Интенсивная терапия при острых экзогенных отравлениях

Интенсивная терапия при острых экзогенных отравлениях

Клиника острых экзогенных (внешних - то есть отравление веществами попадающими в организм извне - здесь и дале примечания модератора ресурса pets.academ.org) отравлений отличается широким полиморфизмом, тем более, что зачастую, в организм животного поступают сразу несколько ядов разной направленности.

Как правило, у владельца животного и у врача отсутствуют сведения о характере яда, времени его приема, количестве отравляющих веществ. Многие яды вызывают сходную клиническую картину, поэтому определить и конкретизировать необходимую антидотную терапию практически невозможно. В связи с этим, мы рассмотрим наиболее типичные клинические проявления при попадании в организм животного тех или иных отравляющих агентов и общие принципы лечения острых экзогенных отравлений.

В протекании отравлений различают следующие периоды:

I — скрытый период;

II — период резорбтивного действия яда;

III — период возвратного действия ядов;

IV — восстановительный период.

Клинически экзогенные отравления чаще всего проявляются в виде синдромов, которые могут сочетаться и быть выраженными в различной степени:

1) поражение желудочно-кишечного тракта (рвота, токсический гастроэнтерит);

2) нарушения нервно-психической деятельности (острый интоксикационный психоз, делириозные состояния или, наоборот, резкое угнетение психики, вплоть до токсической комы);

3) геморрагический синдром (кровотечения из желудочно-кишечного тракта, матки, мочевыделительной системы, слизистых ротовой полости);

4) судорожный синдром (от мелких локальных судорожных подергиваний отдельных групп мышц до генерализованных тонико-клонических судорог);

5) синдром острой почечной недостаточности;

6) синдром острой печеночной недостаточности;

7) синдром токсического поражения сердца и легких с развитием токсического миокардита и токсического отека легких.

Для отравлений фосфорорганическими соединениями, инсектицидами характерны миоз (резкое сужение зрачков), слюнотечение, фибрилляция мышц языка и отдельных мышечных групп скелетной мускулатуры, в тяжелых случаях — клонические судороги.

При отравлениях окисью углерода отмечается ярко-розовое окрашивание слизистых оболочек, кожи внутренних поверхностей ушных раковин.

При отравлении веществами наркотического действия (таблетки, растения) отмечается расширение зрачков, слабая их реакция на свет или ее полное отсутствие, нарушения психики.

Нарушения сердечного ритма наблюдаются при отравлениях кардиотропными ядами (сердечными гликозидами, хинином, фосфорорганическими инсектицидами).

Геморрагический синдром возникает при отравлении ядами кумаринового яда (содержатся в ядах против мышей и крыс).

Отравления грибами вызывают печеночную недостаточность, солями тяжелых металлов — почечную недостаточность.

Однако, у врача не всегда есть время и возможность всесторонне оценить состояние животного и разобраться в этиологии отравления, т.к. необходимо срочно прибегать к реанимационным мероприятиям.

Цель первых действий при подозрении на отравление - максимально уменьшить количество яда, которое может всасаться из желудочно кишечного тракта, усилить выведение из организма ядовитого вещества, посредством форсированного диуреза ("создание условий" для учеличения объема отделяемой мочи).

Лечение необходимо начинать с промывания желудка слаборозовым раствором КМп04 (перманганата калия).

Количество жидкости для промывания желудка может варьировать в широких пределах — главное, чтобы промывание желудка проводилось до чистых промывных вод. Если состояние животного позволяет, то ему перед промыванием желудка вводят рвотные средства: внутримышечно апоморфин или дают выпить 2 чайные ложки горчицы, или 1-2 столовые ложки поваренной соли, растворенной в стакане теплой воды. После промывания желудка по зонду вводят сорбенты: активированный уголь, энтеросгель, полисорб, бентонит и др. При сохраненной перистальтике для удаления яда из кишечника применяют солевые слабительные (сульфат магния или сульфат натрия 0,5 г/кг в 50—100 мл теплой воды). Затем промывают толстый кишечник высокими сифонными клизмами

Интенсивную терапию начинают с катетеризации центральной вены. (Это позволяет измерять ЦВД и проводить инфузию с учетом этого показателя; катетер сохраняет свою действенность до 2-х недель, дает возможность проводить инфузионную терапию даже в условиях выраженного двигательного возбуждения).

Инфузионная терапия заключается во введении больших количеств изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы (общий объем жидкостей должен составлять 50 мл/кг).

После этого вводят диуретические средства (лазикс из расчета 20—40 мг/кг). При диурезе 2 мл/кг/ч и более продолжают водную нагрузку раствором Рингера и вводят маннит.

Для поддержания сердечной деятельности используют коргликон, кокарбоксилазу. Дополнительно вводят преднизолон, тиосульфат натрия, унитиол, контрикал. При геморрагическом синдроме вводят этамзилат, аминокапро-новую кислоту. При психомоторном возбуждении вводят оксибутират натрия, диазепам.

После начала проведения интенсивной терапии у врача появляется возможность более детального осмотра животного, тщательного сбора анамнеза. Если удается выяснить вид отравляющего агента, прибегают к специфической антидотной терапии.

Ниже приводятся некоторые из антидотов.

Антарсин — используют 0,07 мл/кг 1% раствора для повторных внутримышечных введений при отравлении мышьяковистым водородом.

Активированный уголь (и другие энтеросорбенты) — при пероральном отравлении любыми ядами для их абсорбции. Лучше всего использовать в порошкообразном истолченном виде до 0,5-1 г/кг. Можно вводите через желудочный зонд с водой.

Аллилнорморфин (наллорфин) — антидот при отравлении опиатами. Ослабляет действие опиатов на дыхательный центр. Вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно 0,015 мл/кг 5% раствора.

Амилнитрит — антидот при отравлении цианидами и сероводородом. Применяется для вдыхания. Кроме того, используется как сосудорасширяющее при отравлении адреномиметиками.

Аминазин — оказывает адренолитическое действие.

Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) — устраняет ганглионарный блок, активизирует обменные процессы в сердечной мышце.

Атропина сульфат — вводят подкожно, внутривенно или внутримышечно при отравлении холиномиметиками и антихолинэстеразными веществами. Доза определяется тяжестью отравления.

Аскорбиновая кислота — вводится при отравлении угарным газом, метгемоглобинобразователями в больших дозах — до 0,25 мл/кг 5% раствора в сутки. Препарат является мощным антиоксидантом, нормализует окислительно-восстановительные процессы.

Бемегрид — применяется при отравлении барбитуратами и другими препаратами, вызывающими угнетение ЦНС. Вводится внутривенно по 0,25-0,5 мл/кг. Возможны повторные введения или капельные введения с изотоническим раствором натрия хлорида. При передозировке возможны клонические судороги.

Витамины группы В — вводят в максимальных суточных дозировках внутривенно или внутримышечно при отравлениях пахикарпином, хлорсодержащими инсектицидами.

Гексаметилтетрамин (уротропин) — вводится внутривенно в дозе 0,05 мл/кг 40% раствора при отравлениях хинином, акрихином.

Калия перманганат — окислитель различных органических ядов. Используется слаборозовый (1 : 1000) раствор для промывания желудка. При укусе змеи 1% раствор вводится подкожно в место укуса.

Кальция х-юрид — используется при передозировках магния сульфата. Вводят внутривенно 10% раствор до 0,5 мл/кг/сут.

Меди сульфат — используется при отравлениях фосфором (0,1% раствор внутрь для промывания желудка) и ожогах кожи фосфором (обмывание пораженного участка 5% раствором).

Метиленовый синий — метгемоглобинобразователь; вводят внутривенно 1 мл/кг 1% раствора с 5% раствором глюкозы при отравлении цианидами, сероводородом.

Масло вазелиновое — при отравлении хлорированными углеводородами, фосфором, аспирином. Дают внутрь 1,5-2 мл/кг.

Натрия хлорид — 2—5% раствор поваренной соли используется для промывания желудка при отравлении нитратом серебра. При этом образуется нерастворимый и нетоксичный хлорид серебра.

Пилокарпин — антагонист атропина Вводится по 0,05 мг/кг 1% раствора подкожно. Возможны повторные введения.

Проталина сульфат — антагонист гепарина Вводится 1 мл протамина сульфата на 1 мг гепарина.

Прозерин — антагонист атропина, ганглиоблокаторов и курареподобных препаратов. Вводится в дозе до 0,2 мг/кг 0,05% раствора в сутки, в зависимости от тяжести состояния.

Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин) — используется при отравлениях ФОСами. Вводят внутримышечно и внутривенно по 0,015 мл/кг 5% раствора дипироксима и 0,05 мл/кг 40% раствора изонитрозина. В тяжелых случаях используют совместно с атропином

Спирт этиловый — антидот при отравлениях метиловым спиртом. Вводится по зонду внутрь из расчета 2 мл/кг 30% раствора Затем введение спирта повторяют в половинной дозе через каждые 2 часа до улучшения состояния; в последующие 2-3 дня вводят по 2 мл/кг в течение суток. Кроме того, 30% раствор спирта используется в качестве пеногасителя при отеке легких различной этиологии и в качестве мощнейшего энергетического субстрата. Следует добавить, что в этом случае 30% раствор спирта не рекомендуется готовить ex tempore, т.к. для полного проявления его свойств необходимо выдержать спирт в растворе в течение 2-х недель (не менее!)

Тетацин-кальций — используется внутривенно капельно в дозе 0,05 мл/кг 10% раствора с 5% глюкозой 4-5 раз в день при острых и хронических отравлениях тяжелыми металлами и их солями

Тиосульфат натрия — мощный антиоксидант. Оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Используется при отравлении йодом, солями тяжелых металлов. Вводится внутривенно из расчета 3 мл/кг 30% раствора в течение суток.

Унитиол — применяется при острых и хронических отравлениях солями тяжелых металлов, гепатотропными ядами, при передозировке сердечных гликозидов. Вводится внутримышечно и внутривенно в дозе 0,1 мл/кг 5% раствора через каждые 6 часов в первые сутки, а затем — в течение 3-4 дней, уменьшая количество введений на одно. При отравлении гепатотропными ядами унитиол вводится в дозах, в 4-5 раз превышающих предыдущую схему.

Цистамина гидрохлорид — используется при токсической метгемоглобинемии. После введения метиленового синего внутривенно препарат дают внутрь в дозе 0,01 г/кг с повторением через 2-3 часа два-три раза.

В рамках настоящего издания мы предлагаем читателям ознакомиться с клиникой и неотложной терапией при отравлениях отдельными ядами. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что клиника при отравлениях различными ядами отличается значительным полиморфизмом, и нижеперечисленные симптомы являются непостоянными или встречаются при отравлении различными агентами. Поэтому врач, прежде чем приступить к антидотному лечению отравления должен быть в достаточной степени уверен в том, что он находится на правильном пути. В противном случае, лучше прибегнуть к реанимации с использованием общих принципов детоксикации, описанных выше.

ПЛАН:

1.Понятие экзогенное отравление

3. Классификация ядов по степени токсичности

4. Фазы острого отравления:

5. Пути попадания ядов в организм

6. Синдромы острого отравления , причины их возникновения , посиндромная неотложная помощь

7. Общие принципы лечения острых отравлений:

- уменьшение контакта с ядом

- уменьшение концентрации яда

- усиление выведения яда из организма

- экстракорпоральные методы детоксикации

Острые отравления. Клиническая характеристика острых отравлений. Состояния, возникающие при попадании в организм токсических веществ (ядов), либо большого количества иных веществ, вызывающих патологические изменения органов и систем. Отравления бывают эндогенными, когда внутренние органы поражаются в результате тяжелого заболевания (инфекции, злокачественной опухоли, болезни печени, крови), и экзогенными, когда отравляющее вещество поступает извне. Экзогенные отравления делятся на

-пероральные (проникновение яда через рот),

-ингаляционные (вдыхание яда, токсина),

-парентеральные (введение токсинов внутривенно или внутримышечно, укусы ядовитых змей, пауков).

Яд – это вещество, вызывающее отравление или смерть при попадании в организм в малом количестве. Токсичность вещества тем больше, чем меньшее его количество вызывает расстройство жизнедеятельности организма.

Минимальное количество вещества, которое вызывает малейшие расстройства в деятельности организма, называют токсической дозой, а минимальное количество вещества, которое может привести к смерти, - минимальной летальной дозой. Дозу, которая приводит к смерти в 50% случаев, называют средней летальной дозой.

Все химические вещества по токсичности делят на 4 класса:

В I класс – чрезвычайно токсичных веществ – входят боевые отравляющие вещества, некоторые наиболее опасные промышленные яды и инсектициды, запрещенные к применению или применение которых строго ограничено.

II класс – высокотоксичные вещества – включает в себя многие промышленные и с/х яды (метиловый спирт, четыреххлористый углерод, дихлорэтан и др.)

К III классу – умеренно токсичных веществ – относятся такие промышленные яды, как бензол, фенол; инсектициды- хлорофос, карбофос, гербициды

IV класс – малотоксичные вещества.

Теперь необходимо остановиться на понятии токсичности. В основу суждения отоксичности вещества для человека положены результаты опытов на животных. Основным показателем токсичности вещества для животных является LD50 - доза вызывающая в эксперименте смерть 50% подопытных животных. Ее выражают в мг на1 кг массы тела. В нашей стране используют классификацию Л.И. Медведя, согласно которой:

К I-й группе относятся сильнодействующие в-ва, LD50 которых при введении крысам в желудок составляет менее 50 мг/кг

Ко II-й группе - LD50 находится в пределах 50-200 мг/кг

К III-й группе - " -- " 200-1000 мг/кг

К IV-й группе - " -- " > 1000 мг/кг

Все медицинские препараты по токсичности делятся на 3 группы:

1) список А: ядовитые лекарственные средства, которые хранят в отдельном шкафу под замком.

2) список Б: медикаменты, которые хранят с осторожностью; отдельно от других лекарств.

3) остальные медикаменты

Однако, к понятию "токсичность" необходимо подходить и с физиологической точки зрения: одинаковое количество яда в разных организмах может вызвать различную степень отравления.

Классификация ядовитых веществ:

Огромное количество ядовитых веществ в окружающей среде, естественно, требует их классификации. Удобнее всего (с клинической точки зрения), разделить яды "посиндромно". В военной токсикологии ОВ разделяют на 7 следующих групп:

Распространив принципы указанной классификации на все ядовитые вещества, можно разделить их на следующие группы:

1) судорожные яды (коразол, стрихнин, треморин . )

2) психотомиметические (в малых дозах вызывают расстройство психической деятельности человека - псилоцин, псилоцибин, дитран . )

3) яды, избирательно поражающие печень и почки (тетрахлорэтан, четыреххлористый углерод, этилен оксид, диоксан . )

4) почечные яды (ртуть, хром, свинец, щавелевая кислота . )

5) кардиотоксические в-ва (сердечные гликозиды, аконитин)

6) антикоагулянты (дикумарин)

7) раздражающие в-ва (в-во CS)

8) прижигающие яды (щелочи, кислоты, окислители)

9) кожнонарывные (иприт, люизит)

10) яды, угнетающие дыхательные центр (снотворные, наркотики, группа опия, углеводороды)

11) гемолитические препараты (мышьяковистый водород, змеиный яд)

12) яды, вызывающие токсический отек легких (хлор, аммиак, фосген, дифосген)

13) яды, превращающие Hb в метHb (метгемоглобинобразователи)

14) окись углерода, превращающая Hb в карбоксиHb

15) яды, парлизующие дыхательные ферменты тканей (синильная кислота . )

16) нервно-паралитические яды - антихолинэстеразные вещества (ФОС, армин)

17) яды медиаторного действия

а) возб. холинореактивные системы (ацетилхолин, холинолитики)

б) блокирующие холинореактивные системы (атропин, ганглиоблокаторы, кураре)

18) антигистаминные в-ва (димедрол . )

Выделяют несколько периодов в развитии отравлений. Ниже рассмотрен патогенез отравления при поступления токсического вещества через ЖКТ (один из основных путей поступления яда в организм).

• I период (скрытый, или латентный) — время от момента попадания токсического вещества в организм до появления первых симптомов отравления. Удаление невсосавшегося яда может предотвратить или

значительно уменьшить его резорбтивное действие. Длительность этого периода зависит от свойств и дозы принятого токсического вещества. К группе раздражающих веществ относят салицилаты, камфору, сапонины и углеводороды (бензин, керосин, четырёххлористый углерод и др.). Их приём приводит к немедленной рвоте, бронхоспазму. При повреждении слизистых оболочек пищевода и желудка кислотами, щелочами, нашатырным спиртом, йодом, пергидролем и другими раздражающими веществами возникает резкий болевой синдром, в ряде случаев с развитием шоковой реакции.

• II период (период резорбтивного действия, или токсигенный период) регистрируют с момента появления первых симптомов отравления до полной элиминации вещества из организма или появления соматогенных осложнений. В этот период возникают различные токсические синдромы, нередко с признаками декомпенсации жизненно важных функций. В токсигенный период необходимо проведение детоксикации с использованием таких методов, как промывание желудка, стимуляция рвотного рефлекса, назначение энтеросорбентов, рвотных и слабительных средств, антидотов. Чаще всего этим периодом заканчивается этап догоспитальной помощи. Клинические проявления этого периода определяют длительность динамического диспансерного наблюдения за ребёнком, перенёсшего острое отравление.

• III период (соматогенный, или период поздних осложнений). Этиологическую диагностику основывают на:

1. оценке клинической информации (анамнез, результаты осмотра места происшествия, специфика клинических симптомов);

2. данных лабораторных исследований — — качественного и количественного определения содержания токсических веществ в различных средах организма (токсикологические отделения, центры и бюро судебно-медицинской экспертизы).

Выделяют следующие симптомы:

· Синдром поражения ЦНС: (острое психомоторное возбуждение, сопор, кома, судорожный синдром и т.д.)

· Синдромы поражения органов дыхания: (асфиксия, бронхоспазм, гипоксия, отек легких, миостенический синдром и т.д.)

· Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы: (гипоксия, недостаточность кровообращения, коллапс)

· Синдром недостаточности функции печени: (гепато-ренальный синдром, гепатаргия)

· Синдром недостаточности функции почек: (ОПН, уремия, гепато-ренальный синдром)

Кроме того, можно выделить еще ряд синдромов:

· Раздражение верхних дыхательных путей

· Болевой синдром и т.д.

Приведенные синдромы достаточно полно характеризуют весь объем клинической симптоматики при острых отравлениях самыми различными веществами.

Лечение состоит из четырёх основных компонентов:

1) предотвращение продолжающегося всасывания яда;

2) специфическая инактивация яда (антидотная терапия);

3) ускорение выведения токсического вещества из организма;

4) посиндромная и симптоматическая терапия.

В зависимости от пути поступления яда принимаются различные меры для прекращения дальнейшего проникновения его в организм. Если яд попал в организм с вдыхаемым воздухом, следует немедленно удалить пострадавшего из атмосферы, где произошло отравление. После этого необходимо снять одежду которая может быть дополнительным источником токсического вещества, расстегнуть воротник, пояс и все, что может препятствовать свободному дыханию.

В случае попадания яда на кожу или видимые слизистые оболочки следует немедленно смыть его водой, лучше теплой, с мылом, либо удалить механически, не размазывая, ватным тампоном с последующим смыванием водой и обезвреживанием.

При поступлении ядов в организм через рот основное место всасывания веществ – тонкая кишка. Однако некоторые из них могут всасываться уже через слизистые оболочки полости рта (никотин, фенол, нитроглицерин), желудка (спирт, соединения свинца и др.). При всасывании из тонкой кишки вещества вначале попадают через систему воротной вены в печень, подвергаются там различным химическим превращениям, иногда частично или полностью обезвреживаются.

Предотвращение всасывания яда

Вызывание рвоты. При отравлении ягодами, грибами, таблетированными лекарственными препаратами рекомендуется как можно скорее вызвать рвоту, поскольку при зондовом промывании желудка они могут не пройти через просвет зонда. В качестве рвотных средств наиболее часто используют тёплый концентрированный раствор поваренной соли (2–4 чайные ложки соли на 1 стакан воды), разведенный порошок горчицы (1–2 чайные ложки порошка на 1 стакан тёплой воды), слабый мыльный раствор (дают примерно 1/4 стаканчика). Стимулировать рвотный рефлекс можно путём надавливания шпателем или пальцем на корень языка.

Стимуляция рвотного рефлекса и использование рвотных средств абсолютно противоотображены при отравлении сильными кислотами или щелочами, скипидаром, дериватами нефти и другими веществами, повреждающими слизистые оболочки, из-за опасности попадания этих веществ в дыхательные пути. Кроме того, стимуляция рвоты опасна у детей с расстройствами сознания и при отравлении кардиотоксическими ядами, усиливающими тонус блуждающего нерва и вызывающими брадикардию (опасность остановки сердца).

Промывание желудка через зонд. Особенно эффективно в первые 6 часов после отравления. Противопоказаний к промыванию желудка не существует. Если больной в коме, желудок промывают только после интубации трахеи трубкой з раздувной манжетой!Желудок промывают водой комнатной температуры. Количество жидкости для разового введения – 400-500 мл, всего для промывания используют 5-15 л жидкости. Больным в состоянии выраженного возбуждения перед промыванием желудка вводят седативные препараты (седуксен, реланиум).

Обязателен строгий контроль за количеством введенной и выведенной жидкости. Существует опасность возникновения гипергидратации и отека мозга. Промывание желудка — одно из обязательных мероприятий при поступлении в организм токсического вещества через рот. Его можно временно отложить только в случае наличия у ребёнка судорожного синдрома и при декомпенсированной сердечной или дыхательной недостаточности.

Особую осторожность при зондовом промывании желудка рекомендуется соблюдать при отравлении ядами, повреждающими слизистую оболочку ЖКТ, так как существует опасность травмирования и даже перфорации зондом изменённых стенок полых органов.

Глубину введения зонда для промывания желудка определяют расстоянием от передних зубов до мечевидного отростка. Для промывания желудка чаще

всего используют чистую воду либо раствор Рингера с добавлением 0,1% раствора калия перманганата или 1% раствор натрия гидрокарбоната. Количество необходимой для этого жидкости зависит от возраста ребёнка, свойств и дозы принятого токсического вещества. Промывание рекомендуется проводить до чистых вод, вводя жидкость в желудок некрупными порциями (по 30–50 мл). Общий объём введённой жидкости у детей раннего возраста не должен превышать 3 л.

Энтеросорбенты. После промывания желудка с целью абсорбции оставшегося яда отображено введение внутрь энтеросорбентов, чаще всего активированного угля, а так же лигнина гидролизного, в том числе в виде пасты (лигно-сорб), поливидона (энтеросорб, энтеродез) и др. В среднем объём сорбента должен в 10 раз превышать объём принятого яда. Через 2–3 ч промывание желудка целесообразно повторить, после чего ввести солевое слабительное (магния сульфат в дозе 15–20 г в 100 мл воды).

ИВЛ применяют в случае выраженного угнетения дыхания и отравлении веществами, которые выводятся легкими. ИВЛ, как правило, проводят в режиме умеренной гипервентиляции (для скорейшего выведения О.В. из организма).

Специфическая (антидотная) терапия

Специфическая (антидотная) терапия эффективна в раннюю фазу острых отравлений; её применяют при условии достоверной диагностики вида интоксикации. Специфические антидоты имеет только небольшое количество токсических веществ, к примеру тиосульфат натрия и нитрит натрия применяют при отравлении цианидами; унитиол, хелатообразователи — при отравлении металлами и металлоидами; атропин — при отравлении ФОС и т.д.

Принцип антидотной (специфической) терапии состоит в применении средств, способных нейтрализовать О.В.

Физические антидоты(активированный уголь, энтеросорбенты, крохмал, тальк, белая глина, мел) абсорбируют токсические вещества на своей поверхности. Его можно назначать больным с любыми отравлениями, но при отравлении кислотами, щелочами, спиртами применение активированного угля неэффективно. В последнее время используют энтеросорбенты с избирательным поглощением токсических веществ.

Физиологические антидотыдействуют по принципу функционального антагонизма. Они вступают во взаимодействие с теми биоструктурами, на которые направлено действие О.В. Так, амилнитрит, нитрит натрия образуют метгемоглобин, который связывает цианиды; этиловый спирт, который применяют для лечения отравления метиловым спиртом, задерживает метаболизм последнего и превращение его в токсические метаболиты (муравьиную кислоту и муравьиный альдегид).

Химические антидотынейтрализуют О.В., вступая с ними в химическое взаимодействие. Так, сульфгидрильные группы унитиола связывают тяжелые металлы с образованием растворимых соединений. В/м или п/к через 6-12 часов вводят 5%раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела больного.

Ускорение выведения токсического вещества из организма

Удаление всосавшегося в кровь токсического вещества проводят на госпитальном этапе методами активной детоксикации: форсированный диурез (введение жидкостей на фоне мочегонной терапии), экстракорпоральные методы детоксикации (заменное переливание крови, гемосорбция, гемодиализ, плаз-маферез).

Для ускорения выведения всосавшихся в-в используют форсированный диурез, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбцию, плазмоферез, гемодиализ, антидотную терапию.

Форсированный диурез проводят при отравлении веществами, которые выводятся почками. В/в вводят 2-4 л растворов глюкозы, хлорида натрия. Потом 1-1,5 г/кг 15% раствора маннитола, 40-80 мг лазикса. Перед проведением форсированного диуреза следует обязательно катетеризировать мочевой пузырь! При проведении форсированного диуреза постоянно контролируют ЦВД, показатели АД, ЧСС, электролиты крови, желательно и мочи, гематокрита. Строго контролируют количество введенной и выведенной жидкости! Эти данные медсестра фиксирует в листе или карте наблюдений.

Форсированный диурез осторожно проводят больным пожилого возраста, у которых есть угроза перегрузки ССС. Форсированный диурез нельзя проводить больным в состоянии шока, коллапса, а также при отравлении веществами, которые поражают почки (дихлорэтан, ртуть).

У отравленных веществами, имеющими кислую реакцию (салицилаты, барбитураты), а также гемолитическими ядами, применяют так называемый щелочной форсированный диурез. Для этого в/в капельно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (10-20 мл/кг в сутки под контролем рН мочи, поддерживая его в пределах 7,5-8,5).

При отравлении барбитуратами, другими снотворными и седативными препаратами применяютгемосорбцию. Используют синтетические сорбенты, активированный уголь растительного происхождения, энтеросорбенты.

Отравляющие вещества
Основные синдромы
Оказание неотложной помощи
Часто встречающиеся острые отравления

ОЭО –патологический процесс, который возникает вследствие попадания из внешней среды в организм разнообразных отравляющих веществ, которые вызывают нарушения гомеостаза.

Отравляющее вещество – яд, который попадает извне.

Тяжесть О. зависит от дозы, концентрации, скорости выведения и путей проникновения отравляющих веществ в организм. Токсические вещества могут попадать в организм через пищеварительный тракт, дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки.

Минимальное количество вещества, которое вызывает малейшие расстройства в деятельности организма, называют токсической дозой, а минимальное количество вещества, которое может привести к смерти, - минимальной летальной дозой. Дозу, которая приводит к смерти в 50% случаев, называют средней летальной дозой.

Все химические вещества по токсичностиделят на 4 класса:

1. В первый класс – чрезвычайно токсичных веществ – входят боевые отравляющие вещества, некоторые наиболее опасные промышленные яды и инсектициды, запрещенные к применению или применение которых строго ограничено.
2. Второй класс – высокотоксичные вещества – включает в себя многие промышленные и с/х яды (метиловый спирт, четыреххлористый углерод, дихлорэтан и др.)
3. К третьему классу – умеренно токсичных веществ – относятся такие промышленные яды, как бензол, фенол; инсектициды- хлорофос, карбофос, гербициды
4. Четвертый класс – малотоксичные вещества.

В клиническом течении О.О. можно выделить несколько периодов: 1) скрытый, 2) нарастания резорбтивного действия, 3) период максимального действия отравляющего в-ва, 4) восстановительный.

У больных с О.О. выделяют несколькоосновных синдромов:

1. Синдром поражения нервной системы.Клинически может проявляться головной болью, атаксией, менингеальными симптомами, судорогами, нарушением сознания (в легких случаях – оглушением, в тяжелых – психомоторным возбуждением, галлюцинациями, комой. Соматовегетативные нарушения могут характеризоваться равномерным изменением ширины зрачков, расстройством функций потоотделения, слюноотделения, терморегуляции.
2. Синдром нарушения кровообращения.Возникает вследствие прямого токсического действия О.В. на миокард, изменения тонуса и проницаемости сосудов, снижения ОЦК, угнетения или возбуждения сосудодвигательного центра. В зависимости от действия О.В. АД снижается (барбитураты, нитриты, резерпин, кислоты) вплоть до развития экзотоксического шока, или повышается (адреналин, окись углерода, свинец); ЧСС уменьшается (ФОС, производные опия, барбитураты), или увеличивается (никотиновая кислота, адреналин и эфедрин, атропина сульфат).

Пристальный контроль за показателями кровообращения – один из важнейших принципов лечения больных с острыми отравлениями.

1. Синдром поражения органов дыхания.Основные причины развития дыхательной недостаточности: 1) нарушение проходимости дыхательных путей вследствие западения языка , гиперсаливации, попадание в дыхательные пути желудочного содержимого, ларингоспазма; 2) прямое угнетающее действие на дыхательный центр; 3) нарушение передачи возбуждения в синапсах нервов, которые иннервируют дыхательные мышцы; 4) повреждение паренхимы легких. У больных часто развивается аспирационный синдром, токсический отек легких.
2. Синдром поражения органов пищеварения. Этот синдром наблюдается у большинства больных с отравлениями. Его течение сопровождается тошнотой, рвотой, явлениями гастроэнтерита, болью в животе, жидким стулом. Могут развиваться кровотечения из пищевода, желудка.
3. Синдром печеночной и почечной недостаточности. Возникает вследствие отравления хлорированными углеводородами, сулемой, солями тяжелых металлов, высокоатомными спиртами, анилиновыми красителями, нитратами, сульфаниламидами. Эти вещества могут оказывать прямое токсическое действие на почки, обусловливать появление гемолиза, значительных изменений эритроцитов, приводить к гемолитической и апластической анемии, геморрагическим явлениям. Вследствие действия ядов на печень возникает желтуха, увеличивается и болит печень. В тяжелых случаях развивается кома.
4. Судорожный синдром.Этот синдром может развиваться вследствие отравления фосфорорганическими веществами, цианидами, салицилатами, стрихнином. Он может быть также следствием гипоксии мозга, гипогликемии, гипокальциемии, алкалоза и т.д. В этом состоянии значительно усиливается интенсивность метаболических процессов, возрастает потребность мозга в кислороде. Синдром может сопровождаться нарушением дыхания, усилением гипоксии.
5. Гипертермический синдром. Возникновение этого синдрома чаще всего обусловлено токсическим или гипоксическим возбуждением гипоталамуса, в котором размещены центры терморегуляции.У больных повышается температура тела. Иногда она повышается до 41-42 град. Резко повышаются обменные процессы, нарастает гипоксия. Такое течение патологического процесса характерно для пищевых токсикоинфекций.
6. Гипотермический синдром. Развивается вследствие отравлений опиатами, нитратами. Отмечается спонтанное снижение температуры тела, признаки нарушения периферической циркуляции ( спазм сосудов, охлаждение кожи).

Диагноз О.О. устанавливают на основании данных анамнеза и клинико- лабораторных исследований. Данные анамнеза учитывают очень тщательно. Оставшиеся таблетки, отравляющие в-ва, пустые флакончики и упаковки из-под лекарственных препаратов точно подсчитывают и не выбрасывают.

При обследовании больного обращают внимание на окраску кожных покровов, слизистых оболочек, специфический запах изо рта и запах рвотных масс.

При всех видах отравлений обязательно взятие наисследование трех сред организма:крови, мочи,желудочного содержимого.Для этого медсестра или фельдшер набирают 10-15 мл исследуемого материала в стерильные пробирки, плотно закрывают и подписывают их. На пробирке отмечают время взятия материала.

Материал для исследования берут сразу же, как только больной поступает в ОРИТ, до начала лечения!

При оказании неотложной помощи необходимо:

1. прекратить дальнейшее поступление яда в организм;
2. вывести из организма еще не всосасшуюся в кровь часть яда;
3. связать или обезвредить яд и затруднить его дальнейшее всасывание; обезвредить всосавшуюся часть яда;
4. обеспечить осуществление основных жизненно важных функций.

В зависимости от пути поступления яда принимаются различные меры для прекращеия дальнейшего проникновения его в организм. Если яд попал в организм с вдыхаемым воздухом, следует немедленно удалить пострадавшего из атмосферы, где произошло отравление. После этого необходимо снять одежду которая может быть дополнительным источником токсического вещества, расстегнуть воротник, пояс и все, что может препятствовать свободному дыханию.

В случае попадания яда на кожу или видимые слизистые оболочки следует немедленно смыть его водой, лучше теплой, с мылом, либо удалить механически, не размазывая, ватным тампоном с последующим смыванием водой и обезвреживанием.

При поступлении ядов в организм через рот основное место всасывания веществ – тонкая кишка. Однако некоторые из них могут всасываться уже через слизистые оболочки полости рта( никотин, фенол, нитроглицерин), желудка (спирт, соединения свинца и др.). При всасывании из тонкой кишки вещества вначале попадают через систему воротной вены в печень, подвергаются там различным химическим превращениям, иногда частично или полностью обезвреживаются.

При попадании О.В. внутрь организма для выведения невсосавшегося яда применяют такие методы: промывание желудка, кишечника, искусственное вызывание рвоты, очистительные клизмы, ИВЛ..

Промывание желудка – один из основных методов выведения невсосавшегося О.В. Применение этого метода особенно эффективно в первые 6 часов после отравления. Противопоказаний к промыванию желудка не существует. Зонд вводят через рот. В этом случае пользуются толстым зондом, смазанным вазелином.

Если больной в коме, желудок промывают только после интубации трахеи трубкой c раздувной манжетой!Желудок промывают водой комнатной температуры и физраствором. Количество жидкости для разового введения – не больше 400-500 мл, всего для промывания используют 5-15 л жидкости. Во время введения зонда больным, которые выпили кислоту, щелочь, существует угроза перфорации стенок пищевода и желудка!

Больным в состоянии выраженного возбуждения перед промыванием желудка вводят седативные препараты (седуксен, реланиум).

Для стимуляции рвоты больным дают выпить как можно больше воды, после чего раздражают стенку глотки пальцем или ложкой. Рвоту нельзя вызывать у больных в бессознательном состоянии или которые отравились веществами, повреждающими слизистые оболочки (кислоты, щелочи, бензин, керосин, скипидар)!

Промывать желудок опасно также больным с заболеваниями ССС (может произойти кровоизлияние в мозг, коллапс), беременным ( может вызвать родовые схватки).

Для ускорения выведения О.В. из организма применяют очистительные клизмы.Обязателен строгий контроль за количеством введенной и выведенной жидкости.Существует опасность возникновения гипергидратации и отека мозга.

ИВЛ применяют в случае выраженного угнетения дыхания и отравлении веществами, которые выводятся легкими. ИВЛ, как правило, проводят в режиме умеренной гипервентиляции ( для скорейшего выведения О.В. из организма).

Для ускорения выведения всосавшихся в-в используют форсированный диурез, обменное переливание крови, гемосорбцию, плазмаферез, гемодиализ, антидотную терапию.

Форсированный диурез проводят при отравлении веществами, которые выводятся почками. Это эффективный и доступный метод выведения О.В. из организма. В/в вводят 2-4 л растворов глюкозы, хлорида натрия. Потом 1-1,5 г/кг 15% раствора маннитола, 40-80 мг лазикса. Перед проведением форсированного диуреза следует обязательно катетеризировать мочевой пузырь!При проведении форсированного диуреза постоянно контролируют ЦВД, показатели АД, ЧСС, электролиты крови, желательно и мочи, гематокрита, коагулограммы. Строго контролируют количество введенной и выведенной жидкости!Эти данные медсестра фиксирует в листе или карте наблюдений.

Форсированный диурез осторожно проводят больным пожилого возраста, у которых есть угроза перегрузки ССС. Форсированный диурез нельзя проводить больным в состоянии шока, коллапса, а также при отравлении веществами, которые поражают почки (дихлорэтан, ртуть).

У отравленных веществами, имеющими кислую реакцию (салицилаты, барбитураты), а также гемолитическими ядами, применяют так называемый щелочной форсированный диурез. Для этого в/в капельно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия ( 10-20 мл/кг в сутки под контролем рН мочи, поддерживая его в пределах 7,5-8,5).

При гемолизе крови вследствие отравления барбитуратами, другими снотворными и седативными препаратами, применяютгемосорбцию. Используют синтетические сорбенты, активированный уголь растительного происхождения, энтеросорбенты.

Перитонеальный диализ применяют у больных с олигурией, которая развивается вместе с недостаточностью кровообращения. В последнее время для лечения отравлений этот метод используется редко.

Принцип антидотной (специфической) терапии состоит в применении средств, способных нейтрализовать О.В.

Физические антидоты(активированный уголь, крахмал, тальк, белая глина, мел) абсорбируют токсические вещества на своей поверхности. Чаще всего применяют активированный уголь (доза – 1 г/кг). Его можно назначать больным с любыми отравлениями, но при отравлении кислотами, щелочами, спиртами применение активированного угля неэффективно. В последнее время используют энтеросорбенты с избирательным поглощением токсических веществ.

Физиологические антидотыдействуют по принципу функционального антагонизма. Они вступают во взаимодействие с теми биоструктурами, на которые направлено действие О.В. Так, амилнитрит, нитрит натрия образуют метгемоглобин, который связывает цианиды; этиловый спирт, который применяют для лечения отравления метиловым спиртом, задерживает метаболизм последнего и превращение его в токсические метаболиты ( муравьиную кислоту и муравьиный альдегид).

Химические антидотынейтрализуют О.В., вступая с ними в химическое взаимодействие. Так, сульфгидрильные группы унитиола связывают тяжелые металлы с образованием растворимых соединений. В/м или п/к через 6-12 часов вводят 5%раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела больного. Перманганат калия – сильный окислитель сульфаниламидных препаратов, опиатов, морфина, никотиновой кислоты, стрихнина, нитрата. Применяют в виде 0,1% раствора. При отравлении соединениями ртути, свинцом, фосфором, цианидами назначают по 20-30 мл 30% раствора натрия тиосульфата.

Характер и объем симптоматической терапии зависят от степени выраженности и клинических проявлений отравления. В случае резкого угнетения сердечной деятельности применяют адреномиметики ( 0,3-0,5 %раствор изадрина или 0,5-0,7 мл 5%раствора эфедрина гидрохлорида, 0,3-1,0 мл 1% раствора мезатона, 1-2 мл 4% раствора допамина в 400 мл 5% раствора глюкозы). Препараты вводят чрезвычайно осторожно, под постоянным контролем АД и пульса. Используют также глюкокортикоиды (15-30 мг преднизолона, 50-100 мг гидрокортизона, 8-12 мг дексаметазона). При снижении ОЦК в/в вводят плазмозамещающие растворы, плазму.

При выраженном психомоторном возбуждении вводят транквилизаторы ( по 5-10 мг седуксена или реланиума) и 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата. Для купирования судорожного синдрома применяют 5-10 мг седуксена (реланиума) , 20-50 мл 1% раствора тиопентала натрия.

При введении барбитуратов, транквилизаторов, тщательно кортролируют дыхание. В случае его ослабления проводят ВВЛ или ИВЛ! Приспособления для ИВЛ должны быть наготове!

Больным с гипертермическим синдромом для нормализации центральных механизмов терморегуляции назначают ненаркотические анальгетики ( 1 мл 50% раствора анальгина), нейролептики ( 0,5-1 мл 2,5%раствора дроперидола), антигистаминные препараты ( 1-1,5 мг/кг).

Для устранения выраженного болевого синдрома вводят 0,5-1,0 мл2% раствора промедола, 1-2 мл 1% раствора димедрола.

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 498 ;