Инфузионная терапия у детей расчет при интоксикации

Предрасполагающие факторы:

• Возраст больного – чем младше ребёнок, тем чаще возникает эксикоз и тем более он выражен;

• Неблагоприятный преморбидный фон – перинатальная патология, раннее искусственное вскармливание, гипотрофия, аллергия и пр.;

• Морфофункциональные особенности – функциональная незрелость ЖКТ и ЦНС, лабильность водно-солевого обмена, относительно больший объём внеклеточной жидкости по сравнению со взрослыми, быстрое истощение адаптационных механизмов;

• Незрелость иммунной системы – низкая выработка иммуноглобулинов, в частности секреторного IgA на слизистой оболочке ЖКТ.

Показания к парентеральной регидратации:

Ø Эксикоз III степени;

Ø Неукротимая рвота (чаще 1 раза/час) и/или учащение диареи;

Ø Резко выраженный токсикоз при любой степени обезвоживания (обычно при развитии гиповолемического или инфекционно-токсического шока);

Ø Эксикоз, не корригирующийся оральной регидратацией.

Ø В этом случае не учитывают то количество жидкости, которое давалось per os, т.к. оно практически не усвоилось. Все расчёты суточной потребности в жидкости ведут, принимая во внимание дефицит массы тела на данный момент, физиологические потребности и продолжающиеся патологические потери.

Задачи инфузионной терапии:

Ø Нормализация ОЦК, микроциркуляции и обменных процессов;

Ø Восстановление функции почек;

Ø Нормализация КЩС;

Ø Коррекция водно-электролитных нарушений;

Ø Нормализация осмоса;

Ø При необходимости – обеспечение парентерального питания, энергетических потребностей, витаминов и микроэлементов.

• При всех видах эксикоза, развивающегося на фоне ОКИ, за первые 2-е суток теряются вода и соли (Na + , Ca ++ , Mg ++ , Cl - , особенно опасно нарушение концентрации К + ), а с 3-х суток теряется и белок.

При проведении регидратационной терапии следует определить:

1. Суточный объём жидкости;

2. Возможность частичного энтерального возмещения жидкости;

3. Объём жидкости для инфузии;

4. Состав инфузионных растворов;

5. Определить стартовый раствор;

6. Скорость введения.

Определение в/в объёма инфузии:

Объём в/в вводимой жидкости должен составлять 1/2 - 2/3 от суточной потребности. При этом учитывают количество съеденной жидкой пищи и усвоенной жидкости, введённой per os. Регидрон следует чередовать с питьём кипячёной воды, лечебно-столовой минеральной воды без газа, отвара шиповника и пр. во избежание развития солевой лихорадки.

При скорости инфузии 20 кап/мин её объём составит 60 мл/час.

Расчёт инфузионной терапии в 1 день поступления больного-ФП+ЖВ+ЖТПП:

ФП – физиологическая потребность в жидкости в сутки:

До 3 мес -140 мл/кг/сутки

3-6 мес -140 мл/кг/сутки

6мес -1 год -130-110 мл/кг/сутки

1год -3 года -110 –100 мл/кг/сутки

3года – 5 лет - 100 – 90 мл/кг/сутки

5 -10 лет - 90 -70 мл/кг/сутки

10 - 14 лет - 70 – 50 мл/кг/сутки

14лет и старшие - 40-30 мл/кг/сутки

ЖВ – жидкость возмещения:

Дети до 6 месяцев

Дети от 6мес-12 мес.

Дети от12мес и старше.

ЖТПП –жидкость текущих патологических потерь:

• Потери на лихорадку – 10 мл/кг/сут. на каждый градус Цельсия свыше 37;

• Потери на одышку – 10 мл/кг/сут. на каждые 10 дыхательных движений свыше возрастной нормы;

• Потери с рвотой – 15-20 мл/кг/сут.;

• Потери с диареей:

-лёгкая – 20 мл/кг/сут.

-умеренная - 30 мл/кг/сут.

-выраженная – 40-50 мл/кг/сут.

• Парез к-ка 2ст. – 20 мл/кг/сут. (живот вздут,перистальтика снижена, рвота, газы не отходят, стула нет.)

• Парез к-ка 3ст. – 40 мл/кг/сут. ( рвота кишечным содержимым)

• Неощутимые потери – 10 мл/кг/сут.

В среднем все потери у детей до 1 года составляют 40-50 мл/кг/сут.

Расчёт инфузионной терапии в последующие дни поступления больного-

• Стартовый раствор при II степени эксикоза – 10% глюкоза, а при развитии гиповолемического шока – реополиглюкин.

Считается, что 10% раствор глюкозы является более эффективным, чем её изотонический 5% раствор, поскольку он быстрее нормализует ОЦК, АД и восстанавливает диурез. 5% глюкозу применяют только в случае неуправляемой гипергликемии, когда в/в вводится более 30 г сухого вещества (300 мл 10% раствора глюкозы).

Из солевых растворов используют: ацесоль, трисоль, р-р Рингера, физ. раствор.

• Соотношение глюкозо-солевых и коллоидных растворов –

• Соотношение глюкозы и солевых растворов: дети до 1 года – 2:1

дети старше 1 года – 1:1

• удельный вес коллоидов должен составлять 1/4 от общего объёма инфузии, иногда до 1/3, но не более 10-15 мл/кг/сутки всего.

Все коллоиды считают как кристаллоиды (солевые растворы) по содержанию в них электролитов, если они приготовлены на физиологическом растворе, а не на 5% растворе глюкозы.

Применяют следующие коллоиды:

- Реополиглюкин – обладает волемическим действием (повышает ОЦК), улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, сорбирует токсины;

- Полиглюкин – резко повышает ОЦК и стабилизирует АД, но повышает вязкость крови и ухудшает микроциркуляцию, особенно в почках;

- Стабизол - повышает ОЦК и стабилизирует АД

- Рефортан - повышает ОЦК и стабилизирует АД

- 5-10% альбумин – повышает ОЦК и АД, восполняет потери белка при гипопротеинемии

- Плазма – улучшает реологические свойства крови, корригирует ДВС-синдром.

Не следует в течение 1-х суток вводить в/в разные коллоиды.

Коррекция электролитных нарушений:

Восстановление потерь К + :

Ø Истинный дефицит К + равен сумме полученного результата и физиологических потребностей в нём, т.е. 1,5-2 ммоль/кг/сут. (1,5-2 мл/кг/сут. 7,5% р-ра KCl).

Ø Суточная доза препаратов К + вводится в/в капельно в 3-4 приёма в концентрации не более 1%, т.е. 10-12 мл 7,5% раствора KCl на каждые 100 мл р-ра глюкозы.

Ø В течение первого часа можно ввести не более 1/2 ммоль = 40 мг = 0,5 мл 7,5% раствора KCl, а в сутки обычно не более 120 мг/кг (3 мл/кг).

Ø Скорость инфузии препаратов К + не должна составлять более 30 кап/мин.

Противопоказания к восстановлению потерь К + :

1. Эксикоз II-III степени (сначала корригируют обезвоживание);

2. ОПН в стадию олигоанурии при диурезе менее 1/3 от возрастной нормы (сначала восстанавливают функции почек);

3. Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена) из-за развития гиперкалиемии;

4. AV-блокада (по данным ЭКГ).

Для коррекции метаболического ацидоза применяются:

-Гидрокарбонат натрия (сода), 4% от4.0 до 7.0мл/кг/веса, в/в капельно, или медленно струйно.

Абсолютным показанием для назначения гидрокарбоната натрия является клиника гиповолемического шока, снижение рН крови ниже 7.2.

Коррекция метаболического алкалоза:

• Метаболический алкалоз (рН > 7,45) – встречается редко, в основном из-за передозировки NaHCO₃. Кроме того, он может наблюдаться при потере кислых радикалов (Cl - и Na + ) во время частой рвоты, а также при потере К + . Внеклеточный метаболический алкалоз обычно сочетается с внутриклеточным ацидозом и гипокалигистией.

Для коррекции метаболического алкалоза применяются:

-Препараты К + (4% или 7,5% раствор КCl) с 5-10% глюкозой и инсулином (поляризующая смесь) в/в капельно или струйно очень медленно;

-5% аскорбиновая кислота (витамин С) в дозе 1 мл/год жизни в/в струйно;

-Диакарб в дозе 25-50 мг/кг/сут.;

-21,07% раствор аргинина гидрохлорида - 0,5-1,5 мл/кг/сут. в/в капельно (противопоказан при олигоанурии из-за возможного повышения уровня мочевины в сыворотке крови);

-0,1% раствор НCl – 2-2,5 мл/кг/час в/в капельно.

Контрольные параметры при проведении инфузионной терапии:

Ø ЧСС и характер пульса;

Ø Частота дыхания;

Ø Температура тела аксиллярная и конечностей (определяют их похолодание);

Ø Уровень сознания;

Ø Цвет кожи, слизистых, губ и ногтей (состояние микроциркуляции);

Ø Ионограмма (Na + , К + , Са ++ , Mg ++ , Cl - , HCO₃ - );

Ø Биохимические показатели (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза);

Ø Коагулограмма (протромбин, фибриноген и др.).

Критерии эффективности регидратации:

• Уменьшение или прекращение текущих патологических потерь (рвоты, диареи и др.);

• Относительная плотность мочи – 1010-1015;

• ЦВД – 2-10 мм.вод.ст.

До 2 лет	50-100 мл после каждого жидкого стула
2 года и старше	100-200 мл после каждого жидкого стула

Осложнения инфузионной терапии:

Ø Отек мозга или легких:

· Избыточное введение жидкости;

· Быстрое введение даже правильно рассчитанного объёма жидкости;

· Недостаточное введение коллоидов при гипопротеинемии.

• Введение сердечных гликозидов, глюкокортикостероидов, диуретиков;

• Ингаляция этилового спирта или 10% водного или спиртового раствора антифомсилана (пеногасители);

Существует множество подходов к проведению регидратации; большинство из них взаимозаменяемы, основываются на одних и тех же принципах, и превосходство какого-либо одного из них не доказано. Из практических соображений для расчетов берут значение веса при поступлении, а не величину должного веса. В первую очередь следует добиться стабильности гемодинамики; это обеспечивает поддержание мозгового и почечного кровотока и включение компенсаторных механизмов, направленных на восстановление ОЦК.

Первый этап терапии заключается в быстрой инфузии относительно изотоничной жидкости (физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом). Если главную роль в дегидратации играет рвота (например, при стенозе привратника), раствор Рингера с лактатом не применяют, поскольку лактат усугубляет метаболический алкалоз, вызванный потерей кислого желудочного содержимого. Большинство растворов для пероральной регидратации содержат буферы, также способствующие нарастанию метаболического алкалоза у детей младшего возраста с профузной рвотой. При легкой и среднетяжелой дегидратации инфузия проводится в течение 1—2 ч из расчета 10—20 мл/кг (1—2% веса).

При тяжелой дегидратации проводят инфузию со скоростью 30—50 мл/кг/ч до восстановления стабильной гемодинамики. Начальная быстрая инфузия изотоничной жидкости преследует несколько целей:
1) выиграть время до получения результатов анализов;
2) предупредить дальнейшую дегидратацию;
3) сконцентрироваться на составлении программы регидратации.

Объем жидкости, введенной на этом этапе, при дальнейших расчетах не учитывается.

На втором этапе возмещаются потери жидкости и электролитов до поступления ребенка в больницу. Многие подходы к проведению регидратации основываются на одних и тех же принципах.
1. При всех типах регидратации восполнение потерь проводится медленно.
2. Не следует быстро восполнять потери калия. Калий является преимущественно внутриклеточным ионом, и поэтому даже быстрое введение его концентрированных растворов желаемого эффекта не окажет, но может вызвать смертельно опасные осложнения. Калий добавляют только после двукратного мочеиспускания в концентрации не более 40 мэкв/л или со скоростью инфузии 0,5 мэкв/кг/ч.
3. Для восполнения дефицита воды и NaCl лучше всего подходит 0,45 % раствор NaCl, содержащий по 77 мэкв/л Na+ и Cl-. В нем больше натрия, чем в стандартных растворах для поддерживающей терапии, но отношение воды к натрию выше, чем в плазме.

Выше приведены два примера программ восполняющей инфузионной терапии. В программе I поддерживающая терапия к восполняющей не добавляется. Скорость инфузии рассчитывают таким образом, чтобы полностью восполнить предполагаемый дефицит в течение 6— 8 ч. Основное внимание уделяют восполнению дефицита, а остальные компоненты инфузионной терапии оставляют на потом.

В некоторых случаях подразумевается быстрое введение большого объема, что ограничивает применение этой программы у подростков, больных с диабетическим кетоацидозом, грудных детей с гипертонической дегидратацией и детей с дегидратацией больше 10%. В таких случаях, а также у старших детей предпочтительнее программа II — медленное и длительное восполнение дефицита жидкости. При этом восполняющая терапия дополняется поддерживающей. Расчеты в этом случае сложнее, чем при программе I. Скорость инфузии складывается из скорости, необходимой для поддерживающей терапии, и скорости, обеспечивающей устранение половины дефицита жидкости в течение 8 ч.

Для детей весом до 10 кг объем инфузии примерно одинаков в обеих программах. Так, у ребенка весом 10 кг со степенью дегидратации 10% дефицит жидкости составит 1000 мл. В соответствии с программой I восполнение такого дефицита за 8 ч возможно при скорости инфузии 125 мл/ч. В случае программы II за 8 ч возмещается половина дефицита (500 мл), то есть скорость восполняющей инфузии составляет 62,5 мл/ч; скорость поддерживающей инфузии при этом равна 40 мл/ч. Таким образом, общая скорость инфузии составляет 102 мл/ч. Обе эти программы возможны при изотонической или гипотонической дегидратации, но не при гипертонической дегидратации.

Лечение гипертонической дегидратации — это совершенно особенная и сложная задача, требующая тщательной оценки состояния и иного подхода к скорости восстановления дефицита жидкости. У таких детей на основании клинической картины легко недооценить тяжесть дегидратации. Потери натрия меньше, чем при других видах дегидратации, поэтому, казалось бы, содержание натрия во вводимых растворах должно быть снижено.

Однако быстрое введение гипотоничных растворов влечет за собой перемещение воды в дегидратированные клетки с гипертоничной цитоплазмой, что может привести к отеку мозга. В связи с этим при гипертонической дегидратации следует с особой тщательностью рассчитывать скорость инфузии. Можно использовать 0,18% NaCl с 5% глюкозы или 0,45% NaCl с 5% глюкозы. Дефицит следует восполнить за 24—48 ч одновременно с поддерживающей инфузионной терапией. Скорость инфузии подбирают так, чтобы сывороточная концентрация натрия снижалась на 0,5 мэкв/л/ч, или на 12 мэкв/л/сут. Гипертоническая дегидратация может быть осложнена гипокальциемией (редко) или гипергликемией.

При наличии клинических проявлений гипокальциемии вводят глюконат кальция в/в под мониторным наблюдением. Гипергликемия возникает из-за снижения секреции инсулина и чувствительности клеток к инсулину. Важно помнить, что на фоне гипергликемии измерение сывороточной концентрации Na+ дает заниженный результат: увеличение концентрации глюкозы на каждые 100 мг% выше уровня 100 мг% понижает концентрацию Na+ на 1,6 мэкв/л. Например, при измеренной концентрации натрия 178 мэкв/л и концентрации глюкозы 600 мг% действительная концентрация натрия составляет 170 мэкв/л (600 — 100 = 500; 500 х х 1,6/100 = 8).

При всех типах дегидратации второй этап восполняющей инфузионной терапии требует тщательного наблюдения. Поскольку исходная степень дегидратации определяется по субъективным критериям, чрезвычайно важно постоянно оценивать адекватность инфузионной терапии по изменению клинических показателей. Так, если при поступлении отмечается повышенный удельный вес мочи (1,020— 1,030), то при правильно подобранной инфузионной терапии частота мочеиспускания должна возрастать, а удельный вес мочи — снижаться. Параметры инфузии (скорость, объем, длительность) рассчитывают заранее, однако необходима постоянная коррекция на основании изменений клинической картины.

Если сохраняются тахикардия и другие признаки дегидратации, то либо тяжесть дегидратации недооценили, либо продолжающиеся потери жидкости превышают ожидаемые. В таком случае следует увеличить скорость инфузии или провести дополнительную быструю инфузию. Признаками улучшения состояния считаются нарастание диуреза, снижение удельного веса мочи, восстановление ОЦК. При быстром улучшении состояния второй этап восполняющей терапии можно сократить и перевести больного на поддерживающую терапию.

Способ введения жидкости зависит от тяжести состояния ребёнка. Парентерально вводится не весь рассчитанный объём суточных потребностей в жидкости, другая часть жидкости даётся per os.

При I степени эксикоза используется оральная регидратация и, при необходимости, инфузионная терапия в объёме не более 1/3 от суточных потребностей больного в жидкости. Необходимость в ИТ возникает, если не удаётся выпаивать ребёнка, и нарастают признаки токсикоза с эксикозом.

При II степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 1/2 от суточных потребностей больного в жидкости. Недостающий до суточных потребностей объём жидкости даётся per os.

При III степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 2/3 от суточных потребностей больного в жидкости.

Для инфузионной терапии используются следующие виды растворов:

Кристаллоиды, солевые растворы - раствор Рингера, дисоль, 'тртеоль, квадрасоль, лактосоль, физраствор. Быстро покидают сосудистое русло, перемещаясь в интерстициальное пространство, что может вызвать отеки у детей первых месяцев жизни, имеющих нестабильный баланс Na*. Чем младше ребёнок, тем в меньшем объёме вводятся солевые растворы, что отражено в табл. 3. Детям первых месяцев жизни солевые растворы вводятся в объёме не более 1/3 от объёма ИТ. Разовая дозировка не более 10 мл/кг сут.

На практике часто используется раствор Рингера-Локка, в его состав входят 9 г натрия хлорида, по 0,2 г кальция хлорида, калия хлорида, натрия бикарбоната, 1 г глюкозы, вода для инъекций до 1 л. Этот раствор более физиологичен, чем изотонический раствор натрия хлорида.

Коллоидные растворы среднемолекулярные - инфукол, реополиглюкин,

реоглюман, реомакродекс, рондекс, волекам, плазма, желатиноль, 10%

Низкомолекулярные (гемодез, полидез) и высокомолекулярные (полиУлюкин)

коллоиды при эксикозаху детей используются очень редко.

Коллоидные растворы обычно составляют не более 1/3 от общего объёма ИТ.

Рекомендуется к использованию инфукол ГЭК, препарат гидроксиэтилкрахмапа 2-го поколения. Он вызывает переход жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое, связывает и удерживает воду в кровеносном русле, за счет чего обеспечивается длительное волемическое действие (до 6 часов). Не имеет возрастных ограничений. Выпускается в виде 6% и 10% растворов.

6% раствор назначается в дозе 10-20 мл/кг сут, максимально до 33 мл/кг.

10% раствор назначается в дозе 8-15 мл/кг сут, максимально до 20 мл/кг.

Среди новых препаратов следует отметить реамберин. Он оказывает дезинтоксикационное, антигипоксическое действиям, имеет небольшой диуретический эффект. Выпускается в виде 1,5% раствора во флаконах по 200 и 400 мл. Вводится детям в дозе 10 мл/кг в/в капельно со скоростью не более 60 кап в мин 1 раз в день, курс 2-10 дней.

Растворы для парентерального питания - инфезол, липофундин, интралипид, альвезин, аминон. При эксикозах у детей используются нечасто.

Соотношение водных и коллоидно-солевых растворов, используемых для инфузионной терапии, в зависимости от вида эксикоза.

Меньше 4 месяцев

Больше 4 месяцев

Пример. При расчёте I способом суточные потребности в жидкости больного 9 мес. равны 1760 мл. При эксикозе II степени объёц ИТ составит 1/2 от этого количества, т.е. 880 мл. Оставшиеся 880 мл дадим ребёнку per os в виде регидрона, отвара изюма, кефира. Допустим, по условиям задачи у ребёнка изотонический вид эксикоза. Выбираем соотношение водных и коллоидно-солевых растворов 1:1, тогда из 880 мл возьмём 440 мл 5% глюкозы

(водный раствор), 280 мл реополиглюкина (коллоид - не более 1/3 от общего объёма ИТ) и 160 мл раствора Рингера (солевой раствор).

При проведении ИТ вводимые растворы делятся на порции объёмом 100-150 мл в зависимости от возраста пациента. Чем младше ребёнок, тем меньше объём разовой порции.

Выбор стартового раствора

Определяется видом дегидратации. При вододефицитном эксикозе первой вводится 5% глюкоза, при других видах эксикоза ИТ чаще всего начинают с коллоидного раствора, иногда с солевого.

Пример. 440 мл 5% глюкозы можно (тазделитъ на 4 порции (14и, 100,100 ^ и 100 мл); 280 мл реополиглюкина - на 2 порции по 140 мл; 160 мл раствора Рингера - на 2 порции по 80 мл. Стартовый раствор - реополиглюкин.

порция -реополиглюкин 140 мл

порция - 5% глюкоза 140 мл

порция - раствор Рингера 80 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

порция - реополиглюкин 140 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

порция - раствор Рингера 80 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

В инфузионной терапии используются растворы-корректоры, которые включают, в первую очередь, различные электролитные добавки. При ИТ должны быть обеспечены суточные физиологические потребности ребёнка в них, и компенсирован выявленный дефицит (табл. 4).

Типичными клиническими проявлениями гипокалиемии являются слабость мышц конечностей и туловища, слабость дыхательных мышц, арефлексия, вздутие живота, парез кишечника Гипокалиемия способствует уменьшению концентрационной способности почек, в результате чего развиваются полиурия и полидипсия. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубца Т, регистрируется зубец U, сегмент S-Т смещается ниже изолинии, удлиняется интервал Q-T. Выраженная гипокалиемия приводит к расширению комплекса QRS, развитию различных вариантов нарушений сердечного ритма, мерцательной аритмии, остановке сердечной деятельности в систолу.

Потребности в К+ детей раннего возраста составляют 2-3 ммоль/кг в сутки, старше 3 лет - 1-2 ммоль/кг в сутки. На практике используется 7,5% раствор КС1, в 1 мл которого содержится 1 ммоль К+, реже 4% КС1, содержание К+ в котором примерно в 2 раза меньше.

Правила введения растворов К+:

их нужно вводить в концентрации не более 1%, т.е. 7,5% раствор КС1 нужно развести примерно в 8 раз;

струйное и быстрое капельное введение растворов калия категорически запрещено, так как может вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. Растворы калия рекомендуется вводить внутривенно медленно со скоростью не более 30 кап/мин, т.е. не более 0,5 ммоль/кг в час;

противопоказано введение К+ при олигурии и анурии;

рекомендовано введение К+ вместе с раствором глюкозы (это облегчает его проникновение в клетку) в средних и последних порциях ИТ.

Пример расчёта введения К+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в К+ составляет 2 ммоль/кг х 8 кг = 16 ммоль, что составит 16 мл 7,5% раствора КС1. Можно разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и добавить к порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

Дефицит К+ можно рассчитать другим способом по формуле:

К+деф. = (К+норма - К+больного) х 2т.

где т - масса в кг,

К - коэффициент, который для новорождённых составляет 2, для детей до 1 года - 3,

для детей 2-3 лет - 4, старше 5 лет - 5.

При изотоническом и соледефицитном эксикозе дефицит К+ можно рассчитать по величине гематокритного показателя:

где Ht норма - гематокрит здорового ребёнка соответствующего возраста (%). У новорождённых это в среднем 55%, в 1-2 мес. - 45%, в 3 мес. - 3 года - 35% (см. прилож.).

Выраженная гипокальциемия проявляется нарушениями нервно- мышечной возбудимости, сердечной деятельности и судорогами.

Потребности в Са+ составляют в среднем 0,5 ммоль/кг в сутки. На практике используются 10% раствор хлорида кальция, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Са+, или 10% раствор глюконата кальция, в 1 мл которого содержится 0,25 ммоль Са+. Глюконат кальция может вводиться внутривенно или внутримышечно, хлорид кальция - только внутривенно (!).

Пример расчёта введения Са+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в Са+ составляет 0,5 ммоль/кг х 8 кг = 4 ммоль, что составит 16 мл

10% раствор глюконата кальция. Можно разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и добавить к порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

Потребности в Mg+ составляют 0,2-0,4 ммоль/кг в сутки. Используется 25% раствор сульфата магния, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Mg+.

Пример расчёта введения Mg+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в Mg+ составляет 0,2 ммоль/кг х 8 кг = 1,6 ммоль, что составит 1,6мл 25% раствора сульфата магния. Можно разделить 1,6 мл на 2 части по

8 мл и добавить к 2 и 6 порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

Коррекция натрия, хлора дополнительно не проводится, т.к. все растворы для внутривенного введения содержат эти электролиты.

Распределение вводимых растворов в течение суток

Выделяются следующие периоды лечения:

фаза экстренной регидратации - первые 1-2 часа;

окончательная ликвидация существующего дефицита воды и электролитов - 3-24 часа;

поддерживающая дезинтоксикационная терапия с коррекцией продолжающихся патологических потерь.

При компенсированном эксикозе инфузионные растворы вводят на протяжении примерно 2-6 часов, при декомпенсированном - на протяжении 6- 8 часов.

Скорость введения жидкости определяется тяжестью дегидратации и возрастом пациента.

При тяжёлой степени в первые 2-4 часа ИТ используется форсированное введение жидкости, в дальнейшем - медленное, с равномерным распределением всего объёма жидкости в течение^ суток. При гиповолемическом шоке первые 100-150 мл раствора вводят медленно струйно.

Скорость введения = V / 3 t,

где V - объём ИТ, выраженный в мл,

t - время в часах, но не более 20 часов за сутки.

Рассчитанная таким образом скорость введения жидкости выражается в кап/мин, при отсутствии в формуле поправочного коэффициента 3 - в мл/час.

Примерная скорость введения жидкости при инфузионной терапии, кап/мин.

Принципы инфузионной терапии универсальны вне зависимости от возраста, но при лечении детей необходимо учитывать некоторые особенности. Они обусловлены неудобным для врача свойством детей расти! Так, потребность в жидкости рассчитывают, исходя из веса тела (или площади его поверхности), а вес ребенка может быть и 3 кг, и 100 кг. Метаболические потребности, включая неощутимые потери жидкости, тоже меняются в зависимости от возраста.

В этой главе обсуждаются потребности здоровых детей разного возраста в воде и электролитах, диагностика и лечение шока и дегидратации, а также периоперационная инфузионная терапия.

Физиологические потребности детей в жидкости, электролитах и глюкозе

Между детьми и взрослыми существует отчетливая разница относительно распределения воды по жидкостным пространствам организма. Учет этой разницы очень важен при планировании инфузионной терапии у детей. Доли веса тела, приходящиеся на внутриклеточную жидкость и ОЦК, вне зависимости от возраста составляют приблизительно 40% и 4% соответственно. Напротив, у детей младшего возраста на интерстициальную жидкость приходится около трети веса тела — почти в два раза больше, чем у взрослого. Следовательно, вода составляет около 75% веса ребенка младшего возраста по сравнению с 60% веса тела взрослого. Этот феномен может влиять на клиническую симптоматику: при дегидратации снижение тургора кожи (отражающего объем интерстициальной жидкости) у детей младшего возраста выражено гораздо сильнее, чем у взрослых.

Значения различных физиологических параметров, в том числе ЧСС и АД, изменяются в зависимости от возраста ребенка (таблица 30).

Таблица 30. ЧСС и АД в разных возрастных группах

Возраст	ЧСС, мин -1	Систолическое АД, мм рт. ст.
Новорожденный	120-140	55-75
1 год	80-100	75-85
6 лет	70-100	85-100
Взрослый	50-70	100-130

Дети младшего возраста

Человек никогда не растет так быстро, как в первые месяцы после рождения. Поэтому неудивительно, что потребности организма в жидкости и питательных веществах наиболее велики в этот период жизни. Потребность в жидкости доношенного новорожденного составляет 150 мл/кг/сут, хотя в первые дни после рождения она несколько меньше (таблица 31). Из этого количества приблизительно 30 мл/кг можно отнести на счет неощутимых потерь. У здорового ребенка в первые месяцы жизни потребность в жидкости и питательных веществах полностью обеспечивается материнским молоком. В тече­ние этого периода потребности в жидкости постепенно снижаются: в 3 мес они составляют 120 мл/кг/сут; в 12 мес — 100 мл/кг/сут.

Таблица 31. Физиологические потребности в жидкости (мл/кг/сут) у детей первого года жизни

Недоношенные	Доношенные
Первые сутки жизни
Вторые сутки жизни
Седьмые сутки жизни
3 мес 120
1 год 100

У недоношенных новорожденных потребности в жидкости выше, чем у доношенных. Значительно выше неощутимые потери, причем они происходят преимущественно через кожу. Потребности в питательных веществах также значительно выше. Потребность в жидкости в первые недели жизни у недоношенных с гестационным возрастом до 35 нед может составлять 180 мл/кг/сут; при глубокой недоношенности — до 200 мл/кг/сут. Отметим, что и у недоношенных в первые дни жизни эти потребности несколько ниже.

Дети старшего возраста

Есть несколько способов расчета физиологических потребностей ребенка в жидкости. Самый простой из них учитывает уменьшение потребности в жидкости с увеличением размеров тела (таблица 32). В соответствии с этой методикой физиологические потребности в жидкости у ребенка весом 35 кг составляют (100 х 10) + (50 х 10) + (20 х 15) = 1800 мл/сут. Так же вычисляют физиологическую потребность в энергии. Для этого ребенка она составляет 1800 ккал/сут (таблица 32).

Таблица 32. Физиологические потребности в жидкости и энергии у детей старше 1 года

Жидкость (мл/кг/сут)	Энергия (ккал/кг/сут)
Первые 10 кг
С 11-го по 20-й кг
Каждый последующий кг свыше 20

Потребности в электролитах также меняются с возрастом, хотя и не так значительно, как в жидкости. Незрелость почек ребенка младшего возраста обусловливает высокие потери электролитов, поэтому у них потребность в натрии составляет 3-4 ммоль/кг/сут и в калии — 2 ммоль/кг/сут. Кальций, магний и другие ионы вводят в тех же дозах, что и взрослым (в пересчете на кг веса; таблица 33). Эмпирические расчеты показывают, что каждые 100 мл инфузионного раствора должны содержать 3-5 ммоль натрия и 2-3 ммоль калия. Добавлять электролиты к инфузионным растворам необходимо с учетом исходных концентраций этих электролитов в растворах.

Первые два дня жизни	Дети младшего возраста	Дети старшего возраста
Na +	0-1	1-4	1-2
K +	0-1	1-3	1-2
Ca +	0-1

Потребности в энергии у детей составляет около 100 ккал/кг/сут — вдвое выше, чем у взрослых. Поддержание нормогликемии у детей младшего возраста — очень важная задача: гипогликемия, даже кратковременная, может стать причиной необратимого повреждения головного мозга. Детям младшего возраста надо вводить достаточно глюкозы с инфузионными растворами, чтобы поддерживать нормальный уровень сахара в крови. Обычно для поддержания нормального уровня глюкозы в крови вводят 4% глюкозу в 0,18% NaCl со скоростью 3 мл/кг/ч. Дети в состоянии дегидратации или сепсиса легко впадают в гипогликемию, которую очень важно своевременно распознать и лечить.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: