Патогенез этиология клиника лечение папиллома
Вирусы и онкопатология. ВПЧ принадлежат к роду А семейства Papovaviridae. Это мелкие, диаметром всего 52-55 нм, просто устроенные вирусы, лишенные суперкапсида. Их капсид состоит из 72 капсомеров с икосаэдрическим типом симметрии. Геном представлен кольцевидной замкнутой двухцепочечной ДНК с молекулярной массой около 5,0x10 6 дальтон. По нуклеотидной последовательности и антигенным свойствам капсидов различают порядка 100 типов ВПЧ. Возбудители ПВИ обладают видовой и тканевой специфичностью. Они способны инфицировать клетки плоского эпителия и проявлять внутри них репликативную активность. Кроме того, ВПЧ обнаруживаются на коже, слизистых оболочках полости рта, конъюнктивы, пищевода, бронхов, гортани, прямой кишки, в половых органах (Ludicke F. et al., 2001).
По мнению Hausan Lur (1985), внедрение ВПЧ происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Результатом этого внедрения является пролиферация клеток, но без продукции вирусных частиц, в связи с тем, что пролиферирующие клетки эпителия не способны поддерживать полный жизненный цикл вирусов. Полная репликация вирусов происходит только в высокоспециализированных клетках многослойного плоского эпителия: зернистые, шиловидные клетки кожи, поверхностные эпителиоциты слизистых оболочек на уровне их ядер (Хмельницкий О. К., 2000).
После инфицирования ВПЧ в пермиссивных клетках осуществляется ограниченный цикл репродукции, в связи с чем число копий генома вируса увеличивается (до 100 на клетку) и нарушается нормальный процесс дифференцировки. Наиболее активно этот процесс наблюдается в шиловидном слое эпидермиса, где отмечается клональная экспансия инфицированных ВПЧ клеток базального слоя, прошедших первичную стадию дифференцировки. Клональная экспансия связана с их трансформацией и последующей иммортализацией, которые контролируются генами ВПЧ, кодирующими ранние (Е — early) белки Е6 и Е7 (Киселев В. И., Киселев О. И., 2003). Морфологически установлена деформация внутренних слоев эпидермиса и утолщение кожи, а клетки шиповидного слоя эпидермиса при переходе в гранулярный наиболее активно синтезируют вирусную ДНК.
Следствием инфицирования является развитие доброкачественных или злокачественных неоплазий. Степень злокачественности зависит от свойств ранних генов. Генный полиморфизм ВПЧ и мутации некоторых генов в организме пациентов могут быть важными факторами предрасположенности к злокачественной патологии клеток шеечного эпителия. Например, мутации генов ВПЧ (варианты генов Е2, Е6-Е7) у больных с ВПЧ-инфекцией могут определять повышенный риск предраковой патологии, очевидно, путем модуляции репликации и интеграции вируса в геном человека.
Установлено, что два ранних гена, Е6 и Е7, являются онкогенами. Они изменяют клеточный цикл, поскольку Е6 связывается с опухолевым супрессорным белком р53, а Е7 с другим супрессорным белком Rb. Прочность образованной связи, степень инактивации указанных супрессорных белков определяет выраженность дальнейшей трансформации клетки. Отмечено, что чем прочнее установлена связь и выше степень инактивации, тем более вероятно перерождение папилломы в злокачественное новообразование. Папилломавирусы — единственная группа вирусов, для которых доказано, что они индуцируют образование опухолей у человека в естественных условиях.
В связи с этим в генезе опухолевого роста большую роль играют структурные белки ВПЧ — Е6 и Е7, их называют онкопротеины. Онкопротеины имеются в составе ВПЧ высокого онкогенного риска, они обеспечивают критические условия развития неоплазм. Пролиферация клеток активируется ферментом телемеразой, экспрессию которой осуществляет Е6. Таким образом, патогенетической основой вирус-индуцированного онкогенеза является интеграция вирусной ДНК в хромосому инфицированных клеток с активным синтезом онкобелка Е7 и способность трансформированных клеток метаболизировать эстрадиол с образованием 16а-гидроксистерона (16а-ОНЕ1) — агрессивного метаболита, который активирует экспрессию гена Е7 (и способствует высокому устойчивому синтезу вирусного онкобелка Е7). Указанный комплекс обеспечивает пролиферативную активность формирующегося опухолевого клона, а также подавление системы иммунологического надзора (Дмитриев Г. А. и др., 2006). Обнаружение белка Е7 (Е6) в цервикальных пробах рассматривается как свидетельство процесса малигнизации эпителиальных клеток, содержащих интегрированную копию генома ВПЧ. Это послужило основанием для создания специальных тест-систем для ИФА, с помощью которых в цервикальном материале определяется (качественно и количественно) наличие онкобелка Е7 (Дмитриев Г. А. и др., 2004; Киселев В. И. и др., 2003).
Показано, что ДНК ВЭБ обнаруживается в пробах из шейки матки в 18-38% случаев у здоровых женщин и пациенток дерматовенерологических стационаров, поэтому необходимо продолжать изучение роли ВЭБ в развитии цервикальных дисплазий. Неблагоприятна сочетанная персистенция ВПЧ с ВПГ-2, ЦМВ, ВЭБ, ВИЧ, хламидиями и микоплазмами. Средний возраст больных карциномой in situ — 29 лет, т. е. проходит примерно 10 лет от момента первоначальной инфекции до появления тяжелой неоплазии. Инвазивный рак регистрируется в возрасте 49 лет, когда возникают дополнительные изменения в иммунитете, влекущие за собой инвазию и метастазирование (Сафронникова Н. Р., Мерабишвили В. М., 2005).
Существенной особенностью ВПЧ является их возможность переключаться с инфекции непродуктивного типа к инфекции продуктивного типа и наоборот. В первом случае вирус реплицируется синхронно с клеткой и не приносит ей вреда. Во втором случае он быстро размножается и лизирует клетку, высвобождая массу новых вирионов, способных инфицировать другие клетки (Tarkowski Т. et al., 2004). Показано, что ВПЧ могут оказывать различное действие на слизистую. Так, проявлением продуктивного воздействия являются папилломы и кондиломы, а результатом трансформирующего действия могут быть внутриэпителиальные поражения (дисплазия, инвазивный рак) (Гайдуков С. Н. и др., 2004). Таким образом, условиями формирования необратимой неоплазии являются (Киселев В. И., 2004):
ВПЧ-1—ВПЧ-4 типы были выделены из многослойного плоского эпителия. Они ассоциируются с развитием вульгарных и плоских бородавок рук, а также подошвенных бородавок. ВПЧ-7 обнаруживается в кожных элементах работников мясной промышленности, в основном мясообвальщиков. Следует отметить, что до сих пор схожие возбудители среди ПВ животных идентифицировать не удалось. Более того, несмотря на то, что ПВ обнаружены у большого числа млекопитающих (обезьяны, слоны, ослы, мыши, кролики, крупный рогатый скот), их видовая специфичность подтверждается клинически, случаев инфицирования человека ПВ животных не доказана. По всей видимости, особые условия для инфицирования и репликации ВПЧ создаются у лиц, страдающих болезнью Левандовского-Лютца (бородавчатая эпидермодисплазия). Это крайне редкое и оттого недостаточно изученное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Оно проявляется сразу же после рождения или в раннем детском возрасте и характеризуется появлением множественных симметричных элементов на коже, преимущественно на лице, затылке и конечностях, нередко поражаются губы и уретра. Элементы напоминают родимые пятна, как правило, красно-коричневого цвета. В очагах поражения содержатся внутриядерные включения вирусной этиологии, обусловленные чаще ВПЧ-5 и ВПЧ-8, несколько реже — ВПЧ-14. Злокачественные их перерождения, особенно на участках, подвергающихся инсоляции, с развитием карциномы отмечаются у одной трети пациентов. Карцинома развивается достаточно медленно и не склонна к метастазированию. Именно у этой группы больных выделены ВПЧ-5, 8, 9, 12, 17, 20-25, 47, 50 типов, не определяющиеся в обычной популяции.
С ВПЧ-6, 11, 30 типов связано, в большинстве случаев, развитие веррукозного ларингита (ювенильный папилломатоз гортани). Заболевание диагностируется чаще у детей до 5 лет, заразившихся перинатально и характеризуется появлением папилломатозных разрастаний на голосовых связках, что и приводит к речевым затруднениям, нарушениям циркуляции воздуха в верхних отделах дыхательных путей. ВПЧ были выделены также и со слизистых оболочек полости рта. Наиболее частыми возбудителями вирусоиндуцированных изменений в эпителиальных клетках этой локализации являются ВПЧ-13, 30, причем первый из них выделяется чаще из неопластических клеток указанной области. Описаны случаи ларингеального папилломатоза у детей, рожденных с применением кесарева сечения, поэтому кесарево сечение не должно быть единственной целью — предупредить заражение новорожденного ВПЧ.
Таблица 1. Поражения, вызываемые различными типами ВПЧ (McConcl D. J., 1991; Syrjanen S., 2003; Bosch E X. et al., 2002, с дополнениями)
| Тип ВПЧ | Ассоциированные поражения |
| 1 | Вульгарные и плоские бородавки кистей рук, подошвенные бородавки |
| 2 | Вульгарные и плоские бородавки кистей рук, веррукозный стоматит |
| 3 | Плоские и юношеские бородавки |
| 4 | Вульгарные и плоские бородавки рук, подошвенные бородавки, веррукозный стоматит |
| 5, 8, 9, 12, 17, 20-25 | Макулезные элементы при болезни Левандовского-Лютца |
| 6 | Остроконечные кондиломы, дисплазии эпителия шейки матки, вульвы, папилломатоз гортани (веррукозный ларингит) |
| 7 | Бородавки у работников мясной промышленности |
| 10 | Плоские бородавки, редко остроконечные кондиломы |
| 11 | Остроконечные кондиломы, дисплазия эпителия шейки матки, вульвы |
| 13 | Локальные гиперплазии эпителия полости рта |
| 14,15,27 | Плоские бородавки |
| 16 | Дисплазия эпителия шейки матки, влагалища, вульвы, полового члена, злокачественные новообразования половых органов, бовеноидный папуллез, редко злокачественные новообразования полости рта |
| 18 | Дисплазия эпителия шейки матки, злокачественные новообразования половых органов |
| 26, 28-29 | Кожные бородавки |
| 30 | Злокачественные новообразования гортани, дисплазия эпителия шейки матки |
| 31,33 | Дисплазия эпителия шейки матки, реже рак шейки матки |
| 32 | Локальные гиперплазии эпителия полости рта |
| 34 | Болезнь Боуэна |
| 35,58 | Дисплазия эпителия шейки матки, реже злокачественные новообразования шейки матки |
| 36 | Фотокератоз при болезни Левандовского-Лютца |
| 37 | Кератоакантома |
| 38 | Злокачественная меланома |
| 39-40 | Дисплазия эпителия шейки матки, полового члена |
| 41 | Кожные бородавки, злокачественные новообразования кожи |
| 42, 44, 45 | Дисплазия эпителия шейки матки, остроконечные кондиломы |
| 43 | Дисплазия эпителия шейки матки |
| 46 | Макулезные элементы при лимфогранулематозе |
| 47,50 | Бородавки при болезни Левандовского-Лютца |
| 48 | Плоскоклеточный рак у реципиентов различных органов |
| 49 | Бородавки у реципиентов различных органов |
| 51-52 | Дисплазия эпителия шейки матки, злокачественные новообразования эпителия шейки матки |
| 53 | Обнаруживается в эпителиальных тканях органов урогени-тального тракта, не ассоциируется с какими-либо патологическими изменениями |
| 54 | Остроконечные кандиломы |
| 55 | Бовеноидный папуллез |
| 56 | Дисплазия эпителия шейки матки, злокачественные новообразования |
| 57 | Папуллезные изменения полости рта, дисплазия эпителия шейки матки |
| 59 | Дисплазия эпителия вульвы |
| 61-104 | Роль этих ВПЧ в патологии человека активно изучается |
| 16+18 + 45 | 73,3% карцинома шейки матки |
| 16+18 + 45 + 31 | 76,9% карцинома шейки матки |
| 16+18 + 45 + 31 + 33 | 80,3% карцинома шейки матки |
| 16+18 + 45 | 89,7% аденокарцинома шейки матки |
| 16+18 + 45 + 59 | 92,7% аденокарцинома шейки матки |
| 16+18 + 45 + 59 + 33 | 94,1% аденокарцинома шейки матки |
По мнению Козловой В. И. и соавт. (2003), наиболее часто урогени-тальный тракт поражают ВПЧ-6, 11, 16, 18, 31, 35 типов. На основании способности ВПЧ индуцировать неопластические процессы их принято подразделять на разновидности низкого (3, 6, 11, 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 61, 72, 73), среднего (30, 35, 45, 52, 53, 56, 58) и высокого (16, 18, 31, 33, 39, 50, 59, 64, 68, 70) онкологического риска (Козлова В. И., ПухнерА. Ф., 2003; Шахова Н. М. и др., 2006; LorinczA. T. etal, 1992).
В последнее время с раком цервикального канала шейки матки (95%) связывают около 20 типов ВПЧ. Среди них наиболее часто выявлются ВПЧ-16 (50%) и ВПЧ-18 (10%), в связи с чем женщины с подтвержденной ВПЧ-инфекцией должны ежегодно проходить осмотр у гинеколога с кольпоскопией, цитологическим исследованием цервикальных мазков, вирусологическое и иммунологическое обследование. Считают, что в 50% случаев ПВИ папилломавирусной инфекции вирус выводится из организма женщины в течение 1 года, а в 85% случаев — в течение 4 лет. В Санкт-Петербурге с 1999 по 2004 г. от 28 до 34% женской популяции в возрасте от 20 до 60 лет инфицированы ВПЧ высокого (ВПЧ 16 и 18 типов) онкологического риска (Сафронникова Н. Р., Мерабишвили В. М., 2006). ВПЧ способствует развитию рака шейки матки в 99,7%, рака вульвы, влагалища, полового члена, предстательной железы, яичка — в 10-30%, рака гортани и ротовой полости — в 10-30% случаев.
Необходимо отметить, что помимо ВПЧ в развитии онкогенной трансформации определяющую роль играет целый ряд сопутствующих факторов. Здесь прежде всего следует выделить сопутствующие инфекционные заболевания аногенитальной области. Наши собственные наблюдения, а также данные других исследователей доказывают, что сочетание ВПЧ с ВПГ-2 и ЦМВ создают условия для потенциирования высокого риска развития инвазивного цервикального рака (Козлова В. И., Пухнер А. Ф., 2000; Bosch F. et al., 2002). Наличие гонореи в анамнезе связано с повышением риска неопластических изменений области вульвы. Трихомонады усиливают диспластические изменения слизистой при хронических кольпитах, хламидии способствуют перерождению тканей в области шейки матки (Ludicke F. et al., 2001). У больных с ВПЧ-инфекцией нередко выделяются другие инфекционные возбудители: хламидии — 62,1%, гонококки — 23,3%, уреаплазмы — 16,2%, вирусы герпеса — 16%, трихомонады — 14,8%. Сочетание ВПЧ-инфекции с двумя инфекциями выявлено в 23,3%, с тремя — в 16,2%, с четырьмя — в 8,1% случаев (Дубенский В. В. с соавт., 1996).
Длительное применение комбинированных оральных контрацептивов, недостаточное содержание в пищевом рационе витаминов А и С, b-каротина, фолиевой кислоты, курение, злоупотребление алкоголем потенциируют повреждающее действие ВПЧ на клетку. Большое значение в развитии рака на фоне ПВИ имеют социальный статус и условия жизни, соответствие гормонального фона возрасту, гинекологический анамнез (факторы риска: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, травмы цервикального канала, число беременностей и родов, аногенитальные контакты). Наличие в анамнезе более семи беременностей рассматривают как прогностически неблагоприятный признак. В целом наличие перечисленных выше сопутствующих факторов увеличивает канцероногенность ВПЧ в три раза.
В Санкт-Петербурге предложена система профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости населения вирусо-зависимыми злокачественными новообразованиями. Комплексная программа обследования включает цитологические методы, обследование на вирусы (ВПЧ, ЦМВ, ВЭБ, вирусные гепатиты В и С). Обнаружение вирусов высокого онкологического риска (ВПЧ-16,18 типов) обязывает дополнить обследование уточняющими методами диагностики: определение уровня пролактина, пролактин/ТТГ в крови, генное тестирование ВПЧ (соотношение генов Е2-Е6), составление карты генетического риска пациента, что позволит предложить индивидуальную модель стратегии и тактики лечения и наблюдения пациента, а также сформировать группы риска вирусозависимых опухолей (Сафронникова Н. Р., Мерабишвили В. М., 2005, 2006).
[youtube.player]
Папиллома – доброкачественное опухолевидное образование кожи и слизистых вирусной этиологии. Имеет вид сосочка на узком основании (ножке), мягкой или плотной консистенции, от светлого до темно-коричневого цвета. Локализация папиллом на коже приводит к образованию косметического дефекта, в гортани – нарушению дыхания, голоса, на слизистой внутренних органов - изъязвлениям и кровотечениям. Возможны рецидивы заболевания, самое грозное осложнение – злокачественное перерождение. Удаление папиллом может проводится электрокоагуляцией, криодеструкцией, хирургическим иссечением, радиоволновым методом или лазерным воздействием.
Общие сведения
Папилломы – это заболевание, поражающее эпителиальные клетки и кожу. Причиной папиллом является вирус папилломы человека, который относится к семейству Papoviridae, группе Papillomavirus. Среди ВПЧ выделяют вирусы с высоким и низким онкогенным риском. Онкогенность папиллом объясняется способностью вируса интегрировать свою ДНК в геном клеток человека.
Механизм заражения вирусом папилломы человека
Попадая в организм человека, на начальном этапе ВПЧ поражает базальные клетки эпителия. Микротравмы, потертости, трещины и другие повреждения кожи способствуют проникновению вируса папилломы в организм. В течение длительного времени вирус может первично размножаться, не проявляясь клинически (хроническое носительство). Если вирус размножается в поверхностных слоях кожи, то со временем даже при хроническом носительстве вируса папилломы наблюдается гиперплазия клеток.
Поскольку вирус папилломы человека нестоек во внешней среде, то заражение происходит при прямых контактах. Беспорядочные сексуальные связи приводят к заражению; курение, беременность, эндометриоз, авитаминоз, иммунодефициты являются предрасполагающими факторами, чтобы при взаимодействии с вирусом произошло заражение. Риск заражения возрастает при частых контактах с обнаженной кожей человека, например при массаже.
Клинические проявления папиллом
Папиллома является новообразованием кожи или слизистых и внешне выглядит как сосочковое разрастание, которое выступает над окружающей тканью. Локализуются папилломы на коже, слизистых оболочках, в паховой области и на половых органах, в некоторых случаях папилломы обнаруживаются в почечных лоханках и на слизистой мочеточников.
Поскольку папиллома состоит из соединительной ткани, покрытой кожей и содержит в себе сосуды, то при ее травматизации возможны кровотечения. Новообразование разрастается вверх наружу в виде рассеянных сосочков в различных направлениях и внешне напоминает цветную капусту.
Цвет кожи может не изменяться, но в большинстве случаев папилломы имеют цвет от белого до грязно-коричневого. Излюбленная локализация – кожа кистей и рук. У пациентов с иммунодефицитами папилломатоз принимает распространенный характер. Первичные изменения на кожи начинают проявляться через 1-6 месяцев после заражения. Концентрация вируса в пораженных участках достигает максимума к 6-ому месяцу с момента заражения, именно этот период является наиболее заразным.
В зависимости от типа вируса, клинические проявления папиллом вариабельны. Так, вульгарные папилломы выглядят в виде твердой шишки диаметром от 1мм с грубой ороговевающей поверхностью. Вульгарные папилломы склонны к слиянию, а потому часто поражают значительные участки кожи. Локализуются простые (вульгарные) папилломы повсеместно, но чаще ими поражается кожа пальцев и тыльной стороны ладоней. У детей особенно младшего возраста папилломами поражаются колени, это связано с физиологическими особенностями, так как дети ползают без одежды. Обычно вульгарные папилломы расположены группками, однако возможно длительное существование единичного элемента в течение нескольких лет. Иммунодефицитные состояния и общие заболевания способствуют распространению процесса, в единичных случаях вульгарная папиллома малигнизируется.
Возбудителями подошвенных папиллом являются ВПЧ 1,2,4. Через несколько месяцев после инфицирования на коже подошвы появляется небольшая блестящая шишечка, которая имеет все признаки обычной папилломы и окружена выступающим ободком. В некоторых случаях вокруг одной папилломы появляются дочерние новообразования небольших размеров, которые внешне напоминают пузырьки. Тогда диагностируют мозаичный папилломатоз.
Папилломы на подошвах часто болезненны, особенно при ходьбе. Примерно в 30% случаях они саморазрешаются, чаще самовыздоровление наблюдается у детей младшего возраста. Их часто путают с мозолями, которые появляются между пальцами при длительном сдавливании. Однако мозоли в отличие от папиллом имеют гладкую поверхность и сохраняют кожный рисунок.
Возбудителями плоских папиллом являются ВПЧ 3,10. Эти папилломы неизмененного цвета кожи и выглядят в виде гладких плоских шишечек, иногда могут быть желтоватого или слегка розового оттенка чаще округлых очертаний. Встречаются и многоугольные подошвенные папилломы. Новообразования причиняют боль, зудят, пораженный участок гиперемирован.
Нитевидные папилломы диагностируют у половины обратившихся в возрасте старше 50-ти лет по поводу новообразований на коже, их еще называют акрохордами. Они локализуются на коже вокруг глаз, в области паха, в подмышечных впадинах и на шее. Сначала появляются шишечки небольшого размера желтоватого оттенка, которые в дальнейшем увеличиваются и постепенно преобразуются в плотные удлиненные эластичные образования размером до 5-6мм. Если акрохорды локализуются в местах, где возможна травматизация, то они воспаляются и причиняют боль. Нитевидные папилломы не склонны к самопроизвольному исчезновению. У пациентов с диагностированными нитевидными папилломами достаточно часто наблюдаются полипы прямой кишки.
ВПЧ 13, 32 вызывают локальную эпителиальную гиперплазию, которая характеризуется появлением на слизистой оболочке рта и на красной кайме губ мелких сосочковых новообразований, которые слегка возвышаются над кожей и склонны к слиянию.
Одними из редко встречающихся папиллом являются папилломы Левандовского-Лютца (бородавчатая эпидермодисплазия). Болеют в основном дети и подростки. Иногда бородавчатая эпидермодисплазия носит семейный характер. Клинически выглядит как множественные красно-коричневатые пятнистые папилломы на кистях и стопах. Если папилломы расположены на участках кожи, которые наиболее подвержены ультрафиолетовому излучению, то в 30% случаев они малигнизируются и перерождаются в злокачественные опухоли с прорастанием в соседние ткани.
ВПЧ, которые являются возбудителями остроконечных кондилом, могут быть с низким, средним и высоким риском онкологического перерождения, поэтому при диагностировании остроконечных кондилом всегда нужно проходит ПЦР-обследование. Инкубационный период от нескольких недель до нескольких месяцев. Поскольку в некоторых случаях изменения минимальны, то эти папилломы остаются незамеченными. Основной путь передачи – половой. В группу риска входят люди с иммунодефицитами и часто меняющие половых партнеров. Внешне выглядят как розовые или бледно-серые пигментированные остроконечные наросты на ножке.
В большинстве случаев отмечается боль, жжение, зуд, раздражение при прикосновении и трении нижним бельем, часто травмируются и кровоточат. Локализуются в преддверии влагалища, на малых половых губах, реже остроконечные кондиломы встречаются во влагалище и на шейке матки. У мужчин поражается отверстие мочеиспускательного канала. Зона поражения зависит от сексуального поведения так, у лиц, практикующих анальные контакты, остроконечные кондиломы встречаются в области промежности и в перианальной зоне. В некоторых случаях остроконечные кондиломы диагностируют на слизистой рта и на красной кайме губ, что опять-таки связано с особенностями половой жизни.
Ювенильные папилломы гортани регистрируют редко, их вызывает ВПЧ 6,11; болеют по большей части дети до пяти лет. Инфицирование происходит во время родов, когда у роженицы имеются папилломы во влагалище и ребенок во время прохождения по родовым путям, делает преждевременный вдох. Заболевание характеризуется папилломчатыми разрастаниями на голосовых связках, что ведет к затруднению циркуляции воздуха и к нарушениям речи.
Диагностика папиллом
Диагностика папиллом проводится дерматологом или венерологом. Из-за большого количества типов вируса она имеет свои особенности. Поставить точный диагноз на основании визуального осмотра можно только в классическом случае остроконечных кондилом, однако это не дает точной информации о типе вируса и его онкогенности. Поэтому при подозрении на папилломатозную природу новообразований, прибегают к ПЦР-диагностике ДНК вируса.
ПЦР-диагностика позволяет не только подтвердить наличие вируса папилломы человека в организме и определить его тип, но и диагностировать какое количество вирусов имеется в организме на момент проведения анализа. Это имеет диагностическое значение, так как, зная процент содержания вируса и его тип, можно определить примерные сроки заражения и выявить контактных лиц с целью обследования и назначения превентивной терапии. ПЦР-диагностика так же дает информацию о том, имеют ли папилломы хроническое течение или же они являются следствием одномоментного снижения иммунитета. Благодаря таким данным можно назначить адекватную терапию.
Если единственным методом лечения является удаление папиллом, то параллельно с оперативным вмешательством проводят биопсию для проведения цитологического исследования. Гистологическое обследование ткани папиллом дает более точные результаты, так как обследованию подлежат как клетки, так правильность расположения их слоев и особенности строения ткани. Это дает достоверные результаты о степени изменений в организме и о вероятности малигнизации, так как длительно текущие и нелеченые папилломы чаще приводят к онкологическим заболеваниям, чем вовремя выявленный ВПЧ с высокой степенью онкориска.
Как правило, ПЦР-диагностика носит скриниговый характер и, если анализ подтверждает наличие вируса, то проводят дополнительное исследование.
Лечение папиллом
Инозин пранобекс – препарат для лечения папиллом из группы противовирусных средств, который подавляет размножение вирусов. Он является одним из наиболее предпочтительных, так как обладает иммуномодулирующими свойствами. Показаниями для применения являются диагностированные папилломы с сочетанием других вирусных инфекций, таких как цитомегаловирусные инфекции, вирусы кори и паротита. Наличие вируса герпеса, хронических вирусных гепатитов и иммунодефицитов так же требует включения Изопринозина в схему лечения. Поскольку терапия папиллом длительная, инозин пранобекс необходимо принимать только под контролем врача, так как необходим контроль лабораторных показателей. Применение иммуномодуляторов и курсы витаминов показаны всем пациентам с ВПЧ.
Если имеются проявления ВПЧ на коже и слизистых, то в зависимости от локализации и симптоматики прибегают к криодеструкции папиллом, электрокоагуляции или удалению папиллом лазером. Возможно применение еще одного современного способа хирургического лечения - удаление папиллом радиоволнами. Если же папиллома имеет признаки малигнизации, то проводят иссечение скальпелем пораженной зоны с захватом здоровых тканей.
Следует учитывать, что удаление папиллом не ведет к полному выздоровлению, так как на сегодняшний день препаратов, которые губительно действуют на ВПЧ, нет. Поэтому пациентам с ранее диагностированными папилломами необходимо периодически проходить обследование и проводить курсы противовирусной терапии.
Поскольку ВПЧ в основном передается половым путем, то единственной профилактикой папиллом является барьерный способ контрацепции. При планировании беременности необходимо проводить диагностику и, если требуется, то лечение вируса, чтобы снизить вероятность заражения ребенка во время родов и в первые годы жизни.
[youtube.player]ПАПИЛЛОМА, ПАПИЛЛОМАТОЗ (papilloma; лат. papilla сосок + -oma; papillomatosis; papilloma, papillomat[is] + -osis; син.: сосочковый полип, сосочковая фиброэпителиома) — доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия, имеющая вид сосочкового разрастания, выступающего над поверхностью окружающего эпителия. Термином папилломатоз обозначают процесс, характеризующийся образованием многочисленных папиллом. Наряду с доброкачественными истинными опухолями к папилломам нередко относят сходные в морфол, отношении гиперпластические процессы различного происхождения — чаще всего сосочковые разрастания эпителия и стромы, имеющие воспалительную природу.
Папилломы встречаются на коже, слизистой оболочке полости рта, носа, придаточных (околоносовых, Т.; sinus paranasales) пазух, глотки, голосовых связок, почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря.
Содержание
Этиология
Возбудителем папилломы является папилломавирус человека — вирус рода папилломавирусов (Papillomavirus) сем. паповавирусов (см.).
Папилломавирус человека высоко специфичен по отношению к хозяину. Цитопатическое его действие установлено в культурах клеток почек обезьян, человека и мыши. Надежная система для титрования инфекционности этого вируса in vitro отсутствует. В культуре клеток папилломавирус трансформирует клетки человека с очень низкой частотой.
Папилломавирус может быть в норме обнаружен в моче, что позволяет высказать предположение о том, что у человека этот вирус, помимо клеток кожи и слизистых оболочек, может размножаться в клетках почки, откуда и попадает в мочу.
Специальные методы лаб. диагностики, направленные на выявление папилломавирусов человека, отсутствуют.
Патологическая анатомия
Макроскопически папиллома обычно представляет собой отграниченную, диам, до 1—2 смч плотную или мягкую на ощупь опухоль на тонкой длинной или короткой ножке, реже — на широком основании. В редких случаях папилломы достигают больших размеров. При папилломатозе поверхность кожи или слизистой оболочки бывает на значительном протяжении покрыта сосочковыми разрастаниями. Поверхность папилломы неровная, мелко- или крупнозернистая, напоминает цветную капусту или петушиные гребешки. Папиллома кожи может иметь различную окраску — от белой до грязно-коричневой (в зависимости от кровенаполнения сосудов стромы и содержания пигмента в базальном слое эпителия); папиллома слизистой оболочки чаще бывает бесцветной или жемчужно-белой, но иногда приобретает багровый или черный цвет в связи с кровоизлияниями в ее ткань. Папиллома мочевого пузыря может быть уплотнена за счет отложений солей кальция.
Микроскопически папиллома (цветн. рис. 4) состоит из двух тканевых компонентов — соединительнотканной стромы и эпителия. По характеру эпителия различают плоскоклеточную (покрытую многослойным плоским эпителием) и переходно-клеточную (покрытую переходным эпителием) папилломы. Соединительная ткань стромы опухоли может быть рыхлой или плотной, часто отечной, иногда с явлениями ослизнения, большим или меньшим количеством сосудов и, как правило, с признаками воспаления. В тех случаях, когда строма папилломы развита значительно и склерозирована, говорят о фибропапилломе. В эпителии, покрывающем папиллому, обычно увеличено число клеточных слоев, клетки эпителия более крупные, чем в норме. При этом в папилломе кожи наблюдается заметный гиперкератоз; в папилломах, возникающих на слизистых оболочках, ороговение обычно выражено слабее (цветн. рис. 5), клетки поверхностного слоя эпителия бледно окрашены. Иногда встречаются папилломы слизистых оболочек, покрытые многослойным плоским ороговевающим эпителием, развившимся в результате метаплазии (см.).
В некоторых папилломах могут быть выражены явления акантоза (см.), сопровождающиеся обычно высокой митотической активностью клеток базального слоя эпителия.
Различные папилломы кожи могут отличаться друг от друга особенностями гистол, строения. Так, для обычных папиллом кожи характерно наличие вакуолизированных эпителиальных клеток в базальном слое и участков паракератоза, при старческом кератозе возникают папилломы с атипией и полиморфизмом эпителиальных клеток, в базально-клеточной папилломе характерно наличие однотипных темных клеток и роговых кист.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется, как правило, длительным течением и зависит гл. обр. от локализации поражения. Напр., папилломы кожи лица и шеи могут вызывать косметический дефект, папилломы слизистой оболочки гортани — обусловливать нарушения фонации и дыхания, папиллома мочеточника — суживать или обтурировать его просвет с нарушением оттока мочи, папиллома мочевого пузыря нередко подвергается изъязвлению, с отрывом отдельных сосочков и кровотечением. Переходноклеточная папиллома придаточных пазух носа может, оставаясь морфологически доброкачественной, обладать инфильтративным ростом и прорастать в окружающие ткани. Иногда отмечается малигнизация, происходящая, как правило, за счет эпителиального компонента опухоли.
Лечение
Лечение гл. обр. оперативное, применяют также методы криодеструкции и склерозирующего лечения. Показаниями для оперативного лечения являются как косметические дефекты, так и локализация папилломы, вызывающая значительные функц, расстройства, обусловливающая частую ее травматизацию с повторными кровотечениями и воспалительными процессами, а также опасность малигнизации. Удаленные папилломы подвергают гистол, исследованию. При локализации папилломы в области устья мочеточника производят резекцию мочевого пузыря и пересадку мочеточника.
Оперативное лечение при папилломатозе заключается в иссечении наибольшего числа папиллом, электрокоагуляции мелких папиллом и окружающей слизистой оболочки. При этом следует следить за удалением всех элементов папилломы, т. к. имплантация отдельных ее фрагментов может привести к рецидиву опухоли.
Прогноз, как правило, благоприятный. Однако в нек-рых случаях возможны рецидивы, иногда многократные, или происходит малигнизация опухоли.
Библиография: Апатенк о А. К. Эпителиальные опухоли и пороки развития кожи, с. 40, 44, М., 1973; Головин Д. И. Атлас опухолей человека, с. 63, М., 1975; Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова, с. 407, М., 1976; Струков А. И. и С е-р о в В. В. Патологическая анатомия, с. 112, 171, М., 1979; Феннер Ф. ид р. Биология вирусов животных, пер. с англ., т. 1—2, М., 1977; L e v e г W. F. а. Schaumburg-Lever G. Histopa-thology of the-skin, Philadelphia—Toronto, 1975.
Читайте также:
