Стандарты лечения микозов ногтей

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со ст. 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 21; N 43, ст. 5084) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с микозом ногтей.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с микозом ногтей при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 ноября 2004 г. N 264 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным микозом ногтей”.

Заместитель Министра

В. Стародубов

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Микоз ногтей

Код по МКБ-10: B 35.1

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А01.01.001	Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии	1	1
А01.01.002	Визуальное исследование в дерматологии	1	1
А11.01.008	Соскоб с ногтя	1	1
А09.01.001	Микроскопия соскоба с ногтей	1	1

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А01.01.001	Визуальное исследование в дерматологии	1	3
А01.01.002	Сбор анамнеза в дерматологии	1	3
А09.01.001	Микроскопия соскоба с ногтей	1	2
А11.01.008	Соскоб с ногтей	1	2
А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	0,8	1
А11.05.001	Взятие крови из пальца	1	2
А09.05.003	Исследование общего гемоглобина в крови	0,1	1
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	0,1	1
А12.05.001	Исследование оседания эритроцитов в крови	0,1	1
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	0,1	1
А09.05.021	Исследование общего билирубина в крови	0,8	1
А09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	0,8	1
А09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	0,8	1
А09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	0,8	1
А09.28.001	Микроскопическое исследование осадка мочи	0,05	1
А09.28.003	Определение белка в моче	0,05	1
А09.28.17	Определение концентрации водородных ионов мочи (РН мочи)	0,05	1
А09.28.23	Определение удельного веса (относительной плотности) крови из пальца	0,1	1
А25.01.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи	1	3
А25.01.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи	1	1
А25.01.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи	1	1

Фармакотерапевтическая группа	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения
Противогрибковые средства			1
Наружные противогрибковые средства		0,8
Клотримазол (*)	0,5	0,007 г	1,2 г
Тербинафин (*)	0,5	5,0 г	45 г
Системные противогрибковые средства		0,6
Тербинафин (*)	0,6	250 мг	21000 мг
Итраконазол (*)	0,4	400 мг	8400 мг

** - ориентировочная дневная доза

*** - эквивалентная курсовая доза

(*) - Лекарственные средства предоставляются в установленном порядке в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 декабря 2007 г. N 747 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с микозом ногтей"

Текст приказа официально опубликован не был

Людям, плохо знакомым с научной и медицинской терминологией, про грибок ногтей немного известно. Хотя слова микоз или онихомикоз абсолютно ни о чем не скажут. В данном случае речь идет именно про грибок ногтей. На протяжении своей жизни каждый третий человек сталкивается с этим неприятным явлением, избавиться от которого порой довольно затруднительно.

Грибок ногтей у человека проявляется все чаще с каждым годом, а все потому, что он очень быстро передается при контактах. В большей мере грибку подвержены люди от 16 до 70 лет. Маленькие дети и подростки редко страдают грибком ногтевой пластины, а если и страдают, то в 99% они заразились от родителей. Некоторые люди могут быть носителями паразита на протяжении 10 лет и распространять инфекцию на остальных при любом контакте. Признаки заболевания нельзя игнорировать их обязательно нужно лечить, так как грибок поражает и разрушает роговые слои кожи и их придатки, что носит в себе не только эстетически неприятные моменты, но и болезненные ощущения.

Грибок на ногтях никогда не проходит сам, с каждым днем он будет переходить в новую стадию. Тяжелая, а точнее, запущенная стадия грибка на ногах называется онихомикоз. На этом этапе заболевание принимает самую острую форму, то есть ногтевая пластина полностью разрушается. Больной вследствие этого получает не только болезненность конечностей, но и моральный дискомфорт, что мешает ему, к примеру, здороваться при встрече, носить открытую обувь и раздеваться при других на пляже или в бассейне. Чтобы вы не ощущали себя второсортным человеком, и не боялись показать свои ногти, сегодня мы расскажем о первых признаках заболевания, а еще рассмотрим причины болезни и способы лечения.

Симптомы

Чаще всего очаги заболевания кроются в ногтях на ногах. К большому сожалению, большинство людей не считают нужным лечить такое, на первый взгляд, пустяковое явление, как грибок на ногте большого пальца ноги (там он чаще всего себя проявляет). Именно это становится главной причиной распространения инфекции на других людей, в первую очередь на членов семьи, ведь зачастую средства гигиены, душевые кабины и ванны бывают общими. Итак, среди самых ярко выраженных симптомов, что носит онихомикоз ногтей, можно отметить:

слоение ногтевой пластины,
изменение цвета,
потеря естественного блеска,
крошение ногтя,
неприятный запах,
отечность и нагноение,
отставание ногтя от ногтевого ложа,
болезненность кожи вокруг ногтевой пластины,
уплотнение ногтевой пластины,
образования пятен или полосок,
постоянный зуд зоны поражения.

Очень важно упомянуть тот факт, что разрушив одну ногтевую пластину, грибок переходит на соседние ногти, а в конечном этапе и на руки. Заболевание перерастет в хроническое.

Причины

Говоря о причинах развития грибков на ногтях, стоит отметить контакт с больным человеком, носителем спор грибка. Вторым, не менее распространенным вариантом заражения, является частое посещение общественных бассейнов, саун, бань и пляжей, даже пользование одним и тем же ковриком в бассейне может стать причиной грибка ногтей. Возможно, ногтевой грибок коснется открытых участков кожи, а если вовремя его не лечить, то он перейдет и на ногтевую пластину.

Заболевание чаще всего подвергает людей, занимающихся спортом, страдающих ожирением, склонных к чрезмерному потоотделению в области ног и людей со сниженным иммунитетом. Ногтевой грибок может развиться, если человек длительное время находился в воде, и ноготь размок, он становится более восприимчивым к воздействию микробов, размножающихся под ногтевой пластиной. То же самое касается людей, которые долгое время принимали антибактериальные препараты, их организм менее устойчив к воздействию грибка ногтей.

Причиной развития грибка могут стать нестерилизованные инструменты, которыми делают маникюр и педикюр. Огромное количество мужчин и женщин сталкиваются с этим неприятным явлением в салонах красоты, где не всегда соблюдаются правила гигиены. Провоцирующим фактором для развития грибка являются микротравмы ногтя и мелкие царапины на коже вокруг ногтевой пластины, микробам куда легче проникнуть в травмированные участки кожи или ногтя, чем атаковать здоровый организм. Микоз ногтей может возникнуть и при сниженном иммунитете.

Диагностика

Перед тем, как определять симптомы и начинать лечение, требуется подтвердить свои предположения про грибок ногтей, вполне возможно, что это симптом более серьезной болезни. За точной диагностикой нужно обратиться к квалифицированному врачу-микологу, иногда требуется также консультация дерматолога.

Диагностика болезни не займет много времени — доктор сделает соскоб с ногтевой пластины и возьмет анализ на посев, это позволит определить штамм грибка, и правильно подобрать средства для лечения. Современная фармацевтика предлагает огромный ассортимент препаратов для лечения грибка, их доктор подбирает с учетом длительности заболевания, обширности поражения и патологии, что образовались в процессе болезни. Самостоятельно назначать себе препараты ни в коем случае нельзя. Только на начальном этапе грибкового поражения можно самостоятельно использовать мази, антисептики и противогрибковые средства местного действия.

Лечение

В запущенной стадии грибка невозможно обойтись без приема системных антимикотиков. Чаще всего применяют такие препараты:

Среди препаратов местного воздействия требуется отметить:

Залаин крем,
Низорал,
Экзодерил крем,
Мифунгар,
Нитрофунгин,
Фундизол,
Атифин.

Кроме мазей, таблеточных форм препаратов и гелей для устранения грибка применяют специальные лаки, которыми покрывают ногтевую пластину. Среди таких средств можно отметить:

Существуют и спреи, которые требуется распылять на пораженную грибком область. Среди них себя хорошо проявили Ламитель и Фунготербин.

Грибок на ногтях можно снимать, используя специальные пластыри, которые удаляют пораженную ногтевую пластину. Они обезболивают и размягчают ноготь, что позволяет без трудна его оторвать. Все эти качества пластырь получает благодаря добавлению в него салициловой кислоты, мочевины и одного из противогрибковых или противовоспалительных средств. Среди таких препаратов хорошо себя зарекомендовали:

Народные средства

Говоря про грибок ногтей, невозможно забыть про народные методики лечения, которые уменьшают зуд и позволят без боли устранить разрушенную ногтевую пластину. Среди народных методик лечения в первую очередь стоит назвать ванночки из соды. Они помогают размягчить огрубевшую ногтевую пластину и удалить ороговевшие части кожи. После ванночек рекомендовано обрабатывать ногти маслом чайного дерева или лаванды. Для ванночек часто используют настой из такой травы, как чистотел.

Второй метод лечения говорит о целесообразности использования сваренной картофельной кожуры. Кожуру очищают от картофеля и варят на протяжении получаса. Далее кожуру мнут и держат ноги в чуть остывшем густом отваре из воды и картофельной кожуры.

На уксусной эссенции замешивают тесто и прикладывают небольшую его часть на пораженный ноготь, обмотав для удобства платком или лейкопластырем. Носят такой компресс не меньше часа.

Отлично проявил себя в лечении грибка ногтей и лимон, его небольшой кусок прикладывают к ногтю и обматывают сверху полиэтиленовой пленкой. Процедуру повторяют раз в день и держат лимон на протяжении часа.

На ночь можно делать компрессы из 20% настойки прополиса, ее можно купить в любой аптеке. Достаточно 5 таких компрессов для лечения грибка на начальной стадии.

Профилактика

Какой бы метод лечения вы не выбрали, лучшим вариантом всегда остается профилактика заболевания. Гораздо разумней заранее предупредить болезнь, чем потом бороться с последствиями ее прогрессирования. Если вы будете соблюдать следующие советы, то вероятность заражения грибковой инфекций снизится:

соблюдение правил личной гигиены,
ежедневная смена носков,
ношение удобной, не тесной обуви,
протирание ног между пальцами сухим полотенцем после посещения душа,
в общественных саунах, на пляжах и аналогичных местах нужно находиться в закрытых тапочках.

В целях профилактики, если вы обнаружили у себя грибок, важно продезинфицировать все, к чему вы прикасались.

Не важно, будет это коврик в ванной, маникюрные ножницы или душевая кабина, важно, чтобы после вас никто не заразился инфекцией, ведь распространяется она очень быстро. После того, как вы вылечитесь от грибка, рекомендовано провести дезинфекцию обуви, которую вы носили в период заболевания, поскольку велика вероятность повторного заражения.

Теперь вам известно, что собой представляет грибок ногтей, описание его симптомов доктору позволить точнее поставить диагноз и сделать лечение более эффективным. Будучи заранее проинформированными, вы всегда сможете распознать признаки данного заболевания и справиться с ним на ранней стадии. Не игнорируйте грибок, при первых симптомах сразу обращайтесь за помощью. Чем дольше будет находиться грибковая инфекция на ваших ногтях, тем труднее будет ее вылечить. Затяжной онихомикоз может спровоцировать развитие хронических заболеваний кожи и вызвать аллергическую реакцию, что потребует лечения уже в условиях стационара. Будьте внимательны к своему телу и не пренебрегайте, на первый взгляд, пустяковыми заболеваниями, такими как грибок ногтей.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Представлены данные о возбудителях онихомикоза, клинических типах и формах поражения ногтей, описаны современные методы лечения онихомикоза с использованием высокоэффективных противогрибковых препаратов системного и наружного действия. Показано, что излечение онихомикоза может быть достигнуто при правильном выборе антимикотических средств с учетом типа, формы поражения, распространенности процесса, а также общего состояния организма (сопутствующие заболевания, состояние иммунной системы).

Ж. В. Степанова - Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ, Москва.
Zh.V. Stepanova - Central Research Dermatovenereological Institute, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

В последние 20 лет микозы стоп (кистей) являются самыми распространенными грибковыми заболеваниями во всех странах мира, при этом в 40% случаев поражаются и ногтевые пластинки.
Возбудителями онихомикоза могут быть дерматофиты, дрожжеподобные и плесневые грибы. Из дерматофитов основным возбудителем считается Trichophyton rubrum, выделяемый при культуральном исследовании в 60 - 70% случаев. Гриб может поражать ногтевые пластинки на пальцах стоп, кистей, гладкую кожу на любом участке кожного покрова, а также длинные и пушковые волосы. Второй возбудитель-Тrichophyton mentagrophytes var. interdigitale поражает ногти стоп только на I и V пальцах и кожу III - IV межпальцевых складок, верхнюю треть подошвы, боковые поверхности стопы и пальцев и свод стопы. Очень редко вызывает поражение ногтей на I и V пальцах стоп гриб Еpidermophyton floccosum. Однако нередко онихомикоз вызывается смешанной флорой: дерматофитами и дрожжеподобными или плесневыми грибами, возможно присоединение бактериальной инфекции. Из плесневых грибов наиболее частым возбудителем является гриб Scopulariopsis brevicaulis , вызывающий, как правило, поражение ногтей на больших пальцах стоп, при этом ногти приобретают коричневый цвет. Реже плесневый онихомикоз может быть обусловлен грибами рода Aspergillus, Alternaria, Acremonium, Fusarium и др.
Поражение ногтей, обусловленное дерматофитами, может быть дистальным, когда изменение ногтя начинается от свободного края, латеральным и проксимальным.
Наблюдается несколько форм поражения ногтей при онихомикозе: нормотрофический, при котором сохраняется нормальная конфигурация ногтей, но они становятся тусклыми, с желтоватым оттенком у свободного края, с утолщением в углах ногтевой пластинки за счет скопления роговых масс; гипертрофический -утолщение ногтя по всей поверхности за счет подногтевого гиперкератоза, ногти становятся тусклыми, грязно-серого цвета, разрыхленные у свободного края; атрофический - ногти значительно разрушены, как бы изъедены со свободного края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых и сухих крошащихся масс; поражение по типу онихолизиса - ногтевые пластинки отделяются от ногтевого ложа, становятся тусклыми, иногда грязно-серого цвета, у основания сохраняется нормальная окраска ногтя. Может встречаться комбинированное поражение ногтей у одного больного.
За последние годы достигнуты значительные успехи в изучении причин заболевания онихомикозом, в частности, показана возможность распространения Тrichophyton rubrum лимфогематогенным путем. Trichophyton rubrum и Тrichophyton interdigitale могут вызывать аллергическую перестройку организма, кроме того, дерматофиты и некоторые плесневые грибы способны оказывать токсическое действие на организм.

В настоящее время на вооружении микологов имеется широкий выбор противогрибковых препаратов системного и наружного действия в различных лекарственных формах (мазь, крем, раствор, лак, пудра). Однако проблема терапии больных онихомикозом по-прежнему остается актуальной, так как нередко наблюдаются рецидивы заболевания, трудно поддаются лечению кандидозные онихии.
При рекомендации больному метода лечения необходимо прежде всего учитывать его терапевтическую эффективность, безопасность, способ применения, а также стоимость.
Для получения терапевтического эффекта предпочтительны антимикотики с фунгицидным действием на различные виды возбудителей, способностью накапливаться в ногтевой матрице и ногтевом ложе. Важным моментом является способ применения препарата.
При выборе метода лечения необходимо учитывать тип и форму поражения, степень распространения, давность заболевания, скорость роста ногтей и общее состояние больного (наличие сопутствующих заболеваний, состояние иммунной системы и др.).

В настоящее время для лечения больных онихомикозом имеется 3 высокоэффективных антимикотика системного действия (тербинафин, итраконазол, флуконазол) и ряд препаратов для местной терапии(крем бифоназола в наборе для лечения ногтей, 5% лак аморолфина, 8% лак циклопирокса, 1% крем бифоназола, 1% крем тербинафина, 1% крем и раствор циклопирокса, 1% крем нафтифина, 1% крем эконазола, 1% крем изоконазола, 2% крем кетоконазола, 1% крем и раствор клотримазола и др.).

Лечение антимикотиками системного действия

Лечение антимиотиками системного действия проводится без удаления ногтевых пластин.
Суточная доза тербинафина для взрослых 250 мг, принимают 1 раз в день или по 125 мг 2 раза в день во время или после еды ежедневно. Продолжительность лечения составляет от 6 нед до 3 мес. и зависит от возраста больного, формы и площади поражения. Сократить продолжительность лечения можно, если механически удалить роговые наслоения, особенно при гипертрофической форме.
В первые дни лечения возможны такие побочные явления, как тошнота, неприятные ощущения или дискомфорт в желудочно-кишечном тракте. Противопоказаниями к назначению тербинафина являются беременность и индивидуальная чувствительность к препарату.
При онихомикозе стоп (кистей), обусловленном дерматофитами, плесневыми, дрожжеподобными грибами и смешанной флорой, можно проводить лечение итраконазолом, его назначают по прерывистой методике: по 200 мг (2 капсулы) 2 раза в день после еды в течение 7 дней, затем делается 3-недельный перерыв. При онихомикозе, вызванном дерматофитами или дрожжеподобными грибами, достаточно 3 - 7 дневных циклов, при плесневом онихомикозе - 2 - 3 циклов, 4 цикла терапии следует проводить пациентам пожилого возраста и при медленном росте ногтей. При онихомикозе кистей, особенно у лиц молодого возраста, терапевтический эффект может быть получен и при проведении 2 циклов терапии.
Исследованиями фармакокинетики итраконазола в ногтевой ткани было установлено, что лекарство проникает в ногтевую пластину через ногтевую матрицу, а также путем диффузии из ногтевого ложа и персистирует в очаге инфекции в течение 6 мес. после окончания лечения при проведении 3 циклов. Продолжительность лечения зависит от площади поражения ногтя и скорости роста ногтевой пластины.
Не рекомендуется назначать лечение итраконазолом больным онихомикозом с нарушениями функции печени и почек, беременным и кормящим. При пониженной кислотности желудка назначают корригирующую терапию. Переносимость итраконазола хорошая. Побочные проявления возможны, но редко (желудочно-кишечные нарушения, зуд кожи, ощущение усталости, тяжесть в голове), они проходят без отмены препарата.
При кандидозной паронихии и онихии эффективным является лечение флуконазолом. Препарат назначают по 200 мг в день после еды (в первый день удвоенная доза 400 мг) ежедневно в течение 3 - 4 мес. Терапию флуконазолом можно сочетать с противогрибковыми препаратами наружного действия: бифоназолом, циклопироксом, клотримазолом, изоконазолом в виде крема или раствора. Бифоназол втирают в область валика 1 раз вечером, остальные препараты - 2 раза в день.

При наличии противопоказаний к применению антимикотиков системного действия можно назначать больным онихомикозом стоп (кистей) крем бифоназола в наборе для лечения ногтей в сочетании с 1% кремом бифоназола, 5% лак аморолфина, 8% лак циклопирокса.
Лечение кремом бифоназола в наборе для лечения ногтей состоит из двух этапов. На первом этапе проводится удаление пораженных ногтей с помощью крема, состоящего из бифоназола и мочевины. Крем накладывают на участки пораженных ногтей под окклюзионную повязку с помощью дозатора, распределяют по поверхности ногтя и оставляют на 24 ч. под водозащитным пластырем. Перед очередным нанесением крема повязку меняют, делают теплую ванночку и удаляют специальной пилкой легко отделяемую часть пораженного ногтя. Нанесение крема продолжают до тех пор, пока ногтевая пластинка или часть ее не будет удалена. Наши результаты показали, что с помощью данной лекарственной формы удается безболезненно послойно удалить ногтевую пластинку в сроки от 4 до 28 дней (в среднем через 16 дней), причем одновременно происходит лечение ногтевого ложа. Пациента необходимо предупредить о том, что удаление ногтя следует проводить только по указанной методике и нельзя пользоваться лезвием. Последующая терапия заключается в лечении ложа 1% кремом бифоназола в течение 4 нед и более в зависимости от степени поражения ногтя. Крем втирают в ложе 1 раз в день, одновременно его накладывают на кожу стоп и межпальцевые складки вечером после мытья ног и их высушивания. Проводят клиническое наблюдение и микологические исследования до начала лечения, после отслоения ногтя, в конце лечения, затем через 1, 3, 6, 12 мес. после окончания лечения. При дистальном типе поражения рост здоровых ногтей наблюдается от 1, 5 до 4 мес, при дистально-проксимальном от 6 до 12 мес, однако излечение наступает не у всех больных, при проксимальном типе отмечается клиническое улучшение. Необходимо отметить хорошую переносимость крема бифоназола для лечения ногтей, что дает возможность использовать данный метод у больных онихомикозом и экземой стоп. Можно одновременно проводить лечение экземы. Крем бифоназола для лечения ногтей может быть широко использован у пациентов пожилого возраста.
При онихомикозе, вызванном дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами, с площадью поражения до 80%, интактной лункой и ногтевым ложем можно применять 5% лак и 0, 25% крем аморолфина. Лак для ногтей наносят на пораженные ногти пальцев стоп или кистей 1 раз в 7 дней. Перед его нанесением необходимо удалить пораженные участки ногтя с помощью прилагаемой к лаку пилки. Затем поверхность ногтя очистить и обезжирить тампоном, смоченным спиртом.
При повторном применении лака инфицированные участки ногтей вновь удаляют пилкой. Перед обработкой необходимо снимать остатки лака с ногтей тампоном, смоченным спиртом.
На кожу стоп, ладоней применяют 0,25% крем аморолфин 1 раз в день вечером. Лечение проводится непрерывно до отрастания здоровых ногтей. Продолжительность лечения зависит от степени и формы поражения, локализации микоза и составляет 6 мес при онихомикозе кистей и 9 - 12 мес - стоп. Лечение на коже проводится до разрешения клинических проявлений (не менее 2 - 6 нед) и еще несколько дней после клинического выздоровления. Переносимость лака и крема удовлетворительная, иногда при нанесении лака может наблюдаться легкое преходящее чувство жжения в области ногтей, а при использовании крема-легкое раздражение кожи (гиперемия, зуд, чувство жжения). Лак противопоказан при повышенной чувствительности к нему.
При дистальном типе онихомикоза, вызванного дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами, можно применять 8% лак циклопирокса в сочетании с 1% кремом или 1% раствором циклопирокса. Перед нанесением лака с помощью пилки удаляют большую часть пораженного ногтя и подпиливают его для создания неровной поверхности. Лак наносят на ногтевую пластину 1 раз в день тонким слоем. Слой лака удаляют 1 раз в неделю с помощью жидкости для снятия лака. Такое лечение проводят в течение 1 мес. Затем лак наносят на ногтевую пластину 2 раза в неделю в течение 1 мес, начиная с 3-го месяца - 1 раз в неделю. Продолжительность лечения зависит от формы поражения, но не должна превышать 6 мес. Крем или раствор циклопирокса наносят на кожу 2 раза в день (не менее 2 нед.). После разрешения клинических проявлений препарат применяют еще 1 - 2 нед для предотвращения рецидива.
При дистальном типе онихомикоза можно почистить инфицированную часть ногтя с помощью крема бифоназола для лечения ногтей, а затем втирать антимикотик широкого спектра действия для наружного применения 2 раза в день в ногтевое ложе или же вечером наносить под окклюзионную повязку (экзодерил, эконазол, кетоконазол, тербинафин, бифоназол, клотримазол и др.). Одновременно проводится лечение гладкой кожи стоп или кистей до разрешения клинических проявлений. Продолжительность лечения до отрастания здоровых ногтей составляет от 6 до 12 мес и более.
На основании многолетнего опыта считаем, что терапевтический эффект при лечении онихомикоза будет зависеть от правильного выбора противогрибкового средства с учетом типа, формы поражения ногтей и распространенности процесса, а также регулярного проведения дезинфекции обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей.

1. Степанова Ж. В. Грибковые заболевания. -М.: Крон-Пресс. - 1996. - С. 176.
2. Степанова Ж. В. - доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник группы микологии Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава РФ, Москва.

Современные представления о микозах стоп

«Условием, без которого не может произойти инфицирование, является нарушение целостности кожи. Ожирение и патологии стопы: мозоли, плоскостопия и различные деформации являются факторами, вызывающими хроническую травматизацию кожи и ногтей стопы при ношении обуви. Нагрузка на стопу при ожирении, трении кожи деформированной стопы при ходьбе, сниженная трофика и регенерация кожи при ангиопатиях предрасполагают к развитию микоза за счет нарушения единства эпидермального барьера. Развитие микоза стоп у больных с диабетической стопой считается закономерным явлением.

Источником инфекции является больной микозом стоп или онихомикозом человек. Источник при руброфитии стоп, как правило, следует искать в семье больного. Факторами передачи служат общая обувь, белье, ковры и т.п. Микоз стоп у одного из старших членов семьи, который скрывается им или игнорируется, может послужить источником инфекции кожи, а потом и ногтей для остальных.

Выделяют следующие формы микоза стоп:

Данную форму называют также подошвенной, или гиперкератотической, при выраженном гиперкератозе. Характерно шелушение свода стоп на слабо гиперемированном фоне. Для начальных стадий сквамозной формы типично умеренное шелушение подошвы и межпальцевых складок, небольшие трещины. В последствие очаг распространяется на латеральные поверхности стоп, сгибательные и боковые поверхности пальцев, где заметна граница из отслоившегося эпидермиса.

Это широко распространенная форма характеризуется появлением мацерации и трещин в четвертой, реже в третьей межпальцевых и подпальцевых складках. Из-за частого сходства с опрелостью межпальцевую форму называют также интертригинозной.

Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками, расположенными на коже свода и нижнебоковой поверхности стопы, а также в межпальцевых складках. Начинается процесс, как правило, из области межпальцевых складок.

Острая дерматофития стоп проявляется эритемой, отечностью, выраженной мацерацией с образованием пузырьков и пузырей, обильной десквамацией с образованием эрозий и язв.

Возможности и средства терапии микозов стоп

В лечении микозов стоп могут быть применены как наружные средства, так и препараты для приема внутрь. Наружные средства включают антисептики и антимикотики практически всех классов, выпускаемые в формах для нанесения на кожу. Системные антимикотики также включают почти все классы, за исключением используемых только при глубоких микозах.

Антимикотики и антисептики выпускаются не только в качество единственного действующего вещества наружных лекарственных форм. Они входят в состав многокомпонентных препаратов. Таковые обычно содержат антимикотик или антисептик в сочетании с каким-нибудь другим средством, обычно противовоспалительным.

Принципы и стандарты терапии микозов стоп

Только наружное лечение рекомендуется проводить, если:

1. Не изменены ногти

2. Нет поражения кистей, складок или гладкой кожи

3. Анамнез болезни не велик

4. Больной ранее не лечился

Системная терапия рекомендуется во всех случаях дисгидротической и распространенной сквамозной формы, при одновременном вовлечении кислей или гладкой кожи. При выборе метода терапии врачу приходится принимать во внимание не только клинические особенности заболевания, но также состояние пациента в целом, анамнез настоящего и сопутствующих состояний, прочие факторы.

Факторы, влияющие на выбор наружной монотерапии микозов стоп

Объективные клинические характеристики микоза стоп

Межпальцевая или подошвенная форма

Отсутствие других локализаций микоза

Ногти не поражены

Гладкая кожа, складки, кисти не поражены

Отсутствие серьёзных бактериальных осложнений (лимфаденит, лихорадка, рожистое воспаление)

Отсутствие выраженных аллергических явлений

Противопоказания к системной терапии

Любые заболевания и их терапия, являющиеся противопоказаниями к назначению системных противогрибковых средств

Выраженная периферическая ангиопатия

Неудовлетворительное всасывание системных антимикотиков

Несогласие пациента на прием системных препаратов

Социально-экономические затруднения для использования системной терапии

Страховое финансирование/льготное предоставление наружных препаратов

Другие материалы на тему:

Наружная терапия микозов стоп. пособие для врачей /Нац. акад. микологии, Общерос. обществ. орг.; [Сергеев Ю. В. и др.]. - Москва : Нац. акад. микологии, 2005. - 24 с. : ил., табл. ; 21 см. - Библиогр.: с. 24

Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей /А. Ю. Сергеев. - М. : Медицина для всех Нац. акад. микологии, 2001. - 156,[2] с. : ил. ; 21 см. - Библиогр. в конце кн.

Вестник подологии - интернет-портал для мастеров педикюра и мастеров подологов.

Основная задача платформы - информировать о тематических мероприятиях (выставках, конференциях, форумах), о новых методиках диагностики и обработки проблем ног.

Читайте также: