Дифференциальная диагностика при отравлении грибами
Ямпольский А.Ф., АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ, 2005
Показатели АлАТ и АсАТ в первой группе больных, в зависимости от применяемых методов лечения, представлены в таблице 2.
Показатели АлАТ и АсАТ во второй группе больных, поступивших позднее 72 часа посоле употребления в пищу грибов, представлены в таблице 3.
Выявлено, что среди больных, имевших клинику гастроэнтерита и не имевших при поступлении и в процессе лечения печеночно-клеточной, печеночной, сердечной недостаточности/дисфункции, ни в одном случае не наблюдалось роста активности АсАТ и АлАТ выше 1,5 мккат/л. Соответственно, рост активности АлАТ и АсАТ трактовался нами как маркер отравления токсинами бледной поганки, в случаях, когда иные причины лизиса гепатоцитов исключались анамнестически.
У больных, не имевших заметного роста активности аминотрансфераз во 2-4 сутки, позднее, в 5-е и последующие сутки подъем активности АсАТ и АлАТ не наблюдался. Аналогичная картина выявлена и для -у-ГТ.
Таким образом, ретроспективное изучение данных историй болезни выживших и умерших больных показало, что единственным достоверным критерием, позволяющим дифференцировать отравление токсинами бледной поганки, доступным при массовом поступлении больных, является темп нарастания активности АлАТ, АсАТ и у-ГТ в 1-5-е сутки после отравления грибами.
При соответствующем анамнезе и клинической картине, рост уровней АсАТ и АлАТ выше 0,8 - 1,0 мккат/л в 1-е сутки и/или дальнейшем их росте во 2-3-и сутки (при более позднем поступлении больных в специализированную клинику), свидетельствуют об отравлении алкалоидами бледной поганки и требуют специфической интенсивной и эфферентной терапии.
Динамика АлАТ и АсАТ в первой группе больных
и использованные методы лечения
Методы лечения | 1 сутки поступления | 3 сутки поступления | 5 суткн поступления | 7 суткн поступления | ||||
АлАТ | АсАТ | АлАТ | АсАТ | АлАТ | АсАТ | АлАТ | АсАТ | |
(п=154) Консервативная терапия | 0,78 ±0,03 | 0,69 ±0,01 | 0,73 ±0,02 | 0,71 +0,01 | 0,56 ±0,02 | 0,58 ±0,03 | 0,60 ±0.02 | 0,48 ±0,01 |
(п— 47) ГС + ПФ | 1,13 ±0,06' | 1,09 ±0,03' | 4,06 ±0,07' | 3,72 ±0,04' | 2,62 ±0,04' | 2,71 ±0,06' | 1,62 ±0,06 | 1,88 ±0,041 |
(п=33) ГДФ/ГФ, ВоПФ | 6,13 ±2,2312 | 7,22 ±1,29TI | 3,18 ±0,9812 | 3,87 ±1,21' | 2,63 ±0,76' | 2,99 +0,87' | 2,02 ±0,4512 | 235 ±0,4!12 |
| nbsp; | nbsp; | nbsp; | nbsp; | nbsp; | nbsp; | nbsp; | nbsp; | nbsp; |
1,2 - достоверность различий по отношению к 1 и 2 группе пациентов, соответственно.
Методы лечения | 1 сутки поступления | 3 сутки поступления | 5 сутки поступления | 7 сутки поступления | ||||
| АлАТ | АсАТ | АлАТ | АсАТ | АлАТ | АсАТ | АлАТ | АсАТ | |
| ГС + ПФ (п=30) | 2,76 ±0,04 | 3,03 +0,04 | 3,12 ±0,05 | 3,12 ±0,07 | 2,13 ±0,03 | 2,32 ±0,06 | (,34 ±0,02 | 1,39 i0,04 |
| ГДФ/ГФ, ВоПФ (п=33) | 9,22 ±1.15* | 10,34 ±1,61' | 7,15 ±0,911 | 8,12 + 1,10' | 5,34 +0,45' | 5,88 ±0,73' | 3,04 ±0,21' | 2,12 ±0,32' |
| MARS(n=5) | 23,1 +6,4412 | 24,63 ±4,4912 | 2,26 ±1,02 | 5,03 ±1,5112 | 1,69 ±0.32 | 5,10 ±1,23 | 1,10 ±0,32 | 3,90 ±1,2112 |
| nbsp; | nbsp; | nbsp; | nbsp; | nbsp; | nbsp; | nbsp; | nbsp; | nbsp; |
Таблица 4
органов и систем. Таким образом, базисная интенсивная терапия должна включать:
- обязательное, в независимости от срока и клинической картины отравления, промывание желудка и кишечника и назначение энтеросорбентов;
- тщательно отрегулированную инфузнонно-трансфузионную терапию, т.к. дегидратация, нарушения ионного баланса, возникающие в первую очередь из-за выраженного гастроэнтеритического синдрома, часто не учитываемых из-за массовости поступления больных, сами по себе являются грозными осложнениями, требующими обязательной точкой коррекции.
В случаях, когда подтверждается отравление ядовитыми грибами терапия стандартно расширяется за счет назначения глюкокортикоидов, в т.ч. пульс-доз, восполнения дефицита альбумина и факторов свертывания, предпочтительнее свежезамороженной плазмой, назначением
ингибиторов протеаз, антиоксидантов (аскорбиновая кислота, альфа- токоферол, миксидсш, реамберин), мембрано- и гепатопротекторов (эссенциале, силимарин, гепабене), ангиопротекторов, высоких доз викасола, дицииона, панангина, рибоксина, антибиотиков пенициллинового ряда, липоевой кислоты, профилактики холестаза (урсофальк, урсосан) . На этапе развития печеночной недостаточности дополнительно назначают гепамерц, неадсорбируемые антибиотики (перорально). При развитии токсической миокардиодистрофии, профил актировать которую только назначением рибоксина и панангина не удается, применяют сердечные гликозиды. Нестабильная гемодинамика вынуждает использовать вазопрессорные амины - допамин, иногда в сочетании с добутрексом, ингибиторы фосфодиэстеразы.
В зависимости от характера патологии, тяжести состояния, сопутствующих заболеваний и осложнений в протоколы интенсивной
Основные направления поскндромиой интенсивной терапии
Разделы терапин | Лекарственные препараты | Дозы препаратов |
Коррекция КЩС | 1. Только диализная терапия | |
Коррекция водно- электролитного и осмотического гомеосгазов, ОЦК |
| 20-80 мл/сутки 40-80 мл/сутки |
Коррекция белкового гомеостаза |
| 2-8 мл/кг/сутки 5-10 мл/кг/сутки |
Коррекция анемии |
| 5-10 мл/кг/сутки 2-10 тыс. ед./сутки |
Коррекция свертывающей системы крови |
6. Плазма свежезамороженная в/в | 0,03-0,06 г/кг/сутки 5,5-11 тыс.ед/кг/сутки 9-18 мл/сутки 5-8 мг/кг/сутки 5-10 мл/кг/сутки |
Реологическая терапия | 1. Гепарин в/в, п/к или | 100-300 Ед/кг/сутки |
Стабилизация гемодинамики, ритма сердца, инотропы |
|
0,1-0,2 мкг/кг f -кратно |
Гепвтотропная терапия |
| 50-100 мл/сутки 3-6 капсул/супси 3 капсул/сутки |
Стимуляция диуреза |
| 0,5-6 мг/кг/сутки 0,5-1 мг/кг/сутки 0,35-1,5 мг/кг/сутхи |
Профилактика и лечение инфекций |
| 3,6 гр/сутки 0,015-0,028 г/кг/сутки 0,015-0,028 г/кг/сутки 0,03-0,06 г/кг/сутки 1,5-3 мг/кг/сутхи 0,7-2,8 мг/кг/сутки 20-40 мг/кг/сутки |
Препараты метаболического действия |
| 0,007-0,014мг/кг/сутки 2,8*20,0 мг/кг/сутки 0,4-0,55 мг/кг/сутки 0,006-0,016м г/кг/сутки 5,3- 10,7 мл/кг/сутки 2-5 мл/сутки |
коррекция иммунитета, блокада иммунного воспаоения |
| 10-40 мкг/м^/сутки 15 мл/кг/сутки 2,5 -13,5мг/кг/сутки |
Парентеральное пша ние, профилактика язвенных поражений |
| 2-4 мл/кг/час 3,5-7 мл/кг/сутки 0,014-0,028мгкгсутки 1,4 - 2,8 мг кг сутки |
терапии мы рекомендуем включать следующие направления посиндромной метаболической коррекции и медикаментозного лечения (таблица 5 - приведены наиболее широко используемые лекарственные препараты).
Учитывая наибольшую опасность для здоровья и жизни пострадавшего токсического действия яда бледной поганки, целесообразно рассмотреть отдельно некоторую характеристику течения этого отравления.
В клинической практике для более полной реализации диагностических и лечебных алгоритмов, предпочтительно использовать классификацию, выделяющую пять периодов течения отравлений аманитинсодержащими грибами.
I период - латентный, составляющий в среднем 6-12 часов после употребления в пищу грибов, максимальная длительность его может достигать 30 часов. Данный период протекает бессимптомно, завершается неспецифическими проявлениями недомогания или без них.
В данный период возникает необходимость дифференциальной диагностики с такими патологическими состояниями как аппендицит, холера, пищевая токсикоинфекция, гастроэнтерит неинфекционного происхождения, продром вирусного гепатита А, В, С, отравление сахароснижающими препаратами, ацетоаминофеном, соединениями металлов.
На заключительном этапе заболевания прогрессируют признаки тяжелой острой печеночной и почечной недостаточности, сопровождающейся угнетением сознания, развитием печеночной комы, выраженной дыхательной недостаточностью, гипер или гипотермией.
V период - выздоровления наступает по мере стихания органных нарушений при проведении современного лечения с использованием методов детоксикации, специфической терапии и трансплантации печени,. Длительность данного этапа зависит от тяжести перенесенного отравления, так как восстановление функции печени затягивается порой на длительное время и не завершается после нормализации биохимических показателей и визуального сокращения размеров органа.
Диагностические алгоритмы должны включать в себя помимо клинической диагностики лабораторные биохимические исследования, диагностическую визуализацию, тогда как специальные исследования для качественного и количественного определения аманитотоксинов практически не доступны. Поэтому при выявлении четкой анамнестической связи заболевания с приемом дикорастущих грибов специфические исследования могут не потребоваться и могут быть заменены анализом грибных образцов при их наличии. На данном этапе заболевания диагностическое значение имеет идентификация по остаткам грибов, не прошедшим кулинарную обработку, при этом к исследованию должен быть предоставлен целый гриб.
Как правило, пациенты обращаются за медицинской помощью в период гастроэнтерита. В условиях внебольничной и амбулаторной помощи в указанный период необходимо уточнить анамнестические данные о факте употребления в пищу дикорастущих грибов, обращая внимание на их внешний вид, особенно характерную для поганки форму с наличием утолщенной ножки и кольца. Выясняют так же место сбора грибов, близость к населенным пунктам, промышленным объектам и транспортным магистралям. При этом необходимо учитывать способ кулинарной обработки и подготовку к ней, так как грибы, содержащие смолистые вещества требую длительного вымачивания и повторного отваривания.
4.1 Клиническая диагностика отравлений ядовитыми грибами представляет определенные трудности из-за общности наиболее распространенного гастро-энтеритического синдрома. Спонтанное возникновение патологических симптомов после употребления в пищу грибов дает основание подозревать отравление грибами. Одним из диагностических критериев считается длительность латентного периода. Отравления грибами с коротким латентным периодом, как правило, не представляют угрозу жизни больного, хотя и не исключают полностью возможность одновременного отравления ядовитыми грибами типа бледной поганки. Помимо этого, при коротком латентном периоде (менее 6 часов) необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями как пищевая токсикоинфекция, энтеровирусная инфекция, ботулизм, обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, острой хирургической патологией брюшной полости, гепатиты различной этиологии, некоторыми острыми отравлениями, частности: токсифицирующими спиртами, хлорированными углеводородами, соединениями металлов и мышьяка. Период более 6 часов с начальными симптомами, сопровождающимися болями в животе, рвотой холероподобным стулом с примесью крови, дает основание считать, что у больного имеет место отравление ядовитыми грибами типа бледной поганки. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что для отравления грибами типа бледной поганки не характерно повышение температуры тела в отличие от перечисленных выше инфекционных заболеваний.
Дифференциально-диагностические признаки отравления грибами, а также отравления бледной поганкой и инфекционными поражениями желоудочно-кишечного тракта представлены в таблицах 1, 2.
Ежегодно на территории нашей страны регистрируются случаи острых отравлений ядовитыми грибами, причем с наибольшей частотой в августе - сентябре. По тяжести клинического течения эти отравления занимают ведущее место среди всех небактериальных пищевых отравлений.
ГРИБЫ С ГЕПАТОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ
(бледная поганка (Amanita phalioides), поганковидный мухомор (Amanita phalioides var. verna), мухомор вонючий (Amanita virosa).
Грибы, содержащие гепатотропные яды (бледная поганка, поганковидный, или зеленый мухомор, мухомор вонючий), встречаются в лесах, чаще хвойных, с июня по октябрь. Шляпка поганковидного мухомора вначале имеет форму колокола, затем слегка выпуклая (почти ровная), зеленоватого или оливково-зеленого цвета. Шляпка бледной поганки имеет белый или желтоватый цвет. Пластинки всех грибов ― белого цвета. Ножка также белая, блестящая, у основания с булавовидным утолщением, в верхней части ножки имеется характерное для этих грибов бахромчатое кольцо. Особенно опасны молодые экземпляры, которые ошибочно принимают за шампиньоны или сыроежки.
Токсичность. Эти грибы содержат очень сильные токсины, относящиеся к группе циклопептидов: аманитотоксины (аманитины, аманин, амануллин) и фаллотоксины. Аманитотоксины ― циклические олигопептиды. Ингибируя РНК-полимеразу II, аманитотоксины нарушают транскрипцию ДНК и прерывают синтез белка, что приводит к гибели клетки. Наиболее ранимы клетки с интенсивным синтезом белка ― гепатоциты, энтероциты, нефроциты, лимфоциты. Клетки слизистой кишечника первыми подвергаются поражению. Поражаются все функции печени. Фаллотоксины ― циклические гептопептиды. По экспериментальным данным, фаллотоксины приводят к разрушению мембраны гепатоцитов и угнетению в митохондриях окислительного фосфорилирования. Фаллотоксины в значительной степени разрушаются под действием ферментных систем желудочно-кишечного тракта и по причине низкой их всасываемости в кишечнике практически не оказывают токсического эффекта. В 100 г свежих грибов (5 г сухих) содержится 10 мг фаллоидина, 13.5 мг аманитина. Тяжелое отравление развивается при употреблении грибов в количестве 1 г на 1 кг массы тела. Смертельная доза аманитина - 0.1 мг/кг. Токсины не разрушаются при термической обработке и при высушивании, быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта, депонируются в печени.
Молоко кормящей матери, отравившейся этими грибами может быть опасным для ребенка.
Опасны как жареные, так и вареные грибы, поскольку эти токсины термостабильны. Кроме того, учитывая водорастворимость токсинов, достаточно наличие одной бледной поганки в определенном количестве сьедобных грибов, чтобы развилось отравление, т.к. водная обработка грибов (промывание, варка и т.д.) происходит в одной посуде.
Клиника. Этот вид грибов особенно коварен. В то время как при других грибных отравлениях признаки желудочно-кишечных растройств проявляются уже через 0,5- 1 час после их употребления в пищу, для грибов гепатотропного действия характерен продолжительный латентный период ― от 6 до 24 часов, а иногда и больше, который характеризуется минимумом обьективных и субьективных жалоб. Чаще всего латентный период продолжается около 12 часов.
В развитии отравления различают три основные стадии.
Первая стадия начинается с болей в животе, рвоты и поноса, продолжающихся 1-3 дня. Легкие формы могут ограничиться этой стадией. Однако болезненность при пальпации отчетливо увеличенной печени, а также положительные функциональные пробы печени указывают на поражение печени, что указывает на отравление фаллоидными грибами.
В более тяжелых случаях развивается бурно протекающий токсический гастроэнерит, понос носит холероподобный характер, нередко с примесью крови. Вследствии тяжелой водно-солевой потери развивается эксикоз с гиповолемией, высокими значениями гематокрита и циркулярным коллапсом. По мнению некоторых авторов, более продолжительный латентный период обуславливает интенсивное всасывание токсинов и более тяжелую клиническую картину.
Вторая стадия отравления бледной поганкой ― 1-2 дневный интервал мнимого благополучия с менее выраженными желудочно-кишечными растройствами.
В третьей стадии отмечается увеличение печени, с болезненностью ее при пальпации, появляется желтуха паренхиматозного типа с наличием желчных пигментов в моче, очень высокими значениями аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) трансаминаз (особенно АлАТ). Флокуаляционные пробы становятся положительными, содержание глюкозы в крови повышается вследствии нарушения гликогенсинтезирующей функции печени; отмечается снижение протромбиновой активности с геморрагическими проявлениями. Часто выявляются поражения почек - олигурия, протеинурия, азотемия. При неблагоприятном течении болезни больные погибают в последующие дни при явлениях гепатаргии.
Лечение.
· Учитывая то, что у больных с отравлениями гепатотропными грибами имеются выраженные симптомы токсического гастроэнтерита (многократные рвота и диарея), необходимости в промывании желудка нет. Гастроэнтеросорбция ― активированный уголь внутрь.
· Инфузионная терапия кристаллоидными изотоническими растворами для нормализации водно-электролитного обмена.
· Эффективны (особенно в ранюю стадию ― первые 6-12 часов после отравления) детоксикационная гемосорбция и плазмаферез.
· Специфическая терапия ― силибинин (легалон) - 20 мг/кг/сутки. При использовании препаратов содержащих силимарин (силибор, карсил) следует помнить, что 70 мг силимарина приблизительно соответствуют по эффективности 30 мг силибинина. Эссенциале – 15-20 мл/сутки, ливомин (ЛИВ-52) – 8-12 таб/сутки,преднизолон 90-180 мг до 1000 мг/сут. Липоевая кислота 0,5%- 2 мл до 20-30мг/кг/сут. Применение в качестве специфической терапии липоевой кислоты в настоящее время признано мало эффективным.
· Трансплантация печени (оптимально ― на 4 сутки с момента отравления).
ОТРАВЛЕНИЯ ПРОЧИМИ ГРИБАМИ
Выделяют отравления грибами с коротким инкубационным периодом (менее 3 часов), при которых быстро развиваются нейротоксическое действие - пантериновый или мускариновый синдром, раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт - резиноидный синдром или синдром с антабусоподобным эффектом (протокарпиновый синдром). Эти отравления вызывают мухоморы, волнушки, ложные опята, ложные шампиньоны, сатанинский гриб, навозник.
Мухомор (красный) содержит мускарин, который вызывает мидриаз, брадикардию, рвоту, повышенное потоотделение, слюнотечение, боли в животе (пантериновый синдром). В более тяжелых случаях появляются выраженная одышка, бронхорея, урежение пульса и падение артериального давления, возможны судороги, бред, галлюцинации и коматозное состояние. Кроме того, мухомор содержит мусцимол (оказывающий антихолинергическое действие), чем обусловлено в ряде случаев появление тахикардии и миоза. В типичных случаях клиника развивается в течение 2 часов и при нетяжелом отравлении через сутки наступает выздоровление. При отравлении волнушками, также содержащими мускарин, клиническая картина (мускариновый синдром) напоминает отравление мухомором (бронхорея, брадикардия, спазмы кишечника, тошнота, рвота, миоз). При отравлении ложными опятами или шампиньонами, а также сатанинским грибом быстро развиваются диспепсия, тошнота, рвота (резиноидный синдром), у детей могут быть дегидратация, гиповолемия, судороги, олиго- или анурия. Изменения зрачка неспецифические ― может быть как миоз, так и мидриаз. Отравление навозником развивается только в том случае, если наряду с грибом употребляли алкогольные напитки (антабусный эффект). При этом появляются тахикардия, гипотония, гиперемия лица, в тяжелых случаях ― потеря сознания (протокарпиновый синдром). Клинические проявления начинается через 2-3 часа, а спустя еще 1-2 часа симптомы отравления регрессируют. При повторных приемах алкоголя возможен рецидив клиники отравления. Все описанные отравления грибами с коротким инкубационным периодом протекают, как правило, не тяжело. Летальность составляет 1%.
К отравлениям с длительным инкубационным периодом (более 3 часов) относят отравления строчками, сморчками и бледной поганкой. Строчки и сморчки (пик отравления этими грибами приходится на раннюю весну), содержащие гельвеловую кислоту, без предварительной термической обработки вызывают распад эритроцитов (острый гемолиз). В строчках также содержится гидрометрин ― токсическое вещество, по действию напоминающее яд бледной поганки. Гидрометрин ― водорастворимый яд. При отваривании грибов через 10-15 минут яд переходит в бульон. Инкубационный период - более 3-6 часов. В клинике выделяются следующие синдромы: гастроинтестинальный (диспепсия, боли в животе, тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистый (гипотония, вплоть до экзотоксического шока), печеночный (остро появившиеся гепатомегалия, желтуха, печеночная недостаточность, в крови значительное увеличивается активность печеночных ферментов), почечный (острая почечная недостаточность), гемолитический (через 1-2 суток). Описаны случаи моментальной смерти при употреблении большого количества строчков. Летальность при этом отравлении достигает 50%.
Лечение.Острые отравления грибами требуют неотложной помощи. При этом большое значение имеет проведение общих мероприятий. Лечебные мероприятия должны быть направлены на скорейшее удаление из организма ядовитых грибов.
· Независимо от времени, прошедшего с момента отравления, желудок промывают через зонд 10-15 л воды комнатной температуры и вводят 30-50 г активированного угля. Используют также солевое слабительное внутрь (30-40 г магния или натрия сульфата, растворенного в 150-200 мл воды). Делают очистительные или сифонные клизмы.
· инфузионная терапия ― потерю жидкости восполняют внутривенным капельным введением кристаллоидов. При повторных рвоте и поносе вводят коллоидные плазмозамещающие растворы. Общий объем вводимой жидкости определяется степенью гиповолемии.
· в условиях стационара в первые сутки после отравления проводят гемосорбцию (реже ― гемодиализ, гемофильтрацию, перитонеальный диализ, лимфосорбцию, лимфодиализ).
· специфическая медикаментозная терапия ― при отравлении мухоморами и волнушками вводят по 1-2 мл 0,1%. раствора атропина внутривенно повторно, до прекращения симптомов отравления. При антихолинергическом действии ― антихолинэстеразные средства. При отравлении строчками ― гепатопротекторы, профилактика ОПН.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Поступила 10.03.2010 г.
Т.А. АНИСИМОВА, Т.Я. ФЕДОТОВА
К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ
И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БОТУЛИЗМА
Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,
Городская больница скорой медицинской помощи, Чебоксары
Описан случай группового (три человека) заболевания ботулизмом, обсуждены трудности и ошибки его диагностики, изложены основные дифференциально-диагностические признаки со сходными заболеваниями.
Here is the group case (three people) of botulism, the discussed difficulties and mistakes of its diagnostics and the basic differential and diagnostic symptoms of similar diseases.
Ботулизм не относится к числу часто встречающихся инфекционных болезней, однако часто его тяжелое течение, трудности диагностики в первые дни заболевания, высокая летальность не позволяют относить эту проблему в разряд второстепенных [2].
В основе заболевания лежит повреждение ботулиническим экзотоксином холинэргических структур двигательных нейронов продолговатого и спинного мозга с блокадой прохождения нервных импульсов в нервно-мышечных синапсах и развитием обратимых (в случаях выздоровления) парезов и параличей. При этом поражаются прежде всего мышцы с высокой функциональной активностью - глазодвигательные, язычно-глоточно-гортанные, что клинически проявляется нарушениями зрения, глотания, фонации, речи. Развивается классический симптомокомплекс "4Д"- диплопия, дисфагия, дисфония, дизартрия в сочетании с сильной общей мышечной слабостью и сухостью во рту. В тяжелых случаях ботулизма присоединяется острая дыхательная недостаточность (ОДН), что определяет его тяжесть и прогноз 3.
Несмотря на четко очерченную клиническую картину, ботулизм, с одной стороны, относится к заболеваниям, при которых допускается значительное число диагностических ошибок, что связано в известной степени с его редкостью и недостаточным знакомством широких врачебных кругов с этой нозологической формой. С другой − наличие ряда симптомов, общих для многих неинфекционных заболеваний, обычно заставляет больного обращаться к врачам различных специальностей (невропатологам, окулистам, отоларингологам, терапевтам и др.), которые правильный первичный диагноз ставят исключительно редко [2].
Возможности диагностики ботулизма особенно затруднены в начале заболевания, когда его симптоматика еще не развернута в полном объеме и может быть нечеткой. В зависимости от характера первичных проявлений условно выделяют два варианта начального периода: гастроэнтеритический и глазной [1].
При первом варианте заболевание начинается с тяжести и дискомфорта в подложечной области, тошноты, повторной рвоты, возможны сильные схваткообразные боли в животе и жидкий стул 2-5 раз в сутки. Важно, что эти явления при ботулизме кратковременны, через 6-24 часа они прекращаются и развивается неврологическая симптоматика, начиная с "глазной". При первичном обращении к врачу ботулизм в таких случаях чаще всего принимают за отравление грибами или пищевую токсикоинфекцию (ПТИ).
Приводим собственное клиническое наблюдение.
Больной Д.,43 года, переведен в инфекционное отделение 5.02. на 4-е сутки от начала заболевания с жалобами на "туман" и двоение перед глазами, затруднение глотания, сильную слабость, неустойчивость при ходьбе.
При поступлении состояние расценено как средней тяжести. Сознание ясное, но пациент вял, апатичен. Кожные покровы бледные. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. ЧДД 18 в минуту, ЧСС - 102 в минуту. Живот несколько вздут, стула не было два дня.
Проведено промывание желудка, дезинтоксикационная терапия. 5.02 проконсультирован невропатологом, который выявил выраженную неврологическую симптоматику: двусторонний полуптоз, диплопию, умеренный мидриаз с ослаблением зрачковых реакций, ослабление глоточного рефлекса, обратил внимание на речь с гнусавым оттенком. Заподозрен ботулизм, и пациент срочно был переведен в инфекционное отделение, где ему была введена противоботулиническая сыворотка (ПБС) типа А и Е по 20000 мЕ, типа В - 10000 мА, назначено в/в введение солевых растворов, глюкозы, гемодез, сеансы ГБО, левомицетин внутрь, прозерин.
Со 2-го дня лечения состояние больного стабилизировалось, с 3-го - неврологические нарушения медленно пошли на убыль. 27.02 (на 21-й день пребывания в инфекционном отделении) он был выписан домой с выздоровлением без каких-либо остаточных явлений.
Диагноз при выписке "Ботулизм В, средней тяжести". Диагноз подтвержден выявлением ботулинического токсина типа В в крови больного реакцией нейтрализации (биопробой) на белых мышах.
Начальные симптомы заболевания в виде тошноты, повторной рвоты, связь его с употреблением грибов дают определенные основания для подозрения на отравление грибами и ПТИ. При дифференциальной диагностике ботулизма и ПТИ (сальмонеллезной и кокковой этиологии) следует учитывать следующие обстоятельства.
При пищевых токсикоинфекциях :
-часто наблюдается температурная реакция;
- имеет место бурное, но кратковременное течение;
тяжесть заболевания обусловлена как потерями воды и солей, так и общетоксическим синдромом;
-никогда не наблюдается нарушение зрения, глотания, ОДН.
-признаки гастроэнтерита (ГЭ) кратковременны (продолжаются несколько часов);
-к концу первых - началу вторых суток от начала заболевания появляются нев-рологические симптомы, прежде всего нарушение зрения и глотания ("комок в горле"[2]), сильная сухость во рту;
- не характерны высокая температура и выраженный общетоксический синдром;
- тяжесть заболевания обусловлена развитием ОДН.
При дифференциальной диагностике ботулизма с отравлениями ядовитыми грибами (мухомор, бледная поганка) необходимо учитывать, что ботулизм развивается после употребления в пищу консервированных грибов, а отравление грибами - чаще после свежеприготовленных.
Клинически при отравлении ядовитыми грибами отмечаются:
- сильные режущие боли в животе;
- обильная многократная рвота;
- обильное слюно- и потоотделение;
- в тяжелых случаях - бред, галлюцинации, нарушение сознания.
При отравлении бледной поганкой развивается токсический гепатит (увеличение печени, желтуха, геморрагический синдром) и острая почечно-печеночная недостаточность.
Большинство этих симптомов отсутствует при ботулизме.
Второй, "глазной", вариант ботулизма начинается сразу с неврологических нарушений - с резкой мышечной слабости, головной боли, головокружения и почти одновременного нарушения зрения - прежде всего теряется четкость изображения предметов. Такие больные чаще всего первично обращаются к окулисту, который обычно, установив диагноз "острая дальнозоркость", выписывает очки с соответствующими линзами[2]. Однако при внимательном осмотре и опросе больного можно выявить и другие симптомы ботулизма: расширение зрачков, ослабление их фотореакции, затруднение при глотании, сильную сухость во рту и сильную слабость.
При нарастании неврологических расстройств ботулизм часто принимают за острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в области ствола мозга, при котором тоже наблюдаются обильная рвота и классический симптомокомплекс "4Д". Трудности дифференциальной диагностики этих тяжелых заболеваний возрастают у лиц пожилого возраста с сосудистой патологией в анамнезе.
В 2009 году в г. Чебоксары имел место групповой случай заболевания ботулизмом, когда в короткие сроки ( с интервалом в 1-2 дня) заболели 3 человека - двое мужчин, 63 и 69 лет и женщина, 61 год. Двое больных, в последующем с тяжелым и очень тяжелым течением болезни, первоначально были госпитализированы в неврологическое отделение с подозрением на инсульт, женщина в дальнейшем скончалась в отделении реанимации.
Приводим краткую выписку из истории болезни.
Больной Ф.,69 лет, переведен в инфекционное отделение из неврологического 16.04 на
5-й день болезни с жалобами на туман и двоение в глазах, затруднение глотания, сильную слабость, головокружение, неустойчивость при ходьбе.
Заболел 12.04. появились "пелена" перед глазами, общая слабость, головокружение; с 13.04 присоединились двоение в глазах, неустойчивость при ходьбе, стали "закрываться" веки. Слабость усилилась 14.04, вызванный на дом терапевт заподозрил ОНМК и направил больного в неврологическое (инсультное) отделение , где он находился в течение двух суток. В динамике неврологическая симптоматика нарастала - развился двухсторонний птоз, появилось затруднение глотания твердой пищи, сильная сухость во рту, шаткость походки; речь стала смазанной, невнятной и приобрела носовой оттенок. Осмотр инфекциониста подтвердил предполагаемый диагноз, больной переведен в инфекционное отделение.
При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное, но вялое, апатичное. Лицо амимичное, веки опущены. При их активном поднятии отмечает "сетку" и двоение перед глазами. Зрачки расширены, D>S, фотореакции ослаблены. Движения глазных яблок ограничены, отмечается горизонтальный нистагм. Слизистая полости рта сухая, речь невнятная, смазанная. Нарушено глотание твердой пищи, жидкость глотает с трудом, маленькими глотками. Походка неустойчивая, отмечает слабость в руках и ногах. Одышки нет, дыхание везикулярное, ЧСС 20 в минуту. Тоны сердца глухие, ЧСС 100 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст. Стула не было в течение двух дней.
После взятия крови на биопробу введена ПБС (типа А и Е по 20000 мЕ, типа В 10000 мЕ, через 8 часов повторно типа А и Е по 10000 м Е, типа В -5000 мЕ), назначены дезинтоксикационная терапия, антибиотики, прозерин, очистительная клизма.
Со 2-го дня пребывания в инфекционном стационаре состояние стабилизировалось, с 5-го дня появилась положительная динамика симптомов: стал понемногу глотать полужидкую кашу, уменьшились слабость и сухость во рту, речь стала более внятной. Долго, до двух недель, сохранялись "глазные" проявления (умеренный птоз, диплопия, нечеткое изображение предметов); сухость во рту и мышечная слабость держались более трех недель. Выздоровление было медленным, но полным, выписан на 25-й день пребывания в стационаре без каких-либо остаточных явлений.
Диагноз при выписке: "Ботулизм типа А, тяжелая форма".
Отсутствие у заболевших признаков гастроэнтерита, свойственных начальному периоду ботулизма, в сочетании с пожилым возрастом пациентов наводит на мысль об острой сосудистой патологии мозга (ОНМК).
Обращаем внимание на опорные дифференциально-диагностические признаки этих тяжелых заболеваний. Ишемическим сосудистым нарушениям в области ствола мозга свойственны [2]:
-односторонние парезы и параличи мягкого неба, голосовых связок и языка;
-мозаичность, разбросанность очагов поражения;
-одностороннее нарушение чувствительности;
-патологические пирамидные и мозжечковые симптомы;
-частое нарушение сознания;
-в анамнезе сосудистые заболевания (ГБ, атеросклероз, ревматизм, и т.д.);
-повышение свертываемости крови.
-симметрично поражаются двигательные ядра черепно-мозговых нервов;
-не нарушается чувствительность;
-отсутствуют пирамидные симптомы;
-наблюдается ослабление общего мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
-свертываемость крови не нарушена.
В диагностике ботулизма особо важную роль играют эпидемиологические данные (связь заболевания с употреблением консервированных продуктов, групповой характер заболевания). Приводим краткое описание истории болезни третьего пациента с легким течением заболевания из указанной группы больных.
Больной Р., 63 года, поступил в инфекционное отделение 16.04 на 3-й день заболевания с жалобами на снижение остроты зрения, двоение в глазах, общую слабость, сухость во рту.
Заболел 14.04., когда появились ноющие боли в верхних отделах живота, общая слабость; с 15.04. стал отмечать нечеткость изображения предметов, двоение в глазах, сухость во рту. 16.04 обратился к участковому врачу, который, выяснив эпиданамнез, направил больного в инфекционное отделение с подозрением на ботулизм.
При поступлении состояние удовлетворительное, сознание ясное, лицо бледное. Внутренние органы без выраженной патологии, за исключением умеренного вздутия живота.
Неврологический статус: двусторонний блефароптоз, умеренный мидриаз, D>S, реакция зрачков на свет снижена. Ослабление конвергенции и аккомодации. Нистагма нет. Глотание, фонация не нарушены. Походка устойчивая.
Проведена соответствующая терапия включая введение ПБС (тип А, Е по 10000, тип В - 5000 МЕ).
Со 2-го дня пребывания в стационаре отмечена положительная динамика неврологических симптомов, далее болезнь протекала благоприятно. Полностью "глазная" симптоматика исчезла к 8-му, мышечная слабость - к 12-му дню пребывания в стационаре. 30.04 больной был выписан домой по клиническому выздоровлению, проведя в стационаре 14 дней.
Диагноз при выписке: "Ботулизм А, легкая форма".
В данном, облегченном, случае заболевания весь симптомокомплекс заболевания не получил развития, имели место только " глазные" симптомы в сочетании с мышечной слабостью и сухостью во рту. Важно отметить, что постановке диагноза при первичном обращении к врачу способствовали известные эпидемиологические данные.
1. Наши клинические наблюдения подтверждают, что диагностика ботулизма затруднена в связи с неспецифичностью начальных проявлений.
2. Течение заболевания часто тяжелое с возможностью летального исхода.
3. Ботулизм остается сложной проблемой практического здравоохранения и заслуживает внимания специалистов различного профиля.
1. Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющук, Ю.А.Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.1047с.
2.Никифоров В.Н., Никифоров В.В.Ботулизм. Л.: Медицина, 1985. 199с.
3.Покровский В.И, Пак С.Г, Брико Н.И.Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. 813с.
Читайте также:
