Что такое инвазивные микозы

Прецизионная диагностика инвазивных микозов нелегка. Это объясняется не только трудностями в получении культуры грибов, но и в интерпретации результатов исследований, поскольку грибами, как дрожжевыми, так и мицелиальными, возможны колонизация слизистых оболочек, контаминация исследуемых образцов. В связи с этим диагностика инвазивных микозов базируется на комплексном подходе, включающем не только результаты микологических (культуральных) и серологических (определение антигена грибов) исследований, но и клинические симптомы грибковой инфекции, данные вспомогательных методов исследований (компьютерная или магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование).

Европейско-американской кооперированной группой по изучению инвазивных микозов у иммунокомпрометированных больных разработаны критерии диагностики инвазивных микозов. Они представлены в 2001 г. на Международной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии (ICAAC, Chicago), а в 2002 г. в печати. Определены критерии доказанного, вероятного и возможного инвазивного микоза, которые рекомендуется использовать при клинических и эпидемиологических исследованиях

Доказанный инвазивный микоз, вызванный мицелиальными грибами: обнаружение мицелия грибов в биоптатах либо аспиратах при гистологическом или цитологическом исследовании или выделение культуры из образцов, полученных в асептических условиях из стерильного в норме очага, который по результатам клинического и радиологического исследований связан с инфекцией, за исключением исследований мочи и со слизистых оболочек.

Доказанный инвазивный микоз, вызванный дрожжевыми грибами: обнаружение дрожжевых клеток (грибы рода Candida могут формировать псевдомицелий или истинный мицелий) в биоптатах или аспиратах, за исключением образцов со слизистых оболочек, или выделение культуры из образцов, полученных в асептических условиях из стерильного в норме очага, который по результатам клинического и радиологического исследований связан с инфекцией, за исключением исследований мочи, образцов из пазух носа и со слизистых оболочек, или обнаружение при микроскопии и специфическом окрашивании (в капле туши, окраска муцикармином) дрожжевых клеток либо положительного антигена Cryptococcus spp. в цереброспинальной жидкости.

Фунгемия, обусловленная мицелиальными грибами: выделение гемокультуры грибов, за исключением Aspergillus spp. и Penicillium spp., включая Penicillium marneffei, в сочетании с клиническими симптомами инфекционного процесса, совместимыми с выделенным возбудителем.

Фунгемия, обусловленная дрожжевыми грибами: выделение гемокультуры грибов рода Candida или иных дрожжевых грибов у пациентов с клиническими признаками инфекции, связанными с данным возбудителем.

Диагностическая значимость: выделение дрожжевых грибов, осторожная интерпретация при выделении мицелиальных грибов, за исключением Fusarium spp. Венозный катетер Показания:
выделение дрожжевых грибов из крови
Центральный или периферический венозный катетер удаляют во всех случаях выделения дрожжевых грибов из крови
Для микологического исследования используют асептически удаленный дис-тальный отрезок катетера длиной 5— 6 см. Исследование проводят полуколичественным (Maki method) или количественным методом на среде Сабуро

Диагностическая значимость:
выделение дрожжевых грибов при полуколичественном исследовании 15 КОЕ или более, при количественном — 103КОЕ/мл или более для подтверждения диагноза катетерассоциированной инфекции или инфицирования катетера Отделяемое верхних дыхательных путей, мокрота, смывы из трахеи, бронхов, жидкость бронхоальвеолярного лаважа Показания:
подозрение на микозы, вызванные мицелиальными грибами или Cryptococcus neoformans;
длительная лихорадка на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия и нейтропении
Микроскопия образцов с калькофлуором белым (обнаружение мицелия или псевдомицелия);
посев на среду Сабуро;
определение антигена Aspergillus в жидкости бронхоальвеолярного лаважа при наличии очагов в легких, характерных для инвазивного аспергиллеза

Диагностическая значимость:
обнаружение грибов как дрожжевых, так и мицелиальных; положительный антиген Биоптаты, аспираты, перитонеальная жидкость, плевральная жидкость Показания:
клинические и/или радиологические признаки инвазивного микоза;
лихорадка на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия.
Микроскопия с калькофлуором белым, посев на среду Сабуро

Диагностическая значимость:
обнаружение грибов как дрожжевых, так и мицелиальных * Частота выделения грибов из крови была идентичной при исходном взятии крови как во флаконы со средой для культивирования бактерий, так и с селективной средой для грибов. Изучение проведено на бактериологическом анализаторе ВАСТЕС 9240.

При микологическом исследовании стерильных аспиратов или биоптатов принимают во внимание выделение не только культуры грибов, но и обнаружение при микроскопии мицелия или псевдомицелия. В гистологических препаратах аспергиллы трудно дифференцировать от Fusarium spp., Sceclosporium apiospermum и некоторых других мицелиальных грибов. Для дифференциальной диагностики следует проводить иммуногистохимическое исследование с антителами к аспергиллам.

Иная интерпретация результатов в случае обнаружения мицелиальных грибов в крови. Высокая частота выделения мицелиальных грибов характерна для Fusarium spp. и составляет 40—60 %. Aspergillus обнаруживают крайне редко, в большинстве случаев это рассматривается как контаминация, за исключением Aspergillus terreus.

Выделение Aspergillus terreus из крови больных с гемобластозами может свидетельствовать об истинной аспергиллемии, а при наличии клинических симптомов инфекции является основанием для назначения антимикотиков.

Показатель	Критерии
Факторы, индуцирующие возникновение инвазивного микоза (макроорганизм)	Нейтропения ( *При отсутствии инфекции, обусловленной микроорганизмами, способными вызвать аналогичную радиологическую картину, включая образование полостей (Mycobacterium spp., Legionella spp., Nocardia spp.).

При выявлении в крови или иных стерильных биосубстратов дрожжевых грибов обязательно следует проводить идентификацию до вида и определять чувствительность к противогрибковым препаратам, при выделении мицелиальных (плесневых) грибов — только идентификацию до вида, чувствительность не определяют.

В клинической практике чувствительность мицелиальных грибов не исследуют по причине несовершенства стандартов по определению чувствительности таких грибов к антимикотикам. Более того, только в одном исследовании продемонстрирована корреляция между чувствительностью Aspergillus spp. и результатами лечения инвазивного аспергиллеза у больных с гемобластозами. Ни в одном из исследований, проведенных в последующем, не получено подобных результатов.

В последнее время стали появляться единичные сообщения о формировании приобретенной резистентности грибов A. fumigatus к итраконазолу, вориконазолу.

Идентификация грибов до вида, особенно полученных из стерильных локусов, необходима прежде всего для выбора антимикотика и проведения адекватной противогрибковой терапии. Так, Candida krusei устойчивы к флуконазолу и менее чувствительны, чем дрожжевые грибы другого вида, к амфотерицину В; Aspergillus terreus, Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii), Trichosporon beigelii, Scopulariopsis spp. резистентны к амфотерицину В; Mucorales резистентны к итраконазолу, вориконазолу, Candida glabrata проявляет дозозависимую чувствительность к флуконазолу, и при выделении этого вида гриба, даже чувствительных штаммов, дозу флуконазола следует увеличить (взрослым назначают 800 мг вместо 400 мг); Candida lusitaniae устойчивы к амфотерицину В.

Идентификация грибов до вида также важна для проведения эпидемиологического анализа в стационаре — определения возбудителей вспышек инфекции и по возможности источника инфекции. Описаны вспышки инфекции, вызванные такими редкими грибами, как С. lusitaniae, С. krusei, С. lipolytica.

На основании видовой идентификации грибов можно предположить инвазивный микоз или колонизацию грибами слизистых оболочек. Например, Aspergillus niger существенно реже, чем Aspergillus fumigatus, являются причиной инвазивного аспергиллеза у больных острыми лейкозами. Выделение из жидкости бронхоальвеолярного лаважа Aspergillus niger чаще всего расценивается как колонизация дыхательных путей, а из мокроты — как контаминация из воздуха и требует дополнительных исследований при подтверждении диагноза инвазивного аспергиллеза.

Выделение Cryptococcus neoformans у иммунокомпрометированных больных из респираторного тракта (смывы, лаваж) является диагностически значимым. Если идентификация дрожжевых грибов из жидкостей, полученных из дыхательных путей (смывы из трахеи, бронхов, бронхоальвеолярный лаваж) иммунокомпрометированных больных, не относится к обязательным исследованиям, то проведение скрининга по выявлению Cryptococcus neoformans из этих образцов является необходимым.

Обнаружение кандид в моче у больных с нейтропенией и лихорадкой, как правило, считается проявлением диссеминированной кандидозной инфекции.

В своевременной диагностике инвазивного аспергиллеза успешно пользуются коммерческим тестом по выявлению циркуляции специфического антигена грибов Aspergillus spp. галактоманна (полисахаридный водорастворимый компонент клеточной стенки гриба).

Галактоманн может быть определен двумя методами: методом латекс-агглютинации (Pastorex Aspergillus, фирмы BioRAD) и методом иммуноферментного анализа (Platelia Aspergillus, фирмы BioRAD).

Преимуществом иммуноферментного метода является более низкий порог чувствительности определения уровня галактоманна в крови — 1 нг/мл и менее, а с помощью латекс-агглютинации — 15 нг/мл. Диагностическое значение имеет определение галактоманна в крови (не менее чем в 2 образцах), цереброспинальной жидкости, бронхоальвеолярном лаваже. Чувствительность метода иммуноферментного анализа составляет около 90 %, специфичность 90—99 %, у реципиентов аллогенного костного мозга данные показатели ниже и равны соответственно 60—70 % и 80—90 % вследствие профилактического применения противогрибковых препаратов (антимикотики снижают пороговый уровень галактоманна).

В 40 % случаев выявление галактоманна в крови опережает проявления инвазивного аспергиллеза, определяемые при компьютерном исследовании легких, а в 70 % опережает клинические симптомы инфекции.

Диагностическую значимость тест по выявлению антигена Aspergillus имеет в том случае, если исследование проводят неоднократно. Определение антигена Aspergillus в крови следует проводить при лихорадке на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия у больных с нейтропенией 2 раза в неделю; при пневмониях, которые возникают или сохраняются на фоне антибактериальной терапии; при обнаружении очагов в легочной ткани (компьютерная томография).

У наблюдавшихся нами больных с инвазивной формой микоза наблюдалась длительно существовавшая припухлость мягких тканей лица, у некоторых образовывались свищи, расположение которых зависило от локализации микотического поражения пазухи. При заболевании верхнечелюстной пазухи свищи чаще локализуются в области нижнего века на границе перехода передней стенки пазухи в верхнюю, нередко они образуются в области верхней челюсти, симулируя одонтогенные гаймориты. Такие изменения мягких тканей лица часто служат одним из оснований для установления неправильного первичного диагноза опухолевого процесса. Для фронтитов характерны свищи, располагающиеся в области верхнего века у внутреннего края глазницы.

При глубокой форме поражения микотический процесс, локализующийся в области медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, разрушает ее и распространяется на носовые раковины и клетки решетчатого лабиринта. Обычно таких больных лечат в стоматологических лечебных учреждениях, им устанавливают диагноз остеомиелита верхней челюсти, лобной кости или новообразования. Ошибочная диагностика приводит к неправильному лечению.

Некоторым больным с этой формой заболевания многократно производят оперативные вмешательства. Для иллюстрации приводим краткие выписки из историй болезни.

В данном наблюдении выявлена своеобразная клиническая картина, характерная для микотического поражения. Воспалительный процесс протекал как остеомиелитический, распространился со слизистой оболочки на надкостницу и кость. Были разрушены медиальная стенка верхнечелюстной пазухи, ее передняя стенка с образованием свищевого отверстия и передняя стенка основной пазухи. Следует указать и на довольно своеобразное распространение микотического процесса на перегородку носа с образованием абсцесса.

Характерно для аспергиллеза и патологическое отделяемое в очаге поражения в виде холестеатомоподобных масс с резким запахом. Своевременно проведенное микологическое исследование позволило установить правильный диагноз и провести соответствующее лечение. Данное наблюдение свидетельствует о важности раннего выявления микотических поражений околоносовых пазух для проведения целенаправленного этиологического лечения.

Больной Б., 44 лет, инженер, переведен в Московский НИИ уха. горла и носа из стоматологического лечебного учреждении. За 6 мее до поступления появились припухлость и болезненность в области верхней челюсти слева. Была произведена экстракции 6 зуба, после чего образовался гнойный свищ. В дальнейшем были удалены 5 и 7 зуб и выполнена ревизия кости. Установлен предположительный диагноз "новообразование верхней челюсти! (гистологически не подтвержден). Пройдена радикальная операция на левой верхнечелюстной пазухе, по и это не привело к улучшению, гнойные же выделения усилились. Всего больному было сделано 11 оперативных вмешательств, сопровождавшихся массивной антибиотикотерапией.

Объективно: дефект верхней челюсти слева в области 4, 5, 6 зубов размером 4,4 см, ведущий в верхнечелюстную пазуху (рис 40). Слизистая оболочки в области дефекта и пазухи резко изменена, некротизирована, имеются грануляции красного цвета, кровоточащие при дотрагиванни. Весь дефект и левая верхнечелюстная пазуха выполнены казеознымп пленками серого цвета с резким запахом.

Для иллюстрации еще приводим краткие выписки из истории болезней лиц, у которых микотический процесс, хотя и был менее распространенным, тем не менее но своей форме являлся инвазивным, инфильтрирующим, разрушил глубжележащие ткани.

Больная Д., 38 лет, рабочая, поступила в Московский НИИ уха, горла и носа с жалобами на отсутствие дыхания через левую половину носа, обильные постоянные выделении из этой половины с резким запахом, периодически возникающую гуную головную боль в надбровной суборбитальной области слева, общее плохое самочувствие, субфебрильную температуру тела.

При микроскопическом исследовании патологического секрета, удаленного из области разрушенной средней раковины, обнаружено большое количество конидиальных головок гриба рода Aspergillus (рис. 41). При длительных культуральных исследованиях выделен и идентифицирован гриб А. oryzae.

Данное наблюдение показывает, что кандидоз верхнечелюстной пазухи сопровождался очень сильной интоксикацией, которая симулировала менингит. Из-за несвоевременной диагностики были вынуждены произвести повторное оперативное вмешательство, и только после установления микотнческой этнологии заболевания удалось добиться выздоровления больного.

В связи с неэффективностью проводившеюся лечения и необычностью клинического течения 13.11. (через 2 мес после оперативного вмешательства и через 3 мес после начала заболевания) было проведено микологическое исследование. В патологическом отделяемом обнаружено большое количество спор, мицелий и конидиальные головки гриба рода Aspergillus (рис. 42). В посеве чистый рост A. fumigatus. Диагноз: аспергиллезное поражение левой верхнечелюстной назухн. В послеоперационном периоде проводилось лечение антимикотическими антибиотиками и местное лечение клотримазолом. Достигнуто клиническое излечение микоза, произведено пластическое закрытие свища.

При микотических поражениях пазух в носовых ходах имеется большое количество патологического отделяемого, цвет и вид которого зависят от рода и гаже вида гриба — возбудителя заболевания. У отдельных больных патологическое отделяемое имеет настолько характерный вид, что может служить диагностическим тестом в распознавании данного микоза. То, что это патологический секрет именно из соответствующей пазухи, подтверждается получением аналогичного отделяемого при проколе или зондировании самой пазухи. Это же подтверждают и операционные находки у гон группы больных, которым в процессе .течения необходимо было произвести вскрытие пазухи.

Микозы легких относительно редки и возникают преимущественно у пациентов с резко сниженными защитными реакциями организма (СПИД, раковая кахексия, длительное лечение антибиотиками широкого спектра действия, глюкокортикоидами и иммуносупрессивной терапии). Возбудители микозов лёгких — микроскопические грибы (микромицеты). Проявления заболевания и характер его течения в значительной степени отличается от бактериальных и вирусных инфекций. Идентификация возбудителей грибковых пневмоний является основой успешного лечения.

Инвазивный аспергиллёз (пневмония).
Основными возбудителями инвазивного аспергиллёза являются: A. fumigatus (60-90%), A.flavus (10-30%) и A. niger (2-15%). Частота составляет 12-34 случая на 1 млн. населения в год. Инфицирование происходит в результате вдыхания конидий Aspergillus. От человека к человеку аспергиллёз не передаются. Наиболее часто развивается у больных острым лейкозом во время цитостатической терапии, у пациентов, длительно получающих глюкокортикоиды и иммуносупрессоры.
Клинические проявления
Продолжительность инкубационного периода не определена.
Наиболее частыми признаками заболевания являются - неэффективность антибиотиков широкого спектра, повышение температуры тела более 38°С длительностью более 96 ч, непродуктивный кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье и одышка. В 30% случаев повышения температуры может не отмечаться. Иногда клиника аспергиллеза напоминает признаки тромбоза ветвей лёгочной артерии: внезапно возникшие боли в груди и выраженная одышка. Нередко единственным проявлением заболевания служат изменения на рентгенограмме или КТ лёгких.

Основной метод выявления:

• очагов поражения — мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ);
• микробиологического подтверждения диагноза — микроскопия и посев респираторных субстратов;
• серологической диагностики — определение антигена Aspergillus (галактоманнана) в сыворотке крови.

• рентгенография лёгких и придаточных пазух носа;
• КТ грудной клетки (МСКТ);
• при наличии неврологической симптоматики — МСКТ или МРТ головного мозга;
• определение антигена Aspergillus в сыворотке крови;
• бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), биопсия очагов поражения;
• микроскопия и посев смывов БАЛа, мокроты, отделяемого из носа, биопсийного материала.

Лечение включает антифунгальную (антигрибковую) терапию, устранение факторов риска и хирургическое удаление поражённых тканей.
Прогноз. Без лечения инвазивный аспергиллёз практически всегда заканчивается летальным исходом (в течение 1-4 нед.). При проведении лечения летальность составляет 30-50% и зависит от основного заболевания (острый лейкоз и др.), а также от распространённости аспергиллеза или локализации заболевания (диссеминация, поражение ЦНС)

Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз характеризуется развитием реакции гиперчувствительности I типа при поражении дыхательных путей Aspergillus. Частота у больных бронхиальной астмой составляет 1-5%, у больных муковисцидозом — 5-14%.
Возбудители — Aspergillus fumigatus, A. clavatus, реже — другие Aspergillus.
Возникновению способствуют врождённая предрасположенность.
Инвазивного поражения тканей лёгких не наблюдается. Заболевание обычно протекает хронически с периодическими обострениями бронхообструктивного синдрома и/или возникновением эозинофильных инфиль¬тратов. Основными признаками обострения являются приступы удушья, повы¬шение температуры тела, боли в грудной клетке и кашель с мокротой, содержа¬щей коричневые включения и слизистые пробки. При длительном течении формиру¬ются бронхоэктазы и фиброз лёгких, приводящие к дыхательной недостаточности.

Инвазивный кандидоз лёгких (кандидозная пневмония) встречается относительно редко и составляет приблизительно 5-15% всех случаев инвазивного кандидоза. Он может быть первичным или вторичным, возникшим в результате гематогенной диссеминации Candida из другого очага.
Развивается преимущественно у больных на фоне тяжелой патологии (хирургическое лечение желудочно-кишечного тракта, инфицированный панкреонекроз, длительное парентеральное питание, применение иммуносупрессоров, искусственная вентиляция лёгких, гемодиализ, повторные гемотрансфузии, сахарный диабет).
Основными возбудителями кандидозной пневмонии являются С. albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. glabrata и др. Многие Candida являются обитателями организма человека и выявляются при посевах со слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта у 30-50% здоровых людей.
Клинические признаки (повышение температуры тела, непродуктивный кашель, одышка и боль в груди) неспецифичны и не позволяют отличить кандидозную пневмонию от бактериальной или другого микоза легких. Основа диагностики - выявление Candida при гистологическом исследовании и/или посеве биоптата лёгкого.
Лечение.
Важным условием успешного лечения является идентификация возбу¬дителя. Вид Candida чётко коррелирует с чувствительностью к антимикотикам.

Частота криптококкоза в последние годы значительно увеличилась в связи с пандемией ВИЧ-инфекции. В подавляющем большинстве случаев возбудителем криптококкоза является Cryptococcus neoformans - распространен повсеместно (в почве, на растениях, в испражнениях птиц).
Основные факторы риска — нарушения клеточного иммунитета, обусловленные СПИДом, лимфомой, хроническим лимфолейкозом, Т-клеточным лейкозом, а также длительным применением глюкокортикоидов и иммуносупрессоров. Риск развития криптококкоза определяется степенью выраженности иммунодефицита. Например, частота криптококкоза у больных СПИДом составляет до 30%. У иммунокомпетентных пациентов криптококкоз развивается редко. У женщин он возникает реже, чем у мужчин, у детей — реже, чем у взрослых. Заражение происходит ингаляционным путём.
У больных СПИДом наиболее часто поражаются ЦНС, лёгкие, кожа, развиваются диссеминированные варианты инфекции с вовлечением костей, почек, надпочечников и т.д. Основными признаками являются лихорадка (81%), кашель (63%), одышка (50%), снижение массы тела (47%), редко — боли в грудной клетке и кровохарканье. Диагностика: см. инвазивный аспергиллез.
При любой локализации криптококковой инфекции необходимо проведение люмбальной пункции (определение внутримозгового давления, микроскопия спинномозговой жидкости и посев на флору).
Лечение. Выбор и продолжительность применения антимикотиков определяются состоянием больного и локализацией процесса

Возбудители — относящиеся к классу Zygomycetes низшие грибы.
Зигомицеты распространены повсеместно, обита¬ют в почве, часто встречаются на пищевых продуктах и в гниющих растительных отходах. Возбудитель попадает в лёгкие при вдыхании спор.
Факторы риска аналогичны как и при прочих микозах.
Зигомикоз характеризуется чрезвычайно агрессивным течением с очень быстрым разрушением всех тканевых барьеров, поражением кровеносных сосудов, гематогенной диссеминацией с последующим развитием тромбозов, инфарктов и некрозов тканей. При зигомикозе возможно поражение любых органов, но наиболее часто поражаются придаточные пазухи носа (35-50% всех случаев), лёгкие (20-30%), кожа и подкожная клетчатка (10%), а также желудочно-кишечный тракт (5-10%).
Зигомикоз лёгких обычно проявляется повышением температуры тела более 38 °С, не снижающейся на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия, кашлем, болями в груди, обильным кровохарканьем или лёгочным кровотечением.

Гиалогифомикозы — группа заболеваний, вызываемых грибами Fusarium spp., Acremonium spp., Paecilomyces spp., Scedosporium spp., Scopulariopsis brevicaulis и Trichoderma longibrachiatum. Возбудители распространены повсеместно, часто встречаются в почве, на раз¬личных растениях.

Fusarium считают вторыми по частоте возбудителями инвазивных микозов лёгких после Aspergillus. Кроме пневмонии гиалогифомицеты у иммунокомпетентных пациентов вызывают локальные поражения, у иммуноскомпрометированных — фунгемию (грибок в крови) и диссеминированные инфекции, которые характеризуются очень высокой летальностью. Неблагоприятный прогноз связан как с выраженностью иммуносупрессии у больных, так и с низкой чувствительностью гиалогифомицетов к большинству применяемых антимикотиков.

Гиалогифомикозы лёгких наиболее часто развиваются у больных гемобластозами или реципиентов трансплантатов костного мозга, значительно реже — у больных с распространёнными глубокими ожогами. Инфицирование обычно происходит ингаляционным путём. Одним из возможных источников возбудителя являются поражённые ногти при онихомикозе. Возбудители могут поражать артерии с последующим развитием тромбозов, инфарктов и гематогенной диссеминацией. Заболевание обычно начинается как пневмония или синусит, при прогрессировании развивается гематогенная диссеминация с поражением кожи, внутренних органов, костей и головного мозга. Клиническая картина заболевания определяется локализацией процесса; общим признаком является рефрактерная к антибиотикам лихорадка. У 55-70% больных развивается характерное поражение кожи и подкожной клетчатки: болезненные эритематозные папулы или подкожные узелки с последующим образованием очага некроза в центре.

Диагностика: см. инвазивный аспергиллез.

Лечение.
Возбудители гиалогифомикозов характеризуются низкой чувствительностью и даже резистентностью к антимикотикам

Г.А.Клясова
ематологический научный центр РАМН, Москва

На протяжении последнего десятилетия наблюдается отчетливая тенденция к росту числа микотических инфекций. Дрожжевые и плесневые грибы входят в число десяти наиболее часто выявляемых патогенов в клиниках, а в отделениях интенсивной терапии они занимают пятое место, составляя 17,1%. [1]. Примерно 7% лихорадок неясного генеза в стационарах бывают обусловлены грибами, в онкогематологии частота инвазивных микозов достигает 50% [1]. Наиболее часто поражение грибами регистрируют у больных гемобластозами, особенно после курсов высокодозной химиотерапии. Высокую группу риска составляют пациенты с обширными ожогами и множественными переломами, частота инвазивных микозов также высока при операциях на сердце, трансплантации солидных органов (табл. 1 на стр. 186) [2]. Вероятность развития инвазивных микозов определяется как основным заболеванием, так и рядом иных факторов (табл. 2 на стр. 186), основными из которых являются: антибактериальная терапия двумя препаратами и более, длительная нейтропения (при гемобластозах), колонизация грибами слизистых оболочек, кожи; достоверно чаще инвазивный кандидоз развивается при остром панкреатите, перитоните [3, 4].
Таблица 1. Частота инвазивных микозов при трансплантации органов [2]

Aspergillus

Candida

Таблица 2. Факторы риска в развитии инвазивных микозов

Трансплантируемый орган	Частота инвазивных микозов, %	Соотношение между грибами
Легкие или Сердце+легкие
Поджелудочная железа

Основное заболевание	Сопутствующая терапия
Гемобластозы, солидные опухоли	Назначение 2 антибиотиков и более
Длительная и глубокая нейтропения	Длительная (более 14 дней) антибактериальная терапия
Трансплантация костного мозга или солидных органов	Парентеральное питание
Повторные абдоминальные операции	Длительная искусственная вентиляция легких
Острый панкреатит	Наличие венозных катетеров
Перитонит	Гемодиализ
Обширные ожоги	Предшествовавшие микотические инфекции
Множественные травмы Ожирение	Терапия глюкокортикоидными препаратами
Цирроз печени, гепатит ВИЧ-инфекция	Применение блокаторов Н 2 -рецепторов
Сахарный диабет Недоношенные дети (масса тела

Таблица 3. Клинические и лабораторные признаки, характерные для инвазивного кандидоза [9]
Стойкая лихорадка или возврат ее на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия.
Выделение грибов рода Candida в 2 посевах и более, взятых со слизистых, не граничащих между собой.
Наличие очагов деструкции в органах (печень, селезенка и др.) размерами до 2 см, выявляемых при ультразвуковом или компьютерном исследованиях.
Скудные клинические признаки при пневмонии — сухой кашель, при аускультации хрипов нет.
При компьютерной томографии легких — множественные мелкие, миллиарные очаги, расположенные по периферии.
Признаки кандидозного эндофтальмита (выявление на глазном дне очагов желтоватого или белого цвета).
Выделение культуры грибов рода Candida в посевах крови и иных биологических стерильных жидкостях.
Выявление псевдомицелия в биоптатах.
Наличие очагов — отсевов — на коже, характерных для диссеминированного кандидоза — отдельные папулезного характера образования размерами 0,3-0,6 см, розовато-красноватого цвета, при гистологическом или культуральном (посев биоптата) исследовании которых выявляются грибы.
Положительные серологические тесты (выявление антигена Candida).

Симптомы инвазивного кандидоза не являются специфичными (табл. 3) [9]. Наиболее частым признаком бывает лихорадка, которая сохраняется или повторно возникает на фоне проводимой антибактериальной терапии. В 10% случаев регистрируется поражение кожи (отсевы) в виде дискретных, мелких, размерами 0,3-0,6 см папулезных образований розовато-красноватого цвета. Другой признак, характерный для инвазивного кандидоза, — это довольно выраженные боли в мышцах, которые беспокоят больных в покое. Безусловно, эти симптомы присутствуют не всегда.
Таблица 5. Характеристика антимикотических препаратов, используемых в лечении инвазивных микозов [16]