Дифференциальная диагностика кандидоза пищевода

Оппортунистические инфекции, включая микозы органов пищеварения, представляют собой актуальную проблему современной гастроэнтерологии.

Оппортунистические инфекции, включая микозы органов пищеварения, представляют собой актуальную проблему современной гастроэнтерологии. Диагностика и лечение кандидоза пищевода в ряде случаев сопряжены с определенными трудностями.

Дрожжеподобные грибы рода Candida — одноклеточные микроорганизмы размерами 6–10 мкм. Эти дрожжи диморфны: в различных условиях они образуют бластоспоры (клетки-почки) и псевдомицелий (нити удлиненных клеток). Эта морфологическая особенность имеет, как будет показано ниже, важное клиническое значение.

Исход контакта с дрожжеподобными грибами рода Candida обусловлен состоянием системы антифунгальной резистентности индивида. В большинстве случаев такой контакт формирует транзиторное кандидоносительство, когда структуры и механизмы антифунгальной резистентности обеспечивают деконтаминацию макроорганизма. В то же время у лиц с нарушениями в системе антифунгальной резистентности контакт может сформировать как персистирующее носительство, так и кандидоз. Таким образом, кандидоз пищеварительного тракта имеет типичные черты оппортунистический инфекции.

Однако решающее значение в системе антифунгальной резистентности имеет функция клеток фагоцитарного ряда — полиморфноядерных лейкоцитов, в первую очередь, и, в меньшей степени, мононуклеарных фагоцитов и естественных киллеров. Специфический антифунгальный гуморальный ответ реализуется за счет синтеза В-клетками специфических противокандидозных антител классов IgA, IgM, IgG и в определенной степени IgE. Наконец, сложная кооперация дендритных клеток, Т-хелперов 1 и 2 типа, а также Т-регуляторных клеток обеспечивает адекватный специфический клеточный иммунный ответ.

Дефекты в описанной выше системе антифунгальной резистентности являются факторами, способствующими возникновению кандидоза, или так называемыми факторами риска. Группы риска по развитию кандидоза пищеварительного тракта представлены ниже.

В указанных группах кандидоз выявляют чаще обычного. Отметим, что иногда причину нарушения антифунгальной резистентности определить не удается.

Патогенез кандидоза пищеварительного тракта характеризуется последовательным прохождением грибами следующих этапов — адгезии, инвазии, кандидемии и висцеральных поражений. На первом этапе дрожжи адгезируются к эпителиоцитам какого-либо участка слизистой оболочки. В дальнейшем дефекты в системе резистентности позволяют дрожжам через трансформацию в псевдомицелий внедряться (инвазироваться) в слизистую оболочку и подлежащие ткани. Цитопения — решающий фактор, который позволяет инвазирующим грибам достигать стенки сосудов, разрушать ее и циркулировать в сосудистом русле. Такой этап называют кандидемией. В отсутствие адекватной терапии кандидемия приводит к образованию очагов инвазивного кандидоза в висцеральных органах, например, печени, легких, центральной нервной системе и др.

Парадоксально, но внедрение грибов рода Candida чаще наблюдается в участках, представленных многослойным эпителием (полость рта, пищевод) и значительно реже в однослойный эпителий (желудок, кишечник).

На практике клиницисту приходится сталкиваться преимущественно с кандидоносительством, частота которого у здоровых лиц достигает в полости рта 25%, а в кишечнике — до 65–80%.

Объем обследования при кандидозе органов пищеварения включает изучение анамнеза и клинической картины, оценку рутинных клинических тестов, эндоскопические исследования, микологические (культуральные, морфологические и серологические) и иммунологические тесты.

Кандидоз пищевода встречается у больных общего профиля в 1–2% случаев, у больных сахарным диабетом 1 типа — в 5–10% случаев, у больных СПИДом — в 15–30% случаев. В то же время, по сообщению Yoo S.S. и соавт., при эндоскопическом исследовании 6683 практически здоровых лиц у 0,25% выявлен кандидоз пищевода. Среди местных факторов риска называют ожог, ахалазию, дивертикулез, полипоз пищевода. Характерными жалобами являются дисфагия, одинофагия, ретростернальный дискомфорт, однако встречается и латентное течение. Симптомы кандидоза пищевода могут нарушить акт глотания, что в свою очередь приводит к нарушению питания и значительному снижению качества жизни.

Показаниями для эндоскопического исследования с целью исключения кандидоза пищевода является: группа риска, клинические признаки эзофагита и верифицированный кандидоз других локализаций (например, орофарингеальный, кандидоз урогенитальной системы, диссеминированный кандидоз).

Эндоскопические признаки кандидоза пищевода — гиперемия и контактная ранимость слизистой оболочки, а также фибринозные налеты различной локализации, конфигурации и размеров. Среди всего разнообразия визуальных признаков кандидоза пищевода можно выделить три группы типичных изменений:

Напомним, что схожие эндоскопические изменения могут наблюдаться при рефлюкс-эзофагите, пищеводе Барретта, герпес-эзофагите, плоских лейкоплакиях, красном плоском лишае, ожоге или опухоли пищевода. Поэтому диагностика кандидоза пищевода основана на эндоскопическом исследовании и лабораторном изучении биопсийных материалов из пораженных участков. Необходимо учитывать, что при однократной биопсии чувствительность лабораторных методов недостаточна.

С целью обнаружения псевдомицелия используют морфологические микологические методы: цитологический — с окраской мазков по Романовскому–Гимза, и гистологический — с окраской биоптатов ШИК-реакцией. Таким образом, учет диморфности Candida spp. является ключом к дифференциальному диагнозу между кандидозом и кандидоносительством. В современных условиях клиницист должен требовать от морфолога точного описания морфологических структур гриба, ведь обнаружение отдельных дрожжевых клеток, как правило, свидетельствует о кандидоносительстве, а обнаружение псевдомицелия позволяет подтвердить диагноз кандидоза.

К недостатку морфологических методов можно отнести их ограниченную чувствительность при эндоскопической биопсии. Известно, что биопсионные щипцы позволяют получить для изучения миниатюрный фрагмент ткани, и вероятность обнаружения информативного признака при однократной биопсии недостаточна.

Культуральное исследование биоматериалов слизистых оболочек с определением вида возбудителя становится строго необходимым при рецидивирующем течении кандидоза или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

Чувствительность и специфичность серологических тестов диагностики кандидоза пищевода (иммуноферментный анализ с антигеном Candida, уровень специфического IgE, тест латекс-агглютинации Platelia) пока не достигли требуемой точности и в практике применяются редко.

Кандидоз пищевода, даже протекающий субклинически, опасен своими осложнениями — стриктурой, кровотечением, перфорацией и диссеминацией микотического поражения.

Рентгенографический метод при кандидозе органов пищеварения малоинформативен, так как не уточняет этиологии процесса, но при развитии осложнений (например, стриктура, язва, перфорация) приобретает решающее значение.

Развитие стриктуры пищевода отмечают у 8–9% пациентов с кандидозным эзофагитом. Чаще они локализованы в верхней или средней трети грудного отдела пищевода и вызывают перманентную дисфагию. Другим частым осложнением кандидоза верхних отделов органов пищеварения является кровотечение, вызванное контактной ранимостью слизистой оболочки. Такое хроническое малоинтенсивное кровотечение приводит к анемии, а у пациентов с цитопенией кровотечение может развиваться стремительно (нередко наблюдается рвота алой кровью и псевдомембранозными массами) и приводить к серьезной потери крови. Клиническая картина перфорации пищевода характеризуется, кроме интенсивного болевого синдрома, развитием пневмомедиастинума и подкожной эмфиземы в области шеи.

Лечение кандидоза пищевода основано на применении антифунгальных препаратов. Общий принцип действия всех антифунгальных средств — угнетение биосинтеза эргостерина клеточной стенки дрожжей. Антифунгальные средства, используемые для лечения кандидоза в целом, можно разделить на три группы. Первая группа — полиеновые антимикотики, практически нерезорбируемые при приеме per os. К ним относят амфотерицин В, нистатин и натамицин. Вторая группа — азольные антимикотики, относительно хорошо резорбируемые при приеме per os. К ним относятся: кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол. Третья группа — эхинокандины: каспофунгин, анидулафунгин, микафунгин.

Цель лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта — устранение симптомов и клинико-лабораторных признаков заболевания, а также предотвращение рецидивов.

Нужно подчеркнуть, что при кандидозе пищевода местная терапия неэффективна. У больных с выраженной одинодисфагией, которые не способны глотать, должна использоваться парентеральная терапия.

Препаратом выбора для лечения кандидоза пищевода является флуконазол 100–200 мг/сут, назначаемый перорально или внутривенно в течение 2–4 нед. Подчеркнем, что как средство лечения кандидоза пищевода флуконазол превосходит по эффективности и кетоконазол, и итраконазол в капсулах из-за непостоянной абсорбции последних.

Лишь в случаях непереносимости флуконазола или резистентности возбудителя (чаще это C. krusei, C. glabrata, C. pseudotropicalis) показаны препараты второй линии (также в течение 2–4 недель ). Препаратами второй линии при кандидозе пищевода являются:

Необходимо добавить, что применение нерезорбируемых антимикотиков (нистатин, натамицин) неэффективно.

Несмотря на высокую эффективность флуконазола у пациентов с сохраняющимся иммунодефицитным состоянием высока вероятность рецидивов кандидоза пищевода. Необходимо помнить, что безрецидивного течения кандидоза можно достичь только у больных с полной коррекцией фонового состояния. Так, например, при СПИДе рецидивы кандидоза прекращаются только при успешной антиретровирусной терапии, обеспечивающей снижение вирусной нагрузки и увеличение числа CD4-лимфоцитов.

Для предотвращении рецидивов может быть эффективна длительная поддерживающая терапия флуконазолом (100мг/день) или назначение дозы флуконазола 200 мг еженедельно.

Литература

М.А. Шевяков, доктор медицинских наук, профессор СПбМАПО, Санкт-Петербург

Любой больной, жалующийся на проявления дисфагии и одинофагии, у которого присутствуют факторы риска развития инфекции пищевода, может подозревать у себя кандидоз пищевода.

Уже проявления кандидозного стоматита служат подтверждением такого диагноза, но если стоматит не наблюдается, нельзя исключить поражения пищевода.

Применение рентгенографии пищевода при использовании бария показано с целью начального анализа, прежде чем проводить эндоскопию.

Тем не менее, при ранних проявлениях кандидозного эзофагита, применение рентгенологического исследования пищевода не имеет большого значения для диагностики заболевания, потому что оно дает отражение лишь неспецифических изменений, общих для любых эзофагитов.

Классические рентгенологические признаки острого эзофагита, вызываемого Candida spp., проявляются в виде линейных или имеющих неправильную форму дефектов наполнения с четко выраженными краями.

Быстрая диагностика кандидоза пищевода без эндоскопии предполагает использование цитологической щетки и баллонного катетера. Введение этих инструментов через рот или носовые ходы сквозь защитный зонд, предотвращающий контаминацию, происходит очень легко. Защищенная щетка или баллонный катетер способствуют набору материала, который, после изъятия его из пищевода, будет культурально и цитологически оцениваться.

Чувствительность при методике с применением защищенных щеток равняется 88%, и специфичность почти достигает 100%.

Цитологическим методом предполагается окраска осадки смыва или мазков-отпечатков с поверхности цитологической щетки для поиска активных форм Candida, мицелия, псевдомицелия и почкующихся дрожжевых клеток.

Спецификой культурального метода является размещение материала исследования в обогащенной глюкозой среде Сабуро или других средах, для дальнейшей оценки этиологии инфекционных процессов в пищеводе, опираясь на характерные особенности возникающих колоний.

Метод эндоскопического исследования пищевода - один из наиболее чувствительных и специфических диагностики кандидоза пищевода. Характеристики эндоскопической картины пищеводного кандидоза включают легко снимающиеся фибринозные рыхлые наложения беловатого или желтоватого оттенка, под которыми можно обнаружить легкоранимую и/или отечную слизистую. Проявления катарального и эрозивно-язвенного эзофагита наблюдаются гораздо реже.

Candida spp. почти не вызывает истинного язвообразования. При течении кандидозного эзофагита наличие язвы часто служит указанием на дополнительный патологический процесс в пищеводе. Существуют несколько различных эндоскопических классификаций кандидоза пищевода.

Процесс эндоскопии может включать в себя щеточную биопсию пораженных участков слизистой для последующего цитологического анализа, а также биопсию для гистологического диагностирования.

Когда язвы идентифицируются путем эндоскопии, частое проведение биопсии способствует исключению сосуществующих процессов патологического характера. Цитологический анализ материала, который получен посредством браш-биопсии, часто характеризуется более высокой ступенью чувствительности, чем когда исследуются образцы биопсии гистологического характера в случае умеренного поверхностного кандидоза, потому что в процессе обработки биопсийного материала происходит вымывание микроорганизмов с тканевых поверхностей. Изредка позитивная цитология, включающая отрицательную гистологию, доказывает наличие не инфекции, а колонизации.

Более тяжелое кандидозное поражение пищевода придает самое большое диагностическое значение гистологическому исследованию биоптатов слизистой, применяя специальную окраску нейтральных мукополисахаридов по Gomori или по Шиффу PAS (ШИК-реакция), или посредством гексаметилентетрамина серебра. Только с помощью гистологического исследования можно обнаружить признаки инвазии псевдомицелия или мицелия гриба вглубь тканей пищевода.

Проведение кожного тестирования и серологических тестов дает мало информации для диагностики кандидоза пищевода.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Название протокола:Кандидоз полости рта.

Кандидоз – заболевание слизистой полости рта, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida [6].

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
B 37.0 Кандидозный стоматит

Сокращения, используемые в протоколе: нет.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: дерматолог, аллерголог, эндокринолог, врач-стоматолог общей практики, терапевт, врач общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Таблица - 1 Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация:[5]

По клиническому течению болезни различают формы кандидоза:

1. Острый кандидоз:
- острый псевдомембранозный кандидоз (молочница)
по степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая форма
- острый атрофический.

2. Хронический кандидоз:
- хронический гиперпластический;
- хронический атрофический.

Клиническая картина

Жалобы и анамнез:

Таблица– 2.Жалобы и анамнез

Нозология	Жалобы	Анамнез
Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) легкая форма	на наличие единичного творожистого легко снимающегося налета на неизмененной слизистой	перенесенныеинфекционныезаболевания, прием лекарственных препаратов (антибиотиков, иммунодепрессантов, контрацептивных препаратов), снижение иммунологической реактивности организма,
Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) среднетяжелая форма	незначительная боль и жжение при приеме пищи, наличие творожистого, трудно снимающегося налета с обнажением гиперемированной слизистой	перенесенныеинфекционныезаболевания, прием лекарственных препаратов (антибиотиков, иммунодепрессантов, контрацептивных препаратов), снижение иммунологической реактивности организма, наличие соматической патологии
Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) тяжелая форма	наличие плотного налета, спаянного с подлежащей слизистой, при снятии которого обнажается эрозивная поверхность, общее недомогание с повышением температуры до 38°С.	перенесенныеинфекционныезаболевания, прием лекарственных препаратов (антибиотиков, иммунодепрессантов, контрацептивных препаратов), снижение иммунологической реактивности организма, наличие соматической патологии
Острый атрофический	на сухость в полости рта, болезненность при приеме пищи и разговоре, жжение и извращение вкуса	прием лекарственных препаратов (антибиотиков, иммунодепрессантов, контрацептивных препаратов), снижение иммунологической реактивности организма, наличие соматической патологии,наличие зубных протезов в полости рта
Хронический гиперпластический	на сухость в полости рта, болезненность при приеме пищи, извращение вкуса, наличие налета серо-белого цвета	прием лекарственных препаратов (антибиотиков, иммунодепрессантов, контрацептивных препаратов), снижение иммунологической реактивности организма, наличие соматической патологии,наличие зубных протезов в полости рта
Хронический атрофический	на боль и жжение в полости рта, сухость слизистой, иногда наличие трещин в углах рта	наличие зубных протезов в полости рта

Физикальное обследование:[2,3,4,5,6,7,8]

Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница)
· легкая форма – на слизистой оболочке щек, языка, появляются белый точечный творожистый налет. Налет легко соскабливается, под ним обнаруживается гиперемированный участок.
· среднетяжелая форма – обширный трудно снимающийся беловатый налет на слизистой полости рта. При снятии налета обнажается гиперемированная поверхность слизистой оболочки. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны.
· тяжелая форма – плотный, трудно снимающийся обширный налет. Процесс может генерализоваться. Слизистая оболочка слегка гиперемирована, отечна. При снятии налета обнажается кровоточащая поверхность. В углах рта часто образуются заеды. Регионарный лимфаденит.

Острый атрофический – слизистая сухая, ярко гиперемированная, атрофичная, сосочки языка сглажены, налет сохраняется в глубине складок языка.

Хронический гиперпластический-слизистая полости рта гиперемирована, имеется плотно спаянный налет серо-белого цвета. При насильственном удалении обнажается эрозивная кровоточащая поверхность.

Хронический атрофический – слизистая оболочка протезного ложа при ношении съемных пластиночных протезов гиперемированная, сухая; типична сильная болезненность, налет практически отсутствует.

Диагностика

Перечень диагностических мероприятий:

Основные (обязательные)диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Визуальный осмотр слизистой полости рта и кожных покровов.
3. Микроскопия соскоба из ротовой полости ручным методом.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. Определение глюкозы в сыворотке крови.
2. Определение антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2 в сыворотке крови ИФА-методом.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:нет.

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренней госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога – для выявления заболеваний эндокринной системы.
· консультация аллерголога – для выявления сенсибилизации организма к материалам зубных протезов.
· консультация дерматолога – для выявления грибкового поражения других органов и систем.
· консультация терапевта, врача общей практики – для выявления соматической патологии.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:[2,3,5,6,7]

Обязательные:
· микроскопия соскоба из ротовой полости ручным методом:наличие вегетирующих форм грибов рода Candida.

По показаниям:
· определение глюкозы в сыворотке крови: показатель уровня глюкозы в сыворотке крови выше 5,5ммоль/л.
· определение антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2 в сыворотке крови ИФА-методом:обнаружение в сыворотке антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика

Нозологическая форма	Лейкоплакия (плоская, веррукозная)	Красный плоский лишай (типичная форма)	Аллергический стоматит/хейлит	Хронический рецидивирующий афтозный стоматит	Сифилис (вторичный)
Объективные данные	пятно или бляшка не соскабливаются, –. воспалительные явления отсутствуют или незначительны, локализуется чаще в передних отделах щек, на нижней губе и твердом небе, кожа не поражается	мелкие папулы, сливающиеся в рисунок, воспалительные явления выражены, локализуются на щеках и боковых поверхностях языка в средней и задней третях, имеется поражения кожи	отек, сухость, гиперемия слизистой оболочки (в анамнезе контакт с аллергеном)	одиночные афты, округлой формы, покрытые фибринозным трудно снимающимся налетом, при снятии налета обнажается эрозивная кровоточащая поверхность	сифилитические папулы более рыхлые, при соскабливании налета обнажается эрозия,
Дополнительные методы исследования	гистологически – гиперкератоз, акантоз и паракератоз	гистологическигранулез, вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпителия	общий клинический анализ крови – повышение количества эозинофилов (норма 0-5)	гистологически вакуольная и баллонирующая дегенерация базального слоя эпителия	реакция Вассермана, наличие в отделяемом бледных трепонем

Лечение

выздоровление и предотвращение хронизации процесса.

Тактика лечения: [2,3,5,6,7,9,10] лечение проводится на амбулаторном уровне.
Тип и продолжительность лечения зависит от тяжести инфекции и индивидуальных особенностей конкретного пациента, таких как возраст и иммунного статуса. Нелеченный кандидоз полости рта может привести к более серьезным последствиям в виде инвазивного кандидоза.

Немедикаментозное лечение: [2,3,5,6,7,9,10] Режим III. Стол №15.

Медикаментозное лечение: [2,3,5,6,7,9,10]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Общая медикаментозная терапия: противогрибковые препараты при среднетяжелой и тяжелой форме, антигистаминные препараты;

Противогрибковые препараты (выбрать один из них):
1. Кетоканазол, 200мг, перорально, 1-2 таблетки (200-400мг) в сутки в течение 2 недель, и далее по 1 таблетке в сутки до полного выздоровления.
2. Флуконазол, 50мг, перорально, 50-100мг/сутки, в течение 7-14 дней.

Противогрибковые препараты (выбрать один из них):
1. Нистатин, 1%, для аппликаций на пораженные участки слизистой полости рта 2 раза в сутки в течение 7-14 дней.
2. Клотримазол, 1%, для аппликаций на пораженные участки слизистой полости рта 2 раза в сутки в течение 7-14 дней.
Антисептики:
3. Хлоргексидинабиглюконат, 0,05%для обработки полости рта 3 раза в день в течение 14 дней.

Обезболивающие препараты (по показаниям):
4. Лидокаина гидрохлорида, 1%, для аппликаций с целью обезболивания перед приемом пищи до стихания болевых ощущений.
При непереносимости амидных анестетиков (лидокаин)
5. Прокаин, 5мг/мл, 0,5%, для аппликаций на слизистую полости рта, с целью обезболивания перед приемом пищи и обработкой элементов поражения до стихания болевых ощущений.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
Удовлетворительное состояние, устранение или стойкая ремиссия патологического процесса.

Кетоконазол (Ketoconazole)

Клотримазол (Clotrimazole)

Лидокаин (Lidocaine)

Нистатин (Nystatin)

Оксибупрокаин (Oxybuprocaine)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Госпитализация

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· общее оздоровление организма.
· обучение гигиене полости рта.
· своевременная диагностика и лечение кандидоза другой локализации.
·рациональное использование антибактериальных препаратов, глюкокортикоидов, цитостатиков.
· санация полости рта и очагов хронической инфекции.
· диспансерное наблюдение больных с эндокринопатиями, иммунодефицитными состояниями.

Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение больных с хроническими формами кандидоза.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1.Есембаева Сауле Сериковна– доктор медицинских наук,профессор, директор Института стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
2. Баяхметова Алия Алдашевна– доктор медицинских наук,профессор, заведующая кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
3. Сухочева Татьяна Михайловна –кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологииКазахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
4. Тулеутаева Светлана Толеуовна– кандидат медицинских наук, зав.кафедры стоматологии детского возраста с курсом хирургической стоматологии Карагандинского государственного медицинского университета;
5. Манекеева Замира Тауасаровна– врач стоматолог Института стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
6. Тулеутаева Райхан Есенжановна– кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г.Семей.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
1. Жаналина Бахыт Секербековна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста;
2. Мазур Ирина Петровна – доктор медицинских наук, профессор Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, профессор кафедры стоматологии Института стоматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Кандидоз пищевода — это микотическая инфекция, которая вызвана грибками рода Кандида (Candida). Заболевание проявляется затруднениями при глотании, загрудинными болями и дискомфортом. При длительном существовании кандидоза возникает потеря веса, тяжелые авитаминозы. Основу диагностики грибковой инфекции составляет осмотр пищевода при ЭФГДС с последующим морфологическим анализом биоптатов для выявления частиц возбудителя. Дополнительно проводится микробиологический посев биоматериала. Для лечения пищеводного кандидоза применяют различные по химической структуре противогрибковые препараты системного действия.

МКБ-10

Общие сведения

Кандидоз пищевода (кандидозный эзофагит) считается оппортунистической инфекцией. Среди пациентов общего профиля частота заболевания составляет 1-2%, при наличии сахарного диабета микоз встречается намного чаще — в 5-10% случаев. У больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом распространенность грибкового поражения пищевода достигает 30%. Уровень заболеваемости кандидозом среди людей пожилого возраста в 2 раза выше, чем в среднем в популяции, в старческом возрасте (после 75 лет) — в 6 раз выше. Инфекция иногда возникает у детей на фоне первичных иммунодефицитов.

Причины

Возбудителями инфекционного заболевания пищевода являются грибки рода Candida. Всего насчитывается более 150 видов грибов Кандида, но в 60-90% случаев патология вызвана C. albicans. При иммуносупрессии возрастает роль других видов — C. glablata, C. kefir, C. lucitanies и C. krusei. Микроорганизмы в естественных условиях находятся в форме бластомицетов или псевдомицелия. Развитию кандидоза способствует ряд предрасполагающих факторов:

• Иммунодефициты. Поражение слизистых пищеварительного тракта грибами Кандида является одним из маркеров прогрессирующей ВИЧ-инфекции. Высокая заболеваемость наблюдается при первичных генетически обусловленных иммунодефицитах: синдроме Ди Джорджи, синдроме Брутона, болезни Вискотта-Олдрича и др.
• Лекарственная иммуносупрессия. Частота кандидоза возрастает при продолжительном лечении кортикостероидами, которые угнетают активность иммунной системы. Негативное влияние оказывает лучевая и химиотерапия онкологических больных, которая нарушает местные и общие факторы иммунной защиты.
• Эндокринные заболевания. Вероятность появления микоза повышается у страдающих сахарным диабетом, аутоиммунным полиэндокринным синдромом, гипотиреозом. Антифунгальная резистентность снижается при ожирении и других проявлениях метаболического синдрома.
• Местные факторы. К локальным причинам микотического процесса относят хронические воспалительные и атрофические изменения в эзофагеальной стенке, ксеростомию, дегенеративно-деструктивные нарушения в полости рта. Патология вдвое чаще встречается у тех, кто пользуется съемными зубными протезами.

Факторы риска развития кандидоза пищевода: истощение, авитаминозы, хронические соматические болезни, сопровождающиеся астенией. Вероятность микоза возрастает после операций по трансплантации органов.

Широкая распространенность кандидоза у пожилых людей связана с инволютивным угасанием функций иммунитета, нарушениями микроциркуляции вследствие атеросклероза, атрофией слизистого слоя пищевода. В формировании кандидоза большую роль имеет полипрагмазия, а именно неконтролируемое применение антибиотиков, гормонов и антисекреторных препаратов.

Патогенез

Первым этапом механизма развития заболевания является адгезия (прикрепление) клеток грибка к поверхности эзофагеальной слизистой. В дальнейшем микроорганизмы способны трансформироваться в нитевидную форму и внедряться в более глубокие слои стенки пищевода. Поражение тканей происходит вследствие продукции возбудителем специфических ферментов. Большое значение в манифестации кандидоза играют дефекты Т-клеточного звена иммунитета.

Характер инфекции определяется состоянием факторов антифунгальной защиты организма. При правильной работе иммунной системы возникает транзиторное носительство. При дефектах иммунитета обычно встречается персистирующее носительство без клинических симптомов. При наличии у человека одной или нескольких предпосылок развивается типичный кандидоз.

Классификация

Согласно анатомической классификации, поражение пищевода грибками-кандидами относится к поверхностным формам кандидоза. В практической гастроэнтерологии широко применяется эндоскопическая классификация, которая необходима для систематизации различных вариантов поражения эзофагеальной слизистой. Клиницисты выделяют 3 варианта изменений в пищеводе при кандидозе:

• Катаральный эзофагит. Характеризуется гиперемией слизистой пищевода и умеренной отечностью. На кандидозную инфекцию указывает тонкий паутинообразный налет на эпителии, контактная кровоточивость.
• Фибринозный эзофагит. В пищеводе образуются беловато-серые налеты в виде бляшек размером до 0,5 см. Гиперемия, отечность и кровоточивость слизистой оболочки выражены интенсивнее, чем при катаральной форме.
• Фибринозно-эрозивный эзофагит. Кандидоз проявляется множественными налетами грязно-серого цвета, после удаления которых на слизистой оболочке визуализируются эрозии. Характерна спонтанная кровоточивость.

Симптомы кандидоза пищевода

Типичные признаки кандидоза пищевода — затруднения и боли в момент глотания. Человек испытывает дискомфорт при употреблении твердой и сухой пищи, тогда как при питье неприятные ощущения не беспокоят. Болезненность ощущается при прохождении пищевого комка по пищеводу. Некоторые пациенты для облегчения боли и жжения запивают каждый кусочек пищи водой.

Характерен дискомфорт за грудиной, который возникает независимо от употребления продуктов питания. Реже появляется отрыжка с неприятным запахом, изжога. При тяжелом поражении пищевода во время еды бывают очень сильные боли, поэтому больные сокращают объем порций и кратность приема пищи. Вследствие длительного недоедания отмечается потеря массы тела, присоединяются симптомы авитаминоза.

Осложнения

Наиболее распространенное последствие вовремя не диагностированного кандидоза — формирование стриктуры в верхней половине пищевода — наблюдается в 8-9% случаев. Рубцовая деформация органа сопровождается постоянной дисфагией как твердой, так и жидкой пищи, требует проведения хирургической коррекции. Опасным осложнением считается диссеминация микотической инфекции с развитием глубокого кандидоза внутренних органов и сепсиса.

Вследствие контактной ранимости слизистой типичны постоянные малоинтенсивные кровотечения при травмировании пищевода кусочками плохо пережеванной пищи. Хроническая кровоточивость приводит к железодефицитной анемии. У пациентов, страдающий тромбоцитопенией, возможно профузное кровотечение с геморрагическим шоком. Очень опасна перфорация пищевода, которая проявляется болевым шоком, пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой шеи.

Диагностика

При кандидозе пищевода отсутствуют патогномоничные симптомы, поэтому диагностический поиск включает ряд лабораторных и инструментальных методов. Иногда при осмотре врач-гастроэнтеролог замечает очаги грибкового поражения ротовой полости, что косвенно указывает на микотическую этиологию дисфагии. Для подтверждения диагноза используются следующие методы исследования:

Лечение кандидоза пищевода

Основу терапии кандидозной инфекции составляют специфические антифунгальные средства. Они угнетают синтез химических веществ, входящих в клеточную стенку грибов. Существует 3 группы антимикотиков, которые различаются по степени усвояемости при пероральном приеме. Чаще всего в клинической практике используются азольные противогрибковые средства, которые необходимо принимать в течение 2-3 недель.

При неэффективности стандартной схемы антимикотик меняют либо переходят на парентеральное введение лекарства. Прием препарата длится до полного исчезновения клинико-лабораторных симптомов. Для больных со СПИДом обязательным условием излечения является снижение вирусной нагрузки и повышение уровня CD4-клеток. Для этого рекомендуют современные схемы антиретровирусной терапии.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от условий и причин, вызвавших кандидоз. У людей с нормальным иммунным статусом прогноз благоприятный — для излечения требуется 1 курс противогрибковой терапии. Если больной принадлежит к категории носителей ВИЧ-инфекции либо по состоянию здоровья принимает иммуносупрессоры, существует риск рецидива грибковой инфекции.

Меры первичной профилактики включают контролируемое назначение иммуносупрессоров и антибиотиков, раннее выявление и лечение орофарингеального кандидоза. Для предотвращения рецидивов иммунокомпрометированным пациентам показан ежедневный прием противогрибкового препарата в невысокой дозе. Реже прибегают к профилактическому еженедельному приему удвоенных дозировок антимикотика.