Папиллома дыхательных путей лечение

Папилломатоз гортани (папиллома) - доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия и выступающая над его поверхностью в виде сосочка. Папилломатоз - патологический процесс, характеризующийся образованием множественных папиллом на каком-либо участке кожи или слизистой оболочки.

Папилломы гортани встречаются почти столь же часто, как и полипы гортани. Они представляют собой результат пролиферативного процесса, развивающегося в эпителии и соединительно-тканных элементах слизистой оболочки гортани под действием вируса папилломы человека. Солитарные папилломы встречаются очень редко, в подавляющем большинстве случаев это множественные образования, которые могут возникать не только в гортани, но и одновременно на мягком нёбе, небных миндалинах, губах, коже, слизистой оболочке трахеи. Папилломы рецидивируют очень часто, из-за чего это заболевание получило название папилломатоза. Папилломы возникают чаще всего в раннем детстве и редко у взрослых. Описаны случаи врожденных папиллом.

Эпидемиология папилломатоза гортани

В структуре доброкачественных опухолей папилломы составляют 15,9-57,5%, по данным разных авторов. Заболевание может начинаться как в детском, так и в зрелом возрасте. Чаще встречается ювенильный папилломатоз (87%), симптомы которого появляются в первые пять лет жизни.

Профилактика папилломатоза гортани

Профилактические мероприятия сводятся к динамическому наблюдению за больным, соблюдению пациентом щадящего голосового режима, устранению профессиональных вредностей, лечению сопутствующей патологии желудочно- кишечного тракта (рефлюкс-эзофагита) и дыхательных путей, воспалительных заболеваний уха, горла и носа, профилактика заражения ВПЧ.

Причина возникновения

Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Респираторный или ларингеальный папилломатоз вызывается в основном ( в 80-100% случаях) папилломавирусами 11 (реже 6) типа. Это вирусы c онкогенными ДНК, стимулирующие пролиферацию эпителиальных клеток базального слоя слизистой оболочки дыхательных путей с образованием папилломатозных разрастаний.
Папилломатоз гортани встречается чаще всего у взрослых мужчин и у детей первых лет жизни.

Классификация

По возрасту, тяжести клинических проявлений и источникам заражения различают два вида папилломатоза:

Респираторный папилломатоз взрослых (Adult-onset recurrent respiratory papillomatosis).
Заражение папилломавирусами происходит при орально-генитальном и (или) орально-анальном контактах с половым партнером с клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции или с бессимптомным течением.
Респираторный папилломатоз детей (Childhood-onset recurrent respiratory papillomatosis).
Папилломатоз гортани является достаточно редким, но тяжелым клиническим проявлением ВПЧ-инфекции, потенциально угрожающим жизни. Им страдают как новорожденные, так и более взрослые дети. Заражение, как правило, перинатальное. Бурное течение заболевания у детей младшего возраста (да и у взрослых), приводит к развитию дыхательного стеноза, требующего повторных, в ряде случаев - ежемесячных оперативных вмешательств; многие больные переносят десятки и даже сотни операций эндоларингеального удаления папиллом.

По распространенности: 1. ограниченная 2. распространенная 3. обтурирующая
По состоянию дыхательных путей:1. стеноз 0 степени 2. стеноз Ia степени 3. стеноз Ib степени 4. стеноз II степени 5. стеноз III степени 6. стеноз IV степени
По нарушению голосовой функции:1. не нарушена 2. легкое нарушение 3. выраженная охриплость 4.афония
По характеру клинического течения : 1. рецидив 1 раз в год; 2. рецидив 1-3 раза в год; 3. непрерывно рецидивирующее течение.

Пути заражения

орально-генитальные или орально-анальные контакты с половым партнером с симптомами папилломовирусной инфекции или бессимптомным носителем вируса
от больной матери к плоду при прохождении через родовые пути

Патогенез папилломатоза гортани

Заболевание характеризуется бурным течением, склонностью к рецидивам часто сопровождается стенозированием просвета гортани. У взрослых папиллома развивается в 20-30 лет или в пожилом возрасте. Частое развитие рецидивов вынуждает к выполнению неоднократных хирургических вмешательств, в связи с чем в большинстве случаев у пациентов развиваются рубцовые деформации гортани, иногда приводящие к сужению её просвета и ухудшению голосовой функции. У детей возможно развитие бронхопневмонии, причём распространение папиллом в трахеи у них диагностируют в 17-26%, в бронхи и лёгкие - в 5% случаев. Последнее считают неблагоприятным прогностическим признаком в отношении малигнизации.
Заболевание сопровождается понижением общего и местного иммунитета, нарушением его гуморального звена, изменениями гормонально-метаболического статуса.

Симптомы папилломатоза гортани

охриплость голоса вплоть до полной его потери
затруднение дыхания
приступы удушья (в тяжелых случаях)
кашель
одышка

Основной клинический признак папилломатоза гортани охриплость голоса и нарушения дыхании. Тяжесть заболевания обусловлена частыми рецидивами, которые могут привести к стенозу гортани, возможностью распространении папиллом в трахею и бронхи с последующим развитием лёгочной недостаточности и малигнизации.

Симптомы папилломатоза гортани определяются возрастом больного, локализацией и распространенностью опухолей. У маленьких детей чаще наблюдаются диффузные формы, в то время как у более взрослых детей возникают папилломы с более ограниченной локализацией (papillomatosis circumscripta). У взрослых чаще встречаются папилломы на голосовых складках, характеризующиеся гиперкератозом.

Основным симптомом как у детей, так и у взрослых является нарастающая охриплость голоса, достигающая полной афонии. У детей одновременно нарастают и явления нарушения дыхания, одышка при физических нагрузках и другие явления гипоксии. Явления диспноэ нарастают, появляются спазмы гортани, стридор и синдром удушья, при котором, если не предпринять экстренных мер, может наступить смерть ребенка.

В некоторых случаях приступы асфиксии возникают внезапно во время банального интеркуррентного воспалительного заболевания гортани, развивающегося при сопутствующем отеке ее. Чем меньше ребенок, тем опаснее эти приступы, что обусловлено значительным развитием рыхлой соединительной ткани в подскладочном пространстве, малыми размерами дыхательных путей и тем, что у маленьких детей папилломатоз носит диффузный характер и развивается очень быстро. Все эти факторы риска асфиксии следует иметь в виду при наблюдении за такими детьми. У взрослых приступы удушья не наблюдаются, и единственным симптомом, свидетельствующим о наличии объемного образования в области голосовой щели, является охриплость голоса.

Диагностика папилломатоза гортани
Чаще всего используются такие диагностические методы, как:

Молекулярное и гистологическое исследование биоптата с применением методов гибридизации in situ и ПЦР
Прямая ларинготрахеоскопия: проводится с использованием специальной гибкой эндоскопической техники
Компьютерная томография
Микроларингоскопия
Микроларингостробоскопия
Дополнительные методы первичной и уточняющей диагностики - фотодинамическое эндоскопическое и аутофлюоресцентное исследования, позволяющие четко определить границы опухолевого разрастания и выявить скрытые очаги папилломы.

При микроларингоскопии картина папилломатоза очень характерна - образование имеет вид ограниченных, чаще множественных сосочковых разрастаний с мелкозернистой поверхностью и по внешнему виду напоминает тутовую ягоду. Цвет её зависит от наличия сосудов, толщины слоя и ороговения эпителия, поэтому папиллома может менять окраску в различные периоды своего развития от красного, бледно-розового до белого. Дифференциальную диагностику проводят с туберкулёзом и раком гортани. Признаки малигнизации - изъязвление папиллом, изменение сосудистого рисунка, резкое ограничение подвижности голосовой складки при отсутствии рубцового процесса, погружной рост, кератоз. Трудности дифференциальной диагностики представляют папилломы у пожилых пациентов и больных с большим числом хирургических вмешательств в анамнезе. Окончательный диагноз устанавливают при гистологическом исследовании.

Лечение папилломатоза гортани

Выведение основной причины – вируса папилломы человека - из организма.
Устранение стеноза дыхательных путей.
Сокращение числа рецидивов заболевания.
Предотвращение распространения процесса,
Восстановление голосовой функции.

В последние годы все чаще прибегают к медикаментозному нехирургическому лечению папилломатоза у детей. Применение современных лекарственных препаратов позволяет значительно удлинить промежутки между операциями, а в некоторых случаях и вовсе отказаться от хирургического вмешательства. Причем, медикаментозной терапии лучше всего поддаются наиболее агрессивные формы папилломатоза, которые плохо лечатся хирургическим способом.

Такие успехи стали возможны после того, как был выделен возбудитель заболевания - вирус папилломы человека, а именно определенные его разновидности: 6-й и 11 -и типы.
В настоящее же время наибольшей популярностью пользуются интерфероны (интераль, реаферон), применяются лекарства, способствующие выработке организмом собственных интерферонов (циклоферон, амиксин и др.). Установлено, что интерфероны - важная составляющая противовирусного иммунитета, и этим обусловлен их выбор для лечения больных папилломатозом гортани.
Вполне понятен и выбор другой группы лекарств - противовирусных, поскольку заболевание имеет вирусную природу. К числу противовирусных средств, которые используют для лечения респираторного папилломатоза, относят цидофовир, ацикловир и др. Приобрел популярность относительно новый антивирусный препарат Аллокин-альфа.

Применяют и препараты, замедляющие размножение клеток, - цитостатики. Поскольку это очень сильнодействующие вещества (их используют в онкологии), для лечения папилломатоза гортани у детей их применяют только местно: смазывают поверхность голосовых складок после удаления папиллом или вместо хирургического лечения.
Наиболее широко применяют для этой цели подофиллин, растительный препарат из смеси различных соединений, получаемых из корневищ и корней подофилла щитовидного. Для смазывания голосовых складок используют также сок каланхоэ.

Все более широкое применение находит в последние годы новая группа лекарств, так называемая цитокиновая терапия. Из числа лекарственных препаратов этой группы для лечения респираторного папилломатоза используют ронколейкин.

Важную роль играет лечение послеоперационного ларингита - антибиотикотерапия, местная и общая противовоспалительная терапии. Допустимо местное применение цитостатиков, противовирусных препаратов и лекарственных средств, влияющих на уровень метаболитов эстрогена и др. На основании исследования иммунного статуса проводит иммунокоррекцию.

Для удаления папиллом используют:

электрокоагуляцию (воздействие на образование электрическим током)
криодеструкцию (разрушение образования с помощью низких температур)
ультразвуковую дезинтеграцию (разрушение образования с помощью ультразвука высокой интенсивности)
аргоноплазменную и СО2-лазерную коагуляцию (воздействие на образование лазерным лучом)

Но в ходе операции удаляются только папилломы, вирус же остается в организме.

Эффект в лечении папилломатоза гортани можно получить только разумным сочетанием различных методов. Если же заниматься только хирургическим удалением папиллом без противовирусной терапии, перспектива сохранить более-менее нормальную гортань, увы, скорее всего, маловероятна.

К сожалению, самым распространенным средством помощи ребенку при папилломатозе в настоящее время является именно хирургическое. Суть метода предельно проста: удалить папилломатозные разрастания и тем самым создать условия для нормального дыхания. Ясно, что на развитие самого заболевания хирургическое вмешательство никакого лечебного воздействия не оказывает.

Поэтому и неудивительно, что операции по удалению папиллом гортани делают детям по несколько раз: бывает и пять, и десять, и даже более двух десятков! К тому же хирургическое лечение папилломатоза гортани у детей всегда сопряжено с дополнительной травматизацией тканей и приводит к двум одинаково неприятным последствиям: во-первых, часто операция активизирует рост новых папиллом, а во-вторых, всегда вызывает образование рубцовой ткани, которая еще более ухудшает голос и дыхание.

Поэтому по возможности врачи стараются использовать более щадящие методы лечения папилломатоза гортани. Например, лазерную хирургию, которая наносит значительно меньше травм гортани. Разработана эффективная методика фотодинамической терапии, когда внутривенно вводят специальное вещество - фотосенсибилизатор, а затем поверхность папилломатозно измененных участков гортани освещают светом определенной частоты. Эти методы используются в клинике лор-болезней Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Прогноз обычно благоприятен при комплексной терапии.
Папилломатоз гортани считают предраковым заболеванием, малигнизании происходит в 15-20% случаев, однако возможна спонтанная ремиссия.

Папилломатоз гортани занимает особое место среди доброкачественных образований, обусловленных ВПЧ. Патология склонна к рецидивам и представляет серьезную опасность для детей: она может привести к выраженной дыхательной недостаточности, вплоть до асфиксии (при выпадении папилломы гортани в голосовую щель).

Что такое папилломатоз гортани

Поражение вирусом папилломы человека (ВПЧ) ротоглотки. Развитие вируса в организме приводит к разрастанию тканей эпителия и появлению наростов на слизистой оболочке. Вследствие поражения происходит нарушение голосообразовательной и дыхательной функций.

В большинстве случаев новообразования данной области поражают мужское население молодого (до 30-ти лет) и пенсионного возраста, детей (от полутора до 5 лет). К группе риска относятся ребятишки до 10 лет. Ювенильный (детский) папилломатоз возникает по причине заражения вирусом при родах, при передаче от инфицированной матери к младенцу.

Патологические выросты на слизистой распространяются в области гортани, голосовых связок, трахеи, реже могут поражать легкие и бронхи.

Ведущим фактором, провоцирующим вирусную активность и разрастание образований в ротоглотке, является перенесенная острая инфекция, характеризующаяся частичным поражением горла и общим снижением защитных сил организма.

Серьезную угрозу для жизни пациента создает стремительный рост и развитие образований, бурное распространение наростов на слизистую гортани, трахеи. Значительную опасность патология представляет для детей, поскольку вызывает нарушение дыхательной функции, стридор, осиплость, хрипоту.

Классификация папиллом в горле

Папилломатоз респираторный представляет собой образования сосочкообразной формы, произрастающие из поверхности эпителия слизистой. Свежие наросты имеют нежно-розовый цвет по типу близлежащих здоровых тканей. Со временем, опухоль приобретает сероватый тон.

Образования могут локализоваться на слизистой гортани, горле, появляются папилломы небной дужки, на поверхности язычка, миндалин.

Папилломы ротоглотки имеют обширную классификацию и подраздеобразованиеляются по ряду критериев.

Вторичный – заражение происходит во время полового акта, контактно-бытовым путем, перинатальный способ (передача инфекции от матери к ребенку при родах).

Ювенильный – детский возраст;

Взрослый или (рецидивирующий папилломатоз гортани). Данному типу в большинстве случаев подвержены пожилые мужчины, у которых активизация вируса вызвана гормональными сбоями (снижение выработки половых гормонов).

Ограниченная – образования сосредоточены на определенном участке;

Распространенная – наросты рассредоточены по всей поверхности ротоглотки;

Обтурирующая – папилломы, перекрывающие воздухообмен (выпадающие, слившиеся в крупные островки).

Высокий (злокачественные образования). К данному виду относится инвертируемое образование, способное прорастать вглубь, поражая глубокие тканевые слои, мягкие и твердые ткани. Выраженный уровень онкогенности инвертируемого нароста требует незамедлительного врачебного вмешательства, диагностику данной папилломы гортани, лечение которой должно быть проведено как можно скорее;
Низкий уровень, без склонности к онкогенности имеют доброкачественные наросты (плоскоклеточная папиллома гортани).

к содержанию ↑

Влияние не оказывается. К образованиям, не оказывающим влияние на качество дыхания, относится папиллома на небном язычке, наросты на дужках, гландах;
Легкая степень, когда наблюдается невыраженное затруднение дыхания и небольшая хрипота;
Средняя. Явно ощущается нехватка кислорода, конечности синеют, выступает холодный пот;
Тяжелая степень, характеризующаяся остановкой дыхания, потерей сознания пациента.

К средней и тяжелой степени влияния на качество дыхания относятся папилломы голосовых связок.

Причины папилломы в гортани

Причиной возникновения образований является ВПЧ, попавший в организм путем заражения при половом, бытовом контактировании (способ заражения взрослых); перинатальный, когда ребенок инфицируется во время прохождения по родовым путям зараженной матери.

Папилломавирус может пребывать в инкубационном периоде длительное время (до нескольких лет), приспосабливаясь к организму. Чтобы вирус активизировался, начал проявляться наростами, необходимы благоприятные условия. Провоцируют вирусную активность и гортанные папилломы следующие факторы:

Снижение иммунитета, которое возникает благодаря нарушениям эндокринной системы, наличию аллергических реакций, вредных привычек, стрессовых состояний;
ЛОР-заболевания хронического и острого характера (ларингиты, аллергические отеки, лейкоплакия, полипоз);
Механические повреждения, травмы гортани.

Сильный иммунитет является основным фактором, сдерживающим вирус. Попавшая в организм инфекция может подавляться крепкой иммунной системой в течение всей жизни человека. Защитные силы организма подростков и детей находятся в стадии формирования, недостаточно сильны, поэтому вирус, попавший в детский организм, активизируется чаще. Этим обусловлено возникновение папиллом в данной области, в большинстве случаев, в детском и подростковом возрасте.

Причины папилломы в горле

Вирусные агенты начинают активизироваться, размножаться, влияя на разрастание эпителия слизистой и образование папиллом, при снижении иммунитета. Снижение защитной функции иммунной системы, возникновение образований в ротоглотке происходит благодаря следующим факторам:

Острые и хронические ЛОР-заболевания различной природы: риниты, ларингиты, фарингиты, тонзиллиты, полипозы;
Стоматологические заболевания (очаги инфекционно-воспалительного характера в ротовой полости, зубные отложения, кариозные поражения, пульпиты, стоматиты);
Заболевания эндокринной системы (диабет, ожирение, патологии эндокринных желез);
Нарушение гигиенических норм;
Вредные привычки;
Длительный прием медикаментов;
Авитаминозы.

Способы проникновения вирусной инфекции в организм не зависят от типа и локализации ВПЧ:

Контактные: заражение происходит во время полового акта с инфицированным партнером, при бытовом контактировании с больным человеком (использование общих средств и предметов гигиены), перинатальный (передача инфекции от матери к ребенку во время родов).

Симптомы

Начальные стадии заболевания могут протекать бессимптомно, поскольку образующиеся наросты маленького размера и не влияют на голосообразующую и дыхательную функции.

Симптоматика папиллом в гортани зависит от их расположения:

Образования в районе голосовых связок:

Нарушения голосообразовательной функции – при локализации образований в районе голосовых связок. Появляется афония, хрипы;
Нарушенное дыхание, стридор (свистящий вдох-выдох), одышка. Значительное разрастание папиллом может спровоцировать сужение гортанных стенок;
Кашель. Регулярное покашливание, вызванное раздражением слизистой папилломами. Во время простудных заболеваний кашель становится приступообразным;

Папилломы на небной дужке и образования на миндалинах вызывают дискомфорт при глотании, являются фактором, предрасполагающим к воспалению гланд, возникновению хронического тонзиллита, фарингита.
Новообразование на небном язычке вызывает самые незначительные проблемы с дыханием, поскольку имеет небольшие размеры и не склонно к разрастанию. Возникающие в редких случаях крупные папилломы причиняют дискомфорт при глотании. При наличии образования на язычке неба может ощущаться дискомфорт и ощущение инородного тела; болезненность и неприятные ощущения при глотании пищи; невыраженное изменение голосового тембра.

к содержанию ↑

Особенности папиллом гортани у детей

У детей заболевание развивается стремительнее, чем у взрослых, протекает агрессивнее. Расстройство дыхательной функции за счет стеноза голосового просвета у малышей до 3 лет наступает в разы быстрее, чем в более взрослом возрасте.

Папилломы у детей провоцируют различные проявления гипоксии, одышку, спазмы. Быстрое развитие заболевания опасно приступами удушья и асфиксии, вплоть до летального исхода. Поэтому лечение ребенка нужно начать при первых признаках дискомфорта и неприятных ощущений в области горла.

Патология может распространиться на трахею, легкие и бронхи, спровоцировать бронхиты, пневмонии.

Развитие наростов на слизистой у детей сопровождается снижением иммунных сил организма, нарушениями гормонального фона.

Дыхательная недостаточность у ребенка влечет за собой возникновение следующих патологий: нарушения функционирования ЦНС, сердечно-сосудистой системы, задержка в психологическом и физическом развитии.

Диагностика

Диагностические мероприятия объединяют:

Ларингоскопия. Процедура проводится при помощи ларингоскопа и заключается в визуальном осмотре пораженной области;
Биопсия, эндофиброларингоскопия. Исследования позволяют изучить тело папилломы, определить уровень онкогенности;
Рентеногрфия;
КТ и МРТ мягких тканей пораженной области.

Лечение папиллом в гортани

Врач определяет, что делать при папилломе в горле, назначает лечение, направленное на решение следующих задач:

Уничтожение папиллом;
Устранение сужения просвета дыхательных путей;
Восстановление голосообразующей функции;
Предотвращение развития патологии;
Укрепление иммунных сил организма и максимальное сокращение рецидивов.

Хронический характер заболевания, делает необходимым лечить папилломы в горле как снаружи (препараты наружного применения, хирургия), так и изнутри (таблетки, инъекции). Применяется комплексная терапия.

Форма препаратов зависит от степени поражения патологией, ее локализации: антибиотики, цитостатики, гормоны, иммуномодуляторы в таблетках, мази для местного применения, инъекции. Оптимальным решением является комбинированная медикаментозная терапия:

Смазывание образований мазями с противовирусными, гормональными, антибиотическими, цитостатическими характеристиками (30% Проспидиновая мазь);
Назначаются противовирусные средства (Ацикловир, Рибавирин);
Вводятся инъекции лекарств и витаминов;
Принимаются иммуностимулирующие средства: Интерферон, Амиксин, Панавир;
Витаминно-минеральные комплексы (кальций и магний, витамины А-группы).

к содержанию ↑

Удаление папилломы в горле проводится хирургически.

Прогноз

Обширное распространение папиллом на слизистой гортани, стремительное развитие болезни, склонность заболевания к рецидивам делают прогноз очень серьезным. В ряде случаев возможно поражение трахеи, бронхов. Нельзя исключать летальный исход от асфиксии.

Распространение образований требует серьезного отношения и постоянного контроля, проведения мер, минимизирующих возможность его рецидива.

Профилактика

Профилактические меры объединяют мероприятия, предупреждающие факторы, способствующие возникновению выростов слизистой гортани:

Объемные образования и опухоли гортани, трахеи и бронхов могут быть врожденными и приобретенными. И хотя большинство врожденных образований диагностируются вскоре после рождения, некоторые из них проявляют себя только после увеличения в размерах и появления клинической симптоматики.

Наиболее часто встречающимся новообразованием дыхательных путей у детей является рецидивирующий респираторный папилломатоз, впрочем, существуют и тысячи других доброкачественных и злокачественных новообразований эпителия и соединительной ткани. Относительно часто у детей встречаются гемангиомы (чаще всего подскладочной локализации) и нейрофибромы. К счастью, у детей опухоли дыхательных путей встречаются редко, еще реже они бывают злокачественными.

а) Механизмы и причины развития папилломатоза дыхательных путей. Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) возникает в результате действия вируса папилломы человека (ВПЧ). Известно более 100 типов ВПЧ, но респираторный папилломатоз чаще всего вызывается типами 6 и 11. Считается, что вирус передается вертикальным путем от матери при прохождении ребенка через родовые пути.

Причинно-следственная связь в данном случае доказана не полностью, т.к. встречаемость папилломатоза дыхательных путей составляет 1:500, в то время как инфицированность матерей составляет примерно 1:32. В год диагностируется около 2500 новых случаев. Наиболее вероятно попадание ВПЧ в полость рта ребенка из слизи шейки матки и влагалища матери. Считается, что наиболее часто страдают от папилломатоза первые дети восприимчивых матерей.

Интересно, что у братьев и сестер детей, страдающих папилломатозом, не отмечается увеличения риска развития заболевания. Обычно заболевание диагностируется в возрасте около четырех лет.

При гистологическом исследовании определяется многослойный плоский эпителий, в центре папилломы имеют сосудисто-волокнистый пучок. Часто проявляются признаки дисплазии.

Рецидивирующий респираторный папилломатоз.
Папилломы в области голосовой щели.

б) Течение, осложнения и прогноз папилломатоза дыхательных путей у детей. После своего появления папилломы постепенно заполняют просвет дыхательных путей, чаще всего гортани. При отсутствии лечения они ведут к прогрессирующему стенозу дыхательных путей, одышке, и, в конце концов, смерти пациента. К моменту обращения к врачу обычно у пациента уже вырастает значительное количество папиллом.

Вирус папилломы человека представляет собой вирусное заболевание, лечения которого не существует. Периодические паллиативные мероприятия ставят своей целью поддержание проходимости дыхательных путей. Некоторые клинически исследования оценивали эффективность адъювантной терапии, которая проводится с попыткой излечить папилломатоз или хотя бы снизить число необходимых оперативных вмешательств. Исследовались противопаротитная вакцина, интерферон, 5-флюоурацил, ацикловир и метотрексат.

Ни одно из исследований не привело к открытию долгожданного лекарства от рецидивирующего респираторного папилломатоза, хотя у некоторых пациентов было отмечено замедление прогрессирования заболевания. Надежды возлагаются на исследования цидофовира, но и он эффективен не у всех пациентов.

Прогноз неясный. У некоторых пациентов развиваются спонтанные ремиссии, некоторым приходится жить с заболеванием всю жизнь. Частота спонтанных ремиссий возрастает в период поступления в школу и во время полового созревания, поэтому многие ученые считают, что в патогенезе заболевания играют роль гормональные факторы. В некоторых случаях инфекция может принимать латентное течение, т.к. иногда после спонтанной ремиссии в детском возрасте болезнь рецидивирует вновь уже в более поздний период жизни.

В настоящее время проводятся клинические испытания новых вакцин против ВПЧ, которые должны снизить частоту цервикальных инфекций у женщин.

в) Симптомы и клиника. Обычно пациенты отмечают прогрессирующую охриплость вплоть до сохранения лишь шепотной речи, стридор, хрипы, повышение дыхательной нагрузки и дыхательную недостаточность. Симптомы зависят от расположения папиллом в гортани. Поскольку наиболее часто поражаются голосовые складки, первыми появляются жалобы на изменения голоса. Нарастающее затруднение дыхания, которое часто диагностировать сложнее, становится поводом обращения к врачу обычно в том случае, если на голосовых складках роста папиллом нет.

г) Осмотр и диагностика папилломатоза дыхательных путей у ребенка. В зависимости от тяжести стеноза дыхательных путей возможно два варианта обращения пациента за медицинской помощью. Пациенты с более легкой формой заболевания обычно обращаются к врачу амбулаторно, жалуясь на постоянную охриплость. При тяжелом течении заболевания пациенты поступают в отделение неотложной помощи с признаками выраженного, прогрессирующего стеноза дыхательных путей.

В обоих случаях необходимо оценить степень компенсации дыхательной функции, продолжительность симптомов (особенно охриплости), наличие или отсутствие стридора. Иногда небольшие эпителиальные папилломы можно обнаружить в ротоглотке, на миндалинах или язычке.

Выполнение фиброланигоскопии показано всем пациентам. Исключение составляют лишь крайне тяжелые больные, у которых выраженность симптомов может ухудшиться при плаче или стрессе, им исследование проводится в условиях операционной. При осмотре гортани обнаруживают одну или несколько папиллом в области голосовой щели и подскладочном пространстве. В это же время необходимо оценить степень обструкции дыхательных путей, от которой будут зависеть сроки хирургического удаления.

д) Лечение папиллом дыхательных путей у ребенка. В настоящее время возможно лишь симптоматическое лечение, состоящее в хирургическом удалении папиллом. Для поддержания проходимости дыхательных путей таким пациентам требуется проведение периодической микроларингоскопии с бронхоскопией.

В самых тяжелых случаях, обычно у маленьких детей, хирургическое удаление папиллом приходится проводить каждые 2-3 недели. В большинстве случаев по мере взросления ребенка промежуток между операциями удлиняется.

Хирургическое удаление папиллом у детей может проводиться в амбулаторных условиях. Для введения в наркоз используется ингаляционный препарат, затем он поддерживается введением внутривенных препаратов. После установки ларингоскопа и применения местной анестезии у пациента на спонтанном дыхании для осмотра и манипуляций доступны все отделы гортани, т.к. установки интубационной трубки не требуется. Чаще всего папилломы удаляются СО₂-лазером, микрохирургическим инструментарием или гортанным шейвером.

Каждый раз ткань папиллом следует отправлять на гистологическое исследование, т.к. в редких случаях возможна их малиг-низация с переходом в плоскоклеточный рак.

При невозможности поддержания общей анестезии со спонтанным дыханием используются другие техники: высокочастотная вентиляция или интермиттирующее дыхание с периодами апноэ. У детей с массивным ростом папиллом иногда приходится прибегать к временной интубации трахеи. Интубационная трубка подводится к голосовой щели, а затем аккуратно заводиться за папилломы в трахею. Чаще всего после удаления большей части папиллом пациента можно экстубировать.

е) Осложнения консервативного и хирургического лечения. К настоящему времени не выработано единого алгоритма консервативного лечения папилломатоза, поэтому все дети, принимающие участие в клинических исследованиях, подвергаются определенному риску. В протоколе всех клинических исследований содержатся указания, когда необходимо прибегать к хирургическому лечению.

Как правило, дети достаточно хорошо переносят операции по удалению папиллом. При повторном их удалении всегда имеется риск формирования рубцов голосовых складок, чаще всего в области передней комиссуры. Рубцовые изменения голосовых складок снижают качество голоса у детей. Для снижения риска рубцевания интервал между операциями должен быть как можно больше, не допуская, в то же время, полной обструкции дыхательных путей. Также следует помнить, что целью оперативного лечения является восстановление нормального дыхания, а не голоса.

Осложнения хирургических методов лечения зависят от используемого инструментария. Углекислотный лазер часто применяется для удаления папиллом из-за его точности, но при его использовании всегда есть риск возгорания. В последнее время популярность набирает использование гортанного шейвера, но, как и любой инструментарий, шейвер может случайно повредить здоровые ткани.

ж) Ключевые моменты:
• Рецидивирующий респираторный папилломатоз является хроническим заболеванием, требующим проведения многократных оперативных вмешательств для удаления папиллом, обтурирующих дыхательные пути. Наиболее часто его вызывает вирус папилломы человека 6 и 11 типов. Вероятно, вакцинация от ВПЧ снизит частоту встречаемости рецидивирующего респираторного папилломатоза.
• Охриплость является наиболее частой причиной, с которой пациенты с папилломатозом обращаются к врачу.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Читайте также: