Нативные препараты по микозам

проф. А.Ю. Сергеев, засл. врач РФ, акад. Ю.В. Сергеев, В.И. Лысенко, М.О. Тарасова, Н.В. Савченко, Е.В. Кудрявцева

3. Комбинированная терапия онихомикозов

В комбинированной терапии стараются сочетать преимущества местной и системной терапии, избегая недостатков каждого из этих методов. Чаще всего средства местной и системной терапии сочетаются по желанию изобретательного врача, стремящегося повысить эффективность доступных ему методов лечения или сделать лечение более безопасным и удобным (табл. 9).

Таблица 9.
Факторы, влияющие на выбор комбинированной терапии

Категория

Факторы

Объективные клинические характеристики онихомикоза

Значения КИОТОС >16

Поражение отдельных медленно растущих ногтей. Безуспешная или недостаточно эффективная монотерапия системными или местными препаратами

Любые состояния, вынуждающие отменить системную терапию в дальнейшем

Возраст > 50 лет. Медленно растущие ногти

Несогласие пациента на длительную местную или системную терапию. Социально-экономические особенности, делающие невозможной полноценную системную или местную монотерапию

Само понятие "комбинированная терапия онихомикоза" воспринимается по-разному. Одни вслед за A. Polak-Wyss и др. зарубежными авторами подразумевают под этим сочетание местных и системных препаратов, вообще разных антимикотиков, как в комбинированной терапии глубоких микозов. Другие понимают комбинированную терапию как сочетание системной противогрибковой терапии с любыми приемами местной терапии онихомикозов (местные антимикотики и антисептики, кератолитики, удаление ногтя). Мы склоняемся к последнему определению, не включая в него, впрочем, механического удаления пораженных частей ногтевой пластинки, которое может производить сам пациент во время системной монотерапии.

3.1. Обоснование комбинированной этиотропной терапии

Теоретическими предпосылками сочетания различных антимикотиков являются возможный синергизм и расширение спектра их противогрибкового действия.

Синергизм действия проявляется в повышении эффективности от сочетания противогрибковых препаратов, обладающих разным механизмом действия. Как правило, это сочетание антимикотика - ингибитора синтеза эргостерола (из группы аллиламинов, азолов, или аморолфина) - с антимикотиком иного механизма действия (гризеофульвином или циклопироксом). Возможно сочетание 2 ингибиторов синтеза эргостерола, действующих на разных стадиях этого синтеза (например азолов или аморолфина с тербинафином). Большой выбор местных и системных противогрибковых средств - ингибиторов синтеза эргостерола делает возможным множество вариантов сочетания препаратов. В настоящее время доказан синергизм действия аморолфина с гризеофульвином, кетоконазолом и другими системными препаратами.

Расширения спектра действия системных препаратов, не обладающих его достаточной широтой, можно достичь за счет назначения местных средств. Те концентрации, которые создаются при нанесении местных средств, превосходят МПК в тысячи раз и губительны для большинства возбудителей. Кроме того, нами в 1998 г. была показана возможность последовательного назначения 2 системных препаратов разной широты спектра применения: тербинафина и итраконазола, позднее подтвержденная Gupta и соавт. (2001). Комбинации с расширением спектра действия препаратов целесообразно назначать при инфекциях смешанной или неизвестной этиологии.

3.2. Виды и возможности комбинированной этиотропной терапии

Мы выделяем 2 разновидности комбинированной этиотропной терапии: параллельную и последовательную. При параллельной комбинированной терапии оба препарата, системный и местный, применяют одновременно. Продолжительность лечения ими может быть одинаковой или различной. В последнем случае системный препарат дают на ограниченное время, а местный назначают и после его отмены. Большинство изученных комбинированных схем (табл. 10) относятся именно к параллельной терапии [5].

Эффективность комбинированной терапии, по сообщениям разных авторов, оказывалась более высокой, чем монотерапия системными или местными препаратами, входившими в изучаемую комбинацию. Так, в одной из последних работ Вагап и соавт. (2000) сообщают о повышении эффективности лечения на 5% при комбинации с лаком "Лоцерил" и сокращении использования системного антимикотика в 2 раза, а при комбинации без сокращения - на 35%. Несмотря на то, что результаты большинства зарубежных сравнительных исследований поддаются оценке с трудом, в связи с включением в группы сравнения поражений разной степени тяжести, преимущество комбинированной терапии - кумулятивное повышение эффективности лечения - представляется очевидным.

Внедрение методик комбинированного лечения возродило к жизни гризео-фульвин и кетоконазол, которые с появлением современных препаратов были исключены из списка средств выбора при онихомикозах. Несмотря на то,

что использование указанных препаратов в наши дни резко сократилось, их сочетание с готовыми или экстемпоральными местными формами антими-котиков либо антисептиков может стать выходом для той части пациентов, которой недоступны современные средства.

Таблица 10.
Исследования эффективности комбинированной этиотропной терапии онихомикоза

Авторы, год

Системный препарат, доза, схема назначения

Местный препарат, доза, схема назначения

Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 1998

Флуконазол (Дифлюкан), 150 мг/сут, 1 раз в неделю в течение 3 мес

Аморолфин 5% (Лоцерил), 1 раз в неделю в течение 6 мес

Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 1998

Тербинафин (Ламизил), 250 мг/сут, 1 0 дней с последующим 10-дневным интервалом в течение 3 мес

Аморолфин 5% (Лоцерил), 1 раз в неделю в течение 4-5 мес

Сергеев Ю.В., Владимиров В. В., 1996

Тербинафин (Ламизил), 250 мг/сут, 10 дней с последующим 10-дневным интервалом в течение 10 нед (3 мес)

Циклопирокс 8% (Батрафен), 1 раз в неделю в течение 3-5 мес

Вагап с соавт., 2000

Тербинафин (Ламизил), 250 мг/сут, ежедневно в течение 1 ,5 или 3 мес

Аморолфин 5% (Лоцерил), 1 раз в неделю в течение 15 мес

Комбинированная терапия позволит повысить эффективность и ряда генериков современных системных противогрибковых средств, использование которых при онихомикозе было изучено недостаточно.

Следующим преимуществом комбинированного лечения является сокращение его сроков при сохранении эффективности лечения. Это делает системную терапию онихомикозов более безопасной и удобной. Назначение местных препаратов во время и после приема системных средств позволяет, во-первых, сократить продолжительность любых схем и, во-вторых, повысить эффективность укороченных и прерывистых схем.

Комбинированные схемы позволяют на 6-8 мес сократить срок лечения гризеофульвином и кетоконазолом.

Возможность сокращения продолжительности терапии современными системными антимикотиками за счет их комбинации с местными средствами изучена недостаточно. Так, при использовании тербинафина это не удалось [Вагап с соавт, 2000]. На основании собственного опыта мы можем заключить, что этот эффект может быть достигнут только при поражении относительно быстро растущих ногтей. В прочих случаях эффективной может оказаться интермиттирующая терапия (например, использование тербинафина 7-, 10- или 14-дневными циклами с промежутками аналогичной продолжительности). В связи с исключительно долгим сохранением итраконазола в ногтях мы не считаем целесообразным использование данного препарата в схемах параллельной комбинированной терапии. Широкий спектр действия и особенности фармакокинетики обусловливают высокую эффективность итраконазола уже при монотерапии.

3.3. Последовательная комбинированная терапия на основе КИОТОС

Последовательная комбинированная терапия онихомикоза заключается в том, что местный препарат назначается не одновременно с системным средством, а после него, так что процесс является двухфазным. Преимущество последовательной комбинированной терапии представляется нам очевидным, поскольку отпадает необходимость назначения местного препарата в начале лечения, на фазе системной терапии. Принцип последовательной комбинированной терапии - сохранение эффекта системных препаратов после их отмены до отрастания здоровой ногтевой пластинки за счет назначения местных средств. Однако в этом случае возникает вопрос: когда следует начинать местную терапию? Неясным и в данном случае, и при параллельной комбинированной терапии остается срок, в течение которого следует назначать местный антимикотик.

С внедрением индекса КИОТОС как средства для принятия терапевтического решения при онихомикозе стало возможным рассчитывать последовательные комбинации системных и местных препаратов. Сначала с помощью КИОТОС или его клинической части (КИ) врач определяет необходимый принцип лечения. Если требуется комбинированная противогрибковая терапия (значение КИ равно 3 или 4, значение КИОТОС - от 12 до 20), назначают системный противогрибковый препарат по стандартной схеме, например 3 цикла пульс-терапии или 3 мес укороченной схемы с тербинафином. Через 9-12 мес, в зависимости от значения КИОТОС, т.е. скорости роста ногтя, врач снова оценивает состояние ногтей. Если наступает клиническое улучшение и сохраняющиеся изменения соответствуют значениям КИ 1-2 (КИОТОС - не более 6), назначают местную терапию до отрастания здоровой ногтевой пластинки.

Особое преимущество последовательной комбинированной терапии проявляется при поражении многих ногтевых пластинок, включая медленно растущие (например, на больших пальцах). В данном случае системной терапии по стандартной схеме достаточно для быстро растущих ногтей. На ногти больших пальцев по достижении соответствующих значений КИОТОС дополнительно назначают местные противогрибковые средства. Например: у больного поражены ногти всех пальцев стоп. Значение КИОТОС для больших пальцев стоп равно 18 (нужна комбинированная терапия), а для осталь-12 (достаточно системной монотерапии). Назначают системный препарат. Через 12 мес на ногти больших пальцев назначают местную терапию до отрастания здоровой ногтевой пластины.

Нами была показана эффективность так называемой комбинированной пульс-терапии: назначения флуконазола по 150 мг 1 раз в неделю, а после его отмены - лака "Лоцерил" [Sergeev Y.V., Sergeev A.Y., 2001]. Таким путем удается избежать излишнего назначения местного препарата в начале лечения.

Общее преимущество и параллельной, и последовательной комбинированной терапии заключается в снижении вероятности рецидива. При назначении местного препарата на срок до отрастания здоровой ногтевой пластины удается покрыть тот период, когда концентрация системного антимико-тика ниже необходимой, а в ногте еще сохраняются элементы гриба.

3.4. Комбинированная терапия с удалением пораженных структур ногтя

В практике отечественных дерматологов очень часто удаление пораженных структур ногтя с помощью кератолитических пластырей и чисток ногтевого ложа производится в дополнение к назначению системных препаратов. С одной стороны, это обусловлено традицией, поскольку раньше, при наличии лишь относительно малоэффективных системных антимикотиков, без удаления ногтевой пластинки обойтись было нельзя. С другой стороны, значительную часть пациентов в настоящее время составляют пожилые с длительно существующим онихомикозом, обусловленным Т. rubrum, и, как правило, с более или менее выраженным гиперкератозом. Для таких пациентов назначение системных препаратов, продолжительность приема которых превышает стандартную схему, является нежелательным как в силу сопутствующих заболеваний и фоновых состояний, так и по причине невысокой ком-плаентности и социально-экономических особенностей пациентов. Кроме того, выраженный гиперкератоз зачастую обесценивает системную терапию у любых пациентов даже при продолжительном назначении системных препаратов и сочетании их с местными антимикотиками. В аморфной толще роговых масс, расположенных между пластинкой и ложем ногтя, в полостях и расщелинах сохраняются скопления грибов, зачастую недосягаемые для системных антимикотиков. В системе КИОТОС абсолютными показаниями к удалению пораженных частей ногтя являются значения выше 20 (КИ=5).

i этих случаях целесообразно сочетание кератолитической терапии или удаления ногтя с коротким курсом системной терапии. Назначение стандартных схем в дополнение к удалению ногтевых пластин с помощью кера-толитического пластыря и чисток ногтевого ложа оправдано лишь в тех случаях, когда поражено много ногтей, а удаляют ногтевые пластины лишь у одного или нескольких - наиболее измененных или медленно растущих. В прочих случаях достаточно назначения короткого курса системного антимикотика, например 1 цикла пульс-терапии итраконазолом (400 мг/сут в течение 1 нед). Тем самым ликвидируется источник возбудителя на коже, в том числе на участках, окружающих ноготь. Поскольку источник возбудителя в ногте - ногтевая пластинка и кератотические массы под ней удаляются, длительная системная терапия для данного ногтя не нужна. Если комбинация с местными антимикотиками позволяет предотвратить рецидив инфекции, т.е. ее возобновление за счет выживших в ногте грибов, то сочетание системной терапии с удалением ногтевых пластин проводится также для того, чтобы избежать реинфекции - проникновения возбудителя из других ногтей или окружающей кожи. Хирургическое удаление ногтевых пластин, на наш взгляд, имеет немного преимуществ перед кератолитиками как метод удаления полостей, содержащих скопления гриба.

После удаления ногтевых пластин возможно лечение и только местными противогрибковыми средствами до отрастания здорового ногтя, однако вероятность реинфекции в данном случае выше, чем при сочетании с системной терапией. Возможна также сочетанная с удалением ногтевой пластины параллельная или последовательная комбинированная этиотропная терапия. Преимущества различных видов комбинированной терапии приведены в табл. 11.

Таблица 11.
Преимущества разных видов комбинированной терапии

Патогенные и условно-патогенные грибы вызывают развитие микозов, являются очень распространенными заболеваниями. Поражения, обусловленные дрижджоподибяимы грибами рода Candida (кандидамикоз), могут возникнуть при применении антибиотиков широкого спектра действия. При этом возможно повреждение слизистой оболочки пищеварительного тракта, влагалища. В тяжелых случаях поражаются внутренние органы.

Дерматомикозы вызывают патогенные грибы, которые поражают кожу (эпидермофития), ногти (онихомикозы), волосы (трихофития). Развитию заболевания способствуют контакт с больным, генетическая обусловленность, потливость, мацерация кожи. Лечение таких заболеваний комбинированное и включает применение препаратов местного и системного действия.

Классификация протимикозних средств

Средства, применяемые для лечения заболеваний, вызванных патогенными грибами

Средства, применяемые для лечения заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами

И.Для лечения больных с системным или глубоким микозом: амфотерицин В, амфоглюкамин, микогеггтин, миконазол, кетоконазол, итраконазол, флуконазол

1. Для лечения больных с кандидамикозе:

нистатин, леворин, миконазол, клотримазол

2. Для лечения больных с дерматомикозами: гризеофульвин, нитрофунгин, Цинкундан, Микосептин, флуцитозина, микозолон, клотримазол

Средства для лечения больных с системными микозами

Амфотерицин В - антибиотик, оказывает фунгицидное действие. Высокоактивный при генерализованных формах микозов, а также при микозной заболеваниях, не поддающихся лечению. Препарат не всасывается из пищеварительного тракта, поэтому его назначают внутривенно вводят в полости тела, применяют ингаляционно и местно. Выделяется медленно почками. Препарат способен к кумуляции и поэтому является токсичным.

Побочные эффекты: анорексия, рвота, кишечная колика, диарея, снижение артериального давления, нефротоксические эффекты, нейротоксические нарушения, тромбофлебит, аллергические реакции.

Амфоглюкамин - препарат, подобный амфотерицина. Эффективен при употреблении внутрь и хорошо переносится больными. Назначают больным кандидоз пищеварительного канала "носоглотки, внутренних органов.

Микогептин - оказывает фунгицидное действие при глубоких и системных микозах и заболеваниях, вызванных дрожжеподобными грибами. Назначают внутрь и местно.

Миконазол (дактарин, Микогель-КМП) - действует фунгицидно на дерматомицеты, дрожжеподобные и другие патогенные грибы. Назначают внутрь для лечения и профилактики микозов полости рта и желудочно-кишечного тракта. Вводят внутривенно при системных микозах, местно - при грибковых поражениях кожи и ногтей.

Побочные эффекты: тромбофлебит, тошнота, диарея, аллергические реакции.

Флуконазол (дифлюкан) хорошо всасывается при энтеральном введении, проникает через ГЭБ. Выделяется почками. Применяют при кандидозе внутренних органов, кожи, слизистых оболочек, при стрептококковом менингите, дерматомикозах; для профилактики и лечения микозов у пациентов с нарушением иммунитета вследствие СПИДа, а также после проведения химио- и радиотерапии.

Побочные эффекты: диспепсические расстройства, тошнота, кожная сыпь.

Средства для лечения больных с дерматомикозами

Клотримазол - синтетический препарат, имеющий широкий спектр протимикозних действия. При местном применении в низких концентрациях оказывает фунгистатическое действие, а в высоких - фунгицидное. Спектр действия: грибы рода Candida, возбудители дерматомикозов, а также грамположительные кокки (стафилококки и стрептококки). Назначают только местно (в форме крема, мази, раствора, таблеток для интравагинального применения) для лечения микозов стоп и урогенитального кандидоза.

Противопоказания: период беременности.

Нитрофунгин - оказывает фунгицидное действие на дерматофиты и грибы рода Candida. Применяют для лечения больных с эпидермофитией, трихофитией (грибковое поражение волос), грибковой экземой и кандидозом кожи путем смазывания поврежденных участков (2-3 раза в день) до исчезновения клинических проявлений болезни.

Гризеофульвин - антибиотик, продуцируемый плесневым грибом. Препарат хорошо всасывается из пищеварительного тракта, его биодоступность увеличивается при потреблении жирной пищи. Лучше всасывается при приеме в форме суспензии. Препарат накапливается в клетках эпидермиса и, связываясь с кератином, нарушает синтез клеточной стенки грибов. Выздоровление наступает после полной замены инфицированного эпидермиса. Применяют при дерматомикозах. Назначают внутрь в форме таблеток во время еды с маслом или в форме суспензии.

Побочные эффекты: диспепсические явления, головная боль, аллергические реакции, явления дезориентации, иногда лейкопения. Во время опытов на лабораторных животных в гризеофульвина выявлено тератогенное и канцерогенный эффект.

Мазь "Цинкундан". В состав мази входят ингредиенты, которые при местном применении оказывают фунгистатическое и фунгицидное действие. Мазь втирают в пораженные участки 2 раза в день. Курс лечения - 15-20 дней. Применяют при эпидермофитии, дрожжевых дерматозах.

Микосептин. По фармакологическим действием препарат подобный мази Цинкундан. После промывания кожи теплой водой мазь втирают в кожу или наносят на бинт и прикладывают на пораженные участки. Курс лечения - 2-6 нед. С профилактической целью применяют 1-2 раза в неделю.

Микозолон - комбинированный препарат (мазь), содержащий миконазол и противовоспалительное ГКС деперзолон. Применяют при поражениях кожи и ногтей дерматомицетами. Мазь эффективна при микозах с суперинфекцией, вызванной грампозитивимы бактериями.

Средства для лечения больных с кандидамикозе

Нистатин - антибиотик, подавляет рост патогенных грибов и особенно дрожжевых рода Candida, привыкание к препарату развивается медленно. При употреблении внутрь нистатин плохо всасывается и выводится с калом. Назначают местно в виде аппликаций на кожу и слизистые оболочки в форме мази, свечей, суспензии и внутрь - для профилактики и лечения кандидоза у детей и взрослых со сниженным иммунитетом.

Побочный эффект: диарея. Если появляется кашель и повышается температура тела, лечение следует прекратить.

Леворин - антибиотик, активен в отношении дрожжевых грибов рода Candida и некоторых простейших. По фармакологическим свойствам близок к нистатина, но более токсичен. Назначают внутрь и местно.

Побочные эффекты: тошнота, диарея, дерматит.

Фармакобезпека:

- Клотримазол необходимо назначать только для наружного применения;

- Нистатин не совместим с глюкозой;

- Флуконазол, итраконазол, кетоназол следует осторожно применять у больных с нарушением функции печени

- Амфоглюкамин целесообразно назначать после еды, а гризеофульвин - во время еды;

- Клотримазол, кетоконазол (Низорал), миконазол, флуконазол противопоказаны женщинам в период беременности;

- Гризеофульвин ослабляет действие пероральных противодиабетических препаратов, оральных контрацептивов и усиливает действие этанола.

Современная фармацевтика предлагает разнообразные препараты от микоза. Во многих случаях человеку бывает сложно выбрать самое эффективное противогрибковое лекарство. Врач может назначить мазь, лак или таблетки, указав только международное наименование препарата. Нужное средство от микоза можно купить в аптеке под разными торговыми названиями. Отличаются и сами лекарственные формы, которые следует использовать при грибковых поражениях кожи, волос или ногтей.

Средство от микоза

При заболевании дерматомикоз лечение и препараты назначаются наружно или для приема внутрь, их цена во многом зависит от производителя. Терапия поверхностных микозов, поражающих волосы, ногти или кожу, проводится с использованием двух основных групп препаратов:

средства для лечения эпидермофитий и трихофитий;
лекарства против кандидоза.

Многие средства от дерматомикозов эффективны против разнообразных видов грибковой инфекции. Для лечения эпидермофитий и трихофитий, к которым относится большинство микозов, используются следующие лекарственные группы:

Производные имидазола:

для местного применения: клотримазол (например, Клотримазол – лосьон для ногтей и кожи), бифоназол, тенонитрозол;
для приема внутрь: кетоконазол, миконазол.

Производные триазола: флуконазол, итраконазол.
Тербинафин.
Другие:

мазь от микоза ундецин, цинкудан, салициловая и бензойная кислота;
для приема внутрь: гризеофульвин, нитрофунгин и прочие.

В случае, если причиной болезни является грибок рода Кандида, назначаются:

полиеновые антибиотики: нистатин, леворин, натамицин;
производные имидазола: кетоконазол и миконазол.

Для профилактики микозов используются препараты с противогрибковым и антимикробным эффектом, такие как Микоспрей. Стоимость средства от дерматомикозов во многом зависит от эффективности действующего вещества.

Средства от микоза

Микоз стоп

Грибковое поражение стоп относится к дерматофитиям. Это самый распространенный микоз у взрослых людей. При этом заболевании нередко поражается не только кожа, но и ногти. Для лечения микоза стоп используют один из перечисленных препаратов:

изоконазол крем;
кетоконазол крем и мазь от микоза;
клотримазол лосьон для ногтей и кожи, крем и мазь;
тербинафин крем и дермспрей;
миконазол крем;
нафтифин крем или раствор;
оксиконазол крем;
сертаконазол крем;
циклопирокс крем;
эконазол крем;
бифоназол крем.

Применение большинства из этих средств проводится дважды в день до исчезновения симптомов болезни. Курс лечения занимает около месяца. При сильном ороговении и шелушении кожи перед использованием мазей и кремов используют примочки с резорцином, фукорцином или борной кислотой. Эти средства оказывают кератолитическое действие, растворяя плотные слои кожи. Если микоз осложняется бактериальной инфекцией, которая вызывает нагноение, используют комбинированные антибактериальные кремы с противовоспалительным эффектом. Терапия грибковой инфекции стоп стоит довольно дорого, а само заболевание существенно ухудшает качество жизни пациента. Для того чтобы избежать заболевания, рекомендуется использовать профилактические средства. Один из самых эффективных препаратов этой группы – Микоспрей. Его необходимо наносить на кожу стоп перед посещением спортзала, бани, бассейна и других общественных мест. Если человек уже лечится от микоза, Микоспрей необходимо распылить внутри обуви, чтобы уничтожить грибок и предотвратить самозаражение. Повторную обработку обуви желательно проводить ежемесячно. Для приобретения средства от дерматомикоза Микоспрей в Москве можно оставить заявку в нашем интернет-магазине. Если наружное лечение микоза стоп оказалось неэффективно, назначаются препараты для приема внутрь:

Принимать их нужно только по назначению врача. Курс длится от 1 до 4 недель.

Микоз стоп

Лечение микоза ногтей

Грибковое заболевание, поражающее ногти, - онихомикоз. Если страдает только один палец, например, большой, и ноготь затронут не больше чем наполовину, можно ограничиться только наружными средствами. Вначале ноготь покрывают крем-пастой или пластырем с мочевиной. Когда пораженный ногтевой материал удален, используют один из следующих препаратов:

клотримазол лосьон для ногтей и кожи – эффективное средство, позволяющее одновременно избавиться от онихомикоза и грибковой инфекции кожи кистей и стоп;
клотримазол крем;
кетоконазол крем;
нафтифин крем или раствор;
оксиконазол крем;
тербинафин крем;
циклопирокс крем;
бифоназол крем или раствор.

Эти средства используют 1 – 2 раза в день до отрастания ногтей. Удобны в применении лаки:

Лаки используются 2 – 3 раза в неделю в течение полугода при онихомикозе кистей и курсом до года при поражении ногтей на ногах. При заболевании нескольких ногтей дополнительно назначаются системные препараты:

Лечение микоза ногтей

Лечение микоза волосяной части головы

Самая частая грибковая инфекция волосистой части головы – микроспория. Кроме того, встречаются такие формы болезни, как трихофития и фавус. Наружная терапия этих болезней малоэффективна. Ее используют только как дополнение к системным препаратам. Сбривание волос сейчас не используется. Дополнительно обязательно применяются препараты для системного лечения микоза головы:

гризеофульвин;
тербинафин;
итраконазол;
флуконазол.

Лечение микоза волосяной части головы

Грибовидный микоз и его лечение

Это заболевание было названо микозом из-за внешнего сходства его элементов с большими грибами. Его причина не связана с инфекцией. Болезнь представляет собой опухоль, образующуюся из иммунных клеток кожи (Т-клеточную лимфому). Внешние проявления болезни – пятна на коже и сильный зуд. Постепенно на коже образуются бляшки, а затем опухолевые узлы диаметром до нескольких сантиметров. Повреждаются ногти, в участках поражения выпадают волосы. Заболевание встречается преимущественно у пожилых людей. В первой стадии болезни используют общеукрепляющие средства:

витамины группы В;
экстракт женьшеня или элеутерококка;
интерфероны.

При разрастании бляшек и узлов назначают фототерапию, облучение кожи рентгеновскими лучами и химиопрепараты. Наружные средства используются для снятия воспаления. Используются мази с глюкокортикоидами. При инфицировании элементов применяются антибактериальные препараты. Отличить грибовидный микоз от других поражений кожи может только дерматолог. Поэтому при появлении признаков кожного заболевания рекомендуется не лечиться самостоятельно, а обратиться к специалисту.

Правильный сбор материала из пораженных ногтей - залог успешного микробиологического исследования. Забирая материал, не всегда захватывают участки ногтя, содержащие жизнеспособные грибы. Нежизнеспособные грибы в культуре, естественно, не вырастут, и их вид установить не удастся.

Участок ногтя, который надо взять, определяется формой онихомикоза.

Так, при поверхностной форме онихомикоза следует делать соскобы с поверхности ногтевой пластинки.

При самой распространенной дистальной подногтевой форме наиболее жизнеспособные грибы располагаются под ногтевой пластинкой. Материал, который направляют на исследование, должен включать не только обрезок ногтевой пластинки, но и соскоб с ногтевого ложа, из-под пластинки.

Кроме того, следует захватывать и области неизмененного ногтя, поскольку на границе между ними и пораженными участками ногтя располагаются самые активные грибы.

При проксимальной подногтевой форме брать материал трудно. В этих случаях иногда, особенно если собираются проводить гистологическое исследование или дифференциальную диагностику, предпринимают биопсию ногтя, изредка используют бормашину.

При паронихиях делают соскобы с проксимального валика и из-под него.

Во всех случаях, чтобы избежать бактериальной контаминации, перед взятием образца следует обработать ноготь этиловым спиртом.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Микроскопическое исследование патологического материала на грибы производят в нативных и окрашенных препаратах.

Для приготовления неокрашенных препаратов полученный материал размельчают при помощи скальпеля или препаровальной иглы и помещают на середину предметного стекла. Для более четкого выявления элементов гриба производят просветление (мацерацию) материала. С этой целью прибегают к помощи различных веществ, чаще всего едкой щелочи (КОН, NaOH), которые растворяют эпидермальные чешуйки, слизь, гной, просветляют пигмент волоса и тем самым делают грибы доступными для исследования.

На размягченные чешуйки кожи или ногтя, которые помещают на середину предметного стекла, наносят 1-3 капли 20 - 30% раствора КОН (NaOH). Исследуемый материал в каплях щелочи осторожно подогревают над пламенем спиртовки до появления нежного белого ободка из кристаллов щелочи по периферии капли. Подогревать до кипячения не следует. После подогревания каплю накрывают покровным стеклом, избегая попадания пузырьков воздуха.

Р. А. Аравийский и Г. И. Горшкова (1995) рекомендуют просветленные и накрытые покровным стеклом препараты кожных чешуек и волос оставлять на 5 - 10 мин, а ногтевых пластинок – на 30 - 40 мин до микроскопирования.

Просветление препаратов можно проводить без подогревания, для этого их оставляют в 20% растворе КОН на 30 - 60 мин или используют другие методы просветления патологического материала: хлораллактофенолом по Аману; лактофенолом; раствором, содержащим по 15% диметилсульфоксида и КОН в воде. Хорошие результаты получают после просветления ногтевых пластинок, помещенных в 5% раствор КОН на 24 ч, подогревания в этом случае не требуется.

Микроскопическое исследование производят на обычном лабораторном микроскопе без иммерсии.

Конденсор микроскопа должен быть опущен, диафрагма сужена. В начале препарат находят на стекле при малом увеличении (40х), последующее исследование производят при большем увеличении (100х);

детально препарат изучают при увеличении 400х. Необходимо исследовать несколько препаратов с тем, чтобы увеличить надежность анализа и избежать ложноположительных результатов.

Ошибки в микроскопической диагностике грибов могут возникнуть в связи как с дефектами приготовления препарата, так и с недостаточной опытностью лаборанта.

Дефекты изготовления прежде всего бывают связаны:
с перегреванием препарата, что может привести к выпадению кристаллов щелочи, разрушению волоса и появлению мелкозернистого распада в патологическом материале.

Линейное расположение удлиненных ровных кристаллов щелочи весьма напоминает нити септированного мицелия даже на чистом стекле без патологического материала.

Дифференциально-диагностическими признаками являются исключительное однообразие кристаллов, их стекловидная прозрачность, многогранность краев и отсутствие неразрывной связи одного элемента с другим. В сомнительных случаях рекомендуется добавить к препарату капельки слегка подогретой дистиллированной воды, которые быстро растворяют кристаллы щелочи.

За элементы гриба ошибочно могут быть приняты:

Липиды кожных покровов, жировой распад клеток и зерна кератогиалина, особенно имеющие правильную форму, могут напоминать отдельные споры гриба. Но разнообразие формы и, главное, размеров, отсутствие внутренней структуры образований (вакуоли, оболочки) говорят против грибковой природы данных элементов. Липиды также могут попасть в препарат при взятии патологического материала с недостаточно очищенного очага поражения.

Пузырьки воздуха могут напоминать споры дрожжеподобных клеток, но в отличие от последних они окружены плотной темной оболочкой, и даже самые маленькие пузырьки воздуха всегда больше клеток гриба.

Нити от ткани носков, одежды и т. п. обычно лежат отдельно от патологического материала, они всегда больше гифов, грубее и не септированы.

В некоторых лабораториях просветление препаратов для микроскопического исследования проводят 15 - 30% раствором КОН, в который добавляют 5 - 10% коммерческих темно-синих чернил фирмы Паркер (Parker's Superchrome Blue-Black Ink).

При этой окраске гифы и споры окрашиваются в голубой цвет.

При микроскопии обнаруживают нитевидные гифы грибов или почкующиеся клетки (рис.1).

Таким образом, микроскопия дает заключение только о грибковой природе инфекции, но не о виде гриба-возбудителя.

Конечно, результативность микроскопического исследования зависит от квалификации сотрудника лаборатории.

Следует учесть, что некоторые плесневые грибы, в том числе дерматофиты, в культуре вырастают медленно, за 2-3 нед.

Даже при соблюдении всех правил сбора материала, при хорошем оборудовании лаборатории и высокой квалификации ее персонала число положительных результатов культурального исследования очень невелико.

По данным зарубежной литературы, процент положительных исследований не превышает 50.
Процент положительных результатов в лучших отечественных лабораториях едва достигает 30.

Таким образом, в 2 из каждых 3 случаев онихомикоза его этиологию установить не удается.

ЛЮМИНЕСЦЕНТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В 1925 г. Margaret и Deveze обнаружили, что волосы, пораженные некоторыми дерматофитами, дают характерное свечение в ультрафиолетовых лучах, пропущенных через фильтр Byда. Стекло Byда состоит из сульфата бария, содержит около 9% окиси никеля; оно пропускает лучи длиной 365 нм. В качестве источника ультрафиолетовых лучей можно использовать различные приборы. Природа свечения точно не установлена. Волос продолжает светиться после гибели гриба и после попыток экстрагировать флюоресцирующий материал горячей водой или холодным раствором бромида натрия. Интенсивность и характер свечения зависят от рН раствора. Полагают, что флюоресцирующая субстанция появляется в процессе взаимодействия гриба и растущего волоса.

Свечение в ультрафиолетовых лучах, пропущенных через фильтр Вуда, характерно только для волос, пораженных грибами рода Microsporum (M. canis, M. audouinii, M. ferrugineum, M. distortium, изредка M. gypseum и M. nanum), a также Trichophyton schonleinii. Волосы, пораженные микроспорумами, особенно M. canis и M. audouinii, дают наиболее яркое свечение; волосы, пораженные Т. schonleinii, имеют тусклую зеленоватую флюоресценцию.

Свечение наблюдается только в полностью пораженных грибом волосах. Его может не быть в свежих очагах поражения. В этих случаях следует эпилировать волосы из краевой, наиболее активной зоны, и свечение можно обнаружить в корневой части волос.

Люминесцентный метод можно использовать как для диагностики и контроля за эффективностью лечения у отдельных больных, так и в эпидемиологических очагах. Компактные передвижные установки удобны для обследования контактных людей в школах, детских садах и т. п.

Люминесцентное обследование необходимо производить в затемненной комнате, очаги поражения должны быть предварительно очищены от корок, остатков мази и т. п. Люминесцентный метод можно использовать для диагностики отрубевидного лишая, особенно при локализации очагов поражения на волосистой части головы. Очаги поражения при этом заболевании имеют красновато-желтое или бурое свечение. Это свечение, однако, не является строго специфичным, так как может наблюдаться при наличии перхоти на волосистой части головы и даже у здоровых людей в области устьев волосяных фолликулов на лице и верхней части туловища. Выявленные с помощью люминесцентного метода пораженные волосы должны обязательно подвергаться микроскопическому исследованию.

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ И БИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Иммунологические методы исследования используют для выявления специфической перестройки организма и серологической диагностики грибковых заболеваний. Для обнаружения специфических антител в сыворотке пробы проводят следующие серологические реакции: агглютинации, преципитации, связывания комплемента, иммунофлюоресценции с соответствующими антигенами.

Аллергическое состояние организма больного выявляют с помощью аллергических кожных проб. Аллергены наносят на скарифицированную кожу по Пирке или втиранием в кожу по Моро, внутрикожно по Манту, а также уколом в кожу. С помощью этих проб выявляют аллергические реакции как немедленного, так и замедленного типа, что позволяет оценить состояние гуморального и клеточного иммунитета.

Для выявления специфической сенсибилизации лимфоцитов используют реакции дегрануляции базофилов, агломерации и альтерации, тест бластной трансформации, подавления миграции макрофагов и т. п.

Сопоставление результатов серологических и аллергических реакций оказывается полезным как для диагностики, так и для прогноза течения микозов.

Биологический метод. Используется для лабораторной диагностики глубоких и особо опасных микозов. Основан на заражении животных патологическим материалом от больного или культурой исследуемого гриба. Осуществляется в специальных лабораториях.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Гистология микозов кожи, обусловленных дерматофитами

Патоморфологические изменения в очагах поражения обусловлены внедрением грибов в роговой слой эпидермиса, волосы и ногти и ответной воспалительной реакцией кожи, которая может быть острой, подострой или хронической. Диагноз можно считать установленным только в том случае, если в гистологических препаратах обнаруживают элементы грибов. Для этого используют различные гистологические окраски, наиболее информативной является периодическая кислотная реакция (PAS), позволяющая выявить полисахариды, имеющиеся в целлюлозе и хитине клеточной стенки большинства дерматофитов (окраска по Шифу и ее модификации). Можно также использовать реакции сульфатирования и импрегнацию гистологических срезов серебром [Хмельницкий О. К., 1973; Lewer W. F. и Schaumburg-Lewerl.,1983].

Грибы в роговом слое эпидермиса, даже при использовании специальных окрасок, выявляются в небольшом количестве в виде нитей мицелия и спор. В редких случаях, когда грибов в очагах поражения много, их можно обнаружить в срезах, окрашенных гемотоксилин-эозином, в виде нежных базофильных структур в роговом слое.

Воспалительные изменения в эпидермисе могут быть различными: от незначительного внутри- и внеклеточного отека шиповатых клеток до выраженного спонгиоза. Спонгиоз обычно развивается при дисгидротических вариантах микозов стоп и кистей, клинически в этих случаях отмечаются пузырьки. Причиной этой реакции обычно является Т. mentagrophytes var. interdigitale. Иногда в эпидермисе отмечается выраженный гиперкератоз, что чаще всего наблюдается при микозе, обусловленном Т. rubrum.

Гистологические изменения в дерме неспецифичны и соответствуют острому, подострому и хроническому воспалению.

При микозе гладкой кожи, вызванном Т. rubrum, грибы иногда выявляются в пушковых волосах и волосяных фолликулах. Вокруг фолликулов развивается воспалительная реакция, которая за счет попадания в дерму грибов может приобретать гранулематозный характер. Центральная часть инфильтрата в этих случаях может подвергаться нагноению и некрозу, а периферическая состоять из лимфоцитов, гистоцитов, эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток, внутри которых иногда обнаруживаются споры гриба. Размеры спор здесь достигают 6 мкм в диаметре, в волосе обычно не превышают 2 мкм.

При инфильтративно-нагноительной форме микозов волосистой части головы и области роста бороды и усов элементы грибов обнаруживаются в волосяном фолликуле, внутри и вокруг волоса. В волосе они определяются чуть выше зоны начала кератинизации (примерно на уровне 30 мкм). В дерме отмечают воспалительную реакцию различной интенсивности, наиболее выраженную при kerion Celsii. При острой гнойной реакции в составе инфильтрата отмечают большое количество нейтрофильных лейкоцитов, элементы грибов в этом случае могут полностью исчезать. При хроническом течении процесса инфильтрат может приобретать гранулематозный характер, в нем появляются многоядерные гигантские клетки. Для подтверждения диагноза при отсутствии в инфильтрате грибов можно использовать иммунофлюоресцентные методы окраски. Для этих целей применяют меченную флюоресцином антисыворотку к Т. mentagrophytes, которая позволяет обнаружить антигены гриба в волосе и в перифолликулярном инфильтрате.

Формирование инфильтративно-нагноительной реакции кожи при микозе волосистой части головы (kerion Celsii) и области роста бороды и усов, обусловленных грибами М. саnis, Т. tonsurans и Т. verrucosum, представляет собой проявление иммунологической реакции. Об этом свидетельствуют:

1. Склонность очагов поражения к спонтанному разрешению.

2. Отсутствие элементов гриба при очень выраженной воспалительной реакции со стороны кожи при микозе, вызванном Т. verrucosum (faviforme) и Т. tonsurans.

3. Постоянная положительная реакция в ответ на внутрикожное введение трихофитина при инфильтративно-нагноительных формах микоза, вызванного зоофильными трихофитинами (например, Т. tonsurans), и отрицательная — при поверхностных микозах, обусловленных тем же Т. tonsurans.

При фавусе в роговом слое эпидермиса обнаруживается большое количество нитей мицелия и единичные споры гриба. Скутула представлена экссудатом, паракератотическими клетками эпидермиса, клетками воспалительного инфильтрата, а также нитями мицелия и спорами гриба, которые расположены преимущественно в периферической зоне скутулы. В активной стадии болезни в дерме вокруг дегенеративных волосяных фолликулов отмечается выраженный воспалительный инфильтрат, содержащий многоядерные гигантские и плазматические клетки. В старых очагах поражения волосы и сальные железы отсутствуют, имеются явления фиброза.

Гистология микозов кожи и слизистых оболочек, обусловленных дрожжеподобными грибами

При кандидозе кожи и слизистых оболочек грибы рода Candida обнаруживаются в роговом слое эпидермиса или в поверхностных слоях эпителия слизистой оболочки. Элементов гриба обычно мало, они хорошо окрашиваются PAS-peакцией или по Граму; представлены в виде нитей септированного ветвящегося мицелия, размером 2-4 мкм в диаметре, или овоидными спорами, размером 3 - 5мкм в диаметре. Диагностическое значение имеет обнаружение мицелиальной формы гриба.

При гистологическом исследовании хронического гранулематозного кандидоза кожи и слизистых оболочек элементы гриба также преимущественно обнаруживают в роговом слое эпидермиса или в самых верхних отделах эпителия слизистой оболочки, но иногда в шиповатом слое, внутри волоса и в дерме. Отмечается также выраженный гиперкератоз и папилломатоз; в дерме – густой воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоидных клеток, нейтрофилов, плазматических и многоядерных гигантских клеток. Инфильтрат может распространяться в подкожную жировую клетчатку.

При отрубевидном лишае в роговом слое эпидермиса обнаруживают большое количество элементов гриба в виде нежных базофильных структур, которые хорошо видны даже при окраске препаратов гемотоксилин-эозином. Грибы представлены как нитями, так и спорами.

При фолликулярной форме отрубевидного лишая отмечается скопление роговых масс и клеток воспалительного инфильтрата в расширенных устьях волосяных фолликулов. Вокруг фолликулов также отмечают воспалительный инфильтрат. При PAS-реакции сферические или овальные споры гриба, размером 2—4 мкм в диаметре, обнаруживают внутри устья волосяных фолликулов, а иногда в перифолликулярном инфильтрате. Мицелий никогда не выявляется.

Нарушение пигментации кожи у больных отрубевидным лишаем обусловлено способностью гриба Pityrosporum вырабатывать субстанцию, которая угнетает процесс пигментообразования в эпидермисе. Электронно-микроскопическое изучение биоптатов кожи с гипопигментированных участков показало, что в меланоцитах образуются очень маленькие меланосомы, которые не способны проникать в кератиноциты. В гиперпигментированных участках кожи, наоборот, меланосомы крупные и содержат большое количество меланина.

Читайте также: