После удаления папиллом на шейке матки сколько нельзя заниматься

Папилломовирусная инфекция известна людям с давних времён под названием половые кондиломы, и найдена еще врачами Древней Греции. Но лишь в конце XX века из кондилом был выделен вирус, и стала известна причина данного интимного заболевания.

Ранее предполагалось, что непосредственной причиной в развитии неоплазии шейки матки является вирус герпеса, но двадцать лет спустя после выделения Вируса папилломы человека (ВПЧ) из половых путей женщин стали появляться статьи о связи вируса папилломы человека с раком шейки матки.

В 2008 году была присуждена Нобелевская премия за открытие взаимосвязи ВПЧ и рака шейки матки, а также за создание вакцины.

Наибольшая заболеваемость приходится на девушек в возрастном диапазоне от 20 до 30 лет, это связано с активностью сексуальной жизни. С увеличением числа половых партнеров риск заражения ВПЧ возрастает в геометрической прогрессии.

Что такое папиллома?

Папиллома-это доброкачественное образование на тонкой ножке, вызванное ВПЧ. Бывает экзофитное и эндофитное. .

Дифференциальная диагностика остроконечных кондилом

Патология	Клиника и локализация	Патогистологические изменения	Дифференциальный диагноз
Остроконечные кондиломы	Локализация гениталий и анального отверстия. Влажные и мягкие, напоминают цветную капуту. Бежевого цвета. Часто локализуются скоплениями, высота 3-5 мм	Конфигурация полипа. Эпидермальная гиперплазия. Дискератоз. Койлоциты.	Широкие кондиломы Верукозная карцинома
Вульгарные бородавки	Чаще локализуются на ладонях. Цвет бежевый. Одиночные или множественные	Сетчатый гиперкератоз. Частое отсутствие паракератоза. Незначительный папилломатоз. Клетки в верхней части мальпигиевого слоя, которые напоминают птичий глаз. Расширенные сосуды с сосочках дермы	Эпидермальный невус
Плоские бородавки	Локализация – лицо конечности. Цвет коричневый. Могут быть одиночными и множественными	Сетчатый гиперкератоз. Частое отсутствие паракератоза. Незначительный папилломатоз.	Себорейная кератома
Ладонно-подошвенные бородавки	Плотные, плоские, болезненные. Могут быть одиночными и множественными.	Гиперкератоз	Точечный кератоз

Основные способы передачи вируса папилломы

Способы передачи ВПЧ:

половой (чаще всего). Вирус передаётся при традиционном половом акте, но не исключена передача при анальном и оральном сексе. Презервативы защищают примерно в 70% случаях. Так как латекс, из которого сделан презерватив, имеет микропоры, которые больше вируса. Поэтому возможно прохождение ВПЧ через эти отверстия и заражение;
вертикальный (от матери к плоду при родах во время прохождения через шейку матки);
контактный (через зараженный медицинский инструментарий, руки).

ВПЧ долго сохраняется на благоприятных для него местах ( домашнее полотенце, постельное, нижнее бельё), при несоблюдении индивидуальной гигиены возможна передача вируса.

Как инфекция ВПЧ связана с развитием папиллом шейки матки?

При попадании в организм человека инкубационный период заболевания может длиться от 1 до 8 месяцев. Размножение вируса папилломы происходит в базальном эпителии.

Развитие клинической картины зависит от:

типов вируса (вирусы типа 16 и 18 наиболее опасны);
иммунной системы организма;
таких факторов, как курение, гормональные препараты.

ВПЧ может приводить к образованию остроконечных кондилом. Это образования на тонком основании (ножке), состоящие из соединительной ткани. Сверху покрыты эпителием. При множественном росте они напоминают цветную капусту. Возможно развитие гигантских кондилом у ослабленных больных и беременных женщин. Они носят название Бушке – Левенштейна.

Признаки папилломы шейки матки

Папиллому можно определить по следующим признакам:

видимые кондиломы,
зуд,
бели,
боль внизу живота,
боль при половом акте,
увеличение лимфатических узлов,
сукровичные выделения.

Ранее это заболевание встречалось среди женщин 40-50 лет. Сейчас из-за увеличения количества женщин ведущих беспорядочную половую жизнь заболевание помолодело. В настоящее время оно встречается у девушек от 20 лет.

Папилломы на шейке матки при беременности

При беременности кондиломы имеют склонность к увеличению скорости роста. Это связано с гормональной перестройкой организма беременной и с иммуносупрессией. Увеличиваясь в размерах, на плод они никакого влияния не оказывают, но доставляют неприятные ощущения женщины.

Однако существует возможность заражения плода во время родов и возникновение папиломатоза гортани у ребёнка. В первом триместре лечение папиллом противопоказано, из-за возможности неблагоприятного действия на плод. Со второго триместра возможно хирургическое воздействие.

Диагностика папиллом

Обследованию подлежат все женщины с видимыми кондиломоподобными образованиями, жалобами на зуд, бели, боли внизу живота, боли при половом акте, пациентки, имеющие большое количество половых партнёров.

Методы для диагностики папиллом:

Клинико-визуальный метод;
Простая кольпоскопия. Безопасный и безболезненный метод. Осуществляется с помощью кольпоскопа, который увеличивает размер изображения в несколько раз;
Расширенная кольпоскопия. Проводится кольпоскопом, перед процедурой эпителий смазывают специальными красящими веществами;
ВПЧ-тест является золотым стандартом в диагностике предрака и рака шейки матки. Он позволяет дифференцировать высокоонкогенные вирусы и низкоонкогенные вирусы;
Цитологический метод;
Гистологическое исследование прицельно взятого биоптата шейки матки;
Исследование соскоба эндоцервикса;
Полимеразная цепная реакция.

ВПЧ -тест позволяет определить тип вируса и вирусный геном.

Digene Capture II (метод двойной генной ловушки) позволяет определить то количество вирусов, при котором возможна малигнизация.

Преимущества ВПЧ-теста:

высокая чувствительность – более 95%,
специфичность,
простота применения
материалы можно использовать и для цитологического исследования.

Лечение папилломы шейки матки

Цель лечения – удаления кондилом и измененного эпителия.

Методы лечения:

неспецифическое противовирусное,
иммуномодулирующее,
цитостатическое,
хирургическое (при гигантских кондиломах, разрывах),
радиохирургический метод наиболее эффективен в онкогинекологии, так как весь материал, который получилось удалить, подлежит гистологическому исследованию.

Медикаментозная терапия

Подход к лечению должным быть комплексным. Поэтому редко применяется какой-либо изолированный метод. Чаще всего медикаментозная консервативная терапия сочетается с хирургической.

Для лечения используют противовирусные препараты и иммуномодуляторы (под контролем иммунограммы). Первый курс проходят за 10 дней до оперативного лечения. Второй курс сразу после операции для предупреждения рецидивов.

Использование противовирусных и иммуномодулирующих средств запрещено во время лактации.

Препараты, используемые для лечения:

Ликопид–синтетический иммуномодулялтор. Применяется по 1 таблетке 1 раз в день. Курс 10 дней. Препарат увеличивает активность фагоцитов, стимулирует синтез Т и В лимфоцитов, антител. Противопоказания:
- обострение аутоиммунного тиреоидита,
- беременность,
- лактация,
- лихорадка.
Генефрон–вагинальные свечи. Применять по 1 свече 2 раза в день. Курс 10 дней. Оказывает местное и системное воздействие. Интерферон альфа-2 усиливает действие естественных киллеров, фагоцитов, В лимфоцитов. В состав препарата входит таурин, обладающий противовоспалительным действием, регенеративным. Противопоказание:
- аллергия на вещества, входящие в состав препарата.
Виферон–ректальные свечи. Применять по 1 свече 2 раза в день. Курс 10 дней.Имеет противовирусное и иммуномодулирующее действие. Усиливает активность Т и В лимфоцитов. Противопоказание:
- индивидуальная непереносимость.
Кипферон–ректальные свечи. Применять по 1 свече 2 раза в день. Курс 10 дней. Обладает иммуномодулирующим, противовирусным, противогерпетическим действием. Противопоказания:
- первый триместр беременности,
- лактация,
- индивидуальная непереносимость.
Препараты эхинацеи являются растительными иммуномодуляторами. Повышают активность фагоцитоза, приводят к пролиферации иммунокомпетентных клеток. Противопоказания:
- ВИЧ –инфекция,
- детский возраст,
- системные заболевания соединительной ткани.
Изопринозин–противовирусный препарат. Применяют 3 раза в день по 2 таблетки. Курсом 2-4 недели. Противопоказания:
- аллергия на вещества, входящие в состав препарата,
- подагра,
- мочекаменная болезнь,
- аритмии,
- детский возраст.
Индинол–противовирусный препарат. По 2 капсулы 2 раза в день за 10 минут до еды. Курс 3 месяца. Не рекомендуется применять беременным, кормящим, лицам, принимающие препараты, которые понижают кислотность желудочного сока.

[youtube.player]

Папилломавирус относится к широко распространенной половой инфекции, являющейся причиной кожных разрастаний с развитием доброкачественных и злокачественных опухолей. Надежные методы лечения инфекции на сегодняшний день отсутствуют, однако победить заболевание возможно.

Папилломы на шейке матки – что это такое?

Папилломы – бородавчатые образования на коже, возникающие в результате заражения человека вирусом папилломы (ВПЧ).

Папиллома на матке или, что точнее, ее шейке – это одна из форм проявления папилломавирусной инфекции у женщин любого возраста. Пик заболеваемости приходится на период с 16 до 30 лет. Заболевание обычно протекает доброкачественно, но некоторые типы вируса вызывают предраковые поражения половых органов и способны приводить к развитию плоскоклеточного или железистого рака.

Видео

ВПЧ и рак шейки матки

Способы передачи инфекции

ВПЧ контагиозна и широко распространена. Ранее было принято считать, что инфекция передается исключительно половым путем, в том числе, при гомосексуальном контакте, оральном, анальном сексе. Однако наличие папилломавирусной инфекции у представителей сексуально неактивных слоев, заставило специалистов пересмотреть пути ее распространения.

Наряду с половым путем инфицирования, который является наиболее частым способом заражения, передача вируса возможна через медицинский инструментарий или от матери детям. Рассматривается также вероятность трансмиссии ВПЧ через предметы личного пользования (например, банные полотенца), руки, при тесном контакте с носителем во время купания и т.д.

Отмечается, что спустя три года от начала сексуальной жизни у 50-70% женщин присутствует ВПЧ, хотя всего лишь у небольшой части из них обнаруживаются онкогенные штаммы вируса. Риск развития рака увеличивается:

при частой смене полового партнера;
раннем начале сексуальных отношений;
большом количестве родов;
ранних первых родах;
эндометриозе шейки матки;
длительной контрацепции гормональными средствами;
нарушении иммунитета;
в присутствии других половых инфекций.

Вирус папилломы человека может обнаруживаться на шейке матки, вульве, влагалище, вокруг ануса и мочеиспускательного канала в виде многоочаговых поражений, отдельных папиллом либо определяться только с помощью диагностических исследований. Выделяют следующие формы заболевания:

клиническую – с наличием хорошо видимых бородавок;
субклиническую (внутриэпителиальную) – с минимальными проявлениями, которые трудно обнаружить невооруженным глазом. Определяется при проведении кольпоскопии, цитологического или гистологического исследования;
латентную (бессимптомное вирусоносительство) – с полным отсутствием клинических проявлений, выявляемую лишь методом молекулярной гибридизации.

При развитии онкологического процесса отмечается дисплазия различной степени тяжести, появление злокачественных новообразований.

Причины возникновения

Папиллома на шейке матки – одно из наиболее частых проявлений ВПЧ, но каковы же причины ее возникновения?

Дело в том, что большинство типов вируса вызывает бородавчатые разрастания на поверхности кожи лишь при наличии благоприятных условий: влажности, тепла, нарушении воздухообмена и кислотно-щелочного баланса. Вот почему наряду с областью шеи, подмышек, груди, век, подошв, вирус аккумулируется в промежности, половых органах, анусе.

Внедряясь в базальный слой эпидермиса, ВПЧ не способен к репродукции, поскольку эпителиальные клетки не могут поддержать его полный жизненный цикл, но вызывает разрастание тканей. Полная репликация вируса возможна лишь в высокоорганизованных клетках, в том числе, слизистой цервикального канала.

После начального инфицирования клеток ВПЧ довольно длительное время остается самостоятельным, получая возможность продуцировать вирусные частицы, а позже интегрируется в клеточную ДНК, вызывая ее мутации. Клетки с мутировавшей, содержащей вирус, ДНК начинают активно размножаться, что приводит к росту опухоли. Инкубационный период инфекции, в результате которой образуется папиллома в матке, составляет в среднем около 3-х месяцев, однако может колебаться в интервале от 1 до 9 мес.

Разновидности папиллом матки

Вирусная инфекция проявляется не только формированием бородавок различной величины (от мелкоточечных до обширных разрастаний), но и очагами ороговения, изъязвлением. Папилломы могут развиваться в различных формах:

экзофитной, т. е. бородавчатой, осуществляющей рост на поверхности кожи (кондиломы остроконечные, опухолевидные, в виде папулы);
эндофитной или интраэпителиальной (плоские, инвертирующие и атипические кондиломы);
смешанной (в различных сочетаниях).

Внутри матки возможно возникновение остроконечных наростов, специфичных для ВПЧ и характерных для поверхности кожи. Однако наиболее часто при поражении внутренних половых органов наблюдается плоскоклеточная папиллома, прорастающая вглубь эпителия шейки матки.

Симптомы

Признаки генитального инфицирования зависят от штамма вируса папилломы человека, формы заболевания, состояния иммунитета. Несмотря на высокую распространенность, клинические проявления отмечаются лишь у небольшого числа зараженных женщин – от 1 до 3%. Преобладает латентная форма, субклиническая наблюдается у 15-35%, как правило, протекая бессимптомно. В некоторых случаях симптомы папилломы могут проявляться зудом, жжением в матке, болезненностью области уретры, ануса, выделением белей.

Развитие инфекции в области гениталий долго остается незамеченным. Несмотря на доброкачественный характер заболевания при заражении неонкогенными типами, вирус способен провоцировать различные гинекологические нарушения, приводить к расстройству репродуктивной функции. Онкологический процесс также в течение продолжительного времени не проявляет себя, что приводит к слишком позднему обращению за медицинской помощью.

Особенности болезни во время беременности

Папилломы в матке – проявления ВПЧ-инфекции, которые опасны для новорожденного. Способность вируса передаваться от матери к ребенку может приводить:

к папилломатозу гортани у новорожденного и нарушению его дыхательной функции с вероятностью летального исхода;
к инфицированию вирусом гениталий ребенка;
гибели плода и спонтанному аборту.

Заражение может происходить во время родов, при прохождении малыша через родовые пути, либо внутриутробно – через сперму во время полового акта, а также при проникновении инфекции сквозь амниотические оболочки в случае их повреждения.

При обнаружении у будущей матери папилломавирусной инфекции, проводят ее обязательное лечение. Для снижения риска развития респираторного папилломатоза у новорожденного может применяться родоразрешение посредством кесарева сечения.

Диагностика

Обследование на папилломавирусную инфекцию проводится у сексуально активных женщин, особенно с признаками, позволяющими предположить присутствие вируса: белями, зудом, бородавчатыми разрастаниями на половых органах, при наличии факторов риска. Диагностика папилломатоза шейки матки проводится с помощью:

клинико-визуального метода – гинекологического осмотра с использованием раствора Люголя и 3-5% уксусной кислоты;
простой и расширенной кольпоскопии;
анализа цитологического мазка, если он не проводился в последние 3 года;
гистологического исследования;
иммунологических и молекулярно-биологических методов – ДНК-гибридизации, ВПЧ-теста: ПЦР (полимеразной цепной реакции) и/или Digene;
при атипичных формах – диагностического выскабливания, биопсии.

При обнаружении у женщины папиллом в эпителии шейки матки также проводится обследование ее недавних половых партнеров.

Дифференцированную диагностику субклинических форм проводят с различными доброкачественными патологиями, вагинитами, дистрофическими процессами. Папилломы, вызванные ВПЧ-инфекцией, дифференцируют с:

вариантом анатомической нормы;
псориазом;
контагиозным моллюском;
наростах при сифилисе;
лишаем;
полипами;
злокачественными новообразованиями.

При необходимости назначаются консультации других специалистов: иммунолога, онколога, дерматолога.

Лечебные мероприятия

Лечение папиллом, обнаруженных на шейке матки, проводится с использованием медикаментозных и хирургических методов, общеукрепляющей терапии. Специфические антивирусные препараты отсутствуют, поэтому основные мероприятия направляются на ликвидацию проявлений вируса, стимуляцию иммунитета.

К деструктивным методам, призванным разрушить папилломатозные очаги, относят:

цитотоксические средства – подофиллин, подофиллотоксин;
химиопрепараты – трихлоруксусная и азотная кислоты, солкодерм и др.;
физическое удаление выявленной папилломы шейки матки с помощью хирургического иссечения, электрокоагуляции, диатермокоагуляции, криовоздействия, лазеротерапии.

При лечении шейки матки предпочтение отдается хирургическим способам, однако во время беременности методами выбора являются трихлоруксусная кислота, криотерапия, а при повышенной резистентности папиллом применяется лазеротерапия.

Лечение цитотоксическими средствами в период вынашивания ребенка противопоказано.

Иммунологическое лечение проводится с использованием интерферонов, а также индукторов интерфероногенеза – препаратов нового поколения, обладающих иммуномодулирующим и этиотропным, т.е. направленным на вирус, действием (неовир, циклоферон, иммуномакс и т.п.). К общеукрепляющим мерам относят витаминотерапию, использование седативных препаратов, средств, нормализующих обмен веществ, антиоксидантов.

До развития устойчивого иммунного ответа со стороны организма папилломы склонны к рецидивированию. Продолжительность этого периода может составлять до нескольких месяцев и даже лет. Особые трудности возникают при терапии больных с различными иммунодефицитными состояниями, онкологией. Обострения и частые рецидивы также нередко сопутствуют беременности, поэтому необходимо проведение адекватного лечения женщины во время вынашивания ребенка и контроль после родов.

Лечение вируса папилломы имеет смысл лишь при развитии клинических признаков инфекции. В некоторых случаях, при отсутствии новообразований в эпителиальном слое шейки матки, терапия не назначается, поскольку возможно спонтанное исчезновение повреждений, вызванных ВПЧ. Однако в этом случае необходимо обязательное наблюдение и регулярное обследование инфицированной женщины гинекологом.

При отсутствии лечения генитальные папилломы могут исчезать самостоятельно (в течение трех лет в 50-65% выявленных случаев плоскоклеточных поражений), находиться в неизмененном состоянии либо прогрессировать вплоть до цервикального рака.

При раннем выявлении предракового или злокачественного процесса эффективность терапии значительно возрастает.

Профилактика папилломавирусной инфекции

Профилактика ВПЧ схожа с таковой при любых других венерических женских инфекциях. Для предотвращения развития папилломы матки необходимо проведение профилактических мероприятий, позволяющих избежать инфицирования и прогрессирования заболевания. Профилактика папилломавируса заключается в следующем:

использовании методов барьерной контрацепции;
проведении вакцинации против онкогенных типов вируса до начала половой жизни молодых женщин;
соблюдении половой гигиены, упорядочивании интимных связей;
своевременной диагностике и лечении других половых инфекций;
регулярной диспансеризации, проведении скринингов;
улучшении иммунного статуса.

Адекватное лечение папиллом шейки матки у беременных женщин предупреждает вероятность инфицирования новорожденных.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter. Мы обязательно её исправим, а Вам будет + к карме

[youtube.player]

Многих пациентов интересует, можно ли заниматься сексом после удаления кондилом. Несмотря на то, что остроконечные папилломы многие считают только косметическим дефектом, образования на половых органах подлежат устранению.

Существует несколько способов проведения манипуляций, оптимальный из которых выбирает врач. Как быстро можно возобновить интимную жизнь после операционного вмешательства, и насколько безопасен секс для пациента?

Половая жизнь после удаления кондилом: особенности и противопоказания

Бородавки генитальные или кондиломы являются доброкачественными образованиями, которые могут появляться у представителей обоих полов. Вероятность появления наростов повышена в возрасте от восемнадцати до тридцати пяти лет.

Из-за травм кондилом могут появляться болезненность, зуд, дискомфорт. Главная опасность образования на половых органах – перерождение в злокачественную опухоль. Чтобы избежать нежелательных последствий, врачи рекомендуют убирать остроконечные наросты.

Интимная близость после устранения образований будет возможна после окончательного заживления ран. Насколько быстрым будет восстановление после оперирования генитальных бородавок? На этот процесс влияет не только иммунитет человека, но и выбранный метод избавления от наростов.

Существуют такие типы иссечения:

прижигание азотом;
химическое;
высокочастотное воздействие;
радиоволновая терапия;
лазерное;
медикаментозное вмешательство.

Кроме временного воздержания от близости, не рекомендуют поднимать тяжести, посещать солярий и сауну в течение реабилитационного периода. После удаления азотом ранки заживают в течение двух недель, а после химического воздействия образуются рубцы, после которых требуется месячное восстановление.

Болезненным способом является диатермокоагуляция – иссечение образований электрическим ножом. Пациенты интересуются, когда можно заниматься сексом после манипуляций высокочастотным током. Восстановление длится две недели, после чего половая жизнь может возобновиться.

Неинвазивной процедурой считается радиоволновая терапия , так как не используются иглы и хирургические инструменты. При вживлении в тело металлических деталей и кардиостимуляторов, данный метод противопоказан. Восстановление длится четырнадцать дней максимум.

Оптимальный способ – лазерное иссечение, которое позволяет устранить образования без рубцов, а заживление длится всего десять дней. Длительной методикой является консервативная терапия, но зато процент рецидива минимален.

Возврат к интимной жизни: боль при сексе после удаления кондилом

Сколько времени нельзя заниматься сексом после удаления кондилом? Этот вопрос интересует многих пациентов. По истечению двухнедельной реабилитации пациент может возвращаться к половой жизни. Чтобы не допустить рецидивов, следует соблюдать гигиену после каждого посещения туалета. Во время полового акта используют презервативы.

Если вы почувствовали боль во время секса после удаления кондилом, или появились выделения, следует обязательно обратиться к врачу. Дело в том, что использование местных препаратов может привести к покраснениям и болевым ощущениям на гениталиях. Соответственно, во время акта, появляются микротрещины и боль.

Подобные ощущения могут наблюдаться в течение трех месяцев после операции, а затем пропадают. Половая жизнь допустима через месяц после удаления наростов. Не забудьте посетить врача, чтобы получить официальное разрешение и не навредить собственному здоровью.

Болевые ощущения при половом акте

Часто пациенты жалуются, что после удаления кондилом больно заниматься сексом. Означает ли это, что вам придется навсегда забыть о близости? Во время лечебной терапии секс исключен полностью. При этом запрещается любой вид близости – оральный, анальный и вагинальный.

Когда кожный покров полностью восстановиться, то можно возобновить отношения с половым партнером. Врачи следуют избегать незащищенного контакта в течение полугода после оперативного вмешательства. Иногда в случае терапевтического лечения могут появляться боль и жжение во время соития. Основными причинами болезненности являются:

мелкие образования;
повторная патология;
рубцевание слизистой.

Если применялось иссечение скальпелем или радиоволновая терапия, то рубцы довольно болезненны и заживают долго. Пока не наступит полное заживление тканей, совокупление будет доставлять только дискомфорт, а не удовольствие. Именно поэтому врачи не рекомендуют торопиться, и не дают четких сроков по возврату к половой жизни, так как каждый случай индивидуален.

Восстановление после удаления кондилом на гениталиях и профилактика

Выделения могут свидетельствовать о воспалительном процессе, а еще одним признаком, который должен насторожить, является зуд. Иногда после иссечения одних образований могут появляться другие. Это свидетельствует о невыявлении всех очагов болезни и длительном инкубационном периоде. Вирус поразил другие клетки, и пока одни бородавки были удалены, выросли другие.

Поскольку локализация в области прямой кишки, шейки матки и влагалище является труднодоступной, то и период восстановления довольно долгий. Заживление слизистой у женщин происходит не меньше месяца. Могут появляться выделения с сукровицей в первые дни, которые затем становятся желтоватыми.

Неприятный запах и гной – опасные симптомы: заживление идет неправильно. Иссечение бородавок не приводит к нарушению гормонального фона, поэтому нарушения менструального цикла не должно возникать. Снизить вероятность рецидива помогут иммуностимуляторы.

Соблюдая определенные требования, вы защитите организм от повторной болезни:

Использование противовирусных спреев и гелей;
Употребление фруктов и овощей во избежание авитаминоза;
Защита от переохлаждений и стрессов;
Предохранение во время секса.

[youtube.player]

Читайте также: