Спинальная анестезия при герпесе

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Успенская Ольга Александровна, Спиридонова Сания Ахмедовна, Плишкина Анна Александровна

В статье рассматривается связь активации герпес-вирусной инфекции с последующими клиническими проявлениями на слизистой оболочке полости рта после проведения инфильтрационной и проводниковой анестезии при стоматологических вмешательствах.

Clinical manifestations of herpes - virus infection on the background of anesthesia in the mouth

The article discusses the relationship of activation of herpes virus infection and subsequent clinical manifestations of the mucous membrane of the oral cavity after the infiltration and conduction anesthesia during dental procedures.

The ¡nurral o(;cicntilic iirtidcs

УДК 616.31+616.513.7:615.27 (021)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕРПЕС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ФОНЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ПОЛОСТИ РТА

O.A. Успенская, С.А. Спиридонова, A.A. Плишкина

ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия МЗ РФ г. Нижний Новгород, Россия, 603005

Аннотация. В статье рассматривается связь активации герпес-вирусной инфекции с последующими клиническими проявлениями на слизистой оболочке полости рта после проведения инфильтрационной и проводниковой анестезии при стоматологических вмешательствах.

Ключевые слова: герпес-вирусная инфекция, анестезия, иммуннаяреакция.

Герпес — самая распространенная вирусная инфекция человека. По данным ВОЗ заболевания, вызываемые вирусом простого герпеса, занимают 2-е место (15,8%) после гриппа (35,8%), как причина смерти от вирусных инфекций. На территории России от хронических герпетических инфекций страдает не менее 22 млн человек. По одним данным, герпетическая инфекция проявляется клинически у 20—25% инфицированных, а по другим — в 60—70% случаев [1].

По данным литературы около 90% городского населения во всех странах мира инфицировано одним или несколькими вирусами этой группы, а рецидивирующие герпетические заболевания наблюдаются у 2—12% жителей разных стран. Ин-фицированность и заболеваемость из года в год растут, опережая прирост населения Земли. Особенно быстро увеличивается число зарегистрированных случаев генитального герпеса. В связи с этим герпетические заболевания стали одной из ведущих медицинских проблем.

Многочисленные сероэпидемиологические исследования показали значительную разницу между уровнем инфицированности вирусом простого

герпеса и клиническими проявлениями заболевания. По данным исследователей, только 20% инфицированных вирусом простого герпеса имеют диагностированный симптоматический гениталь-ный герпес, 60% — нераспознанный симптоматический герпес (атипичную форму) и 20% — бессимптомный герпес.

По данным официальной статистики России в 2005 году инфицировано 30 млн человек, а заболеваемость генитальным герпесом в 1995 году составила 8,8%, в 2001 году — 19%, в 2004 году — 20,2%.

Активность клинических проявлений герпес-вирусной инфекции имеет прямую зависимость от состояния иммунной системы макроорганизма. И, наоборот, у пациентов, страдающих данным за-

Since 1999 ISSN 2226-7425

Успенская O.A., Спиридонова СЛ., Плишкина A.A. Клинические проявления герпес-вирусной инфекции.

болеванием, находят те или иные проявления иммунодефицита. Это позволяет рассматривать герпетическую инфекцию как болезнь иммунной системы [4].

Предметом дискуссии на данный момент остается иммуносупрессирующее действие анестетиков.

Проведение анестезии существенно влияет на иммунную систему, приводя к еще большему ее угнетению. Ряд препаратов вызывает угнетение системы комплемента, подавление фагоцитоза и ан-тителозависимой цитотоксичности, снижая потенциал антибактериальной защиты. В результате воздействия анестетиков в крови больных увеличивается скорость синтеза ФНО-а, что вызывает гиперактивацию лимфоцитов, а значит усиливает проявление воспаления.

Действие анестетиков на иммунную систему носит кратковременный характер, однако не исключает, что такое влияние может приобрести клиническое значение, особенно у иммунокомпро-метированных больных, а также после травматических и продолжительных вмешательств. Следовательно, в отношении иммунной системы анестезия играет двоякую роль, при этом ее защитная составляющая обусловлена степенью обеспечения анестезиологической защиты при различных манипуляциях стоматологических для снижения стрессовой составляющей данного вмешательства [2].

Можно выделить два возможных механизма развития иммуносупрессии, вызываемой проведением анестезии: прямое цитотоксическое воздействие и опосредованное воздействие через изменения в других системах.

Наиболее значимым показателем является уменьшение содержания КК-клеток (естественных киллеров), осуществляющих противоопухолевую и противовирусную защиту, поскольку именно они являются наиболее чувствительным звеном этого воздействия и считаются самыми информативными критериями реактивности организма после различных вмешательств.

Цель нашего исследования — выявить связь активации герпес-вирусной инфекции с последующими клиническими проявлениями после проведения инфильтрационной и проводниковой анестезии в полости рта.

Материал и методы. Обследовано 32 пациента (26 женщин и 6 мужчин), страдающих герпетическим стоматитом, в возрасте 18—65 лет.

Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом герпес-вирусная инфекция; согласие пациента на обследование и лечение. Критерии исключения из исследования: возраст пациента до 18 лет, тяжелая соматическая патология, острые инфекционные заболевания, злоупотребление алкоголем, наркотическая зависимость, отказ от участия в предлагаемом обследовании.

Частота рецидивирования заболевания составила от 2 до 8 обострений в год. Диагноз был поставлен на основании характерного поражения слизистой оболочки полости рта, а также с помощью полимеразной цепной реакции, позволившей выявить в слюне ВПГ-1 и ВПГ-2.

У всех пациенты, принявших участие в исследовании, выполнялись различные стоматологические манипуляции (проведение инфильтрационной и проводниковой анестезии, лечение кариеса зубов и его осложнений, удаление зубов). Осмотр проводился дважды: до проведения стоматологических манипуляций и на следующий день. При проведении анестезии использовали анестетики артикаинового ряда: Ультракаин Д-С форте и Ультракаин Д-С.

Результаты исследования и обсуждение. Результаты исследования показали, что проведение различных стоматологических манипуляций, сопровождающихся выполнением анестезии, в 35% случаев влечет за собой появление герпетических высыпаний на слизистой оболочке полости рта в месте проведения анестезии. У оставшихся 65%, обследованных нами пациентов, никаких изменений в полости рта после проведенного лечения не выявлено.

Выявлено, что у пациентов с клиническими проявлениями герпес-вирусной инфекции повышалась экспрессия мРНК ИФН-а, ИЛ-ф, ИЛ-8, ИЛ-4 (75,5 ± 2,3, 70,8 ± 5,4, 23,6 ± 3,2, 24,1 ± 2,5 соответственно), р

Современная медицина проводит операции и болезненные процедуры под анестезией. Вид наркоза зависит от сложности и длительности хирургического вмешательства. Общий наркоз и спинномозговая анестезия проходят под контролем врача-анестезиолога.

Спинальная анестезия — это способ, позволяющий временно отключить чувствительность некоторых нервов. Методика технически проста, включает в себя стойкий обезболивающий эффект, имеет низкий процент осложнений, устраняет послеоперационную боль.

Что такое спинальный наркоз и в чем его преимущества перед общим

Рассмотрим, зачем проводится наркоз в спинной мозг и что это такое. Спинальный наркоз — наркоз в позвоночник при операции. Это частый метод обезболивания в нижней части туловища. Лекарство вводят через специальную иглу в область поясничного отдела позвоночного столба близко к нерву. Анестезиолог проходит иглой через позвоночник, межпозвоночные связки, эпидуральный отдел и оболочку спинного мозга и вводит анестетик.

Пациент испытывает только дискомфорт, так как место пункции ранее обезболивают. После больной чувствует онемение с нижних конечностей до пояса. Болевые сигналы блокируются, происходит расслабление мышц, пациент теряет меньше крови.

Какой наркоз лучше во время операции — общий или спинной — решает врач. Техника спинномозговой анестезии сложная и небезопасная, но вероятность опасных последствий меньше, чем при общем наркозе. Выбор методики зависит от ситуации и наличия противопоказаний. Спинальная анестезия безопаснее и дешевле, человек легче переносит период реабилитации после наркоза.

Спинальная анестезия имеет преимущества перед другими методами:

мгновенный болеутоляющий эффект при меньшей дозировке анестетиков,
уменьшение количества теряемой крови,
риск развития тромбообразования ниже,
применима при хронических и острых легочных заболеваниях, помогает избежать удушья,
подходит для обезболивания во время родов, кесарева сечения, при этом медикаменты не поступают в организм ребенка,
снижает мышечный тонус тонкого кишечника при операции на этом участке,
расслабляет гладкую мускулатуру стенок сосудов, поэтому подходит для пациентов с сердечной недостаточностью,
нет ограничений по приему напитков и пищи в послеоперационный период,
пациент в сознании, общается с анестезиологом и хирургом до, в течение хирургического вмешательства и сразу после операции,
быстрое восстановление самочувствия, отсутствие слабости,

К недостаткам спинальной анестезии относят:

тошноту, рвоту, судороги,
головную боль, боли в спине,
неврологические осложнения,
гематомы, спинномозговой абсцесс,
аллергию.

Современная медицина использует два основных вида наркоза:

Общий. Больного переводят в искусственный сон. Сознание и болевая чувствительность отключены во всем теле.
Эпидуральный. Отключается чувствительность только на определенном участке тела, непосредственно в области операции, человек находится в сознании.

Спинальный наркоз — одна из разновидностей эпидуральной анестезии. Такое обезболивание медицина использует при родах и кесаревом сечении, при этом роженица находится в сознании. Спинальную и эпидуральную анестезии проводят в одном месте, но они имеют различия.

Чем отличается эпидуральный наркоз от спинального:

Одинаковый набор для пункции, но игла для спинномозговой анестезии более тонкая.
Доза анестетика для спинальной анестезии меньше, чем для эпидуральной. Анестетик вводят ниже уровня спинного мозга в область, содержащую ликвор (спинномозговую жидкость). Практически мгновенно после введения препарата развивается чувство онемения ниже укола.

Главные отличия спинальной анестезии от общего наркоза: меньше требований к проведению, меньше осложнений, быстрое восстановление самочувствия — человек передвигается самостоятельно уже в первые сутки после процедуры. Пациенты, перенесшие общий наркоз, первые сутки нуждаются в длительном сне, у них часто развивается тошнота, депрессия, забывчивость, апатия.

Показания

Спинномозговую анестезию используют в гинекологической, урологической сфере, в операциях, затрагивающих область промежности, половых органов, ног.

Справка. Метод не используют в операциях по ампутациям, потому что это негативно отражается на психике пациента. При таких операциях хирург выбирает общий наркоз.

Спинальную анестезию делают в следующих ситуациях:

хирургическое вмешательство в органах, располагающихся в нижней части туловища,
проведение операций в гинекологии и урологии,
оперирование нижних конечностей (варикоз),
операции на промежности,
блокирование боли во время родов, кесарева сечения,
наличие противопоказаний у пациента к другим способам обезболивания.

С учётом достоинств и недостатков для операции КС наиболее предпочтителен люмбальный наркоз. Спинная анестезия рекомендуется в случае психологической неподготовленности женщины к родам, рождения крупного ребенка, преждевременных родов, стимуляции слабой родовой деятельности. Общий наркоз врач выбирает при наличии противопоказаний к спинальной анестезии.

Противопоказания

Анестезия, как любое вмешательство, подразумевает ввод в организм веществ, которые в некоторых случаях ухудшают состояние пациента, вызывают неприятные последствия во время операции и после наркоза.

Выделяют противопоказания эпидурального наркоза:

недавняя кровопотеря, обезвоживание,
низкая свертываемость крови,
пороки сердца, нарушение сердечного ритма,
в родах — отклонения в развитии у ребенка или гипоксия плода,
проблемы с позвоночником,
неврологические или психологические расстройства.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

категорический отказ пациента о процедуры,
отсутствие условий для реанимации, плохое освещение,
аллергия на анестетики,
повышенное внутричерепное давление,
кожные инфекционные процессы на месте укола: сепсис, герпес, менингит.

Подготовка

Врач обсуждает с пациентом, как проводится спинальная анестезия, до начала операции. Пациенту необходимо сообщить врачу-анестезиологу о хронических заболеваниях, перенесенных операциях, аллергических реакциях. Эта информация необходима для предупреждения возможных осложнений во время анестезии.

Перед операцией необходимо подготовиться:

за 6-8 часов до операции запрещается кушать, пить и курить,
перед операцией удалить съемные зубные протезы, контактные линзы,
исключить косметику и не красить ногти,
снять ювелирные украшения и парики.

Важно! Соблюдение правил необходимо, чтобы снизить риск развития осложнений.

Как делают спинальную анестезию

Проведение спинальной анестезии проходит почти безболезненно и занимает 10–15 минут. Врач выполняет процедуру, подсказывает пациенту, как занять правильное положение — лежа или сидя. Для быстрого и безопасного выполнения наркоза врач просит не двигаться и не менять положение тела во время процедуры. Затем после обработки места инъекции специальным дезинфицирующим раствором делает обезболивающий укол с анестетиком специальной тонкой иглой в месте пункции — между вторым и пятым позвонками.

В завершение иглу извлекают, место введения закрывают стерильной повязкой. После выполнения спинальной анестезии пациент ощущает легкое покалывание в ногах, тяжесть, чувство разливающегося тепла. Ощущение боли пропадает в оперируемой области при прикосновении острыми предметами.

В современной медицине анестезиологи используют местные анестетики:

«,Лидокаин», совместно с «,Фентанилом»,. Подходит для недолгих операций от 30 до 45 минут.
«,Прокаин», с «,Фентанилом», 5% раствор. Препарат короткого срока действия.
«,Бупивакаин»,. Срок действия блокады —, до часа. Допустимо использовать в большей дозе.
«,Наропин»,. Применим при длительных операциях. Если делать 0,75% раствором — от 3 до 5 часов действия, 1% — 4-6 часов.
Адъюванты: «,Адреналин», — удлиняет время анестезии, «,Фентанил», — усиливает эффект обезболивания.

Справка. Иногда в качестве добавки врачи применяют «,Морфин», или «,Клофелин»,.

Возможные последствия

Эпидуральный наркоз вредит организму меньше, чем общий. Значение имеет квалификация врача, делающего анестезию. Эффект обезболивания и осложнения спинального наркоза зависят от правильности проведения пункции.

Немаловажную роль имеет заболевание, которое устраняют хирургическим методом. Необходимо обратить внимание на тяжесть и стадию заболевания, общее состояние здоровья пациента, образ жизни до операции. Перед процедурой узнайте у своего доктора, какие последствия спинномозговой анестезии после операции могут проявиться у вас.

Побочные действия спинномозгового наркоза:

тошнота и головная боль в первые сутки после операции, боль в горле,
после наркоза болит спина, поясница, мышцы,
артериальное давление понижено, головокружение,
незначительная боль в месте пункции несколько дней,
проблемы с мочеиспусканием у мужчин,
неврологические нарушения — покалывания на определенных участках кожи, кожные покровы частично теряют чувствительность, слабость мышц ног, спутанность сознания, дрожь,
аллергия, зуд.

Заключение

Любая анестезия – сложная процедура. Спинальный и эпидуральный наркоз используют при отсутствии противопоказаний к применению. Этот метод обезболивания часто применяют при родах и кесаревом сечении, что исключает риск воздействия препарата на младенца, снижает риск осложнений для матери и ребенка.

Хирургическое вмешательство, в процессе которого врач контролирует общее состояние пациента, поддерживает его дыхательные функции и наблюдает за кровообращением, все же может иметь последствия. Многие пациенты боятся спинного наркоза. Однако осложнения после спинной анестезии встречаются редко, проходят быстро и не требуют специального лечения.

Спинномозговая анестезия – распространённый метод обезболивания, при котором теряют чувствительность ткани и органы, расположенные ниже поясницы. Такой вид блокады изобрёл и впервые применил на практике Август Бир в далёком 1897 году. Это было оперативное вмешательство на ноге в районе колена, которое закончилось благополучно. При этом пациенту во время наркоза было не больно, что и стало значимым для продолжения изучения открытия.

После некоторых доработок спинальная анестезия была официально введена в рутинную практику врача анестезиолога-реаниматолога по всему миру.

Итак, давайте разберёмся, что это за метод и как он действует

Спинномозговая анестезия – метод анестезии, при котором местноанестезирующий препарат вводится в спинальное пространство (субарахноидальное пространство) для блокировки нервных импульсов и снятия болевой чувствительности нижнего отдела туловища и нижних конечностей во время оперативного вмешательства. Результат анестезии – онемение — происходит сразу же после введение анестетика в пространство. При проведении операции под спинальной анестезией пациент как правило находится в сознании, иногда, если операция проходит долгое время, то для комфорта пациента врач-анестезиолог проводит, так называемую, седацию.

Набор для анестезии и техника проведения процедуры

Перед вмешательством готовящийся к операции больной подписывает необходимую документацию, в которой сообщается о его согласии на процедуру и разъясняется техника проведения спинальной анестезии. Врач проводит осмотр пациента, выясняет интересующие его подробности сопутствующих заболеваний, течение основного заболевания, знакомится с медицинской картой пациента. .

спинальная игла и проводник (интродьюсер);
шприц для проведения спинномозговой анестезии;
препарат для обезболивания;
одноразовые перчатки, ватные диски, повязки, пинцеты, этиловый спирт (70%), лотки.

Спинальная игла и интродьюсер

При выполнения спинальной анестезии пациент может находится в нескольких положениях: лёжа на боку или сидя. В первую очередь это будет зависеть от клинической ситуации, а потом уже от предпочтения врача-анестезиолога.

Во время проведения спинальной анестезии лежа на боку пациента укладывают таким образом, чтобы коленки были максимально плотно поджаты к животу, а подбородок – к груди. Женщинам под бок подкладывают небольшой валик-это связано с анатомией позвоночника и таза женщин. Это классический вариант.

Участок, где будет совершаться пункция спинального пространства, тщательно обрабатывается кожным антисептиком. Затем эта область протирается сухой стерильной марлевой салфеткой.

Вытекание ликвора из спинальной иглы

Преимущества и недостатки спинальной анестезии

Спинномозговая анестезия, как в прочем, и любая анестезия, имеет свои преимущества и недостатки.

быстрое наступление анестезии;
по технике проведения как правило не занимает много времени
минимальное токсическое воздействие на организм;
некоторое время отсутствие болевых ощущений в зоне операции.

ограничение в действии по времени (3-4 часа)
относительная неуправляемость-получив какой-либо нежелательный эффект, действие анестетика уже никак не прекратить.

Показания к спинальной анестезии

Показанием является проведение операции на органах брюшной полости ниже диафрагмы и нижних конечностях

различные грыжесечения;
кесарево сечение (оперативное изгнание плода);
операции на сосудах нижних конечностей
протезирование суставов нижних конечностей, различные травматологические операции, ампутация конечности;
акушерско-гинекологическое вмешательство (кесарево сечение, гистероскопии, малое кесарево, ампутация матки, операции по поводу выпадения матки и т.д.);
урологические вмешательства (операции на почках, мочевом пузыре, предстательной железе, варикоцеле и т.д);
Колопроктология (геморроидэктомия, удаление полипов анального канала, парапроктиты, иссечение эпителиального копчикового хода и т.д)

Противопоказания к перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Итак, противопоказания могут быть абсолютными (не допускают пациента к анестезии в 100% случаях) и относительные (на усмотрение врача).

отказ больного;
кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
аллергическая реакция на местный анестетик;
выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);

Осложнения после анестезии:

Частые (постпункционные головные боли, боли в спине)
Редкие ( тотальный спинальный блок-высокое распространение анестетика с клиникой остановки дыхания и сердца, преходящие неврологические расстройства-боль в пояснице с иррадиацией в бедра или ягодицы, невропатия-повреждение корешка при пункции, спинальная или эпидуральная гематома)

У молодых женщин частота выше
При использовании иглы с большим диаметром, например, больше чем 25G
Беременность
Возрастает с увеличением количества попыток пункции

Продленная спинальная анестезия
Сроки активизации пациентов (постельный режим 24 часа)

Любая хирургическая операция или инвазивное обследование сопровождаются болью и не могут быть выполнены без анестезии (в дословном переводе слово означает “выключение боли”). Все существующие виды местного обезболивания и общего наркоза призваны облегчить страдания человека во время оперативных вмешательств и диагностических исследований, избавить пациента от боли. Тем самым они делают возможным лечение тяжелых заболеваний, которые без хирургической помощи устранить не удастся.

Существует две большие группы анестезии: общий наркоз и местное обезболивание. Основная разница между ними в следующем. Во время общей анестезии при помощи специальных медикаментов выключается сознание и болевая чувствительность во всем теле, человек находится в состоянии медикаментозного глубокого сна. Местная анестезия предполагает устранение болевой чувствительности только в определенном участке тела (где планируется инвазивное вмешательство). Сознание пациента при таком обезболивании сохранено.

Каждый вид обезболивания имеет свои строгие показания и противопоказания. Современные методики проведения анестезии очень эффективны, но сложны. Поэтому выполняются специалистами, прошедшими специальный курс обучения, – врачами-анестезиологами.

Виды местной анестезии

Маленькие хирургические вмешательства, а также часть объемных операций может проводиться не под общим наркозом, а под местной анестезией. Например, спинальный наркоз (один из видов местного обезболивания) используется для устранения болезненных ощущений при родах, во время кесарева сечения и многих других хирургических операций. Его также можно применять у пациентов, которым противопоказан общий наркоз, людям пожилого возраста.

В зависимости от места блокады болевой чувствительности различают такие виды местной анестезии:

Спинальная анестезия (СА) – боль устраняется путем блокады чувствительности на уровне корешков спинного мозга путем введения анестетика (препараты для местной анестезии) в субарахноидальное пространство (между паутинной и мягкой оболочками спинного мозга, где свободно находятся спинномозговые корешки).
Эпидуральная – боль исчезает благодаря блокаде передачи нервных импульсов на уровне спинномозговых корешков путем введения анестезирующего препарата в эпидуральное пространство (промежуток между твердой оболочкой спинного мозга и каналом позвоночника).
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – когда одновременно выполняют две описанные выше процедуры.
Проводниковая – боль устраняют путем блокады передачи нервного импульса на уровне отдельных нервных стволов или сплетений.
Инфильтративная – обезболивание достигается путем инфильтрации мягких тканей анестетиков вследствие блокады болевых рецепторов и маленьких нервных ветвей.
Контактная – обезболивание путем орошения или аппликации местных анестетиков на кожу или слизистую оболочку.

Каждый из этих видов местной аналгезии имеет свои показания и методику проведения. Спинальная и эпидуральная анестезия могут применяться для сложных оперативных вмешательств. С их помощью можно выключить чувствительность на различном уровне (в зависимости от места инъекции анестетика). Прочие виды регионарного обезболивания применяются для меньших по объему операций и диагностических процедур.

Ниже мы поговорим об особенностях такого вида местного обезболивания, как спинальная анестезия.

Показания и противопоказания

Спинальная анестезия применяется в таких случаях:

оперативные вмешательства ниже уровня пупка;
гинекологические и урологические операции;
хирургические манипуляции на нижних конечностях, например, лечение варикозного расширения вен;
операции на промежности;
обезболивание во время родов и кесарева сечения;
как альтернатива общей анестезии в случае наличия противопоказаний к последней (пожилой возраст, соматическая патология, аллергия на препараты для наркоза и пр.).

Противопоказания к такому виду аналгезии бывают абсолютные и относительные.

отказ пациента;
заболевания крови, которые сопровождаются повышенной кровоточивостью, применение антикоагулянтов перед операцией (высокий риск кровотечения);
воспалительные поражения кожного покрова в месте предполагаемой пункции;
тяжелое состояние пациента (шок, острая кровопотеря, сердечно-сосудистая, легочная недостаточности, сепсис и др.);
аллергия на местные анестетики, которые применяют для аналгезии;
инфекционные заболевания нервной системы (менингиты, арахноидиты, энцефалиты, миелиты);
внутричерепная гипертония;
обострение герпес-вирусной инфекции;
тяжелые степени сердечных аритмий и блокад.

деформация позвоночного столба, которая увеличивает риск осложнений и делает анестезию опасной для жизни и здоровья;
прогнозированная объемная кровопотеря во время будущей операции;
тяжелая степень дистресса плода при выборе метода родоразрешения;
признаки инфекционного заболевания, лихорадка;
некоторые заболевания НС (эпилепсия, радикулит с корешковым синдромом, сосудистые поражения головного мозга, полиомиелит, хроническая головная боль, рассеянный склероз);
эмоциональная неустойчивость пациента, психические расстройства (лица, которые не смогут лежать спокойно, пока хирурги делают операцию);
стеноз аортального клапана сердца;
терапия ацетилсалициловой кислотой и прочими дезагрегантами (риск кровотечения);
травмы позвоночного столба в анамнезе;
возможное расширение объема операции и удлинение времени ее выполнения, например, хирургическое удаление опухолей, когда тактика хирурга может меняться в зависимости от увиденного во время ревизии на операционном столе;
детский возраст.

Плюсы и минусы

Каждый вид анестезии имеет свои преимущества и недостатки. Рассмотрим плюсы и минусы спинального обезболивания.

аналгезия наступает мгновенно;
полностью исключено воздействие медикаментов на ребенка в случае обезболивания в родах или кесарева сечения;
такой вид анестезии дополнительно обеспечивает расслабление мышц, что облегчает работу хирургу;
меньшая доза местных анестетиков, в отличие от эпидуральной анестезии;
игла очень тонкая, что сводит к минимуму повреждение тканей спинного мозга;
минимальный риск попадания препаратов в системный кровоток и такого побочного действия, как токсическое отравление местными анестетиками;
отсутствие проблем с дыханием, так как пациент находится в сознании, а анестезия не влияет на дыхательные центр головного мозга;
во время операции хирург и анестезиолог могут общаться с пациентом, что значительно ускорит диагностику в случае каких-либо осложнений;
техника выполнения проще, нежели в случае эпидурального обезболивания, что сводит к минимуму риск негативных последствий после аналгезии.

резкое падение артериального давления во время спинальной аналгезии (чтобы это предотвратить предварительно пациенту вводят препараты, повышающие АД);
ограниченное время обезболивающего эффекта (если при эпидуральной анестезии есть возможность ввести дополнительную дозу анестетика, то в случае спинального обезболивания препараты вводятся один раз, и в случае, когда что-то пойдет не так, пациента срочно переведут на общий наркоз, хотя сегодня существуют анестетики, которые действуют около 6-ти часов);
высокий риск развития неврологических осложнений, например, сильных головных болей.

Препараты для спинальной анестезии

Для спинальной анальгезии применяют местные анестетики и ряд препаратов, которые применяют в качестве добавок к анестетикам (адъюванты).

Теоретически для СА могут применяться любые местные анестетики, но сегодня предпочтение отдают следующим препаратам.

Считается “золотым стандартом” местной анестезии. Это анестетик средней продолжительности действия. Основным недостатком считается короткая и непредсказуемая продолжительность анестезирующего эффекта (от 45 до 90 минут).

Среди недостатков можно назвать и нейротоксичность препарата, но это касается только его концентрированных растворов (5%), если применяют 2% лидокаин токсического действия на нервную систему нет. Из плюсов применения лидокаина для интратекального введения можно отметить быстрое начало действия (5 минут после инъекции), выраженное расслабление мышц, низкая стоимость и широкая доступность анестетика.

Это самый распространенный препарат для СА во всем мире. Имеет длительный анальгезирующий эффект (90-240 минут). Из основных недостатков препарата следует отметить кардиотоксичность, но применение низких концентраций (0,5% растворы) и маленькая доза анестетика при спинальном введении сводят такие осложнения к минимуму. Препарат стоит дороже, чем лидокаин, и приобрести его сложнее.

Действие бупивакаина начинается спустя 5-8 минут после введения, отличается низким уровнем моторного блока (низкая степень расслабления мышц).

Это препарат последнего поколения местных анестетиков, который создан спустя четверть века после бупивакаина (1963 год) Для СА применяют 0,75% раствор ропивакаина. Время наступления аналгезии колеблется в пределах 10-20 минут, продолжительность действия – 2-6 часов. Не имеет кардиотоксического действия при интратекальном введении. Во время СА с помощью ропивакаина можно вызывать контролируемый моторный блок, чего нельзя делать при использовании бупивакаина. Из основных недостатков стоит отметить высокую стоимость и низкий уровень доступности лекарства.

Ответить на вопрос, какой препарат лучше выбрать, сможет только анестезиолог на этапе подготовки к операции. Местный анестетик выбирается, в первую очередь, в зависимости от типа оперативного вмешательства, его предполагаемой продолжительности, индивидуальных особенностей и финансовых возможностей пациента.

В качестве адъювантов во время проведения спинальной анестезии могут применять опиоиды (морфин, фентанил), адреналин и клофелин.

Методика проведения

Основной задачей анестезиолога во время выполнения СА является введение местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга, которое окружает спинной мозг, заполнено ликвором. Именно здесь свободно находятся корешки спинного мозга, которые и нужно заблокировать при помощи местного анестетика. Чтобы попасть в субарахноидальное пространство, анестезиологу необходимо проколоть иглой кожу, подкожную жировую клетчатку, ряд позвоночных связок, эпидуральное пространство, твердую и паутинную мозговую оболочку.

Для успешной СА необходимо правильное положение пациента – сидя с максимально согнутым позвоночником, голова должна прилегать подбородком к груди, руки согнуты в локтях и находятся на коленях. Можно использовать и положении пациента лежа на боку с согнутым дугой позвоночником и подтянутыми коленями к животу.

Важно! При выполнении спинальной анестезии оставаться обездвиженным. Это уменьшит время выполнения процедуры, снизит риск некоторых осложнений.

Выбор места укола осуществляет врач. При этом он тщательно ощупывает поясничный отдел позвоночника и ищет необходимые ориентиры. Как правило, СА выполняют между 2, 3, 4, 5 поясничными позвонками. Оптимальным местом считается межостистый промежуток между 2 и 3 поясничными позвонками. На выбор места укола влияют анатомические особенности строения позвоночника, наличие деформаций, травм, операций в анамнезе.

После разметки места введения анестетика врач тщательно обрабатывает руки, так как СА проходит в строгих условиях асептики и антисептики. Также обрабатывается антисептиками кожа пациента в месте пункции.

Для проведения анестезии нужно 2 шприца с анестетиком. Первый применяется для инфильтративной анестезии мягких тканей на пути введения спинальной иглы, чтобы это не было больно. Второй содержит дозу препарата, которую необходимо ввести специальной иглой в субарахноидальное пространство.

После инфильтративной анестезии места пункции врач вводит длинную (13 см) и тонкую (диаметр 1 мм) спинальную иглу. При введении этой игла спина болит мало, поэтому иногда анестезиологи не проводят предварительной инфильтративной анестезии.

Врач медленно продвигает иглу, проходя все ткани. При проколе твердой мозговой оболочки (очень плотная мембрана) ощущается “провал” и далее игла не вводится. Это значит, что конец иглы расположен в субарахноидальном пространстве.

Затем доктор вынимает из иглы мандрен (тонкий металлический проводник, который плотно закрывал просвет спинальной игла) и убеждается в правильности расположения инструмента. При этом с канюли выделяются капельки прозрачного ликвора, которым заполнено субарахноидальное пространство.

Затем врач присоединяет к игле шприц с анестетиком и вводит необходимую дозу препарата. Игла медленно извлекается, место прокола заклеивают стерильной повязкой. После чего пациент укладывается на операционный стол для проведения хирургического вмешательства.

Осложнения и побочные эффекты

Регионарное обезболивание в меньшей мере негативно действует на организм, чем общий наркоз, и осложнения при таком обезболивании крайне редки. Среди самых частых можно отметить:

Постпункционная головная боль (ППГБ). Это самый частый вид побочных явлений СА и основной аргумент противников такого обезболивания. Раньше жалобы на то, что болит голова после СА, встречались часто, но сегодня это побочное действие регистрируется лишь в 3% пациентов. Этому способствовали новые и безопасные анестетики, а также современные пункционное иглы.
Токсические эффекты местных анестетиков (на головной мозг, сердце, печень, почки и пр.).
Эпидуральное кровоизлияние.
Инфекционные осложнения (менингит).
Задержка мочеиспускания.
Артериальная гипотония.
Боль в месте укола.
Травма спинномозгового корешка или ткани спинного мозга при проколе их иглой.
Синдром конского хвоста.
Адгезивный арахноидит.

Для того, чтобы СА прошла успешно и без осложнений, обязательно слушайте своего анестезиолога и хирурга, выполняйте все их рекомендации. Специалист даст точные указания, как вести себя до анестезии, во время нее и после, через сколько можно вставать и заниматься лечебной физкультурой, что можно кушать и прочие необходимые для быстрого восстановления советы.

Читайте также: