легкой гипо-гидратации. Водный баланс можно контролировать, взвешивая боль­ного и определяя количество выделенной и введенной жидкости.

С целью сохранения электролитного баланса из диеты исключа­ются молоко, овощи, овсяные хлопья, фрукты и фруктовые соки, со­держащие большое количество калия, не рекомендуется введение хлорида калия через рот и хлорида натрия парентерально до вос­становления диуреза. Из этих же соображений нельзя переливать длительно хранящуюся консервированную кровь. При умеренной гиперкалиемии эффективно введение глюконата кальция (из-за антаго­низма между кальцием и калием). Хлорид кальция в этот период применять не рекомендуется. Оксигенотерапия под повышенным дав­лением, вливание 20—40% раствора глюкозы с инсулином способ­ствуют переходу калия из внеклеточного во внутриклеточное про­странство. Однако все эти мероприятия оказывают временный эф­фект. При выраженной гиперкалиемии показан гемодиализ.

Питание больных должно быть высококалорийным (8374 кДж в сутки). Обычно назначается безбелковая и бессолевая диета (стол № 7). Достаточная калорийность обеспечивается за счет применения 200—300 г углеводов (сахар, мармелад) и 100 г жиров (сметана или растительное масло). Парентерально вводится до 100 г глюкозы (в виде 15—20% раствора) с инсулином (20—30 ЕД), витаминами комп­лекса В и аскорбиновой кислотой. Пищу можно давать обычным пу­тем, а при рвоте — с помощью дуоденального зонда. Если больной последнего не переносит, калорийные потребности обеспечиваются внутривенным введением концентрированных растворов глюкозы. Так как количество вводимой жидкости должно быть небольшим, еже­дневная порция не превышает 1 л 15—20% раствора глюкозы. Подоб­ный пищевой режим позволяет уменьшить степень ацидоза, азоте­мии, гиперкалиемии и уравновесить клеточный метаболизм. Голода­ние в этот период неблагоприятно сказывается на течении почечной недостаточности, так как вследствие специфического изодинамического принципа белки используются вместо углеводов, что приводит к увеличению количества эндогенной мочевины. На безбелковой диете больные должны находиться не более 10—12 дней, после чего следует вводить 10—20 г белков в сутки. При нарастающей анемии, несмотря на выраженную азотемию ежедневно переливают 250—450 мл свеже-цитратной, индивидуально подобранной крови, назначают цианокобаламин, спленин, витогепат.

Ежедневное наблюдение за содержанием в крови больного оста­точного азота, мочевины, калия, натрия, щелочного резерва, креатинина, хлоридов, общего белка, гемоглобина позволяет судить об эффективности проводимых мероприятий. Опыт показывает, что в большинстве случаев правильно организованное в олигурический и анурический периоды лечение позволяет купировать развитие острой почечной недостаточности тяжелой степени.

Противопоказаниями к гемодиализу являются кровотечения, тромбоэмболическая болезнь.

За 4 ч гемодиализа количество остаточного азота и мочевины крови снижается на 65—70% по сравнению с исходными данными.

После гемодиализа по поводу отравлений желательно проводить количественное и качественное определение ядовитого вещества в Анализирующем растворе.

У маленьких детей во избежание развития шока диализатор можно собрать из четырех пластин, обеспечивая тем самым меньший объем крови, и работать при меньшей производительности.

Улучшение общего состояния больного, достаточный диурез, не­смотря на повышенное содержание азотистых шлаков в крови, позво­ляет не спешить с повторным гемодиализом. Низкая относительная плотность мочи, малое количество выведенного азота свидетельству­ют о восстановлении клубочковой фильтрации и нарушении функции канальцев. В тяжелых случаях повторный гемодиализ дает возмож­ность улучшить состояние больных и добиться успеха в лечении ос­трой почечной недостаточности. Показаниями к повторному гемодиализу служат заторможенность больных, общая гипергидратация, стойкая анурия, азотемия и особенно гиперкалиемия. В ряде случаев приходится проводить три и более гемодиализа с промежутками 2— 3 дня.

Ранний гемодиализ уменьшает токсическое влияние на почки н тем самым создает благоприятные условия для восстановления функции канальцев. В ранней стадии заболевания осложнения во время гемодиализа наблюдаются редко. Поздний гемодиализ оказы­вает лишь временный, нестойкий эффект.

В лечении острой почечной недостаточности необходимо соче­тать консервативную терапию (влияние на септический очаг и другие этиологические факторы, уменьшение интоксикации, ацидоза, норма­лизация водно-солевого обмена и др.) и своевременное проведение гемодиализа.

Перитонеальный диализ применяется у больных с желудоч­ным кровотечением, геморрагическим диатезом. Противопоказания — воспалительный процесс в брюшной полости.

При лечении больных в олигурический и анурический периоды острой почечной недостаточности методы консервативной и активной терапии нельзя противопоставлять друг другу. Правильное сочетание консервативного лечения и гемодиализа, обменного переливания кро­ви и гемодиализа, гемодиализа и внутрибрюшинного диализа позво­ляет в значительной мере улучшить прогноз. Ни один из методов внепочечного очищения не эффективен без правильного консерватив­ного лечения. Нередко тяжелое поражение почек развивается при правильном консервативном лечении. В этих случаях своевременным включением в комплекс лечебных мероприятий методов внепочечно­го очищения крови удается разорвать патогенетический порочный круг и добиться успеха в лечении.

В период восстановления диуреза особое внимание уделяется состоянию водно-электролитного равновесия и уровню азотемии, аци­доза. Когда восстанавливается диурез, жидкость следует вводить со строгим учетом потерь. Избыточное выделение воды и солей иногда приводит к общей дегидратации. Восполнение жидкости в этот период можно осуществить, разрешив больному обильное питье, а в случае рвоты подкожным введением изотонического раствора хлорида нат­рия и 5% раствора глюкозы. Когда диурез увеличивается до 500— 600 мл в сутки, к бессолевой диете добавляется 1 г хлорида нат­рия. При достаточном диурезе больные переводятся на стол № 5, а затем № 15. Введение электролитов производится из расчета потерь.

Лечение острых отравлений, 1982 г.

Еще статьи о лечении острых отравлений:

Острая почечная недостаточность – это потенциально обратимое, внезапно наступившее выраженное нарушение или прекращение функции почек. Характерно нарушение всех почечных функций (секреторной, выделительной и фильтрационной), выраженные изменения водно-электролитного баланса, быстро нарастающая азотемия. Диагностика осуществляется по данным клинических и биохимических анализов крови и мочи, а также инструментальных исследований мочевыделительной системы. Лечение зависит от стадии ОПН, включает симптоматическую терапию, методы экстракорпоральной гемокоррекции, поддержание оптимального артериального давления и диуреза.

МКБ-10

Общие сведения

Острая почечная недостаточность – внезапно развивающееся полиэтиологическое состояние, которое характеризуется серьезными нарушениями функции почек и представляет угрозу для жизни пациента. Патология может провоцироваться заболеваниями мочевыделительной системы, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, эндогенными и экзогенными токсическими воздействиями, другими факторами. Распространенность патологии составляет 150-200 случаев на 1 млн. населения. Пожилые люди страдают в 5 раз чаще лиц молодого и среднего возраста. В половине случаев ОПН требуется гемодиализ.

Причины

Преренальная (гемодинамическая) острая почечная недостаточность возникает вследствие острого нарушения гемодинамики, может развиваться при состояниях, которые сопровождаются снижением сердечного выброса (при тромбоэмболии легочной артерии, сердечной недостаточности, аритмии, тампонаде сердца, кардиогенном шоке). Нередко причиной становится уменьшение количества внеклеточной жидкости (при диарее, дегидратации, острой кровопотере, ожогах, асците, вызванном циррозом печени). Может формироваться вследствие выраженной вазодилатации при бактериотоксическом или анафилактическом шоке.

Ренальная (паренхиматозная) ОПН провоцируется токсическим или ишемическим поражением почечной паренхимы, реже - воспалительным процессом в почках. Возникает при воздействии на почечную паренхиму удобрений, ядовитых грибов, солей меди, кадмия, урана и ртути. Развивается при бесконтрольном приеме нефротоксичных медикаментов (противоопухолевые препараты, ряд антибиотиков и сульфаниламидов). Рентгенконстрастные вещества и перечисленные препараты, назначенные в обычной дозировке, могут стать причиной ренальной ОПН у больных с нарушением функции почек.

Кроме того, данная форма ОПН наблюдается при циркуляции в крови большого количества миоглобина и гемоглобина (при выраженной макрогемаглобинурии, переливании несовместимой крови, длительном сдавлении тканей при травме, наркотической и алкогольной коме). Реже развитие ренальной ОПН обусловлено воспалительным заболеванием почек.

Постренальная (обструктивная) ОПН формируется при остро возникшей обструкции мочевыводящих путей. Наблюдается при механическом нарушении пассажа мочи при двухсторонней обтурации мочеточников камнями. Реже возникает при опухолях предстательной железы, мочевого пузыря и мочеточников, туберкулезном поражении, уретритах и периуретритах, дистрофических поражениях забрюшинной клетчатки.

При тяжелых сочетанных травмах и обширных хирургических вмешательствах патология вызывается несколькими факторами (шок, сепсис, переливание крови, лечение нефротоксичными препаратами).

Симптомы ОПН

Выделяют четыре фазы острой почечной недостаточности:начальная, олигоанурическая, диуретическая, выздоровления. На начальной стадии состояние пациента определяется основным заболеванием. Клинически эта фаза обычно не выявляется из-за отсутствия характерных симптомов. Циркуляторный коллапс имеет очень малую продолжительность, поэтому проходит незамеченным. Неспецифичные симптомы ОПН (сонливость, тошнота, отсутствие аппетита, слабость) замаскированы проявлениями основного заболевания, травмы или отравления.

На олигоанурической стадии анурия возникает редко. Количество отделяемой мочи - менее 500 мл в сутки. Характерна выраженная протеинурия, азотемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, гипернатиемия, метаболический ацидоз. Отмечается понос, тошнота, рвота. При отеке легкого вследствие гипергидратации появляется одышка и влажные хрипы. Больной заторможен, сонлив, может впасть в кому. Нередко развивается перикардит, уремический гастроэнтероколит, осложняющийся кровотечениями. Пациент подвержен инфекции вследствие снижения иммунитета. Возможен панкреатит, стоматит паротит, пневмония, сепсис.

Олигоанурическая фаза ОПН развивается в течение первых трех суток после воздействия, обычно длится 10-14 дней. Позднее развитие олигоанурической фазы считается прогностически неблагоприятным признаком. Период олигурии может укорачиваться до нескольких часов или удлиняться до 6-8 недель. Продолжительная олигурия чаще возникает у пожилых пациентов с сопутствующей сосудистой патологией. При продолжительности фазы более месяца необходимо провести дифференциальную диагностику для исключения прогрессирующего гломерулонефрита, почечного васкулита, окклюзии почечной артерии, диффузного некроза коры почек.

Длительность диуретической фазы составляет около двух недель. Суточный диурез постепенно увеличивается и достигает 2-5 литров. Отмечается постепенное восстановление водно-электролитного баланса. Возможна гипокалиемия вследствие значительных потерь калия с мочой. В фазе восстановления происходит дальнейшая нормализация почечных функций, занимающая от 6 месяцев до 1 года.

Осложнения

Выраженность нарушений, характерных для почечной недостаточности (задержка жидкости, азотемия, нарушение водно-электролитного баланса) зависит от состояния катаболизма и наличия олигурии. При тяжелой олигурии отмечается снижение уровня клубочковой фильтрации, существенно уменьшается выделение электролитов, воды и продуктов азотного обмена, что приводит к более выраженным изменениям состава крови.

При олигурии увеличивается риск развития водной и солевой сверхнагрузки. Гиперкалиемия вызвана недостаточным выведением калия при сохраняющемся уровне его высвобождения из тканей. У больных, не страдающих олигурией, уровень калия составляет 0,3-0,5 ммоль/сут. Более выраженная гиперкалиемия у таких пациентов может говорить об экзогенной (переливание крови, лекарственные препараты, наличие в рационе продуктов, богатых калием) или энодгенной (гемолиз, деструкция тканей) калиевой нагрузке.

Первые симптомы гиперкалиемии появляются, когда уровень калия превышает 6,0-6,5 ммоль/л. Больные жалуются на мышечную слабость. В некоторых случаях развивается вялый тетрапарез. Отмечаются изменения ЭКГ. Снижается амплитуда зубцов P, увеличивается интервал P-R, развивается брадикардия. Значительное повышение концентрации калия может вызвать остановку сердца. На первых двух стадиях ОПН наблюдаются гипокальциемия, гиперфосфатемия, слабо выраженная гипермагниемия.

Следствием выраженной азотемии является угнетение эритропоэза. Развивается нормоцитарная нормохромная анемия. Угнетение иммунитета способствует возникновению инфекционных заболеваний у 30-70% пациентов с острой почечной недостаточностью. Присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного. Выявляется воспаление в области послеоперационных ран, страдает полость рта, дыхательная система, мочевыводящие пути. Частым осложнением ОПН является сепсис.

Отмечается сонливость, спутанность сознания, дезориентация, заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения. Периферическая нейропатия чаще возникает у пожилых пациентов. При ОПН может развиться застойная сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, артериальная гипертензия. Больных беспокоит ощущение дискомфорта в брюшной полости, тошнота, рвота, потеря аппетита. В тяжелых случаях наблюдается уремический гастроэнтероколит, часто осложняющийся кровотечениями.

Диагностика

Основным маркером острой почечной недостаточности является повышение калия и азотистых соединений в крови на фоне значительного уменьшения количества выделяемой организмом мочи вплоть до состояния анурии. Количество суточной мочи и концентрационную способность почек оценивают по результатам пробы Зимницкого. Важное значение имеет мониторинг таких показателей биохимии крови, как мочевина, креатинин и электролиты, что позволяет судить о тяжести ОПН и эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Главной задачей в диагностике ОПН является определение ее формы. Для этого проводится УЗИ почек и сонография мочевого пузыря, которые дают возможность выявить или же исключить обструкцию мочевыводящих путей. В некоторых случаях выполняется двусторонняя катетеризация лоханок. Если при этом оба катетера свободно прошли в лоханки, но выделение мочи по ним не наблюдается, можно с уверенностью исключить постренальную форму ОПН. При необходимости оценить почечный кровоток проводят УЗДГ сосудов почек. Подозрение на канальцевый некроз, острый гломерулонефрит или системное заболевание является показанием для биопсии почки.

Лечение ОПН

В начальной фазе терапия направлена, прежде всего, на устранение причины, которая вызвала нарушение функции почек. При шоке необходимо восполнить объем циркулирующей крови и нормализовать артериальное давление. При отравлении нефротоксинами больным промывают желудок и кишечник. Применение в практической урологии таких современных методов лечения как экстракорпоральная гемокоррекция позволяет быстро очистить организм от токсинов, которые стали причиной развития ОПН. С этой целью проводят гемосорбцию и плазмаферез. При наличии обструкции восстанавливают нормальный пассаж мочи. Для этого осуществляют удаление камней из почек и мочеточников, оперативное устранение стриктур мочеточников и удаление опухолей.

В фазе олигурии для стимуляции диуреза больному назначают фуросемид и осмотические диуретики. Для уменьшения вазоконстрикции почечных сосудов вводят допамин. Определяя объем вводимой жидкости, кроме потерь при мочеиспускании, рвоте и опорожнении кишечника, необходимо учитывать потери при потоотделении и дыхании. Пациента переводят на безбелковую диету, ограничивают поступление калия с пищей. Проводится дренирование ран, удаление участков некроза. При выборе дозы антибиотиков следует учитывать тяжесть поражения почек.

Гемодиализ назначается при повышении уровня мочевины до 24 ммоль/л, калия – до 7 ммоль/л. Показанием к гемодиализу являются симптомы уремии, ацидоз и гипергидратация. В настоящее время для предупреждения осложнений, возникающих вследствие нарушений метаболизма, врачи-нефрологи все чаще проводят ранний и профилактический гемодиализ.

Прогноз и профилактика

Летальность в первую очередь зависит от тяжести патологического состояния, ставшего причиной развития ОПН. На исход заболевания влияет возраст больного, степень нарушения функции почек, наличие осложнений. У выживших пациентов почечные функции восстанавливаются полностью в 35-40% случаев, частично – в 10-15% случаев. 1-3% больных необходим постоянный гемодиализ. Профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний и предупреждении состояний, которые могут спровоцировать ОПН.

Острая почечная недостаточность – это внезапно наступившее, но потенциально обратимое угнетение функций почек. ОПН не является заболеванием, а представляет собой синдром, развивающийся в результате нарушения процессов в органе – местного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. Из-за накопления в плазме крови азотистых продуктов обмена, изменений водно-солевого равновесия и кислотно-основного баланса патология характеризуется как критическая и требует экстренного вмешательства медиков.

Подробная характеристика острой недостаточности почек

Почки являются главным фильтром организма, непрерывно пропускающим через себя кровь, очищая ее от токсинов и излишков жидкости и сохраняя полезные компоненты. Они по праву считаются органом, без которого жизнедеятельность человека становится невозможной. Но на фоне многих заболеваний и патологических процессов часто развиваются тяжелые нарушения их работы, и, чтобы предупредить развитие осложнений, врачи стараются оказать максимальную помощь пациенту. В международной классификации МКБ-10 соматическая патология имеет свой код N-17.

Согласно имеющейся статистике ОПН развивается примерно у 200 человек на каждый миллион населения планеты.

Основными причинами возникновения острой почечной недостаточности являются:

• политравмы;
• оперативное вмешательство на органах сердечно-сосудистой системы;
• акушерско-гинекологические патологии;
• отравления нефротоксичными лекарственными препаратами;
• интоксикация наркотическими веществами, метиловым спиртом, алкогольным суррогатом.

Заболевание считается полиэтиологичным, но специалисты выделяют три основные формы болезни, каждая из которых развивается под воздействием определенных причин.

Гемодинамическая – преренальная недостаточность. Ее развитие вызывается следующими состояниями.

1. Уменьшение объема сердечного выброса крови:
   • тромбоэмболия легочной артерии;
   • кардиогенный шок;
   • сердечная недостаточность с аритмией;
   • кровотечения, преимущественно маточные;
   • гемотампонада сердца.

1. 
   Вазодилатация системного генеза сосудов:
   • септический шок;
   • тяжелые формы анафилактических реакций;
   • прием вазодилататоров, резкое падение артериального давления.

1. Снижение уровня внеклеточной жидкости:
   • асцит на фоне цирроза печени;
   • ожоговая болезнь;
   • рвота и диарея;
   • значительный кровопотери;
   • бесконтрольный прием слабительных средств и диуретиков.

Спровоцировать развитие ОПН могут тяжелые поражения печени с утратой функциональной способности – цирроз, рак.

Паренхиматозная – ренальная недостаточность.

Считается следствием предыдущей формы. Развивается в результате появления вышеописанных причин, если адекватная терапия была неэффективной или вообще отсутствовала. Ведущим механизмом развития является ишемия тканей.

1. Экзогенная интоксикация – отравление токсинами:
   • укусы ядовитых насекомых, рептилий;
   • воздействие ряда медикаментозных препаратов;
   • бытовые яды;
   • введение диагностического контрастного вещества, употребление антибиотиков.

1. Инфекционные заболевания:
   • геморрагическая лихорадка;
   • лептоспироз;
   • вирусные гепатиты;
   • ВИЧ-инфекция.

1. 
   Массивный гемолиз эритроцитов крови:
   • интоксикации;
   • подагра;
   • миеломная болезнь;
   • синдром длительного сдавления;
   • тепловой удар;
   • тяжелые физические нагрузки;
   • кома алкогольного или наркотического генеза.

1. Острые воспалительные процессы в парном органе:
   • гломерулонефрит;
   • поражения почечных сосудов;
   • все виды тубулоинтерстициальных нефритов.

Ренальная форма ОПН может развиться вследствие травмирования или удаления единственной здоровой почки.

Обструктивная – постренальная недостаточность. Диагностируется не более чем в 5% всех случаев вследствие таких факторов:

• невропатия, как осложнение сахарного диабета;
• туберкулез почек, уретрит;
• дистрофические поражения забрюшинной клетчатки;
• обтурация выводящих протоков конкрементом при развитии уролитиаза;
• опухоли предстательной железы, мочевого пузыря;
• случайное лигирование (перевязка) мочеточника во время оперативного вмешательства.

Иногда возможно сочетание нескольких факторов, провоцирующих развитие ОПН. Данная форма встречается достаточно редко.

Острый процесс имеет несколько стадий течения, каждая из которых проявляется по-своему. Считается очевидным, что по мере прогрессирования патологии будут различаться и симптомы острой почечной недостаточности.

Имеет клиническую картину основного заболевания. Развитие инфекционного процесса характеризуется повышением температуры, признаками общей интоксикации. На наличие политравмы указывает стойкий болевой синдром. При отравлении появляется тошнота, рвота, диарея, слабость. У пациента отмечается сонливость, отсутствие аппетита, что считается появлениями обычного недомогания.

Для нее характерно уменьшение диуреза. Количество выделяемой мочи не достигает 500 мл. Постепенно нарастают симптомы отравления: тошнота, головокружение, апатия, слабость, адинамия. При отеке легкого из-за обезвоживания отмечается одышка и влажные хрипы. В моче появляется белок, повышенный уровень азотистых соединений, калия, натрия, фосфатов. На фоне ослабленного иммунитета могут развиться панкреатит, пневмония, стоматит, паротит, сепсис. Нередко возникает перикардит, уремический гастроэнтероколит. Со стороны ЖКТ у 30% больных появляются кровоточащие эрозии, отмечаются боли в животе, непроходящая тошнота.

Острые симптомы сохраняются в течение первых трех дней. Средняя продолжительность фазы составляет 10-14 дней. Затянувшаяся стадия может наблюдаться у пожилых пациентов, имеющих в анамнезе сопутствующую сосудистую патологию. Если олигоанурическая фаза длится более месяца, следует провести дифференциальную диагностику с целью исключения васкулита, гломерулонефрита, некроза коры почек и окклюзии почечной артерии.

Данная фаза считается третьей и характеризуется восстановлением диуреза. Увеличение мочи – полиурия происходит за счет нарушения реабсорбции поврежденными почечными канальцами. Количество жидкости достигает 2-5 литров. Если инфузионная терапия проводится в недостаточном объеме, у пациента развивается гипергидратация, отмечается снижение ионов калия, фосфора, кальция.

Продолжительность заключительной фазы составляет от 6 месяцев до 1 года. В идеале утраченные почечные функции в этот период полностью реанимируются. Но при необратимом повреждении нефронов возврат к первоначальному уровню не представляется возможным, и тогда работоспособность органа восстанавливается частично.

В зависимости от степени воздействия повреждающего фактора, приводящего к патологии, различают следующие стадии острой почечной недостаточности:

Гемодинамическая или преренальная. Возникает в результате острого нарушения почечного кровоснабжения, составляет более 50% случаев.

Паренхиматозная или ренальная. Главная причина кроется в поражении функциональных структур почек и почечной ткани.

Обструктивная или постренальная. Основной причиной считается сужение мочеточников с прекращением способности выведения урины.

Осложнения при ОПН чаще всего обусловлены развитием уремии, то есть процесса отравления организма продуктами распада, которые не способны выводиться почками в случае олигурии или низкой скорости клубочковой фильтрации. Патология может привести к таким состояниям, как:

• анемия;
• нарушения сердечной деятельности;
• диспептическим расстройствам;
• повышенному риску инфекций;
• неврологическим нарушениям;
• уремической коме.

Постановка диагноза

Поскольку первичные признаки ОПН легко спутать с симптоматикой других заболеваний мочевыделительной системы, необходимым шагом является обследование. Острая почечная недостаточность может быть выявлена при правильной диагностике. Но, прежде всего, проводится опрос и осмотр пациента, составляется анамнез его жизни и заболевания.

1. 
   Клинический анализ крови. Выполняется с целью определения показателей гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ.
2. Биохимическое исследование крови. Определяется повышенный креатинин, мочевина, калий.
3. Проба Зимницкого. Осуществляется контроль суточного диуреза.
4. Общий и бактериологический анализ мочи. Определяется количество белка, лейкоцитов, цилиндров.

1. УЗИ, МРТ, КТ назначается при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей, аномалиях и макрогематурии. Дополнительно может быть проведена восходящая пиелография.
2. Рентгеноконтрастная ангиография и УЗИ с допплером назначается при подозрении на стенозирование почечной артерии.
3. Каваграфия проводится при тромбозе нижней полой вены.

Также дополнительными методами считаются:

1. Рентгенография легких.
2. Радиоизотопная динамическая сцинтиграфия.
3. Хромоцистоскопия.
4. Электрокардиография сердца.
5. Биопсия почки.

Не назначается экскреторная урография, поскольку уровень креатинина и мочевины превышает пределы нормы, а выделительная функция почек нарушена. Введение контрастного вещества способно вызвать дополнительную интоксикацию, что только усугубит патологический процесс.

Лечебные мероприятия

Лечение острой почечной недостаточности начинается с оказания больному срочной доврачебной помощи, и лишь затем определяется стадия, на которой находится заболевание, и причина, спровоцировавшая острое нарушение функции почек. Успех терапии во многом зависит от взаимодействия медперсонала и пациента.

Поскольку ОПН считается острым состоянием, ее лечение проводится в реанимации в палате интенсивной терапии стационара, реже – в нефрологическом отделении больницы. Все мероприятия, предпринимаемые медперсоналом, условно можно разделить на два этапа.

Вначале осуществляется выявление факторов, спровоцировавших внезапное развитие патологического процесса. Далее все действия врачей направлены на устранение причины ОПН, которые заключаются в следующем.

Гемодиализ – это процедура очищения крови от продуктов распада и удаления лишней жидкости. Показаниями к его проведению являются такие состояния, как гипергидратация, ацидоз, симптомы уремии, повышение уровня калия до 7 ммоль/л, а мочевины – до 24 ммоль/л. В настоящее время для минимизации рисков развития осложнений все чаще процедура выполняется заранее в профилактических целях. Считается, что ее частое применение приводит к полной утрате почками своих функций с момента начала использования искусственного очищения крови.

Первичная и вторичная профилактика

Острая почечная недостаточность представляет собой серьезный, но обратимый процесс нарушения функций парного органа. Чтобы не допустить формирование патологии, нужно следить за состоянием и работой почек.

Индивидуальная или первичная профилактика включает следующие задачи:

1. Сохранение здоровья почек в детстве и в юности.
2. Борьба с вредными привычками – курением, употреблением алкоголя.
3. Правильное и сбалансированное питание.
4. Защита от сквозняков, простуд и переохлаждений.
5. Воздержание от приема нефротоксичных лекарственных препаратов.
6. Смена тяжелых условий труда на более комфортные и щадящие.

Вторичная профилактика направлена на то, чтобы не допустить обострения болезни и появления повторного приступа. Она содержит перечень иных рекомендаций:

• соблюдать диету, прописанную врачом, ограничить потребление соли, белка;
• контролировать массу тела;
• снизить риск проникновения в организм инфекционных агентов;
• принимать все назначенные медикаменты;
• проходить профилактические осмотры;
• вовремя лечить появляющиеся заболевания.

Отношение к своему здоровью должно быть сознательным, а отказ от вредных привычек, поведенческих установок и соблюдение других правил профилактики – добровольным.

Прогноз

Смерть при ОПН обусловлена тяжестью патологии, которая стала причиной развития недостаточности. Несмотря на то, что заболевание на фоне надлежащего и своевременного лечения имеет благоприятный прогноз, на его исход влияет возраст и пол, наличие осложнений, тяжесть патологии. Как правило, полное восстановление функций почек наблюдается у 35-40% пациентов с ОПН, частичное – у 10-15%, причем отмечается различная степень недостаточности. И только 2-3% больных после перенесенной болезни нуждаются в пожизненном гемодиализе.

Заключение

Острая почечная недостаточность является опасной патологией, отражающейся на здоровье и работе других органов и систем. Главным условием полного излечения считается своевременное обращение в медицинское учреждение для консультации со специалистом узкого профиля и квалифицированной помощи врача-нефролога, а также соблюдение всех предписаний и назначений.