Чувствительность к препаратам кандидоз

Дрожжеподобные грибы широко распространены в природе и входят в состав нормальной микрофлоры человека. Резервуаром Candida у женщин чаще всего является урогенитальный тракт. Среди генитальных поражений, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida, наиболее распространенным является вульвовагинит, частота которого за последние 10 лет удвоилась и достигла 45% в структуре инфекционных заболеваний вульвы и влагалища.

Основным возбудителем вульвовагинального кандидоза, вызывающим заболевание у 80-95% пациенток, традиционно считали С. albicans. Однако уже в 90-х годах XX века, по данным зарубежных исследователей, этот вид грибов выделяли лишь у 45-70% больных. Распространенность вульвовагинального кандидоза, вызванного другими видами грибов, стремительно увеличивается и только за последние 10 лет повысилась в 2 раза. Опасность такой тенденции заключается в том, что многие возбудители этой группы грибов плохо поддаются лечению, так как обладают генетически детерминированной или появляющейся в процессе лечения резистентностью к наиболее широко используемым противогрибковым препаратам. Между тем практические врачи часто не придают этому должного значения, что приводит к длительному безрезультатному лечению. Терапия вульвовагинального кандидоза, как правило, назначается эмпирически, так как далеко не в каждом медицинском учреждении есть специализированная микологическая лаборатория.

Целью исследования явилось скрининговое определение спектра дрожжей - возбудителей вульвовагинального кандидоза, выявление доминирующих видов, а также изучение их чувствительности к наиболее широко используемым противогрибковым препаратам.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе лаборатории клинической микробиологии Центральной клинической больницы Москвы в 2000-2003 гг. Анализировали результаты скринингового обследования 2230 женщин, не предъявлявших жалоб, типичных при вульвовагинальном кандидозе, и не считавших себя больными. Для выделения грибов из патологического материала (мазки из уретры, вагины и шейки матки) использовали стандартные методики микробиологического исследования, в том числе световую микроскопию и посев на специальные питательные среды.

Результаты исследования и их обсуждение

При микроскопическом и/или культуральном исследовании дрожжеподобные грибы были обнаружены у 1726 (77,4%) женщин, не предъявлявших на момент осмотра жалобы, характерные при вульвовагинальном кандидозе.

При видовой идентификации дрожжеподобных грибов урогенитального тракта у женщин, не страдавших на момент обследования вульвовагинальным кандидозом, обнаружено, что доля С. albicans составила лишь 52,6%, а других видов - 47,4%.

По нашим данным, спектр грибов Candida представлен в основном 5 видами: С. albicans, С. krusei, C. glabrata, С. tropicals, С. parapsilosis. Вторым по частоте патогеном после С. albicans являлся С. krusei. По данным литературы, в последние годы среди возбудителей вульвовагинального кандидоза С. krusei занимает 3-е место (15%). С. glabrata были выделены в 10% случаев.

Чувствительность С. albicans к амфотерицину В, флюконазолу и итраконазолу составила соответственно 92, 80 и 85%.

С. krusei оказался максимально чувствительным к итраконазолу (77%). Резистентность этого возбудителя к амфотерицину В достигала 40%, а к флюконазолу - 54%. Важность выделения С. krusei заключается в том, что этот возбудитель генетически устойчив к флюконазолу. Таким образом, этот препарат при лечении вульвовагинального кандидоза неэффективен. Кроме того, использование флюконазола при профилактике системного кандидоза, вызванного С. krusei, у иммуносупрессивных больных также является неэффективным.

Чувствительность С. glabrata к амфотерицину В и итраконазолу составляла соответственно 75 и 81%, а к флюконазолу - на 20-25% меньше. Особое значение выделение С. glabrata приобретает в связи с тем, что умеренная исходная устойчивость микроорганизма к флюконазолу возрастает во время лечения этим препаратом. Частота кандидоза, вызванного С. glabrata, у иммуносупрессивных больных, получавших профилактическое лечение флюконазолом, достигает 75%.

По мнению ряда исследователей, именно широкое и зачастую нерациональное использование флюконазола способствовало изменению спектра возбудителей вульвовагинального кандидоза.

В заключение считаем необходимым обратить внимание на следующее положение.

До недавнего времени С. albicans считали доминирующим этиологическим агентом вульвовагинального кандидоза. В течение последних лет спектр грибковых патогенов изменился. Увеличивается заболеваемость вульвовагинальным кандидозом, обусловленная другой группой грибов. Опасность такой тенденции состоит в том, что многие виды этой группы плохо поддаются лечению, обладая сниженной или природной резистентностью к наиболее широко используемым противогрибковым препаратам.

В группы риска развития вульвовагинального кандидоза входят прежде всего беременные и иммунокомпрометированные больные. К последним относятся лица, страдающие сахарным диабетом, бронхиальной астмой, хронической почечной и печеночной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, а также пациенты, постоянно получающие иммуносупрессивную терапию. У указанных больных хроническое рецидивирующее течение вульвовагинального кандидоза связано, как правило, с грибами других видов, не поддающихся воздействию флюконазола. Кроме того, для пациентов со сниженным иммунитетом грибы представляют собой жизненно опасные микроорганизмы, так как смертность от кандидемии и инвазивного кандидоза в этой группе достигает 34%. Поэтому врачу любого профиля важно вовремя выявлять больных с риском развития кандидоза и проводить им полноценную противогрибковую терапию.

При выполнении лабораторных исследований необходим микробиологический мониторинг, включающий установление таксономической принадлежности грибов и определение чувствительности возбудителей к различным противогрибковым препаратам.

Выбор препарата для лечения вульвовагинального кандидоза определяется спектром его действия, в который должны попадать выделенные грибы. Если этиология заболевания по каким-либо причинам неизвестна или же выделено несколько видов грибов, то следует назначать препараты широкого спектра действия: итраконазол (орунгал) и др.

Для лечения кандидозной инфекции важно сдавать анализ, определяющий чувствительность к антимикотическим препаратам. Обследование назначают при подозрении на молочницу и при хронических формах грибковой инфекции. Для этого делают специальный анализ — посев на кандиду с определением чувствительности конкретного возбудителя к грибковому антибиотику.

Когда необходимо определять чувствительность к антибиотикам и антимикотикам?

Ориентируясь на происхождение грибковой инфекции, исследуемой средой может быть мокрота, моча, гнойное отделяемое, кал, пункционные жидкости, раневое отделяемое. Проверяют и мазки из уретры, вагины, полости рта, уха, верхних дыхательных путей и пр.

Во избежание негативных последствий течения заболевания и перехода болезни в трудно излечимую хроническую стадию в идеале нужно по факту инфицирования делать бак посев на чувствительность к антимикотикам при обнаружении грибов и их спор в обычном мазке при вагинальном кандидозе, а также при любых других проявлениях грибковой инфекции. Кроме того, анализ назначают для контроля после проведенной терапии грибковой инфекции.

Посев на грибы рода Кандида помогает диагностировать факт инфицирования и определить концентрацию возбудителя, видовую принадлежность, а также чувствительность к противогрибковым препаратам. Определение фактора восприимчивости к лекарству — важный момент для рациональной терапии, так как грибковые патогены способны приспосабливаться и формировать резистентность к медпрепаратам.

Как это делают?

Диагностика болезени, вызванной Candida, в гинекологической практике проводится на основе микроскопического исследования мазка и посева на кандидоз. Определение чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам — важный фактор исследования заболевания. Дополнительными методами в обследовании выступают метод качественного определения ДНК (ПЦР-исследование) и определение lgG (метод ИФА-диагностики) с целью определения грибка Candida.

Бакпосев на грибковую инфекцию выполняется по следующей схеме с соблюдением правил (на примере мазка со слизистой половых органов):

Стерильным тампоном выполняют взятие выделений из зоны заднего свода влагалища, которые помещают в пробирку с активной средой.
Исследуемый материал берут до момента терапии антимикотическими препаратами.
На всех этапах диагностики (от взятия материала, до транспортировки и лабораторного исследования) важно придерживаться особой стерильности.
В лаборатории биологический материал размещают на специальную культурную среду, на которой при наличии возбудителя он будет расти и размножаться с образованием грибниц.
При выявлении возбудителя определяют его тип и восприимчивость к антимикотику. Для этого в выращенные при посеве колонии грибов добавляют разнообразные противогрибковые медикаменты и проводят наблюдение, в каком препарате грибы продолжают развитие, а в каком происходит их полная или частичная гибель. На основе этого исследования определяется степень чувствительности конкретного вида возбудителя к медпрепарату.
Материал исследуется в течение 3-х дней при отсутствии роста грибов и 6-ти дней при определении наличия возбудителя и его активности.

Вернуться к оглавлению

Как норму определяют полное отсутствие грибов, низкий титр или умеренное количество возбудителя в анализе. Небольшое количество патогена может указывать на бессимптомное носительство грибов Кандида. Интерпретация результатов может отличаться в разных лабораториях. Показатели наличия грибов и их расшифровка приведены в таблице.

Результаты	Количественный показатель, КОЕ/мл
Норма	Отсутствуют
Низкий титр	100 000

Вернуться к оглавлению

Какие виды к чему устойчивы?

Показатели проводимых бакпосевов демонстрируют, что наличие Candida albicans составляет не более половины всех случаев заболеваний. Этот момент очень важен при проведении эффективной антимикозной терапии. При исследовании на наличие грибков была обнаружена следующая статистика по вероятности присутствия конкретного патогена:

Candida albicans — до 45%;
Candida non-albicans (среди них чаще всего присутствовали в мазке C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis) — до 55%.

Микробиологическое исследование, в ходе которого определяют наличие и видовую принадлежность дрожжеподобных грибов рода Candida , используемое для диагностики и контроля лечения кандидоза слизистых оболочек.

Кандидоз полости рта, генитальный кандидоз. Посев на среду с определением вида гриба и его резистентности к противогрибковым препаратам.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок из десневого кармана.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не проводить туалет полости рта в день взятия биоматериала на исследование.

Общая информация об исследовании

Кандидоз слизистой – это инфекционно-воспалительный процесс, вызываемый дрожжеподобными грибами рода Candida, на слизистых оболочках. Наибольшее клиническое значение имеет кандидоз полости рта и генитальный кандидоз.

Дрожжеподобные грибы рода Candida (Candida spp.) считаются представителями нормальной микробиоты слизистых организма человека. Действительно, дрожжевые грибы могут быть выявлены примерно у 60 % взрослых здоровых людей в полости рта и у 12 % женщин во влагалище. В норме дрожжевые грибы находятся в равновесии с бактериальными комменсалами слизистых оболочек и не вызывают никаких воспалительных изменений ("здоровое носительство"). В некоторых ситуациях, однако, рост дрожжевых грибов усиливается, что сопровождается возникновением локального инфекционно-воспалительного процесса – кандидоза, который также известен под названием "молочница". Чаще всего причиной кандидоза слизистых является C. albicans, однако все большее значение приобретает кандидоз, вызванный другими видами этого рода – C. glabrata, C. dubliniensis, C. krusei и др.

Кандидоз слизистых встречается очень часто. Факторами риска кандидоза полости рта являются младенческий и пожилой возраст, наличие тяжелых заболеваний с иммунодефицитом (особенно лейкоз, лимфомы, карциноматоз и ВИЧ), недостаточная гигиена полости рта, синдром Шегрена, сахарный диабет и другие эндокринологические заболевания, ношение зубных протезов, применение ингаляционных и системных глюкокортикоидов. Факторы риска генитального кандидоза (вульвовагинита) менее ясны, однако предполагается значение нарушения баланса эстрогенов и применения антибиотиков.

Клиническая картина кандидоза слизистых достаточна характерна (наличие крошковатых налетов белого цвета на фоне гиперемии при псевдомембранозной форме кандидоза), однако она может напоминать другие заболевания, в первую очередь лейкоплакию и красный плоский лишай. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний проводят лабораторные тесты.

Существует несколько способов идентификации дрожжеподобных грибов: микроскопия окрашенного по Граму или с помощью метиленового синего мазка/соскоба, микроскопия мазка/соскоба после обработки раствором гидроксида калия KOH, микроскопия нативного мазка (для вульвовагинита) и посев на среду (микробиологический метод).

Посев на среду – это самый точный метод диагностики. С помощью этого метода удается не только выявить дрожжеподобные грибы, но и определить конкретный вид гриба и его количество, а также его чувствительность к противогрибковым препаратам. Определение видовой принадлежности культуры микроорганизмов, в том числе грибов, называется выделением "чистой культуры". Выделение чистой культуры и определение чувствительности к противогрибковым препаратам имеет особое значение при наличии у пациента резистентного к стандартной (эмпирической) антимикотической терапии кандидоза или при рецидивирующем течении заболевания. Исследование может применяться как для первичной диагностики, так и для оценки эффективности лечения заболевания.

С учетом большой распространенности "здорового носительства" грибов рода Candida, у многих людей при микробиологическом исследовании может быть определен незначительный рост дрожжеподобных грибов. При отсутствии каких-либо клинических признаков кандидоза такой рост не имеет никакого клинического значения. С другой стороны, обилие колоний дрожжевых грибов (более 10 4 КОЕ/мл) у пациента с минимальными признаками кандидоза или вовсе без них, но с факторами риска этого заболевания должно насторожить врача и, возможно, потребует назначение антимикотических препаратов. В этом случае дополнительным диагностическим исследованием, которое может существенно помочь при интерпретации результатов, является микроскопия - определение в мазке множества делящихся дрожжеподобных грибов свидетельствует в пользу кандидоза.

С учетом того, что иногда кандидоз слизистой (в первую очередь, полости рта) является симптомом более серьезного заболевания, в некоторых случаях могут быть рекомендованы дополнительные лабораторные тесты, в том числе анализ глюкозы крови, определение гормонов щитовидной, паращитовидной, половых желез и надпочечников, анализ на ВИЧ и иммунологические исследования. Более широкое лабораторное обследование также показано при наличии хронического кандидоза кожи и слизистых. Следует отметить, что генитальный кандидоз не относится к числу инфекций, передающихся половым путем (ИППП), поэтому при выявлении этого заболевания у пациента обследование его половых партнеров не показано.

Для чего используется исследование?

Для диагностики и контроля лечения кандидоза слизистых оболочек.

Когда назначается исследование?

При наличии признаков кандидоза слизистых оболочек: жжения, болезненности, зуда, наличия крошковатых налетов белого цвета на фоне гиперемии;
при наличии факторов риска кандидоза полости рта: младенческий и пожилой возраст, наличие тяжелых заболеваний с иммунодефицитом (лейкоз, лимфомы, карциноматоз и ВИЧ), недостаточная гигиена полости рта, синдром Шегрена, сахарный диабет и другие эндокринологические заболевания, ношение зубных протезов, применение ингаляционных и системных глюкокортикоидов.

Что означают результаты?

Выдается результат по грибам рода Candida - обнаружены/не обнаружены + результат по микроскопии (наличие нормальной микрофлоры/ клетки эпителия, лейкоциты, палочки, кокки и т.д.).

кандидоз слизистых;
"здоровое носительство".

норма;
эффективное лечение противогрибковыми препаратами.

Что может влиять на результат?

Применение противогрибковых препаратов (флуконазол, итраконазол) может приводить к ложноотрицательному результату.

При отсутствии каких-либо клинических признаков кандидоза незначительный рост колоний гриба (менее 10 4 КОЕ/мл) не имеет клинического значения;
иногда кандидоз слизистой (в первую очередь, полости рта) является симптомом более серьезного заболевания, поэтому могут быть рекомендованы дополнительные лабораторные тесты.

Кто назначает исследование?

Терапевт, дерматовенеролог, врач общей практики.

Литература

Gonsalves WC, Chi AC, Neville BW. Common oral lesions: Part I. Superficial mucosal lesions. Am Fam Physician. 2007 Feb 15;75(4):501-7.
Burns T., Breathnach S., Cox N., Griffiths C. Rook’s Texbook of Dermatology / T. Burns, S. Breathnach , N. Cox, C. Griffiths; 8th ed. – Wiley-Blackwell, 2010.

Развитие резистентности к противогрибковым препаратам является основной проблемой в лечении кандидоза. Поэтому для эффективной терапии определение чувствительности различных штаммов Candida spp. к применяемым антифунгальным препаратам имеет особое значение. Предлагаем вашему вниманию обзор статьи K. Zomorodian, A. Bandegani, H. Mirhendi et al., в которой представлены результаты исследования in vitro, проведенного авторами с целью определения чувствительности клинических изолятов Candida spp. к нескольким препаратам азолового ряда, а также частоты развития эффекта парадоксального роста.

Кандидоз представляет собой инфекционное заболевание, которое характеризуется широким спектром симптомов: от умеренного дерматоза до системного поражения с высоким уровнем смертности. Дрожжеподобные грибы рода Candida являются наиболее частым видом грибов, выделяемых у больных раком. Они занимают второе место в структуре причин катетер-ассоциированной инфекции мочевыводящих путей, третье – среди патогенов, вызывающих сепсис у детей и, наконец, четвертое – по частоте нозокомиальной гематогенной грибковой инфекции с высочайшим уровнем смертности. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению доли кандидозов, вызванных грибами вида non-albicans. Несмотря на то что вид Candida аlbicans по-прежнему является наиболее распространенным, частота выявления non-аlbicans значительно повысилась. Кроме того, важнейшей проблемой является растущая резистентность дрожжеподобных грибов, особенно вида non-albicans, к современным антифунгальным препаратам. Появление устойчивых штаммов повышает частоту случаев неэффективного лечения, а также риск развития осложнений и смертности, обусловливает увеличение срока пребывания пациента в стационаре. Некоторые факторы, например деятельность человека, чрезмерное или неправильное применение антибиотиков, увеличение в популяции количества иммунокомпрометированных лиц, усугубляют эту проблему. Поэтому первым шагом в преодолении антифунгальной резистентности является определение уровней локальной устойчивости.

С этой целью Институтом клинических лабораторных стандартов США и Европейским комитетом по определению антимикробной чувствительности рекомендовано два метода: метод последовательных микроразведений в питательной среде и диско-диффузионный. В процессе определения минимальной ингибирующей концентрации (МИК) препаратов этими методами основными проблемами становятся прочтение и интерпретация результатов. Трудности в оценке МИК связаны с так называемым феноменом парадоксального роста. Сущность этого явления состоит в сохраняющемся (хотя и уменьшенном) росте дрожжеподобных грибов в серии последовательных микроразведений. Хотя первопричина этого эффекта остается невыясненной, многими исследователями выдвинуто предположение о роли активации некоторых генов, участвующих в формировании резистентности к азольным препаратам. Кроме того, некоторые авторы считают, что в формировании феномена могут принимать участие такие факторы, как размер инокулюма, температура инкубации и молекулярная характеристика штаммов. Ряд ученых обнаружили, что добавление к питательной среде RPMI глюкозы или коррекция среднего уровня рН ≤ 5 способствует подавлению эффекта парадоксального роста. Несмотря на то что феномен парадоксального роста может осложнить определение МИК, он не свидетельствует о клинической резистентности. В соответствии с результатами экспериментов на моделях мышей изоляты, проявляющие данный эффект in vitro, могут оказаться чувствительными in vivo.

Целью представленного в статье исследования было определение in vitro чувствительности клинических изолятов Candida spp. к нескольким препаратам азолового ряда, а также частоты развития эффекта парадоксального роста.

Выделение и идентификация видов дрожжеподобных грибов

В общей сложности было протестировано 193 штамма грибов рода Candida, выделенных из клинического материала. Изоляты были получены из разных биотопов тела: 118 (57,6 %) – из ротовой полости; 64 (30,7 %) – из крови; 17 (8,3 %) – из генитального тракта; 7 (3,4 %) – из дыхательных путей. С целью первичной идентификации и выделения смешанных видов все изоляты дрожжеподобных грибов были посеяны на среду CHROMagar Candida. Идентификацию грибов проводили посредством метода полимеразной цепной реакции с анализом полиморфизма длины рестрикционных фрагментов.

Определение антифунгальной чувствительности

Чувствительность к флуконазолу, кетоконазолу, вориконазолу и итраконазолу исследовалась методом микроразведений в бульоне. МИК определяли визуально через 24 и 48 ч. МИК считалась минимальная концентрация лекарственного средства, при которой наблюдается подавление видимого роста микроорганизма (уменьшение мутности бульона) в сравнении с таковым в контрольном образце, не содержащем медикамента. Каждый опыт проводили троекратно. Эффект парадоксального роста, характеризующийся неполным подавлением роста, фиксировали через 48 ч инкубации. Кроме того, 10 мкл питательной среды из ячеек, в которых не отмечено видимого роста грибов, в дальнейшем были высеяны на агар Сабуро с декстрозой для определения минимальной фунгицидной концентрации (МФК). МФК считалась наиболее низкая концентрация с содержанием ≤ 4 колоний, что соответствует элиминации 98 % грибов первоначального инокулюма.

Критерии оценки (пограничные значения) чувствительности исследуемых антифунгальных препаратов соответствовали предложенным Институтом клинических лабораторных стандартов США. Пограничные значения МИК для флуконазола ≤ 8 мкг/мл, 16-32 мкг/мл и 64 мкг/мл соответствовали характеристикам категорий: чувствительные, чувствительные в зависимости от дозы, резистентные. Для итраконазола эти показатели составили ≤ 0,12 мкг/мл; 0,25-0,5 мкг/мл и ≥ 1 мкг/мл соответственно. Для валидации результатов были использованы два контрольных штамма (C. albicans ATCC 10261 и C. krusei ATCC 6258).

Наличие эффекта парадоксального роста определялось в штаммах тех грибов, которые проявляли чувствительность к МИК через 24 ч инкубации и резистентность – в последующие 48 ч.

Методом полимеразной цепной реакции с анализом полиморфизма длины рестрикционных фрагментов идентифицированы следующие виды дрожжеподобных грибов: 114 (59,1 %) С. albicans; 27 (14,0 %) C. parapsilosis; 17 (8,8 %) C. tropicalis; 16 (8,3 %) C. glabrata; 14 (7,2 %) C. dubliniensis; 3 (1,6 %) C. krusei; 2 (1,0 %) C. guilliermondii. Результаты определения чувствительности всех видов грибов к флуконазолу, кетоконазолу, вориконазолу и итраконазолу представлены в таблице 1.

Таблица 1. Уровни чувствительности грибов рода Candida к препаратам азолового ряда

Вид Candida

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В последнее десятилетие наблюдается рост частоты C. non-albicans в этиологии кандидозного вульвовагинита (КВВ) (24–29%). Грибы рода Candida spp. характеризуются снижением чувствительности к препаратам азолового ряда в среднем в 2 раза и наличием к ним перекрестной резистентности. Выбор тактики ведения пациенток с КВВ должен быть дифференцированным в зависимости от клинической формы заболевания (острая, рецидивирующая) и его этиологии (определение вида Candida spp. культуральным методом). При выявлении C. non-albicans или не чувствительных к азолам C. albicans, а также в отсутствие возможности идентификации возбудителя, при выборе противогрибковых средств для лечения КВВ следует отдавать предпочтение полиеновому антибиотику (натамицину), в т. ч. у беременных женщин и в период кормления грудью. Эффективность лечения острого неосложненного КВВ натамицином вагинально по 100 мг 1 р./сут в течение 3 дней составляет 67–85%, 6 дней — 86–95%. Средством первой линии терапии при РКВВ, вызванных C. non-albicans, является натамицин (по 100 мг/сут вагинально курсом 6–12 дней). Эффективность лечения отдельного эпизода составляет 88–94%. Продолжение терапии в супрессивном режиме в течение 6 мес. по 100 мг 1 р./нед. позволяет добиться профилактики рецидивов у 98% пациенток и статистически значимо выше по сравнению с азолами. Использование натамицина у беременных женщин приводит к клиническому выздоровлению, способствует сохранению полученного результата на протяжении всей беременности и сокращению частоты осложнений беременности.

Ключевые слова: кандидозный вульвовагинит, Candida albicans, Candida non-albicans, биопленки, рецидив, беременность, антимикотическая терапия, натамицин, Примафунгин.

Для цитирования: Дикке Г.Б. Выбор рациональной терапии кандидозного вульвовагинита, вызванного резистентными штаммами Candida spp.. РМЖ. Мать и дитя. 2019;3:187-193. DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-3-187-193.

Rational treatment for vulvovaginal candidiasis caused by resistant Candida species

F.I. Inozemtsev Academy of Medical Education, St. Petersburg, Russian Federation

In recent decade, growing incidence (24–29%) of vulvovaginal candidiasis caused by Candida non-albicans is reported. Candida species are characterized by reduced (on average, 2-fold) sensitivity to azoles and cross-resistance. Differential treatment strategy choice for vulvovaginal candidiasis depends on clinical variant (acute or recurrent) and etiological agent (identification of Candida species by culture). In vulvovaginal candidiasis caused by Candida non-albicans or azole-resistant Candida albicans (including vulvovaginal candidiasis in pregnant and nursing women), polyene antibiotic (i.e., natamycin) should be prescribed. The efficacy of the treatment of acute non-complicated vulvovaginal candidiasis with vaginal natamycin (100 mg daily) is 67–85% for 3 day-treatment and 86–95% for 6-day treatment. Natamycin (100 mg vaginally for 6 to 12 days) is first-line therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis caused by Candida non-albicans. Treatment efficacy for a certain episode is 88–94%. Proceeding with treatment for six months (100 mg weekly) prevents recurrences in 98% of women. In pregnant women, natamycin results in clinical recovery during the whole pregnancy and promotes decreased rate of pregnancy complications.

Keywords: vulvovaginal candidiasis, Candida albicans, Candida non-albicans, biofilm, recurrence, pregnancy, antifungal treatment, natamycin, Primafungin.

For citation: Dikke G.B. Rational treatment for vulvovaginal candidiasis caused by resistant Candida species. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(3):187–193.

В обзоре освещен рациональный выбор лекарственного средства для терапии острого и рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, вызванного резистентными штаммами Candida spp.

Введение

Кандидозный вульвовагинит (КВВ) — наиболее часто встречающийся тип воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта, составляющий 20–25% в их структуре, при этом 70–75% женщин имеют КВВ хотя бы 1 раз в жизни, 45–50% — 2 раза и более, у 14–28% отмечается рецидивирующее течение заболевания [1, 2].

Среди беременных женщин КВВ встречается значительно чаще и достигает 60,8%. Наиболее уязвимым является возраст беременных 26–30 лет, когда развитие КВВ наблюдается у 37% из них [3].

Многие авторы отмечают недостаточную эффективность лечения КВВ и его зависимость от таких факторов, как вид возбудителя, резистентность к лекарственным средствам (ЛС), продолжительность курса, преморбидный фон и многое другое, что определяет актуальность рекомендаций по наиболее оптимальному выбору терапии КВВ в современных условиях.

Данный обзор призван определить рациональный выбор ЛС для терапии острого и рецидивирующего КВВ, вызванного резистентными штаммами Candida spp.

Поиск публикаций осуществлялся в базах открытого доступа Medline, PubMed, Current Contents, Popline, EMBASE, е-library. В обзор включен 41 источник. Результаты исследований подвергались сравнению и обобщению.

Современные представления об этиологии и патогенезе КВВ

КВВ возникает при инвазии грибов в поверхностный слой эпителия влагалища, что приводит к развитию воспалительной реакции слизистой оболочки при участии лейкоцитов и макрофагов. Известно около 200 видов Candida spp., но только 5 из них наиболее часто связаны с КВВ: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei,
C. parapsilosis [4].

В патогенезе рецидивов КВВ играют роль такие факторы, как изменение вирулентности грибов и формирование биопленок, снижение местного иммунного ответа против грибковой инфекции и повышение устойчивости Candida spp. к используемым ЛС [5].

К основным факторам вирулентности C. albicans относятся адгезивность к эпителиальным клеткам и продукция фосфолипазы и протеиназы. Максимальную способность адгезии к клеткам эпителия влагалища проявляют C. tropicalis (63,7%) и C. glabrata (60,2%) [6]. Именно эти виды грибов имеют высокую активность фосфолипазы, что определяет их способность продуцировать биопленки [7, 8].
Значительную активность протеиназы отмечают среди
C. albicans, C. tropicalis и C. glabrata [9]. Этот фермент разрушает мембраны клеток, приводит к деградации структурных и иммунологических защитных белков и к колонизации грибами тканей хозяина [8].

Одним из проявлений вирулентности Candida spp. является образование биопленки, которая позволяет противостоять иммунной защите хозяев и противогрибковой терапии, а также способствует формированию резервуара инфектов. Скорость формирования биопленки у C. tropicalis выше, чем у C. albicans [7]. Матрикс биопленки, представленный внеклеточным полимерным веществом, выделяемым микроорганизмами, рассматривается как ферментативный элемент, активно гидролизирующий биополимеры, обеспечивая выживание грибов [10], служит барьером для проникновения ЛС в клетку микроорганизма [8] и обеспечивает резистентность к ЛС [11]. В связи с этим после завершения курса лечения эрадикация микроорганизма может быть неполной. Это ведет к переходу воспалительного процесса в хроническую стадию и к рецидивам заболевания, причиной которых служит тот же штамм [5, 12].

Виды Candida, резистентные
к современным этиотропным препаратам, и их выявление

Проблема резистентности грибов к антимикотическим средствам обусловлена, во‑первых, их природной устойчивостью вследствие отсутствия взаимодействия ЛС с мишенью — клеткой гриба, во‑вторых, приобретенной резистентностью отдельных штаммов Candida spp., которая связана с мутациями грибов, развивающимися под влиянием лечения. Устойчивость к разным антимикотическим ЛС одной группы одновременно известна как перекрестная резистентность [13].

Виды Candida различаются по своей восприимчивости к наиболее часто используемым противогрибковым агентам. На сегодняшний день основным классом препаратов, используемых для лечения грибковых инфекций, являются азоловые соединения, к которым оказались высокочувствительны C. albicans, играющие ведущую роль в этиологии КВВ.

По данным М.А. Pfaller et al., первичная устойчивость редко встречается у C. albicans (1,4%), C. parapsilosis (3,6%) и C. tropicalis (4,1%). Дозозависимую восприимчивость по сравнению с другими видами Candida демонстрирует C. glabrata (15,7%). Выраженная исходная устойчивость к азолам характерна для C. krusei (78,3%) [14].

Однако если в прошлые годы в структуре всех видов Candida доля C. albicans составляла 90%, то по данным, полученным в 2017 г., — 71%, в остальных 29% случаев выделялись C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis и др., которые более устойчивы к азолам [15]. Для сравнения: виды C. non-albicans встречались у 9,9% обследованных в 1988 г. и у 17,2% — в 1995 г. [16]. Сообщается, что изменяющаяся эпидемиология КВВ связана с естественным отбором менее чувствительных штаммов на фоне увеличения использования антибиотиков широкого спектра действия и эмпирического применения противогрибковых препаратов [9, 13].

В настоящее время наблюдается еще более проблемная область для азолов — тенденция к росту резистентности возбудителей, которые ранее были к ним чувствительны. Так, С.С. Bulik et al. указывают, что количество вагинальных изолятов C. albicans с повышенной минимальной ингибирующей концентрацией (МИК) к флуконазолу выросло в 2005–2007 гг. по сравнению с 1986–1989 гг. в 3 раза [17]. Если в исследовании I.W. Fong et al. в 1993 г. установлено, что C. albicans не проявляли устойчивости к клотримазолу, кетоконазолу и итраконазолу, то в работе J. Mohamadi et al. в 2014 г. выявлена резистентность грибов к итраконазолу (43%), кетоконазолу (35%), флуконазолу (34%) и клотримазолу (22%) [18].

Исследование О. Lortholary et al. показало, что виды Candida, устойчивые к флуконазолу, чаще выделялись после недавнего лечения (≤30 дней) препаратом (отношение шансов 2,17; 95% доверительный интервал (95% ДИ):
1,51–3,13; p 3 КОЕ/мл. Рост грибов в материале из кишечника отсутствовал. Эффективность дальнейшей поддерживающей терапии натамицином составила 98% и по сравнению с эффективностью флуконазола (76%, р=0,01) и клотримазола (80%, р=0,02) оказалась более высокой [32].

Препараты и схемы лечения КВВ у беременных женщин

При беременности КВВ имеет стертое течение, и типичные симптомы встречаются в 2–4 раза реже, чем вне беременности. При РКВВ тяжелое течение наблюдается в 1,5 раза чаще, чем при первичном остром эпизоде [3].

Большинство эпизодов симптоматического КВВ развивается во время II и III триместров беременности. Современные методы монотерапии нередко приводят к неполной эрадикации возбудителя. Носительство грибов рода Candida в прямой кишке выявляется у 25,8% беременных женщин [33, 34]. Это способствует рецидивирующему течению КВВ во время беременности и более частому инфицированию новорожденных.

ЛС, используемые для лечения, с одной стороны, не должны оказывать воздействия на плод, а с другой — должны обеспечивать быстрое купирование симптомов заболевания и эффективную эрадикацию грибов с минимальной вероятностью возникновения резистентности. В рекомендациях CDC и РОАГ указано, что у беременных следует использовать только местные препараты и не более 7 дней. Рекомендуемые препараты и схемы терапии представлены в таблице 1.

Е.В. Мозговой с соавт. выявлена высокая эффективность эрадикации грибов рода Candida при 6-дневной монотерапии Примафунгином у беременных с малосимптомным КВВ. В случаях РКВВ эффективность терапии была выше при сочетании 9-дневного курса с приемом пробиотиков и пребиотиков [35].

Г.О. Гречканевым с соавт. проведено исследование для определения оптимальной схемы использования натамицина в лечении КВВ у беременных для предотвращения осложнений гестации, родов, послеродового периода. Наибольший эффект при КВВ, вызванном C. albicans, получен при использовании натамицина вагинально в стандартных дозах в течение 6 дней по сравнению с 3-дневным курсом, при этом угроза преждевременных родов (ПР) составила всего 5 против 28%, преждевременное излитие околоплодных вод — 33 против 56% соответственно [36].

Поскольку КВВ сопровождается высоким риском спонтанных ПР, санация его у беременных женщин имеет большое значение. Систематический обзор 2014 г. показал значительное сокращение частоты ПР у пациенток после лечения бессимптомного КВВ по сравнению с нелеченными женщинами (относительный риск 0,36; 95% ДИ: 0,17–0,75) [37]. Метаанализ, охвативший 2058 женщин с бактериальным вагинозом, трихомониазом и/или КВВ, продемонстрировал значительное снижение частоты ПР до 37 нед. среди пролеченных женщин по сравнению с пациентками, не получавшими лечения (относительный риск 0,55; 95% ДИ: 0,41–0,75) [38].

Механизм действия и спектр активности натамицина

Натамицин — это единственный представитель полиеновых макролидов, механизм действия которого не связан с образованием пор в мембране гриба. Связываясь с эргостерином — компонентом клеточной мембраны гриба — препарат нарушает ее проницаемость, что приводит к утрате компонентов клетки и ее лизису (фунгицидное действие) [25].

При помощи электронной микроскопии установлено, что в результате воздействия натамицина на клетки C. albicans происходит неравномерное изменение толщины их клеточной мембраны и практически полное разрушение внутреннего содержимого. Цитоплазматические структуры формировали сгустки вместо гомогенного содержимого, наблюдался полный распад митохондрий. При этом были видны многочисленные разрывы клеточной стенки, через которые происходила утечка протоплазмы. Последнее, вероятно, связано не с прямым действием натамицина, а с неудачными попытками почкования гриба [25].

Воздействие натамицина ведет к ингибированию
белков-переносчиков аргинина, пролина и глюкозы и прекращению транспорта указанных субстратов в клетки. Подавление экзо- и эндоцитоза и нарушение функционирования белков-переносчиков лишает гриб энергетических субстратов и способности к размножению (фунгистатическое действие) [39].

N.M. Darisipudi и соавт. было продемонстрировано, что натамицин обладает стимулирующим влиянием на продукцию провоспалительного цитокина интерлейкина 1, который, в свою очередь, является индуктором синтеза антимикробных пептидов (противовоспалительное действие); при этом азолы подобного влияния не оказывают [40].

Препарат активен в отношении большинства дрожжеподобных грибов (C. albicans и C. non-albicans), дрожжей (Torulopsis, Rhodotorula), дерматомицетов (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), других грибов (Aspergillus, Penicillium, Fusarium, Cephalosporium), а также простейших (Trichomonas). Бактерии устойчивы к действию полиеновых макролидов вследствие отсутствия в их клеточной стенке стеролов, являющихся мишенью действия для соединений этого класса [41].

Натамицин не оказывает системного действия, т. к. практически не всасывается с поверхности слизистых оболочек. Поэтому для терапии КВВ его применяют только местно в виде влагалищных свечей. Вагинальные свечи Примафунгин с уникальной основой суппоцир АМ под действием температуры тела образуют пенистую массу, что способствует равномерному распределению натамицина по слизистой оболочке [41].

Отсутствие токсичности и системного действия делает его препаратом выбора для лечения КВВ у беременных и лактирующих женщин [25]. Натамицин — это единственный антимикотический препарат, разрешенный во все сроки беременности и во время грудного вскармливания.

На сегодняшний день оправдано применение антимикотиков с широким спектром действия (ведется поиск новых препаратов этого класса) на все виды грибов рода Candida и другие патогенные дрожжевые грибы, грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы, включая анаэробные, а также простейшие.

Заключение

В последнее десятилетие наблюдается рост частоты C. non-
albicans при установлении этиологии КВВ, которые обнаруживаются в 24–29% случаев. Показатели устойчивости Candida spp. к антимикотическим ЛС характеризуются снижением их чувствительности к препаратам азолового ряда в среднем в 2 раза и наличием к ним перекрестной резистентности.

Выбор тактики ведения пациенток с КВВ должен быть дифференцированным в зависимости от клинической формы заболевания (острая, рецидивирующая) и его этиологии (определение вида Candida культуральным методом).

При выявлении C. non-albicans или не чувствительных к азолам C. albicans, а также в отсутствие возможности идентификации возбудителя, при выборе противогрибковых средств для лечения КВВ следует отдавать предпочтение полиеновому антибиотику (натамицину), в т. ч. у беременных женщин и в период кормления грудью.

Эффективность лечения острого неосложненного КВВ натамицином вагинально по 100 мг 1 р./сут в течение
3 дней составляет 67–85%, 6 дней — 86–95%.

Средством первой линии терапии при РКВВ, вызванных C. non-albicans, является натамицин (по 100 мг/сут вагинально курсом 6–12 дней). Эффективность лечения отдельного эпизода составляет 88–94%. Продолжение терапии в супрессивном режиме в течение 6 мес. по 100 мг 1 р./нед. позволяет добиться профилактики рецидивов у 98% пациенток и статистически значимо выше по сравнению с азолами.

Использование натамицина у беременных женщин приводит к клиническому выздоровлению, способствует сохранению полученного результата на протяжении всей беременности и сокращению частоты ее осложнений.

Сведения об авторе:

Дикке Галина Борисовна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины, ORCID iD 0000-0001-9524-8962.

Контактная информация: Дикке Галина Борисовна, e-mail: galadikke@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности

в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 08.07.2019.

About the author:

Galina B. Dikke — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology with a course of reproductive medicine, ORCID iD 0000-0001-9524-8962.

Academy of Medical Education named F.I. Inozemtsev. 22, letter M, Moskovskiy ave., St. Petersburg, 190013, Russian Federarion.

Contact information: Galina B. Dikke, e-mail: galadikke@yandex.ru. Financial Disclosure: author has no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 08.07.2019.

Только для зарегистрированных пользователей

Читайте также: