Можно ли отравится салициловой кислотой
- Что такое Отравление салицилатами
- Симптомы Отравления салицилатами
- Лечение Отравления салицилатами
- К каким докторам следует обращаться если у Вас Отравление салицилатами
Что такое Отравление салицилатами
Ацетилсалициловую кислоту (аспирин), и салицилаты, вероятно, можно найти в большинстве украинских домов. Аспирин входит в состав многих сложных обезболивающих таблеток. Метилсалицилат (мало грушанки) присутствует в большинстве кожных жидких мазей, а салициловая кислота применяется в мазях и мозольных пластырях. Употребление 10-30 г аспирина или салицилата натрия может быть смертельным для взрослого человека, но сообщали о случаях выживания после употребления перорально 130 г аспирина.
Отравление салицилатами может быть результатом кумулятивного действия препаратов, назначаемых с лечебной целью в высоких дозах. Существуют значительные индивидуальные различия; симптомы отравления могут появиться при дозе 3 г в день и могут не появиться при приеме 10 г в день. Выраженность симптомов также плохо коррелирует с концентрацией салицилатов в плазме крови: у небольшого числа больных интоксикация развивалась при уровнях содержания салицилатов в плазме крови 150 мг/л, а у большинства при концентрации 350 мг/л. Терапевтическая интоксикация салицилатами обычно бывает слабой и носит название салицилизм. Самые ранние ее симптомы -это головокружение, ощущение звона в ушах и ухудшение слуха. Дальнейшая передозировка приводит к появлению тошноты, рвоты, потоотделения, поноса, лихорадки, головокружения, головной боли, ухудшению зрения и психическим расстройствам. Последние могут характеризоваться помут нениеТи сознания, возбуждением, беспокойством и болтливостью; это "салициловое опьянение" похоже на алкогольную интоксикацию без развития эйфории.
Симптомы со стороны центральной нервной системы могут прогрессировать до галлюцинаций, судорог и комы. Токсичные дозы салицилатов также оказывают прямое стимулирующее действие на дыхательный центр, приводя к развитию гипервентиляции, потере двуокиси углерода и появлению дыхательного алкалоза. Экскреция бикарбоната почками может частично компенсировать этот эффект.
При остром отравлении салицилатами, обусловленном случайным или с целью самоубийства употреблением огромных количеств салицилатов, можно наблюдать те же самые симптомы, развивающиеся более стремительно. Однако эти симптомы обычно маскируются тяжелыми нарушениями кислотноосновного равновесия, приводящими к определенному результату.
В ранние сроки интоксикации может наблюдаться только усиленное дыхание, и тяжесть отравления можно в это время не определить. Экскреция почками бикарбоната, натрия и калия нормализует величину рН и вызовет появление компенсированного дыхательного ацидоза. В этот период буферная способность внеклеточной жидкости значительно снижается. У детей младшего возраста и у взрослых после приема больших доз салицилатов в дальнейшем развивается сочетанный дыхательный и метаболический ацидоз.
Высокие концентрации салицилатов угнетают дыхательный центр и приводят к накоплению СО2. Функция почек нарушается вследствие дегидратации и гипотонии, и накапливаются неорганические метаболические кислоты. Кроме того, производные салициловой кислоты могут замещать несколько миллиэквивалентов бикарбоната в крови. В заключение салицилаты нарушают метаболизм углеводов и вызывают накопление ацетоуксусной, молочной и пировиноградной кислот. Тяжелый ацидоз и нарушения электролитного баланса наблюдаются чаще всего у детей младшего возраста в случае повышения у них температуры тела.
Уровень содержания салицилатов в крови имеет значение для определения степени тяжести отравления. Тяжелое отравление редко наблюдают при концентрации салицилатов менее 500 мг/л, обычно это происходит при концентрациях 500-1000 мг/л. Уровни, превышающие 1000 мг/л в течение первых 6 ч после приема чрезмерной дозы препарата, означают тяжелое отравление и могут быть смертельными. Экскреция салицилатов осуществляется почками, при нормальной их функции около 50 % салицилатов будет экскретировано в течение 24 ч. Добавление нескольких капель раствора хлористого железа к 5 мл прокипяченной, подкисленной мочи, содержащей салицилаты, вызывает ее окрашивание в фиолетовый цвет и может помочь в постановке диагноза.
Прежде всего у больного с отравлениями салицилатами необходимо вызвать рвоту или промыть желудок, после чего ввести активированный уголь, а затем осмотическое слабительное. Нарушения кислотноосновного или электролитного баланса и гипогликемия корректируются внутривенным введением соответствующих растворов. Больным с угнетением дыхания может потребоваться проведение искусственой вентиляции с кислородом. Больным е судорогами можно ввести диазепам или фенобарбитал.
При величине рН 7,0-8,0 почечный клиренс салицилатов возрастает в 10-20 раз. Помимо внутривенного введения бикарбоната и мочегонных средств, для увеличения рН выше 7,0, может потребоваться введение калия для предотвращения парадоксальной ацидурии. Перитонеальный диализ и гемодиализ выводят салицилаты из организма в случае тяжелого отравления, но форсированный щелочной диурез настолько эффективен, что чаще всего необходимости в проведении диализа не возникает.
Сколько нужно для отравления аспирин ом
1. Отравление организма происходит при проглатывании ацетилсалициловой кислоты (АСК) в токсической дозе:
· У взрослых при проглатывании более 125 мг / кг массы тела.
· У детей доза более 120 мг / кг массы тела может быть токсичной.
2. Смертельное отравление аспирином происходит после приема внутрь 10-30 г у взрослых и всего 3 г у детей (до 10 кг).
Факты
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) широко используется и является одним из самых распространенных веществ при отравлениях. Это случается при суицидальных попытках у взрослых и случайно у детей.
По статистике частота потребление АСК:
· Снизилась из-за взаимосвязи с развитием синдрома Рейе у детей и развитием других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
· Выросла благодаря профилактике тромбозов сердечнососудистых и цереброваскулярных заболеваний.
Аспирин остается одним из наиболее часто употребляемых пациентами препаратов без назначения врача.
Этиология и патогенез
· Аспирин быстро всасывается в желудок и двенадцатиперстную кишку.
· В терапевтических дозах 90% салициловой кислоты связано с белком и поэтому ограничено сосудистым пространством.
· Максимальная концентрация вещества в сыворотке крови достигается в течение 60 минут после приема.
Салициловая кислота метаболизируется в печени несколькими путями:
· СК имеет t½ 2-4 часа в терапевтических дозах.
· АСК частично глюцинируется в печени до салициловой кислоты, которая менее токсична и быстрее выводится через почки.
· Только небольшое количество АСК выводится из организма без изменений в моче.
· После передозировки абсорбция и выведение резко изменяются.
· При приеме больших доз абсорбция кислоты из желудка и кишечника может занять более 10 ч.
· Максимальная концентрация активного вещества наблюдается в сыворотке крови.
· Очищение организма замедляется и составляет до 6-8 ч или даже дольше.
· В больших дозах период полураспада увеличивается до 20-30 ч.
· При повышении уровня СК степень связывания белка снижается до 50%, и печеночная детоксикация становится насыщенной. Таким образом, больше салициловой кислоты достигает тканей.
Поскольку способность печени разлагать салициловую кислоту является насыщенной, выведение салициловой кислоты будет зависеть от скорости экскреции почками.
· Поэтому t½ препарата увеличивается с 2-4 часов и до 30 часов.
· Выведение в почках замедляется в 4 раза при увеличении рН мочи с 7 до 8 и в 10 раз при увеличении рН с 5 до 8.
Клеточные и системные эффекты
Общий эффект заключается в том, что у пациентов наблюдается респираторный алкалоз или смесь респираторного алкалоза и метаболического ацидоза - чистый метаболический ацидоз редко встречается у взрослых, но может наблюдаться у детей.
Респираторный ацидоз на ранних стадиях следует заподозрить при сопутствующем отравлении дыхательным ингибитором.
· Ингибирование циклооксигеназы приводит к снижению синтеза простагландинов, простациклина и тромбоксанов.
· Стимуляция хеморецепторов в мозговом веществе приводит к тошноте и рвоте.
· Активация дыхательного центра в мозговом веществе приводит к респираторному алкалозу.
· Влияние на клеточный метаболизм приводит к метаболическому ацидозу.
Различные кислотно-щелочные расстройства могут возникать при отравлении АСК.
· Респираторный алкалоз (фаза 1): Через быстрое начало стимуляции дыхательного центра / гипервентиляции, давая раннее снижение pCO2 и респираторный алкалоз.
· Метаболический ацидоз (фаза 2): Повышенный метаболизм, накопление кислотных метаболитов и инфузия ASA из кишечника.
· Рвота и нарушения электролита из-за кислотно-щелочных изменений.
Степень влияния и физиологические принципы лечения
АСК - слабая кислота. Процедуры направлены на повышение системного pH, то есть снижение концентрации ионов H +, путем добавления бикарбоната натрия. Анионы салициловой кислоты затем попадают в кровоток и, в меньшей степени, проходят гематоэнцефалический барьер в ЦНС.
Подщелачивание также увеличивает секрецию салицилата в почках.
· Салициловая кислота может вызывать изменения в психическом статусе через три механизма: прямой токсический эффект при поражении ЦНС, отек мозга и нейрогликопения.
· Усиление ацидоза способствует притоку салициловой кислоты в ЦНС. СК снижает уровень глюкозы в ЦНС, поэтому наблюдается нейрогликопения, несмотря на нормальный уровень глюкозы в крови.
Смертность от отравления АСК тесно связана с уровнем салициловой кислоты в ЦНС, а измененный психический статус из-за отравления является абсолютным показателем гемодиализа.
Влияние отравления АСК на легкие выражается в отеке легких. Индуцированный некардиогенный отек легких и острое повреждение легких чаще всего встречаются у пожилых пациентов. Состояние лечится гемодиализом.
Располагающие факторы для отравления
По данным статистики, передозировка чаще встречается:
· У людей с суицидальными намерениями.
· У детей, которые ради интереса пробуют препарат, оказавшийся в зоне доступности.
· Вследствие самостоятельного употребления препарата. Предполагается, что лекарство, отпускаемое без рецепта, не может вызвать отравление, и пациенты злоупотребляют им.
Диагностика состояния отравления
· Прием препаратов АСК в дозах выше токсического уровня.
· Метаболический ацидоз без известной причины.
Диагноз можно поставить только при измерении концентрации салициловой кислоты в плазме. Хотя нет абсолютной корреляции между концентрацией СК в плазме и симптомами, токсические реакции возникают у большинства субъектов при значениях выше 3,0 ммоль / л у взрослых и 2-3 ммоль / л у детей. Обычный терапевтический уровень составляет 0,7-2,2 ммоль / л.
Сбор анамнеза
Человек, обратившийся за помощью, жалуется на определенное недомогание. Ранние симптомы отравления ASA включают звон в ушах, лихорадку, головокружение, тошноту, рвоту и диарею. Серьезное отравление приводит к изменению психического статуса, коме, несердечному отеку легких и смерти.
Эти вопросы задаются пациенту или его родственникам при первичном осмотре:
1. Сколько таблеток было употреблено?
2. Какой тип приготовления? Желудочно-резистентный?
3. Когда произошел прием?
4. Препарат употреблен весь сразу или происходило длительное потребление (хроническое отравление)?
5. Пациент принимал алкоголь, наркотики или другие таблетки?
6. Вырвало ли пациента и есть ли желание к рвоте?
7. Употребляли после этого активированный уголь или проводили другие меры для детоксикации организма?
Ответы на эти вопросы позволяют составить более точную картину состояния здоровья и подобрать соответствующее лечение.
Симптомы отравления
Чистая токсичность АСК определяется "салицилизмом". У пациента проявляются следующие симптомы:
Для серьезных отравлений характерно:
· Кома. При тяжелом прогнозе она сопровождается остановкой сердца.
При остром отравлении происходят переходы от легких до тяжелых симптомов.
ПРИМЕЧАНИЕ. Серьезные симптомы возникают после нескольких часов латентного периода, особенно у детей и при приеме кишечнорастворимых таблеток.
Критическое отравление ацетилсалициловой кислотой
При употреблении критической дозы препарата наблюдается:
· Угнетение дыхания, часто после периода гипервентиляции.
· Влияние на ЦНС и психические изменения: раздражительность, дезориентация, нарушения речи и галлюцинации.
· Выраженное обезвоживание, особенно у детей.
· Кровотечение, прежде всего кожное из желудочно-кишечного тракта.
· Повышенная температура тела, но отсутствие лихорадки не может исключает диагноз.
· В наиболее тяжелых случаях - угнетение дыхания, судороги и кома, часто с остановкой сердца.
Изменения в анализах:
· Терапевтическая концентрация составляет 0,7-2,2 ммоль / л, значения выше 2,9 ммоль / л могут быть связаны с токсичностью.
· Значения выше 7,2 ммоль / л связаны со смертностью и считаются абсолютным показателем для гемодиализа.
Значения плазмы следует проверять каждые два часа, пока два последующих показателя не покажут уменьшающиеся значения. Повышение уровня в плазме не должно происходить через 5-6 часов из-за пилороспазма. При использовании таблеток с энтеросолюбильной оболочкой может потребоваться до 35 часов до достижения максимального значения.
Лабораторные исследования
Мониторинг салициловой кислоты в плазме позволяет оценить реакцию на лечение и необходимость более агрессивных действий. С помощью лабораторных исследований определяются следующие показатели.
1. Креатинин. Знание функции почек в форме креатинина сыворотки важно, так как салицилат выводится через почки.
2. Калий. Гипокалиемия должна лечиться агрессивно у пациентов с отравлением АСК, потому что такое состояние ослабляет возможность подщелачивания мочи.
3. Коагуляция. Передозировка АСК вызывает гепатотоксичность и нарушает метаболизм витамина К, что приводит к коагулопатии.
Клинически значимое кровотечение встречается редко, но в случае его возникновения пациент должен в срочном порядке обратиться за медицинской помощью.
Признаки серьезного отравления:
· Концентрация в крови > 7 ммоль / л опасна для жизни. Концентрация в сыворотке крови должна оцениваться в зависимости от времени приема препарата.
· Тяжелый ацидоз в крови.
Что делать при передозировке
Человеку, отравившемуся аспирином, самостоятельно нужно принять следующие меры.
- Если с момента приема прошло не более 2 часов вызвать рвоту.
- Принять активированный уголь. Холодная смесь 150 мг / мл эффективна даже без опорожнения желудка. Взрослые: 50 г активированного угля, дети: 100-150 мл (15-20 г активированного угля).
После осуществления экстренных мер в домашних условиях и стабилизации состояния требуется медицинская помощь. Как и при всех отравлениях, терапия состоит из быстрой оценки и стабилизации дыхательных путей и кровообращения.
Принцип л ечения
В случае употребления аспирина в чрезмерных дозах, пациенту максимально быстро нужно обратиться к врачу. Он оценит риск для здоровья и окажет первую помощь.
· Обеспечить жизненно важные функции.
· Минимизировать отравление и вредное воздействие препарата. Уменьшить поглощение кислоты поможет активированный угль.
· Снять боль в желудке. Не редко она возникает вскоре после приема пищи.
· Увеличите экскрецию, подщелачивая диурез.
· При необходимости провести диализ.
Каждые два часа необходимо проводить измерения в плазме ацетилсалициловой кислоты и кислотно-основного вещества до тех пор, пока они не стабилизируется, и значения не начнут уменьшаться.
Терапия отравления
Терапия заключается в следующих процессах.
1. Подщелачивание бикарбонатом натрия. При нормальном pH 7,40 большая часть салициловой кислоты находится в ионной форме, которая плохо проходит через гематоэнцефалический барьер в отличие от нерасщепленной формы (H + + Sal-> HSal). Если рН увеличивается, еще больше HSal будет расщепляться на ионы, что помогает вывести HSal из мозга. Первоначально доставка бикарбоната увеличит салицилат плазмы из-за выделения салицилата из ткани. Алкалоза не является противопоказанием для инфузии бикарбоната, уровень pH в плазме составляет
2. Подщелачивание мочи. Оно эффективно, потому что увеличивает секрецию салицилата.
При увеличении рН мочи с 6,5 до 8,1 путем добавления бикарбоната общее выведение салицилата увеличивается в пять и более раз.
3. Интубация при необходимости. Рекомендуется большая осторожность, интубация может ухудшить состояние.
4. Кислород. Кислородные добавки следует давать по мере необходимости. В случае повреждения легких в нем существует высокая потребность.
5. Восстановление водного баланса. Пациент может быть гипотензивным, частично из-за несоответствующей системной вазодилатации. Агрессивная доставка жидкости допустима, если нет отека мозга или легких.
6. Глюкоза. Отравление АСК снижает уровень глюкозы в ЦНС, несмотря на нормальный уровень сахара в периферической крови. Добавки с 100 мл 50% декстрозы (взрослые) рассматриваются у пациентов с измененным психическим статусом независимо от сахара в крови.
7. Добавки витамина К.
Симптоматическое лечение осложнений на второй стадии отравления требует гемодиализа.
Когда показан гемодиализ
Показаниями для его проведения выступают:
· Измененный психический статус.
· Отек легких или головного мозга.
· Почечная недостаточность, которая препятствует секреции салицилата.
· Перегрузка жидкостью, препятствующая подаче бикарбоната.
· Плазменная АСК более 7,2 ммоль / л.
· Клиническое ухудшение, несмотря на агрессивное и адекватное лечение.
Для назначения процедуры пациенту нужно получить консультацию нефролога.
Прогноз и профилактические меры
Передозировка АСК является одним из серьезных видов отравлений. Это состояние часто неверно истолковывается и недооценивается. Прогресс осложнения вызывает метаболический ацидоз, угнетение дыхания, кому, гипотонию, сердечную недостаточность.
Тяжелые церебральные симптомы и выраженный ацидоз из-за отравления кислотой указывают на плохой прогноз, а также на рабдомиолиз и острую почечную недостаточность. У детей прогноз хуже, чем у взрослых.
Для минимизации рисков могут быть предприняты следующие меры:
· Хранение препарата в домашних условиях в труднодоступном месте. Эта предосторожность защитит от случайного использования аспирина детьми.
· Соответствующее информирование граждан об опасности чрезмерного употребления ацетилсалициловой кислоты.
• Острое отравление. Симптомы зависят от принятой дозы (150-300 мг/кг — умеренные, 300-500 мг/кг — выраженные, более 500 мг/кг — потенциально смертельные), обычно проявляются в течение 3-8 ч после приёма препарата, быстрее прогрессируют у детей
• Тошнота, рвота
• Возбуждение, эйфория, головокружение, шум в ушах, нарушения слуха и зрения; в тяжёлых случаях — бред, сопор, кома
• Гипертермия, судороги
• Тахипноэ, гипервентиляция
• Аритмии, артериальная гипотёнзия; в тяжёлых случаях — коллапс, отёк лёгких
• Геморрагический синдром — подкожные геморрагии, носовые, желудочно-кишечные и маточные кровотечения
• Возможна метгемоглобинемия.
• Хроническое отравление
• В отличие от острого отравления те же симптомы развиваются обычно незаметно; к моменту постановки диагноза возможны выраженная артериальная гипотёнзия и СРДВ
• Обычно наиболее выражены (особенно у пожилых) неврологические симптомы — возбуждение, спутанность сознания, сопор, бред, беспокойство, ослабление слуха
• Возможны токсическая нефропатия, появление периферических отёков.
Следует учесть, что некоторые ЛС, например антикоагулянты непрямого действия или гипогликемичес-кие средства, могут давать сходную картину
• Определение концентрации салицилатов в сыворотке крови (используют номограмму Дона). После острого отравления повторяют исследования каждые 2 ч до снижения уровня салицилатов и стабилизации состояния пациента (3-5 раз). Можно недооценить тяжесть отравления, исходя только из данных номограммы, в следующих случаях
• Наличие заболеваний, сопровождающихся дегидратацией и/или ацидозом
• Постоянный приём салицилатов
• Приём лекарственных форм, покрытых оболочкой или пролонгированного действия
• Неизвестно время приёма препарата
• Часто наблюдают нарушения кислотно-щелочного равновесия -респираторный алкалоз или смешанный респираторный алкалоз и метаболический ацидоз (преобладает при хронических или тяжёлых острых отравлениях, у детей раннего возраста)
• Определение содержания глюкозы крови — начальная гипергликемия с последующей гипогликемией (гипогликемия центрального происхождения возможна и при нормальном уровне глюкозы в сыворотке)
• Возможны ги-пер- или гипонатриемия, гипокалиемия
• Увеличение ПВ
• Функциональные пробы печени
• Общий анализ мочи — протеинурия
• Анализ кала на скрытую кровь часто положителен. Специальные методы исследования. Рентгенограмма органов грудной клетки — возможен некардиогенный отёк лёгких.
• Инфекции, сепсис, диабетический кетоацидоз, другие состояния, сопровождающиеся метаболическим ацидозом
• У пожилых: делирий, нарушение мозгового кровообращения, ИМ, отравление этиловым спиртом, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.
Общие рекомендации
• Если предполагаемое количество препарата не превышает 100мг/кг, отравление расценивают как лёгкое и не требующее лечения
• Если предполагаемое количество препарата превышает 100мг/кг, необходимо обследование и лечение
• Амбулаторное лечение при лёгком случайном отравлении
• Госпитализация при выраженной интоксикации или суицидальной попытке; в последнем случае необходима консультация психиатра.
Тактика ведения в зависимости от концентрации салицилатов в плазме крови t До 50 мг% (тяжёлые симптомы отсутствуют) — рвотные средства, промывание желудка через зонд (эффективно до 5 ч после отравления), сорбенты (активированный уголь), обильное питьё
• 50-100 мг% (часто возникает одышка, возможны гипергликемия, быстро сменяющаяся гипогликемией, и гипертермия)
• Рвотные средства, промывание желудка, сорбенты
• Восстановление кислотно-щелочного равновесия (р-р натрия гидрокарбоната в/в капельно)
• Регидратация, профилактика гипогликемии, форсированный диурез
• Снижение повышенной температуры тела физическим охлаждением
• Выше 110мг% при острых и 50 мг% при хронических отравлениях; при нарушении функции почек и/или печени с ухудшением клиренса салицилатов, ацидозе, резистентном к проводимой терапии, некардио-генном отёке лёгких и нарушениях со стороны ЦНС — дополнительно показаны ранний гемодиализ, гемосорбция
• Выше 160 мг% (остановка дыхания): реанимационные мероприятия
• Симптоматическая терапия (во всех случаях) — про-тивосудорожные и гемостатические средства, лечение почечной недостаточности, при метгемоглобинемии — см. Отравление метгемоглобшобразователями.
• Рвотные средства (при сохранении сознания!), например сироп ипекакуаны — не более 100-150 мг/кг (особенно показан детям: от 6 мес до 1 года — 5 мл, от 1 года до 12 лет — 15 мл, после 12 лет — 30 мл; давать с 240 мл воды); при отсутствии эффекта приём препарата можно повторить через 30 мин
• Активированный уголь по 20-30 г каждые 4 ч до появления активированного угля в стуле
• Внутривенное введение жидкостей, содержащих 40 мЭкв/л Na+, 35 мЭкв/л К+, 50 мЭкв/л Cl-, 2 мЭкв/л НС03ОТРАВЛЕНИЕ САЛИЦИЛАТАМИ и 5-10% глюкозы, со скоростью сначала 4-8 мл/кг/ч, в дальнейшем — 2-3 мл/кг/ч до развития терапевтического эффекта
• При выраженной гипергликемии р-ры глюкозы не вводят
• При патологии ССС следует снизить скорость введения.
• Некардиогенный отёк лёгких, СРДВ
• Язвы антраль-ного и препилорического отделов желудка, желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язв ЖКТ
• Интерстициальный нефрит, острый тубулярный некроз с развитием ХПН.
Прогноз зависит от дозы препарата, своевременности и адекватности оказанной помощи
• Полное выздоровление при своевременном лечении
• Прогноз хуже у детей раннего возраста и пожилых пациентов, при хронической интоксикации и сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся дегидратацией и ацидозом. Возрастные особенности. У детей раннего возраста и пожилых острое и хроническое отравления протекают в более тяжёлой форме
• У детей раннего возраста, особенно при хроническом или повторном отравлении, ацидоз более выражен
• У пожилых повышен риск возникновения хронического отравления вследствие нарушения функции почек и осложнений язвенной болезни желудка (кровотечение, перфорация).
• Обучение родителей/опекунов склонных к суицидальным поступкам лиц оказанию первой доврачебной помощи при отравлении салицилатами
• Информирование больных, длительно принимающих салицилаты, о возможности интоксикации
• Соблюдение правил хранения ЛС.
См. также Отравление, общие положения; Отравление парацетамолом
Сокращение. СРДВ — синдром респираторного дистресса взрослых
Т39.0 Отравление салицилатами
Доступность аспирина расширилась в связи с его потенциальным использованием в качестве профилактического средства от ишемических поражений головного мозга, рака толстой кишки, стенокардии, мигрени и рецидивирующего инфаркта миокарда. Наиболее распространенные препараты приведены в таблице ниже.
а) Эквивалентность аспирину. При пероральном приеме "неаспириновых" салицилатов токсикологу нелегко оценить потенциальную опасность отравления, если концентрация салициловой кислоты в крови еще не определена. Для сравнения можно использовать эквивалентную дозу аспирина (ЭДА). Переводной коэффициент аспирина (ПКА) рассчитывается по следующим уравнениям.
Для твердых веществ (м.м. — молекулярная масса): ПКА = (м.м.аспирина)/(м.м.соединения).
Для жидкостей: плотность соединения = специфичная тяжесть соединения х плотность воды;
ПКА = ((м.м. аспирина) х плотность соединения)/(м.м.соединения).
Этот ПКА используется для расчета ЭДА, т. е. его эквивалентной массы.
Для твердых веществ: ЭДА (мг) = мг салицилата х ПКА.
Для жидкостей: ЭДА (мг) = мл салицилата х ПКА.
Рассчитанные таким образом ЭДА являются достаточно надежным показателем токсичности, если в отношении неаспиринового салицилата выполняются следующие условия: он полностью (100 %) и мгновенно всасывается; он на 100 % превращается in vivo в салициловую кислоту. При таких допущениях сила действия 1 моля любого салицилата, включая аспирин, одинакова. Чем больше отклонение от этих условий, тем меньше применима ЭДА.
Переводные коэффициенты аспирина для других салицилатов приведены в таблице ниже, где указаны также их молекулярная масса, физическое состояние и плотность.
ЭДА — эквивалентная доза аспирина.
* Гидролизуется до 2 молекул салициловой кислоты.
** Не превращается в салициловую кислоту.
Пример 1. Для чистого 100 % неаспиринового салицилата (салицилата натрия) рассчитать ЭДА в случае приема внутрь 5 таблеток по 325 мг: мг (салицилата натрия) х ПКА = ЭДА, или 5 х 325 мг х 1,1252 = 1828,45 мг.
Таким образом, пероральный прием 1625 мг (5 х 325 мг) салицилата натрия эквивалентен дозе аспирина 1828,45 мг.
Пример 2. Для не 100 % чистого неаспиринового салицилата (метилсалицилата в составе винтергринового масла) рассчитать ЭДА в случае приема 10 мл 35 % (масса/объем) препарата: 35 % (масса/объем) = 35 г/100 мл.
Рассчитываем количество чистого метилсалицилата: 35*10/100=3,5 г.
Переводим в миллилитры, используя плотность: 3,5 г/1,184 г/мл = 2,96 мл.
Рассчитываем ЭДА: ЭДА = (мл чистого метилсалицилата) х ПКА (из таблицы ниже), или 2,96 мл х 1,3978 = 4,13 г.
Таким образом, пероральный прием 10 мл 35 % (масса/объем) винтергринового масла эквивалентен дозе аспирина 4,13.
Пример 3. Ребенок с массой тела 10 кг проглотил 5 мл (1 столовую ложку) холинсалицилата, налитую для бабушки. Рассчитать ЭДА для этой дозы. Если принять, что биодоступность холинсалицилата 100 % и использовать ПКА 0,7466 (из таблицы ниже), получим: ЭДА = 870 мг х 0,7466 = 649,54 мг.
б) Глицин при отравлении аспирином и другими салицилатами. Доступность глицина может быть важным фактором образования салицилмочевой кислоты при приеме внутрь салицилата в токсичном количестве. При передозировке аспирина плазменный запас глицина истощается. В такой ситуации пероральный его прием (8 г сначала, а затем по 4 г через каждые 2 ч в течение 16 ч), по-видимому, ускоряет образование салицилмочевой кислоты.
Главная проблема, связанная с применением глицина, — вызываемые им тошнота и рвота. В качестве вспомогательной меры при лечении салицилатного отравления пероральный прием глицина детально не изучался.
После введения токсичной дозы аспирина салицилат экскретируется в виде салицилмочевой кислоты. Похоже, ее образование идет параллельно усилению экскреции гентизиновой кислоты и фенольного глюкуронида салициловой кислоты. Это указывает на постепенное насыщение пути синтеза салицилмочевой кислоты и поднимает вопрос о резервах глицина in vivo при передозировке ацетилсалициловой кислоты.
в) Токсикокинетика отравления аспирином и другими салицилатами:
1. Беременность и лактация: воздействие аспирина и салицилатов на новорожденных. Клинические симптомы интоксикации салицилатами у новорожденных и у взрослых различны. Стимуляция дыхательного центра может вызвать тахипноэ в обеих возрастных группах, однако дыхательный алкалоз у младенцев наблюдается не всегда и бывает кратковременным. Зато гипогликемия под влиянием салицилата развивается у них чаще, чем у детей более старшего возраста и взрослых.
Один ребенок, родившийся в срок у матери, принимавшей внутрь анальгетики, страдал от тахипноэ, респираторного дистресс-синдрома, гипотонии и метаболического ацидоза/дыхательного алкалоза с ацидемией. Во время родов концентрации салицилата в пуповинной и материнской крови составляли 61 и 51 мг/100 мл соответственно. Лекарственный скрининг мочи выявил салицилаты, а их сывороточный уровень на четвертый день достигал 33 мг/100 мл.
Плод концентрирует салициловую кислоту, т. е. отношение концентраций этой кислоты у него и у матери больше единицы. У новорожденного связывается с белками меньшая доля салицилата, т. е. его свободная фракция больше, что увеличивает объем распределения лекарства. Неоднократный прием содержащих аспирин препаратов в конце беременности чреват рождением детей с аномалиями гемостаза, кислотно-щелочным дисбалансом, тахипноэ и гемогликемией.
2. Преэклампсия (гипертензия, индуцированная беременностью) и аспирин. Потребление низких доз (60 мг/сут) аспирина женщинами, предрасположенными к индуцированной беременностью гипертензии, в период с 12-й недели беременности до родов, по-видимому, сочетается с удлинением беременности и увеличением массы тела новорожденного. При этом похоже, что плоду и младенцу кровотечение особо не угрожает.
Впрочем, подтвердить это должны широкомасштабные контролируемые исследования. Дозы аспирина 100 мг/сут, получаемые в III триместре беременности, снижали распространенность индуцируемых ею гипертензии и эклампсии у предрасположенных к таким расстройствам женщин. Побочных эффектов у матерей отмечалось мало, а у их плода не было ни кровотечений, ни нарушений кровообращения.
Тем не менее считается, что аспирин нужно отменить как минимум за 5 дней до предполагаемой даты родов, чтобы свести к минимуму риск индуцированного им аномального кровотечения.
Аспирин не излечивает от слабой индуцированной беременностью гипертензии, но, возможно, предупреждает ее, если начать профилактический прием за несколько недель до появления симптомов преэклампсии. Низкие дозы аспирина не влияют на клиническое течение этой слабой гипертензии, а также не устраняют и не облегчают уже проявившейся преэклампсии. Данных, позволяющих рекомендовать такую терапию всем первородящим женщинам, пока недостаточно, однако они свидетельствуют о целесообразности применения аспирина при повышенном риске токсикоза беременных.
К этой категории относятся женщины со следующими признаками:
• хроническая гипертензия до зачатия;
• аутоиммунные расстройства (особенно системная красная волчанка и волчаночный антикоагулянт);
• положительная реакция на антитела к кардиолипину;
• рецидивирующий токсикоз при последовательных беременностях в анамнезе;
• гипертензия невыясненной этиологии, развивающаяся до 20 нед беременности;
• изолированный скачок давления в I триместре;
• повышенная реактивность артерий, определяемая инфузионным тестом с ангиотензином II.
3. Кровотечения у новорожденных. Катамнестическое исследование младенцев, родившихся не позже 34 нед беременности с массой тела не более 1500 г, показало, что аспирин связан у этой группы с повышенной частотой внутричерепных кровоизлияний. По мнению авторов, прием этого лекарства будущей матерью в последние 3 мес беременности вреден для плода.
4. Врожденные дефекты. Хотя две публикации наводят на мысль о том, что применение аспирина в I триместре беременности повышает риск врожденных пороков сердца, проведенное позднее контролируемое исследование вызвало отсутствие связи между его приемом в начале беременности, когда у плода формируется сердце, и вероятностью возникновения пороков этого органа вообще и в частности, если говорить о стенозе аорты, коарктации, гипоплазии левого желудочка, транспозиции магистральных сосудов или дефектах внутреннего строения.
5. Взаимодействие лекарственных средств. Передозировка трициклического антидепрессанта амоксапина в сочетании с передозировкой аспирина чревата образованием метаболита N-ацетиламоксапина. Это редкий пример соединения, образующегося in vivo путем неферментативного переацетилирования. У женщины в возрасте 46 лет, скончавшейся от сочетанной передозировки, в жидкостях тела при вскрытии обнаружен N-ацетиламоксапин.
Метилсалицилатное масло для наружного применения способно потенцировать антикоагуляционный эффект варфарина. Вероятно, это взаимодействие не связано с уровнем салицилата в крови.
г) Механизм действия аспирина и других салицилатов. При салицилатном отравлении у взрослых иногда наблюдается гиперлактатная ацидемия или гиперкетонемия. Непропорционально пониженная плазменная концентрация бикарбоната, или лактатная фракция, или кетоацидоз во время интоксикации салицилатом должны наводить на подозрения о фоновом расстройстве.
Читайте также:
