Что такое комбинированное отравление

В общей структуре экзотоксикозов отравления этанолом в комбинаций с лекарствами составляют более 60% и Дают около 10% летальных исхоДов. Этанол может потенцировать Действие лекарственных препаратов (ЛП). При комбинированном отравлении с этанолом обычно ориентируются на фармакологические свойства отДельных лекарств, что не всегДа правильно, учитывая сложный механизм их взаимоДействия в организме [1,2].

В процессе метаболизма многие лекарственные среДства образуют активные метаболиты, облаДающими свойствами исхоДного вещества или общей токсичностью. Кроме того, эти вещества имеют различные периоДы полураспаДа, разную степень связывания с белками и распреДеления. Вместе с тем обнаружилось, что вопросам комбинированного отравления этиловым алкоголем и лекарственными препаратами До настоящего времени не уДелялось Должного внимания [3,4].

Цель исследования: Выявить особенности клинического течения комбинированных отравлений этанолом и лекарственными препаратами различных групп и обосновать варианты комплексной детоксикационной терапий при них.

Материалы и методы. В исследование входили 192 пациента, у которых было отравление этанолом алкоголя. Вместе с тем эти больные принимали лекарственные препараты различных сочетаний производных Б, БЗ, Ф, а также препаратов из антигистаминных групп (димедрол, тавегил и т.п.).

При обследовании больных использовали общеклинические методы исследования, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ. При химико-токсикологическом анализе использовали методы обладающие аналитическими возможностями.

Результаты исследования. По результатам химикотоксикологической диагностики установлено, что в 65,4% (127 больных) наблюдений отравления этанолом алкоголя происходит не в виде моноотравлений, а в сочетаний целыми арсеналами фармакологических препаратов. В нашем случае из 192 наблюдений у 45,8% больных (88 больных) отравления происходило вследствие приема 2 токсикантов (алкоголя и одного ЛП). А 39 пациентов доставлено в приемный покой с клиникотоксикологическими признаками отравления этанола и 2 лекарственных препаратов, что составило 20,3% всех больных поступивших в отделение с признаками отравления. Из всех больных с признаками экзотоксикозов у 65 (33,8%) случаев только обнаружено моноотравления этанолом алкоголя (рисунок 1).

Распределение больных по тяжести интоксикации показало, что с отравлениями легкой степени было всего 35 (18,2%) человек, средней тяжести - 89 (46,3%), тяжелой степени у 68 (35,4%) пациентов. Среди лиц поступивших с клиникой отравления тяжелой степени, отравления этанолом + 2- хи более ЛП зарегистрировано наиболее высоком уровне - 47% (32 случаев). По остальным группам распределение больных было равномерное.

Среди лиц, использовавших 2 и более токсикантов, летальность достигала до 53,4%. По результатом химикотоксикологического анализа, в 77% случаях отравления этанолом алкоголя сочетаются с производными барбутировой кислоты (Б) и препаратами бензодиазепинового ряда (БЗ). А в 18,7% случаях отравления этанолом сочеталось приемом препаратов из антигистаминых групп (димедрола, тавегила и др.). Эти лекарственные препараты имеют сходный механизм фармакологического действия, тем самым потенцирует друг друга.

При аналитическом изучении концентрации в крови этих препаратов и клинической картины отравления выявлено, что первые токсические эффекты экзотоксикантов проявляются уже при верхних значениях терапевтических концентраций обеих групп препаратов.

Концентрация этанола в крови у больных, поступивших в глубокой коме превышала 3,0 г/л, а у пациентов в поверхностной коме составляла 2,34±0,24 г/л. У подавляющего большинства больных имела место фаза элиминации этанола. Продолжительность лечения больных в комбинации с этанолом была в 1,5-3,7 раза больше, чем при моноотравлений с этанолом, несмотря на то, что концентрация этанола в крови была высокой (до 3 г/л). И в клиническом плане моноотравления протекает более благоприятно, чем такой же степени тяжести при комбинированных отравлениях.

В лечении данного контингента больных первоочередным мероприятием является использование гипохлорида натрия, который усиливает метаболизм этанола и других ПП.

Вышеуказанные результаты исследования позволяет делать вывод, что в подавляющем большинстве случаев комбинированные отравления с этанолом характеризуются тяжелым клиническим течением и высоким процентом летальных исходов. Данная закономерность обусловлена в первую очередь с особенностями метаболизма принятых токсикантов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Галеева Л.Ш. Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы. -Алма-ата: 1980.- С.31-32.
Герман С. В. Метгемоглобинемии: особенности патогенеза и клиники // Клиническая медицина. - 1999. - № 4. - С. 9-12.
Хохлов В. В., Кузнецов Л. Е. Судебная медицина. Руководство. - 1998. - 800 с.

При попадании в организм ядов происходит нарушение работы его органов, что может привести к тяжелым последствиям. Отравление – это нарушение жизненных функций организма вследствие попадания токсических веществ. При этом возникает угроза здоровью и даже жизни человека. Отравления – частое явление в современной жизни. И не всегда есть возможность сразу попасть к врачу. Поэтому важно знать симптомы отравления и принципы оказания первой помощи.

Причины распространенности отравлений

Эта проблема существовала во все времена: человек мог случайно отравиться грибами или угарным газом, а рабочий - на вредном химическом производстве. Однако сегодня химия сама прочно вошла в повседневную жизнь, и вероятность отравлений возросла во много раз с увеличением числа препаратов бытовой химии. Использование химии в быту стало настолько привычным явлением, что люди даже не задумываются о потенциальной опасности всех этих моющих средств, препаратов для химической защиты растений или борьбы с вредными насекомыми. Иногда эти вещества хранятся в доме в легкодоступных для детей местах. Некоторые из них сейчас не имеют запаха, например, дихлофос, применяющийся как средство против мух.

Такую же опасность представляет и бесконтрольное применение медицинских препаратов. Трудно ориентироваться в огромном ассортименте лекарственных средств, существующих в настоящее время, причем каждое из них имеет свои побочные реакции, которые в значительной степени зависят от индивидуальных особенностей организма. Лекарства должен назначать квалифицированный врач после постановки правильного диагноза, что не всегда происходит на самом деле.

Систематика отравлений

Единая классификация отравлений не принята в связи с разнообразием токсических веществ, их происхождения и химического состава, способа поступления в организм и механизма действия, степени тяжести и так далее. Симптомы отправления зависят также от вида токсина, однако существуют общие признаки, по которым можно установить явление интоксикации, – тошнота, диарея, рвота и температура и другие. По способу поступления в организм различают:

ингаляционные - поступление ядов при дыхании;
пероральные, если отравляющие вещества попали через рот;
перкутанные, при поступлении токсинов через поры кожи или ранки;
инъекционные.

По характеру влияния на организм токсинов бывают:

острые отравления, которые характеризуются выраженной реакцией организма при единичном действии токсинов;
подострые интоксикации, имеющие менее выраженные симптомы и возникающие при множестве контактов с ядовитыми веществами;
сверхострые, их следствием является смерть потерпевшего;
хронические отравления, наступают при постепенном поступлении ядов в организм малыми дозами и не имеют достаточно выраженных симптомов.

По типам токсических веществ отравления можно разделить на несколько групп.

Отравление угарным и светильным газом

Оксид углерода называют угарным - это газ без цвета и запаха, что определяет его чрезвычайную опасность – человек даже не чувствует отравление газом, в то время как он мгновенно начинает свою разрушительную работу. Оксид углерода гораздо быстрее кислорода связывается с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин, блокирующий поступление кислорода к клеткам. Связываясь с белком сердечной мышцы угарный газ подавляет сердечную деятельность, а участие его в окислительных процессах организма нарушает биохимический баланс.

Светильным газом называют смесь горючих газов, состоящую, в основном, из водорода и метана с примесью оксида углерода до 8-14 %. Он образуется на производстве при нефте- или углепереработке. Светильным газом до начала прошлого века освещались помещения. Он также применялся в качестве топлива. Источниками токсического вещества, которым является оксид углерода, могут стать:

крупные пожары;
производство, где оксид углерода может участвовать в процессе синтеза многих органических веществ;
выхлопные газы на автотрассах;
газифицированные помещения с плохой вентиляцией;
домашние, банные печки и камины с закрытыми колонками.

Отравление газом сразу вызывает сильную головную боль. Тяжелое отравление может закончиться смертью. В качестве ПМП при отравлении нужно быстро вынести человека на свежий воздух и вызвать скорую помощь, а при необходимости сделать искусственное дыхание.

Пищевые отравления

К ним относится ряд заболеваний, которые характеризуются общими признаками:

неожиданное и острое начало болезни;
зависимость между возникновением болезни и употреблением определенного продукта;
отсутствие признаков, характерных для инфекции;
развитие заболевания одновременно у группы лиц;
небольшой временной интервал длительности заболевания.

Таким образом, пищевое отравление – это чаще острое не заразное заболевание, вызванное продуктом, содержащим токсичное вещество. Пищевые отравления по происхождению делят на три вида:

микробные возникают при употреблении продуктов, содержащих микроорганизмы или их токсины;
немикробные вызываются растениями или животными, ядовитыми по природе или при некоторых обстоятельствах;
пищевые отравления неизвестной природы.

Симптомы отправления, независимо от природы токсина, проявляются ознобом, слабостью, рвотой, жаром, диареей.

Меры помощи при пищевых отравлениях

Характер лечения при пищевых отравлениях зависит от того, насколько быстро и точно поставлен диагноз и приняты первые меры. Чаще они лечатся дома. При первых признаках недомогания следует промыть желудок. Если произошло отравление у взрослого человека, ему нужно выпить около двух литров слабого раствора марганцовокислого калия или раствор пищевой соды для того, чтобы вызвать рвоту и очистить желудок. Для абсорбции успевших всосаться в стенки желудка токсинов больному следует давать активированный уголь. При диарее существует опасность обезвоживания, поэтому необходимо обильное питье. Если температура не спадает, а диарея и рвота продолжаются, нужно везти больного к врачу.

К пищевым отравлениям относится и ботулизм, который вызывает поражение центральной нервной системы. Первый признак - общая слабость и головокружение, а также вздутие живота, хотя диареи нет и температура нормальная. Если быстро не оказать помощь, болезнь быстро будет прогрессировать и в течение нескольких дней может привести к смерти. Первая медицинская помощь (ПМП) при отравлении такая же, как при любых пищевых отравлениях. Однако больному необходимо ввести специальную сыворотку против ботулизма, поэтому его нужно сразу же везти в больницу.

Отравление ядохимикатами

Сегодня очень большое распространение получили средства борьбы с сорняками, вредными насекомыми, грызунами, которые применяются и в сельском хозяйстве, и в быту. Эти вещества сопровождаются инструкцией по применению, в которой прописаны правила их хранения и использования. Однако систематическое нарушение этих правил, проявление халатности при работе с ними периодически приводят к сильнейшим отравлениям как на производстве, так и в быту, где опасные ядохимикаты нередко хранят в доме, не задумываясь о вероятности страшных последствий.

Ядохимикаты представляют собой органические соединения хлора, фосфора, ртути, соединения меди или производные карбаминовой кислоты. Эти вещества могут оказывать воздействие на внутренние органы по различному механизму, однако, в любом случае, последствия будут самые тяжелые. Химическое отравление дает такие первые признаки, как потливость, повышенное слюноотделение, возбужденное состояние. Затем могут начаться судороги, рвота. Пострадавшего следует немедленно доставить к врачу, а до этого оказать меры первой помощи. Если яд попал на кожу, необходимо промыть это место струей воды. При попадании ядовитого вещества внутрь организма следует сделать промывание желудка (при условии, что человек находится в сознании). Кишечник можно очистить с помощью клизм. А для предотвращения всасывания яда в организм нужно дать пострадавшему сорбенты – активированный уголь и обволакивающие вещества, например, "Алмагель", при его отсутствии – крахмал.

Дальнейшие меры по обезвреживанию яда должны приниматься уже в стационаре, так как пострадавшему нужно ввести противоядие, выбор которого зависит от вида отравляющего вещества. Химическое отравление – очень опасное явление, поэтому при работе с ядохимикатами нельзя забывать о правилах безопасности и средствах защиты.

Отравление кислотами

Если кислота попала на кожу, надо быстро промыть это место струей холодной воды. При попадании кислоты внутрь происходит ожог слизистой ротовой полости, гортани, желудка и сразу возникает острая боль. Обычно случается отравление 80-процентной уксусной кислотой, симптомами которого являются сиплость голоса, отек легких и удушье. Помимо ожога происходит всасывание отравляющего вещества и воздействие на внутренние органы. В более тяжелых случаях появляются рвота и температура, острая боль в желудке, которая может вызвать шок, существует опасность почечной недостаточности и летального исхода.

Меры первой помощи пострадавшему до приезда скорой помощи заключаются в промывании желудка. Надо осторожно, небольшими порциями давать ему пить холодную воду, можно также глотать лед маленькими кусочками, класть его на живот. Промывать желудок можно молоком или водой с яичными белками - на один литр молока следует добавить двенадцать белков. Подойдет промывание двухпроцентной взвесью жженой магнезии, однако ни в коем случае нельзя давать раствор пищевой соды – между кислотой и содой произойдет химическая реакция с образованием газов, давление которых на стенки поврежденного желудка может привести даже к его разрыву.

Отравление щелочами

При отравлении щелочами появляется сильная жажда, обильное слюнотечение и рвота. Так как они обладают большей проникающей способностью, то и ожоги сильнее и глубже. В тяжелых случаях может случиться желудочное кровотечение или почечная недостаточность. При отравлении нашатырным спиртом может также произойти поражение дыхательных путей и вследствие этого отек легких. Оказание помощи при отравлении щелочами заключается в промывании желудка большим объемом воды. Дальнейшую помощь может оказать только врач, поэтому как можно скорее нужно доставить пострадавшего в больницу. В стационарных условиях осуществляют промывание при помощи зонда водой или молоком с яичными белками. Этот раствор нейтрализует щелочь. Можно промывать также слабыми растворами лимонной или уксусной кислоты.

Отравление лекарствами

Медикаментозные препараты, призванные излечить болезнь и вернуть человеку здоровье, сами могут стать причиной сильнейшей интоксикации. Отравление это произойдет, если человек превысил дозу, указанную врачом, или перепутал лекарства. Часто люди самостоятельно начинают прием препаратов, занимаясь самолечением. Бывает, что лекарство дает сильную аллергическую реакцию.

Во всех этих случаях наступает острая интоксикация, степень тяжести и последствия которой зависят от вида лекарства, состояния здоровья потерпевшего, от принятой дозы и времени воздействия вещества на организм. Первыми признаками отравления являются головокружение, боль в животе, рвота и температура. Затем может начаться понос, потеря сознания, далее состояние потерпевшего будет только ухудшаться, возможны непредсказуемые последствия.

Ответ на вопрос, что делать, если отравился лекарствами, зависит от активного вещества, которое вызвало отравление, так как требуется противоядие. Профессиональную помощь может оказать только врач, следовательно, незамедлительно нужно вызывать скорую помощь. Однако до ее приезда можно предпринять некоторые срочные меры:

если произошло отравление, надо дать больному выпить несколько стаканов теплой воды;
следует искусственно вызвать рвоту;
если требуется, то надо повторить промывание желудка;
после очищения желудка надо дать пострадавшему несколько таблеток активированного угля;
следует давать пострадавшему обильное питье, можно двухпроцентный раствор пищевой соды.

Врача нужно вызывать даже в том случае, если кажется, что отравление легкое, так как состояние потерпевшего может неожиданно резко ухудшиться.

Отравление алкоголем

Алкогольное отравление - это токсическое воздействие на организм этилового спирта и продуктов его распада. Отравиться можно и другими спиртами – метиловым, изопропиловым и другими, которые являются сильными ядами, однако это уже будет химическим отравлением. Интоксикация этанолом происходит постепенно, по мере увеличения его концентрации в организме, и в домашних условиях определить степень ее тяжести невозможно, поэтому обычно ориентируются на стадии опьянения человека, которых различают три.

Первая стадия характеризуется легким опьянением, при котором концентрация этилового спирта в крови человека доходит до двух процентов. Тем не менее уже заметны начальные симптомы воздействия алкоголя на центральную нервную систему – возникает эйфория, зрачки расширены, а речь становится немного путаной.
Вторая стадия начинается при двух-трех процентах содержания этанола в крови. Человек уже не способен контролировать свою речь и движения, а на утро он чувствует тошноту, слабость и другие признаки отравления, включая рвоту.
Третья стадия – самая тяжелая, концентрация спирта в крови становится выше трех процентов, что может привести к опасной интоксикации. В этом состоянии могут произойти нарушение дыхания, судороги, вплоть до остановки сердца. Все зависит от количества выпитого и защитных сил организма.

Алкогольная интоксикация – явление очень распространенное, и каждый должен знать, что делать, если отравился этиловым спиртом. Если состояние средней тяжести, то надо вызвать рвоту, а затем промыть желудок большим количеством чистой воды без марганца или соды. После этого следует принять любые сорбенты – можно сразу несколько таблеток угля.

При тяжелом отравлении меры помощи будут совершенно другими – ни в коем случае нельзя вызывать рвоту, чтобы пострадавший не захлебнулся в ней, исключено и промывание желудка. Надо срочно вызывать скорую, а пока она приедет, оказать больному посильную помощь – уложить его на бок, очистить ротовую полость от слюны, слизи, если требуется, сделать искусственное дыхание. Другие необходимые действия можно провести только в стационаре.

Большая часть отравлений происходит из-за небрежного отношения к требованиям по хранению или использованию различных токсических веществ или соблюдению санитарных норм в отношении пищевых продуктов. Для предупреждения отравлений необходимо прежде всего санитарное просвещение населения и контроль за выполнением санитарных инструкций.

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ). Во всем мире, и наша страна не является исключением, употребление ПАВ (в ряде случаев при злоупотреблении разрешенными веществами — алкоголем, табаком, чаем, кофе и т. д.) остается острой и значимой проблемой.

Период эпизодического употребления ПАВ, по своей сути, представляет серию острых интоксикаций (отравлений), постепенно перетекающих в интоксикацию хроническую (табл. 1). Абсолютно предсказуемо, что в ряде случаев возможны тяжелые формы отравлений ПАВ, как правило — острых. Симптомы и тяжесть течения острых отравлений ПАВ напрямую зависят от вида, токсичности и дозы яда. Обычно при таких отравлениях требуются немедленная медицинская помощь и госпитализация в стационар токсикологического или реанимационного профиля.

В основе классификации всех острых отравлений (в том числе ПАВ) лежат нозологический, патогенетический и клинический принципы (рис. 1).

Нозологическая (этиологическая) классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (кокаин), группы родственных веществ (опиаты) или целого вида химических соединений, одинаковых по происхождению (например, растительные или синтетические).

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, приведен в таблице 2.

Таким образом, на современном этапе можно выделить 2 трактовки изучаемого явления: соматоневрологический, или общепатологический (терапевтический, неврологический, токсикологический), подход, согласно которому отравление рассматривается как интоксикация, наносящая вред всем органам и системам организма; психопатологический, или ментальный (психиатрический, наркологический), подход, когда то же явление рассматривается как опьянение.

Клиническая диагностика острых отравлений ПАВ основана на данных анамнеза и изучении клинической картины заболевания с применением лабораторных и инструментальных методов обследования больного. Последовательность оказания догоспитальной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ схематично представлена на рисунках 2–4.

Чтобы быстрее обследовать больного и скорее приступить к лечебным мероприятиям, осмотр рекомендуется осуществлять в 3 этапа (рис. 4).

Отправной точкой для диагностики являются следующие симптомы доконтактной визуальной оценки состояния больного: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Исходя из ширины зрачка, отравления разделяют на условные группы: сужение зрачка — миоз; расширение — мидриаз; условная норма — без четкого изменения диаметра зрачка. Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

Необходимо помнить, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений перечисленные клинические критерии (в частности, диаметр зрачка) могут изменяться.

Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому разделяют на осложненную и неосложненную. Неосложненная кома характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по 2 механизмам: гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве; нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС-синдрома.

Таким образом, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако для обсуждения отдельных вариантов нужно хорошо представлять себе базовый симптомокомплекс.

После оценки состояния зрачка определяется уровень изменения сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог, как предвестников комы.

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и проведения дифференциального диагноза с патологией нетоксического характера надо оценить состояние слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, сухость слизистых оболочек ротовой полости и языка, сниженный тургор и т. д.).

Выявленная тетрада основных симптомов (оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также наличие судороги) позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы: миоз с угнетением сознания (табл. 4) — опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины; мидриаз с возбуждением (табл. 5) — кокаин, гашиш, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы-галлюциногены; без четкого изменения диаметра зрачка и возбуждения (табл. 6) — фенциклидин.

При анализе клинической картины отравления психоактивными веществами важно выявить еще 8 симптомов (табл. 4–6).

На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (надо указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня гликемии, глюкозурии, кетонурии. Вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) необходимо собрать, так как они имеют не только медицинскую, но и юридическую ценность. При подозрении на острое отравление наркотическими веществами значительно облегчить диагностику могут иммунохроматографические экспресс-тесты на наличие ряда таких веществ в моче или слюне.

При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудителей инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрывают упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погружают вертикально тем концом, на котором обозначены стрелки, в мочу до уровня ограничительной линии на 30–60 с. Извлеченную из мочи тест-полоску следует положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 мин визуально оценить результат реакции.

Интерпретация исследования крайне проста, выявление 2 параллельных розовых полос свидетельствует об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждает положительный результат.

При отсутствии полос в течение 5 мин пробу следует повторить с помощью новой полоски.

Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска позволяет определить в моче наличие одного ПАВ. Например, положительную реакцию при тестировании дают: при определении опиатов и/или их метаболитов — родственные морфину соединения: этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно-родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, РСР, амфетамины и др.

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят на основании ведущего клинического синдрома, представленного в таблице 7.

Последовательность лечебных мероприятий при острых отравлениях (в том числе ПАВ) схематично представлена на рисунке 5.

Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте отравления.

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2–3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

После промывания в качестве слабительного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100–150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами).

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте ТВ проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2–4 столовые ложки на 250–400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5–10 таблеток — 50–100 мг активированного угля растворяют в 5–10 мл воды). Возможна очистительная клизма.

Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации — форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови).

Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда.

Выделяют 4 группы специфических противоядий, из которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: химические (токсикотропные); фармакологические (симптоматические); биохимические (токсикокинетические); антитоксические иммунопрепараты.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и атропина или других холинолитиков, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов).

Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства.

Налоксон (наркан, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора — 0,04% (0,4 мг/мл), 0,1% (1 мг/мл), а также для новорожденных — 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение — подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4–0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона — 10 мг.

Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30–45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг.

При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких.

Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию.

Флумазенил (анексат, мазикон, ромазикон) — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — применяется у больных с тяжелым отравлением препаратами бензодиазепинового ряда. Антидот выпускается в виде 0,01% раствора (0,1 мг/мл) и вводится внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью. Максимальная разовая доза составляет 2 мг. Противопоказаниями для использования препарата являются сочетанные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.

При отравлениях, вызванных ПАВ с холинолитическим действием (к которым относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, антигистаминные), в качестве антидота применяют ряд антихолинэстеразных средств, предшественником которых является всем хорошо известный физостигмин (эзерин). К таким противоядиям относятся галантамин и аминостигмин.

Галантамина гидробромид (нивалин) является препаратом короткого действия, применяется в виде 0,5% раствора и вводится внутривенно по 4–8 мл.

Аминостигмин — антидот длительного действия — вводится внутримышечно по 1-2 мл в виде 0,1% раствора.

Первые 2 антидота (налоксон и флумазенил) используются в схеме лечения коматозных состояний (рис. 6).

Таким образом, применение фармакологических противоядий на догоспитальном этапе является важным и необходимым лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число выездов бригад СМП и госпитализаций.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
И. В. Духанина, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Читайте также: