Медикаментозное отравление формулировка диагноза

Объём и тактика диагностических мероприятий

Обеспечить безопасное оказание помощи.

Выяснить жалобы, собрать токсикологический анамнез, обратить внимание на:

Знать токсическую дозу вещества.

Учитывать стадию отравления.

Провести объективное обследование, обратить внимание на:

уровень нарушения сознания по ШКГ;
тяжесть дыхательной недостаточности;
выраженность расстройств гемодинамики;
размер зрачков, состояние кожных покровов и видимых слизистых.

Собрать вещественные доказательства острого отравления: упаковки, шприцы, ампулы, порошки и т. д.; биологические среды: промывные воды, рвотные масса и т. д. Доставить их вместе с пациентом в ЛПУ.

Мониторинг общего состояния, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. ЭКГ. Пульсоксиметрия. Термометрия, глюкометрия по показаниям.

Психоневрологическиерасстройства или синдромы токсического поражения нервной системы (центральной, периферической, вегетативной):

Экзотоксическая кома. Характерно отсутствие стойкой очаговой симптоматики, положительная динамика на раннюю детоксикацию.
Интоксикационные психозы: разнообразная психопатологическая симптоматика (психомоторное возбуждение, психоз, делирий).
Токсическая или токсико-гипоксическая энцефалопатия.

Обратить внимание на:

Мидриаз или миоз.
Судороги. Параличи. Болевой синдром.
Нарушения слуха и зрения.
Нарушение терморегуляции.

Дыхательныерасстройства или синдромы токсического поражения дыхательной системы.

2.1. Нарушения внешнего дыхания:

2.2. Циркуляторная гипоксия (синдром малого выброса).

2.3. Тканевая (гистотоксическая) гипоксия (отравление метгемоглобинобразующими веществами).

Поражения сердечно-сосудистой системы или токсические синдромы нарушения гемодинамики.

3.1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность:

Первичный токсикогенный коллапс.
Экзотоксический шок.
Вторичный соматогенный коллапс.

3.2. Токсическое поражение сердца:

Первичный кардиотоксический эффект (в токсикогенной стадии).
Токсическая дистрофия миокарда (в соматогенной стадии).

Поражения кроветворнойсистемы токсического характера (токсическая анемия):

Карбоксигемоглобинемия.
Метгемоглобинемия.
Гемолиз.
Нарушение свёртывания с / без кровотечения.

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или синдром токсического гастрита и гастроэнтерита (хлорированные углеводороды, ФОС, соли тяжёлых металлов, спирты, кислоты):

Рвота.
Диарея.
Болевой синдром.
Желудочно-кишечное кровотечение.

Гепаторенальный синдром

6.1. Синдром токсической нефропатии при отравлении гемолитическими ядами (уксусная кислота), нефротическими ядами (ртути дихлорид, четыреххлористый углеводород, высокоатомные спирты), сульфаниламиды, НПВС, трициклические антидепрессанты, фторхинолоны и др.):

Олигоанурия.
Гематурия.
Протеинурия.
Гиперкалиемия.

6.2. Синдром токсической гепатопатии при отравлении бледной поганкой, препаратами железа, фенолами, парацетамолом, хлорированными углеводородами и др.

Синдром токсического дерматита:

Гиперемия, зуд, отёк кожи.
Болевой синдром различной степени выраженности.
Алопеция.
Химические ожоги (I, II, III степени).
Местное воздействие на глаза: раздражение, краснота, слёзотечение, отёк век, эрозии, изъязвления, прободения роговицы.

Порядок формулировки диагноза

В диагнозе указать:

форму клинического течения отравления: острое, подострое, хроническое;
путь попадания ядовитого вещества в организм пациента;
вид ядовитого вещества или его групповая принадлежность (лекарственные, растительные, животные и пр.);
при невозможности определить, предположить вид ядовитого вещества и указать ведущий синдром неустановленного яда;
степень тяжести: лёгкое, средней тяжести, тяжёлое;
причина отравления: подозрение на преднамеренное отравление (суицид), случайное отравление;
место отравления: производственное, бытовое;
ведущий синдром, определяющий тяжесть течения отравления;
осложнения отравления;
сопутствующее заболевание.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Соблюдать общие принципы оказания помощи.

Токсикогенная стадия – этиологическое лечение, лечение гипотензии

Детоксикационная терапия активная (методы детоксикации зависят от пути поступления отравляющего вещества в организм):

Методы усиления естественных процессов детоксикации – стимуляция выведения токсических веществ из организма.
Очищение ЖКТ: зондовое промывание желудка, дача слабительных средств.
При попадании на кожные покровы, глаза, слизистые – промывание проточной водой не менее 15 минут.
Форсированный диурез:

водно-электролитная нагрузка не менее 500-1000 мл/час с учётом показаний гемодинамики. Осторожно применять у пациентов с сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью;
медикаментозная стимуляция диурез (проводится в ЛПУ).

Методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

Методы искусственной детоксикации.

Инфузионная терапия по общим правилам. При устойчивой гипотонии подключить вазопрессоры. парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих препаратов.

Энтеросорбция: введение препаратов, содержащих активированный уголь (карбамид, карболен и др.), по 80-100 г в 100-150 мл воды ч/з зонд срезу после промывания желудка или полисорб по 3 гр (ст. ложка) развести в 100 мл воды (1 гр/кг массы тела в сутки). Противопоказанием для введения сорбентов является отравление агрессивными жидкостями.

Cоматогенная стадия – проводить патогенетическое и симптоматическое лечение

Обеспечить стабилизацию дыхания и гемодинамики.

Очищение ЖКТ: зондовое промывание желудка проводить в положении пациента (в сознании, без сознания) лёжа на боку.

При отсутствии сознания (кома менее 9 баллов ШКГ) вводить зонд только после интубации трахеи. Если интубацию трахеи выполнить невозможно – промывание желудка выполняют в ЛПУ!

Зонд смазать вазелиновым маслом.

Выполнить адекватное обезболивание перед введением зонда, использовать наркотические и ненаркотические анальгетики.

Промыть желудок через зонд не менее 12-15 л воды t – 15-18˚C до чистых промывных вод. Одноразовый объем вводимой воды 300-500 мл.

Контролировать объем вводимой и промывной жидкости.

Первую порцию промывных вод собрать в ёмкость и доставить вместе с пациентом в ЛПУ для последующего анализов.

По окончанию промывания желудка ввести сорбенты:

Полисорб 3 гр (ст. ложка) растворить в 100 мл воды.
Активированный уголь 0,5 г на 10 кг веса пациента.

При отравление агрессивными жидкостями (кислотами) можно ввести масляно-новокаиновую смесь (1:1).

Наличие небольшого количества крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка, в этом случае t˚С воды снизить до 8-10˚С.

При выраженном отеке пищевода (отравление прижигающими ядами) введение зонда может привести к травме пищевода! Для промывания желудка использовать только зонд малого размера.

При отравлении наркотическими веществами, ФОС, хлорированными углеводородами, сердечными гликозидами, барбитуратами и др. веществамивами, обладающих способностью рециркулировать, промывание желудка проводить не зависимо от времени поступления веществ в организм.

Лечить ведущий токсический синдром

Лечение психоневрологических расстройств токсического характера:

Активная детоксикационная терапия.
Специфическая антидотная терапия.
Симптоматическое лечение.

Фармакологическая диагностика токсической комы при отравлении опиатами, клофелином, этанолом:

Налоксон до 2 мг в/в.
Тиамина хлорид 5 % – 2 мл (100 мг) в/в.
Глюкоза 40 % – 40-60 мл в/в (при отсутствии глюкометра).

При судорожном синдроме, психомоторном возбуждении:

Лечение дыхательных расстройств токсического характера проводить по общим правилам: туалет дыхательных путей, интубация, ИВЛ, оксигенотерапия, симптоматическая терапия.

При наркотическом угнетении дыхания – налоксон по общим правилам, респираторная поддержка (вспомогательная вентиляция лёгких, ИВЛ по общим правилам), атропин 0,1 % – 0,5-1 мг в/в.

Оксигенотерапия циклами по 10-15 минут.

Унитиол 5 % – 5-10 мл в/м, в/в.
Гидрокортизон 125 мг в/м (1-2 мг/кг).
Аскорбиновая кислота 5 % – 5/10 мл в/в.

Лечение поражений кроветворной системы проводятся в ЛПУ.

Лечение поражений ЖКТ:

Зондовое промывание желудка.
Адекватное купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, антигистаминные средства, холинолитики, спазмолитики).
Лечение ожога пищеварительного тракта (глюкокортикоиды, спазмолитики).

Лечение токсического гепаторенального синдрома проводиться в ЛПУ.

Лечение токсического дерматита проводиться в ЛПУ.

общие принципы собственной безопасности при оказании помощи пациентов с острыми отравлениями.
основные принципы лечения отравлений.

Проводить коррекцию угрожающих жизни расстройств дыхания и кровообращения.

Обеспечить гарантированный венозный доступ и адекватную программу инфузионной терапии. Поддерживать гемодинамику по общим правилам.

Обеспечить и поддерживать проходимость верхних дыхательных путей.

Респираторная поддержка по показаниям.

Показания для срочной госпитализации и её профиль:

Особенности транспортировки:

Перед транспортировкой пациента накрыть носилки полиэтиленовой плёнкой и др.
Выполнить транспортировку пациента в положении, соответствующем тяжести состояния с фиксацией.

Примеры формулирования диагноза
1. Острое пероральное отравление фенобарбиталом тяжелой степени. Суицидальная попытка. Токсикогипоксическая энцефалопатия. Токсическая миокардиодистрофия. Аспирация желудочным содержимым. Экзотоксичекий шок. Острая дыхательная недостаточность.

2. Острое пероральное отравление неустановленным веществом прижигающего действия тяжелой степени. Производственное. Химичский ожог ротоглотки, пищевода, желудка. Экзотоксический шок. Токсическая нефропатия.

3. Острое отравление угарным газом и продуктами горения тяжелой степени. Термохимическое поражение дыхательных путей. ИБС, атеросклеротический кардиосклероаз, гипертоническая блезнь II степени. Ожог пламенем лица 5% II-IIIa степени.

Вещества не токсичные при энтеральном введении у детей:

1 Бария сульфат

2 Вазелиновое масло

4 Глина и другие материалы для лепки

5 Глицерила триацетат (Триацетин )

8 Губная помада

9 Гомеопатические препараты

10 Детергенты (моющие средства анионные)

11 Дихлорал (гербицид)

12 Жидкость из термометра (включая жидкую ртуть)

14 Карандаши (детские, промаркированые А.Р.,СР. или C.S.

15 Карбовакс (полиэтиленгликоль)

16 Карбоксиметилцеллюлоза (дегидратант, вкладываемый в упаковки с лекарствами, пленкой и др.)

17 Касторовое масло

18 Кварц (силикона диоксид)

20 Линолевая кислота

21 Льняное масло (некипящее)

22 Магния силикат (антацид)

23 Мастика, полировочные средства

24 Мел (кальция карбонат)

26 Минеральное масло (если не аспирировано)

27 Оксид титана

28 Парафин хлорированный

29 Перец, черный (кроме массивной ингаляции)

31 Поливитамины без железа

33 Полиэтиленгликоля стеарат

34 Салфетки гигроскопичные

35 Свечи (инсектицидные/репеллентные свечи могут быть токсичными)

36 Смазка для колес

37 Смолы (гуммиарабик, агар)

40 Стеариновая кислота

41 Сухие батарейки (щелочные)

42 Сухой корм для аквариумных рыб

43 Тальк (кроме случаев вдыхания)

44 Твердое мыло

45 Твердые духи

46 Тушь, тени для глаз

47 Цетиловый спирт (входит в состав косметики, ПАВ, медикаментов)

48 Чернила (в объеме одной авторучки)

49 Чистящие средства для обуви (иногда содержат анилиновые красители)

Т44.7 Отравление β-адреноблокаторами

Тошнота , рвота , понос , затем брадикардия , падение АД , угнетение ЦНС. Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью могут вызывать повышение АД и тахикардию . Сонливость и спутанность сознания — кома, эпилептические припадки . Они более выражены при отравлении жирорастворимыми веществами (ацебутололом , метопрололом , пиндололом , пропранололом и тимололом). Кожа обычно бледная и холодная . Бронхоспазм и отек легких встречаются редко, обычно при бронхиальной астме , ХОБЛ или серд. недостаточности в анамнезе.
ПОМОЩЬ:

ЭКГ (ЭКП), мониторинг.

Атропина сульфат 1 мг в/в. Промывание желудка через зонд, если от момента отравления прошло менее 3 часов.

Уголь активированный или Активированный уголь + Алюминия оксид 500-1000 мг/кг массы тела размешать в воде, принять внутрь или ввести через желудочный зонд.

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.

Димеркапрол (Унитиол) 5%-5-10 мл в/м.

Преднизолон 60-90 мг в/в.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ). Во всем мире, и наша страна не является исключением, употребление ПАВ (в ряде случаев при злоупотреблении разрешенными веществами — алкоголем, табаком, чаем, кофе и т. д.) остается острой и значимой проблемой.

Период эпизодического употребления ПАВ, по своей сути, представляет серию острых интоксикаций (отравлений), постепенно перетекающих в интоксикацию хроническую (табл. 1). Абсолютно предсказуемо, что в ряде случаев возможны тяжелые формы отравлений ПАВ, как правило — острых. Симптомы и тяжесть течения острых отравлений ПАВ напрямую зависят от вида, токсичности и дозы яда. Обычно при таких отравлениях требуются немедленная медицинская помощь и госпитализация в стационар токсикологического или реанимационного профиля.

В основе классификации всех острых отравлений (в том числе ПАВ) лежат нозологический, патогенетический и клинический принципы (рис. 1).

Нозологическая (этиологическая) классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (кокаин), группы родственных веществ (опиаты) или целого вида химических соединений, одинаковых по происхождению (например, растительные или синтетические).

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, приведен в таблице 2.

Таким образом, на современном этапе можно выделить 2 трактовки изучаемого явления: соматоневрологический, или общепатологический (терапевтический, неврологический, токсикологический), подход, согласно которому отравление рассматривается как интоксикация, наносящая вред всем органам и системам организма; психопатологический, или ментальный (психиатрический, наркологический), подход, когда то же явление рассматривается как опьянение.

Клиническая диагностика острых отравлений ПАВ основана на данных анамнеза и изучении клинической картины заболевания с применением лабораторных и инструментальных методов обследования больного. Последовательность оказания догоспитальной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ схематично представлена на рисунках 2–4.

Чтобы быстрее обследовать больного и скорее приступить к лечебным мероприятиям, осмотр рекомендуется осуществлять в 3 этапа (рис. 4).

Отправной точкой для диагностики являются следующие симптомы доконтактной визуальной оценки состояния больного: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Исходя из ширины зрачка, отравления разделяют на условные группы: сужение зрачка — миоз; расширение — мидриаз; условная норма — без четкого изменения диаметра зрачка. Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

Необходимо помнить, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений перечисленные клинические критерии (в частности, диаметр зрачка) могут изменяться.

Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому разделяют на осложненную и неосложненную. Неосложненная кома характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по 2 механизмам: гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве; нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС-синдрома.

Таким образом, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако для обсуждения отдельных вариантов нужно хорошо представлять себе базовый симптомокомплекс.

После оценки состояния зрачка определяется уровень изменения сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог, как предвестников комы.

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и проведения дифференциального диагноза с патологией нетоксического характера надо оценить состояние слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, сухость слизистых оболочек ротовой полости и языка, сниженный тургор и т. д.).

Выявленная тетрада основных симптомов (оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также наличие судороги) позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы: миоз с угнетением сознания (табл. 4) — опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины; мидриаз с возбуждением (табл. 5) — кокаин, гашиш, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы-галлюциногены; без четкого изменения диаметра зрачка и возбуждения (табл. 6) — фенциклидин.

При анализе клинической картины отравления психоактивными веществами важно выявить еще 8 симптомов (табл. 4–6).

На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (надо указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня гликемии, глюкозурии, кетонурии. Вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) необходимо собрать, так как они имеют не только медицинскую, но и юридическую ценность. При подозрении на острое отравление наркотическими веществами значительно облегчить диагностику могут иммунохроматографические экспресс-тесты на наличие ряда таких веществ в моче или слюне.

При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудителей инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрывают упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погружают вертикально тем концом, на котором обозначены стрелки, в мочу до уровня ограничительной линии на 30–60 с. Извлеченную из мочи тест-полоску следует положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 мин визуально оценить результат реакции.

Интерпретация исследования крайне проста, выявление 2 параллельных розовых полос свидетельствует об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждает положительный результат.

При отсутствии полос в течение 5 мин пробу следует повторить с помощью новой полоски.

Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска позволяет определить в моче наличие одного ПАВ. Например, положительную реакцию при тестировании дают: при определении опиатов и/или их метаболитов — родственные морфину соединения: этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно-родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, РСР, амфетамины и др.

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят на основании ведущего клинического синдрома, представленного в таблице 7.

Последовательность лечебных мероприятий при острых отравлениях (в том числе ПАВ) схематично представлена на рисунке 5.

Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте отравления.

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2–3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

После промывания в качестве слабительного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100–150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами).

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте ТВ проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2–4 столовые ложки на 250–400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5–10 таблеток — 50–100 мг активированного угля растворяют в 5–10 мл воды). Возможна очистительная клизма.

Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации — форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови).

Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда.

Выделяют 4 группы специфических противоядий, из которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: химические (токсикотропные); фармакологические (симптоматические); биохимические (токсикокинетические); антитоксические иммунопрепараты.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и атропина или других холинолитиков, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов).

Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства.

Налоксон (наркан, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора — 0,04% (0,4 мг/мл), 0,1% (1 мг/мл), а также для новорожденных — 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение — подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4–0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона — 10 мг.

Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30–45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг.

При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких.

Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию.

Флумазенил (анексат, мазикон, ромазикон) — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — применяется у больных с тяжелым отравлением препаратами бензодиазепинового ряда. Антидот выпускается в виде 0,01% раствора (0,1 мг/мл) и вводится внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью. Максимальная разовая доза составляет 2 мг. Противопоказаниями для использования препарата являются сочетанные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.

При отравлениях, вызванных ПАВ с холинолитическим действием (к которым относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, антигистаминные), в качестве антидота применяют ряд антихолинэстеразных средств, предшественником которых является всем хорошо известный физостигмин (эзерин). К таким противоядиям относятся галантамин и аминостигмин.

Галантамина гидробромид (нивалин) является препаратом короткого действия, применяется в виде 0,5% раствора и вводится внутривенно по 4–8 мл.

Аминостигмин — антидот длительного действия — вводится внутримышечно по 1-2 мл в виде 0,1% раствора.

Первые 2 антидота (налоксон и флумазенил) используются в схеме лечения коматозных состояний (рис. 6).

Таким образом, применение фармакологических противоядий на догоспитальном этапе является важным и необходимым лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число выездов бригад СМП и госпитализаций.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
И. В. Духанина, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Острое отравление – реакция организма на химические вещества в токсической дозе, протекающая с нарушением функции жизненно важных органов. Яд – это чужеродное химическое соединение, нарушающее нормальное течение биохимических процессов в организме.

В среднем на 1 000 человек по статистике приходится 2 отравления. Наиболее частые причины острых отравлений: психотропные средства, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, прижигающие яды; 70% пострадавших – в возрасте до 30 лет.

Летальность при отравлении деструктивными ядами составляет 20%, неизвестными ядами – 11%, грибами – 10%, алкоголем – 3%, суррогатами алкоголя – 1,5%.

При бытовых отравлениях пероральный путь поступления яда составляет 95%, ингаляционный – 4%.

Ø укусы насекомых и змей – биологические интоксикации;

Ø растительные и животные яды;

Ø инфекционные (недоброкачественные продукты);

· медицинские – при ошибках в дозировке;

· производственные – на химических предприятиях и в лабораториях;

В зависимости от пути проникновения яда в организм отравления бывают:

Ø перкутанные – через кожу и слизистые;

Ø в прямую кишку, влагалище, слуховой проход.

Острые отравления характеризуются внезапным началом, быстрым развитием клиники с нарушением жизненно важных функций. К моменту приезда бригады СНМП в коме находится 35-40% пациентов, у 25% – расстройства гемодинамики, у 35-40% – нарушения дыхания, у 35-40% – поражение ЖКТ. Экстренно оказать медицинскую помощь и госпитализировать пациента может только бригада СНМП (97-98% случаев).

В клинической картине острых отравлений выделяют следующие синдромы:

поражения ЦНС (психомоторное возбуждение, сопор, кома, судороги);
поражения органов дыхания (асфиксия, бронхоспазм, гипоксия, отёк лёгких);
поражения сердечно-сосудистой системы (гипоксия, недостаточность кровообращения, коллапс);
печёночной недостаточности (гепато-ренальный синдром, гепатаргия);
почечной недостаточности (уремия, гепаторенальный синдром);
острого гастроэнтерита;
поражения кожи;
раздражения глаз;
раздражения ВДП;
болевой.

Вопросы к пациенту и свидетелям произошедшего:

что беспокоит, чем, когда и где произошло отравление, его соучастники;
каковы форма и количество яда, пути его поступления;
оказывалась ли первая помощь, какая;
какие имеются заболевания, есть ли аллергия.

Что определить и обследовать:

Формулировка диагноза:

· указать форму клинического течения (острое, подострое, хроническое);

· характер яда или его групповую принадлежность;

· степень тяжести отравления;

· причину отравления (суицидальная попытка);

· место отравления (производственное);

· осложнения, сопутствующие заболевания.

Например: острое пероральное производственное отравление неустановленным ядом прижигающего действия тяжёлой степени. Химический ожог ротоглотки, пищевода, желудка. Экзотоксический шок. Токсическая нефропатия.

Тактика:включает удаление и обезвреживание яда, проведение симптоматической терапии.

При попадании яда на кожу, слизистые оболочки (рана, ожог) его удаляют большим количеством воды, физиологическим раствором, слабым раствором питьевой соды или лимонной кислоты.

При попадании яда в полости (прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище) их промывают водой с помощью клизмы, спринцевания.

Из желудка яд извлекают промыванием желудка через зонд, рвотными средствами или рефлекторным вызыванием рвоты. Зонд должен входить в пищевод свободно, без усилий. Для предотвращения спазма пищевода можно ввести 0,1% раствор атропина 1 мл, а для подавления рвотного рефлекса смазать зев раствором лидокаина. При прижигающих отравлениях предварительно сделать премедикацию (атропин, наркотический анальгетик). Если пациент в коме, из-за опасности аспирации при промывании желудка, предварительно интубируют трахею с раздуванием манжеты. Промывают желудок 3-4 раза, срок – до 12 ч от начала отравления.

При промывании желудка пациент лежит на левом боку, толстый зонд смазывается вазелиновым маслом и вводится по задней стенке глотки. На уровне лица пациента в воронку наливают 300 мл воды комнатной температуры (не выше 18˚C), затем поднимают и опускают воронку на 30 см. Процедуру повторяют до чистой воды (12-15 л). Запрещено вызывать рвоту у лиц, находящихся в бессознательном состоянии и отравившихся прижигающими ядами. Перед вызыванием рвоты рекомендуется выпить несколько стаканов воды, или 0,5% раствора питьевой соды, или 0,5% раствора калия перманганата, тёплый раствор поваренной соли (2-4 чайные ложки на стакан воды). В качестве рвотных средств используют корень ипекуаны, мыльную воду, раствор горчицы.

Из кишечника яд удаляют слабительными средствами, высокими сифонными клизмами. Пациентам с отравлениями дают обильное питьё, назначают мочегонные средства.

При отравлениях кислотами, щелочами, солями тяжёлых металлов показано применение обволакивающих средств: 12 яичных белков на 1 л кипячёной холодной воды, растительные слизи, кисели, растительное масло, водная взвесь крахмала или муки.

Активированный уголь вводят внутрь в виде водной кашицы (2-3 столовых ложки на 1 стакан воды): 1 г может адсорбировать 800 мг морфина, 700 мг барбитуратов, 300 мг алкоголя.

Зависит от вида отравления:

Ø при медикаментозных отравлениях – активированный уголь;

Ø при отравлениях грибами, ФОС, сердечными гликозидами – 0,1% раствор атропина;

Ø при отравлении барбитуратами – 0,5% раствор бемегрида;

Ø при отравлении кислотами – натрия гидрокарбонат (сода);

Ø при отравлении анилином, калия перманганатом – 5% раствор аскорбиновой кислоты;

Ø при отравлении окисью углерода, сероуглеродом – кислород в ингаляции;

Ø при отравлении анилином, синильной кислотой, калия перманганатом – 1% раствор метиленового синего;

Ø при отравлении препаратами опия – 0,5% раствор налорфина;

Ø при укусах змей – противозмеиная сыворотка;

Ø при отравлении анилином, йодом, сулемой, ртутью, фенолом, медью, бензолом – 30% раствор тиосульфата натрия;

Ø при отравлении мышьяком, сулемой, фенолом – 5% раствор унитиола;

Ø при отравлении сердечными гликозидами – 0,5% раствор калия хлорида;

Ø при отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем – 30% раствор этилового алкоголя внутрь, 5% раствор этилового алкоголя в/в.

Методы искусственной детоксикации.

Ø форсированный диурез;

Ø перитонеальный диализ;

Ø замещение крови пациента кровью донора;

Ø гипербарическую оксигенацию (баротерапию).

Применяется при угрожающих симптомах и осложнениях:

Ø при понижении температуры тела пациента необходимо укутать тёплым одеялом, растереть, дать горячее питьё;

Ø при асфиксии освободить ВДП, вывести язык, вставить воздуховод;

Ø при стенозе гортани (ожог ВДП) провести ингаляции натрия бикарбоната с димедролом и эфедрином, коникотомию, трахеостомию;

Ø при отёке лёгких ввести в/в 2,4% раствор эуфиллина 10 мл, 2% раствор папаверина 8-10 мл, 0,5% раствор диазепама 2-4 мл, преднизолон 30 мг до 6 раз в сутки, фуросемид 40-60 мг, 5% раствор аскорбиновой кислоты 10-20 мл; провести оксигенотерапию;

Ø при экзотоксическом шоке провести в/в инфузию кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей, НЛА, ввести допамин или норадреналин, сердечно-сосудистые средства;

Ø при брадикардии ввести 0,1% раствор атропина 1-2 мл в/в в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;

Ø при острой сердечно-сосудистой недостаточности ввести преднизолон 60-90 мг в/в в 20 мл 40% раствора глюкозы, лазикс 80-100 мг, провести оксигенотерапию;

Ø при рвоте следует придать пациенту положение на боку с опущенной головой, очистить полость рта;

Ø при болевом шоке ввести 2% раствор промедола 1 мл п/к, 0,1% раствор атропина 0,5 мл;

Ø при пищеводно-желудочном кровотечении положить пузырь со льдом на живот, ввести гемостатики в/м, в/в (викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту);

Ø при психомоторном возбуждении ввести транквилизаторы, нейролептики.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Читайте также: