Корь у детей автореферат

В настоящее время корь продолжает оставаться одной из причин смерти среди детей раннего возраста и развития тяжелых осложнений, несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины.

Несмотря на резкое снижение заболеваемости корью за последние десятилетия она продолжает оставаться весьма актуальной инфекцией. В 2010 году, по данным ВОЗ , от кори умерло 122000 человек, большинство из которых были дети в возрасте до 5 лет.

В последние годы изменились и эпидемические закономерности кори: не отмечается периодичность, отсутствует влияние сезонного фактора, изменилась возрастная структура, сказывается влияние социального статуса, заболеваемость регистрируется преимущественно спорадическая.

Целью наших разработок явилось сравнительное изучение кори у детей в возрасте от 1 мес. до 18 лет включительно, госпитализированных в областную инфекционную больницу г. Караганды в период вспышки 2014 года в Центральном Казахстане.

Под наблюдением находилось 209 детей от 1 мес. до 18 лет.

Материалы и методы

В работе использованы клинические материалы, находящихся на госпитализации детей, архивные медицинские карты стационарных больных и личные наблюдения авторов (курация больных, интерпретация клинико-лабораторных данных, анализ литературных источников, оформление статейного материала).

Как показали результаты исследования, корь у детей в возрасте до одного года (1 группа) и с года до 18 лет (2 группа) имела ряд отличительных особенностей, что явилось основанием для их раздельного изучения и проведения сравнительного анализа.

Особенности течения кори у детей грудного возраста.

Под наблюдением находилось 66 детей в возрасте до одного года. Мальчиков было 34, девочек – 32. Из них до одного месяца было 1 (1,5%), с 2 мес. до 3 мес. – 8 (12.1%), с 4 до 6 мес. – 12 (18.2%), с 7 до 12 мес. – 45 (68,2%) детей.

Как показали результаты исследования, достоверных различий в клинике кори, между возрастными группами детей грудного возраста выявить не удалось, что послужило основанием для их обобщенного изучения.

У 56 (84,8%) детей установлен контакт с больными корью. У 10 (15,2%) детей из группы заболевших, контакт с больными корью не был выявлен. Однако, целенаправленный сбор эпид. анамнеза позволил установить, что родители этих детей работали в поликлиниках, областной инфекционной больнице, где вероятность встречи с больными корью была особенно высока. Не исключено, что мед. работники, бывшие в контакте с больными корью, могли на своей одежде перенести вирус кори в места проживания и заразить своих домочадцев.

Данный факт наводит на мысль, что вирус кори в настоящее время изменил свои основные физические свойства (вероятно, стал более устойчивым во внешней среде), в связи с чем вероятность передачи инфекции через третьи лица, одежду, предметы обихода не исключена и заслуживает внимания.

Анализируя возрастную структуру в четырех группах детей до одного года, была выявлена интересная закономерность, связанная со значительным нарастанием числа детей по мере увеличения возраста. Так, если детей до 3 месяцев было 9, а с 4 до 6 мес. – 12, то во втором полугодии было зарегистрировано 45 больных. Эта закономерность лишний раз подтверждает напряженность трансплацентарного иммунитета в первые три месяца жизни, с постепенным истощением в последующем и увеличением количества заболевших детей.

Практически у всех детей заболевание начиналось остро с симптомов интоксикации и катарального синдрома. Необходимо отметить, что у 31 (46,9%) ребенка выраженность катаральных явлений была незначительна и проявлялась катаральным конъюнктивитом, влажным кашлем, ринореей. У 52 (78,8%) детей в начальном периоде выявлялся синдром секреторной диареи. Частота диареи не превышала 3-4 раз в сутки и не требовала проведения регидратационной терапии.

Продолжительность катарального периода в среднем составила 1,9 дня. В этом периоде у 62 (93,9%) детей видимые слизистые ротовой полости приобретали характерный вид – они становились гиперемированными, шероховатыми, с единичными кровоизлияниями. Обнаружить такой патогномоничный признак как симптом Бельского-Филатова удалось лишь у 28 (42,4%) детей, в основном у больных второго полугодия жизни.

Появление сыпи знаменовало собой начало периода высыпания, который проявлялся полиморфной сыпью, без ухудшения общего состояния и новой волны лихорадки. Сыпь у 28 (42,4%) детей начиналась с лица и в дальнейшем в течение 1,7 дней распространялась по всему телу, захватывая поэтапно туловище, верхние и нижние конечности. У 38 (57,6%) детей сыпь не имела тенденции к этапности распространения и первые элементы нередко появлялись на шее, животе, туловище с дальнейшим распространением по всему телу, в том числе и на лицо. Наиболее яркая сыпь с тенденцией к слиянию была на лице, шее. На туловище и животе она была гораздо бледнее, с меньшей наклонностью к слиянию. У 34 (51,5%) больных сыпь на дистальных отделах верхних и нижних конечностей отсутствовала.

В периоде высыпания у 31,8% детей были отмечены осложнения: бронхиты у 3 (4,5%), двусторонние мелкоочаговые пневмонии у 5 (7,6%), инфекции мочевыводящих путей у 7 (10,6%), стоматиты у 4 (6,1%), отиты у 2 (3,0%) детей. Все осложнения протекали благоприятно и заканчивались полным выздоровлением.

В наших наблюдениях у 14 (21,2%) детей отмечались легкие формы, у 49 (74,2%) – среднетяжелые и у 3 (4,6%) – тяжелые.

Клиническое течение кори у детей старше 1 года. (2 группа)

Под наблюдением находилось 143 ребенка в возрасте от 1 до 18 лет. Из них мальчиков было 73, девочек 70.

Заболевание начиналось остро с подъёма температуры от 380 до 390С. Выраженные катаральные явления (грубый лающий кашель, одутловатость лица, склерит, конъюнктивит, ринорея) наблюдались у 98 (68,5%) детей.

Продолжительность катарального периода составила 2,4 дня.

Опорным признаком для постановки диагноза кори в катаральном периоде является обнаружение такого патогномоничного признака, как симптом Бельского-Филатова.

Поражение кишечника в виде секреторной диареи было кратковременным (1-2 дня) и отмечено у 28 (19,6%) детей первых пяти лет жизни.

К концу катарального периода все проявления катарального и токсического синдрома усиливались, кашель приобретал частый лающий характер. Продолжительность лихорадки у больных в среднем составила 3 дня.

Период высыпания был ознаменован новым подъёмом температуры до высоких цифр, повторной рвотой, вялостью, анорексией, усилением катарального синдрома у 120 (83,9%) больных.

Сыпь высыпала классически. Первые элементы сыпи появлялись сначала на лице, шее, плечевом поясе и в дальнейшем в течение 2,5 суток распространялись на остальные кожные покровы у 126 (88,1%) у детей. По своей морфологии сыпь была полиморфной (пятнисто-папулёзно-эритематозная) с тенденцией к слиянию.

Осложнения в группе детей до 1 года и старше 1 года были аналогичны осложнениям детей раннего возраста, но во 2 группе они наблюдались у большего числа больных 64 (44,8%) и протекали тяжелее, что отразилось на длительности госпитализации. Если у детей грудного возраста она составила в среднем 5.1 дня, то в данной группе – 6,8.

Во второй группе детей, больных корью, протекающих в легкой форме было 30 (21,0%), среднетяжелой 73 (51,0%) и тяжелой 40 (28,0%).

Начало этого периода фиксировалось с появлением элементов пигментации в том же порядке, в каком высыпала сыпь. Пигментация была довольно постоянным признаком и была отмечена у 132 (92,3%) больных. Пигментированная сыпь отличалась темно-синюшным оттенком и не исчезала при растягивании кожи. У 5 (3,5%) больных пигментация сопровождалась отрубевидным шелушением.

Обсуждение результатов исследования

Заболеванию были подвержены дети всех возрастов, но наибольшее количество детей приходилось на возраст от 1 года до 3-х лет и с 11 до 18 лет. Наименьшее количество заболевших приходилось на 1-ое полугодие жизни.

Начало заболевания у всех детей было острым, но продолжительность катарального периода у больных 2-й группы была несколько продолжительней (2,4 дня против 1,9).

Проводимый сравнительный анализ клинических проявлений катарального периода больных 1-й и 2-й групп позволяет констатировать, что выраженность интоксикации, равно, как и катаральных явлений, были более выраженными у детей старшего возраста (Р

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологическая характеристика и дифференциальная диагностика современной кори

На правах рукописи

Москалева Татьяна Николаепиа

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГ'ИЧЕСКЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКАМ на 100 тыс. населения). Причем 92% всей заболеваемости приходится на детей в возрасте до 6 лет. Несмотря на легкость течения заболевания и практически полное отсутствие осложнений проблема краснушной инфекции не утратила важности, так как именно это заболевание чаще всего приходится дифференцировать с легкой формой кори. В задачи наших исследовании входило изучение клиники не только кори, но и краснухи с целью дальнейшего совершенствования дифференциальной диагностики этих экзантемных заболеваний.

Анализ течения краснухи у 147 больных разного возраста показал, что характерным для краснухи у детей является легкость течения, отсутствие интоксикации, непостоянная и слабая температурная реакция, слабый катаральный синдром, мелкая пятнистая или пятнисто-папулезная экзантема, отсутствие этапности высыпания и пигментации, полиадения с преимущественным поражением затылочных и задне-шейных лимфатических узлов.

У взрослых больных краснухой достоверно чаще чем у детей наблюдается катаральный период, при этом катаральный синдром выражен ярче, вдвое чаще отмечается кашель и коныонктивит. Взрослые пациенты в два раза чаще чем дети жалуются на нарушение самочувствия, и степень температурной реакции у них достоверно выше чем у детей (р 0 и может использоваться для ранней лабораторной диагностики кори. Высокую частоту подтверждения диагноза дает РТГА, однако возможность ее применения в широкой практике здравоохранения ограничена в связи со сложностью в приобретении свежих эритроцитов обезьян. Наиболее широко применяемый метод РПГА, имеющий низкую частоту подтверждения диагноза кори, остается до настоящего времени самым доступным методом для практических лабораторий. При невозможности исследовать сыворотку крови больного корью другими серологическими методами и при отсутствии четырехкратного прироста титра антител в парных сыворотках необходимо исследовать третью сыворотку крови.

Наши исследования показали, что отсутствие диагностического четырехкратного нарастания титров антител не должно служить формальным основанием для отмены диагноза в случае типичной кори. И в современных условиях основным методом диагностики кори должен быть клинический. Серологические методы могут успешно применяться для диагностики кори, но необходимо правильно трактовать результаты исследования. В случае отсутствия диагностического нарастания титров антител в РТГА можно рекомендовать выявление специфических ^М путем обработки сыворотки цистеином или меркаптоэта-нолом или используя иммуноферментную тест-систему. Обнаружение высоких титров антител в острый период болезни в сыворотках привитых больных легкой или атипичной формой кори без последующего их нарастания может служить подтверждением кори, поскольку

можно предположить вторичный тип антителобразования. Метод РПГА целесообразно применять только для ретроспективного подтверждения кори.

Для подтверждения диагноза краснухи мы применяли РГГА и ИФА для выявления общих и низкоавидных При использовании РТГА нам удалось подтвердить диагноз у всех обследованных 16 больных (100,0%). С помощью ИФА (1<Ю) подтверждение диагноза удалось получить у 39 (81,3%) из 48 обследованных. Выявить низкоавидные ^О с помощью ИФА удалось у 24 (72,7%) из 33 больных краснухой.

Таким образом, все использованные для подтверждения краснухи методы позволяли уточнить диагноз в большинстве случаев, однако диагностическая значимость РТГА при краснухе оказалась выше чем ИФА.

Результаты клинико-эпидемиологических наблюдений, проведенных в очагах коревой инфекции, а также материалы расшифровки вспышек краснухи и инфекционной эритемы, послужили основой для сопоставления эпидемиологических параметров, характеризующих особенности формирования очагов при этих трех инфекциях.

Установлено, что под влиянием специфической профилактики корь приобрела новые черты: хотя источником заражения по-прежнему остается только больной корью человек, распространение инфекции в коллективе наступает только при наличии выраженных катаральных явлений у первого заболевшего и длительного его пребывания в иммунном коллективе.

При краснухе и инфекционной эритеме отличительной чертой является то, что источник инфекции, как правило, остается невыясненным, поскольку у большинства больных заболевание протекает легко и часть из них не обращается за медицинской помощью.

Второй отличительной чертой сравниваемых трех инфекций является поражаемый контингент населения. Если на современном этапе очаги коревой инфекции возникают преимущественно среди старших школьников и учащихся средних и высших учебных заведений, то при краснухе и инфекционной эритеме заболеваемость превалирует среди детей дошкольного возраста, посещающих детские дошкольные учреждения.

Определенные различия выявляются также в длительности и массивности изучаемых очагов инфекции. Так, заболеваемость в очагах современной корн, возникающих в школьных коллективах чаще всего имеет спорадический характер. Единичные случаи заболевания регистрируются в разных классах школы, где имеются восприимчивые к кори дети.

Заболеваемость в 9чагах° краснухи и инфекционной эритемы, как правило, носит вспышечный характер. Причем если в очагах краснухи наибольшее число случаев заболевания регистрируется * в начале'

вспышки, то при инфекционной эритеме - в конце эпидемии.

Наибольшая продолжительность эпидемической вспышки отмечается при краснушной инфекции - 3-3,5 месяца против 1,5-2 месяцев при кори и инфекционной эритеме.

Таким образом, выявлены определенные особенности формирования очагов современной кори, краснухи и инфекционной эритемы, которые в комплексе с клинической симптоматикой могут служить, дополнительным дифференциально-диагностическим критерием этих инфекций.

1. В современных условиях у всех непривитых, большинства привитых ЖКВ детей, а также у взрослых корь имеет типичные клинические проявления. Атипичные формы регистрируются у 7,6% детей, получавших ранее вакцину. На тяжесть кори и формирование атипичных форм в первую очередь оказывает влияние вакцинация ЖКВ. Сопутствующие хронические соматические заболевания способствуют более тяжелому течению болезни, почти в 2 раза уменьшая число легких форм.

2. В условиях многолетней специфической профилактики корь у взрослых имеет большую маннфестность, и заболевание протекает тяжелее, чем у детей. Удельный вес больных с тяжелой формой составил 3,9% против 0,7% у детей; значительно реже регистрируется легкая форма (13,1% против 34,8% у детей). Среди взрослых больных не диагностируются атипичные формы инфекции.

3. В 1980-90г.г. по сравнению с 1970-ми г.г. наблюдается дальнейшее облегчение тяжести кори у детей за счет уменьшения числа больных со среднетяжелой формой (с 77,6% до 58,9%) и увеличения доли легких форм болезни (с 15^4% до 34,8%), а у взрослых отмечена тенденция к росту тяжелых форм кори.

4. Осложненное течение кори отмечается у 25,5% госпитализированных детей и 19,5% взрослых. Развитию осложнений у детей способствуют ранний возраст ребенка, тяжесть кори и сопутствующие соматические заболевания, а у взрослых - наличие хронической патологии и неблагоприятные социально-бытовые условия. В последние годы как у детей, так и у взрослых больных корью уменьшилось число осложнений со стороны бронхолегочной системы.

5. При дифференциальной диагносгик4Елегкой формы кори, краснухи и инфекционной эритемы следует руководствоваться длительностью катарального периода, выраженностью температурной реакции и катарального синдрома, а также характером и динамикой сыпи. Наиболее значимым для проведения дифференциальной диагностики является 3-й день от момента появления сыпи.

6. Интенсивность синтеза специфических антител при корн у детей — и-взрослых -зависит от тяжести боле-пи 1. В отличие от кори "у большинства больных краснухой в острый период специфические антитела не выявляются или обнаруживаются в низких концентрациях; к периоду реконвалесценцнп титры антител резко подрастают, достигая высоких величин.

7. Для подтверждения диагноза корн целесообразно использовать метод ИФЛ (1§М и 1 т) и РТГЛ. однако применение РГГЛ требует строгого соблюдения сроков взятия сывороток крови. Использование РИГА показано только для ретроспективного подтверждения спорных случаев. Для лабораторной диагностики краснухи можно применять как РТГА,так и ИФЛ.

8. В современных условиях очаги коревой инфекции чаще всего возникают среди старших школьников и учащихся средних и высших учебных заведений, и заболеваемость в очагах носит спорадический характер. При краснухе и инфекционной эритеме заболеваемость превалирует среди детей дошкольного возраста и имеет характер эпидемических вспышек. Распространение коревой инфекции в иммунном коллективе наступает только при наличии выраженных катаральных явлений у первого заболевшего и длительного его пребывания в очаге.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Анализ причин активизации эпидемического процесса кори в условиях многолетней специфической профилактики/ Герасимова А.Г., Игнатьева Г.В., Леви С.И. и др.// Эпидемиологический надзор как основа профилактики капельных и кишечных инфекций: Сб.науч.тр. МНИИЭМ.-М., 1990.-С. 103-110.

2. К вопросу об эффективности ревакцинации ЖКВ детей в возрасте 6-7 лет, как массового мероприятия/ Игнатьева Г'.В., Садыкова Д.К., Москалева Т.П. и др.// Сблр. VI Всероссийского съезда эпидемиологов и микробиологов.-М.,1991.-С.177-178.

3. Москалева Т.Н. Клинико-иммунологнческая характеристика кори у взрослых// Мед.реф.журн.-1991 ,-РЛИ .-№ 4-6,публ. 1417.

4. К вопросу о причинах формирования очагов коревой инфекции в иммунных коллективах/ Садыкова Д.К. Москалева Т.Н., Игнатьева Г.В. и др.// Сб.тездокл.научлсонф."Актуальные проблемы диагностики и профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи".-М.,1992.-С.23.

5. Тактика борьбы с коревой инфекцией / Герасимова А.Г., Игнатьева Г.В., Садыкова Д.К., Москалева Т.Н.// Здравоохранение России.-1992.-№ 8.-С .52-56.

6. Вспышка инфекционной эритемы в гЛобня Московской области/ Москалева Т.Н., Игнатьева Г.В., Петрова М.С. и др.// Педиатрия.-1993.-№ 3.-С.87-89.

7.0 дифференциальной диагностике легких форм кори и краснухи /Москалева Т.Н., Садыкова Д.К., Герасимова А.Г., Петрова М.С.// Сб. научлр. "Актуальные проблемы инфекционной патологии".-Ст-Пб., 1993.-Ч.1.-С.147.

8. Состояние противокоревого иммунитета у беременных женщин и новорожденных детей/ Герасимова А.Г., Игнатьева Г.В., Садыкова Д.К. Москалева Т.Н. и др.// Сб. науч.тр. "Актуальные проблемы инфекционной патологаи".-Ст-Пб., 1993.-Ч.1.-С.112.

9. Москалева Т.Н., Петрова М.С., Кантор Г.С. Клиническая характеристика кори у взрослых // Сб.научлр."Проблемы эпидемиологии, микробиологии и клиники капельных и кишечных инфекций".-М., 1996.-Т. 1 .-С .48-53.

10. К вопросу об эпидемиологической роли больных корью старшего возраста/ Герасимова А.Г., Игнатьева Г.В., Садыкова Д.К., Москалева Т.Н. и др.// Сб.науч.тр."Проблемы эпидемиологии, микробиологии и клиники капельных и кишечных инфекций".-М., 1996.-Т. 1 .-С .35-37.

11. Эпидемиологическая эффективность ревакцинации детей 6-7 лет/ Носивец Г.В., Доронина Э.М., Дубовицкая ЕЛ. и дрУ/ Сб.научлр."Проблемы эпидемиологии, микробиологии и клиники капельных и кишечных инфекций".-М.,1996.-Т.1 .-С.43-48.

Подо, к печати 12.11.96 Объем 1,25 п.л. Формат 60x841/16 Заказ 160 Тираж 100 ВНИРО. 107140, Москва, В.Красносельская, 17

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Цвиркун Ольга Валентиновна. Эпидемический процесс кори в различные периоды вакцинопрофилактики: диссертация . доктора медицинских наук: 14.02.02 / Цвиркун Ольга Валентиновна;[Место защиты: Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии].- Москва, 2014.- 249 с.

Введение к работе

Актуальность проблемы

Разработка и внедрение в практику здравоохранения 14 июня 1967 года приказом Минздрава СССР № 473 живой коревой вакцины (ЖКВ) открыла новый период в истории борьбы с корью. Вакцинные штаммы вируса кори впервые были выделены в лаборатории ленинградского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера под руководством академика АМН СССР А.А. Смородинцева. Дальнейшие исследования ленинградских ученых позволили выделить Тарос Л.Ю. менее реактогенный и высокоиммунный штамм вируса кори Лениград-16 (Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л., 2003).

В 1974 г. ВОЗ подготовила расширенную программу иммунизации (РПИ), основными задачами которой являлись: уменьшение заболеваемости и детской смертности, увеличение длительности жизни людей, обеспечение активного долголетия и эрадикация некоторых инфекций. Наряду с другими инфекциями особое внимание было уделено борьбе с корью. Решение этой задачи требовало наличие в стране эффективной системы надзора за инфекцией.

Разработанная в 80-е годы В.М.Болотовским концепция Единого государственного эпидемиологического надзора за корью, усовершенствованная в 90-е годы в МНИИЭМ имени Г.Н.Габричевского обеспечили внедрение в практику эпидемиологически обоснованных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости до спорадического уровня. Между тем, в мире, несмотря на наличие и широкое внедрение доступных высокоиммуногенных вакцин, корь все еще остается одной из основных причин детской смертности в развивающихся странах и возникновения вспышек в экономически развитых странах, что побудило ВОЗ разработать стратегический план по борьбе с этой инфекцией, основная цель которого - снижение смертности от кори в глобальном масштабе и элиминация инфекции в отдельных регионах мира, в том числе и Европейском к 2010 году (ВОЗ, 2001,2011).

Успехи иммунопрофилактики позволили стране включиться в Европейскую программу элиминации кори к 2010 году и в 2002 году разработать Национальный план мероприятий по элиминации кори в Российской Федерации к 2010 году (Бектимиров Т.А., 2002; Тихонова Н.Т, 2002,2004,2005,2006). Для достижения поставленной цели необходимо было предложить практическому здравоохранению научно обоснованные мероприятия, которые адекватно воздействовали на эпидемический процесс кори. Существующий эпидемиологический надзор за корью, основанный на агрегированных отчетах уже не отвечал современным требованиям и нуждался в изменении и дополнении информационного обеспечения. Для достижения и поддержания высокого популяционного иммунитета, требовали корректировки и другие компоненты управления эпидемическим процессом, теоретические и методологические основы которого были заложены в трудах отечественных эпидемиологов (Беляков В.Д., 1989; Покровский В.И., Черкасский Б.Л., 2001) и позднее представлены в виде одноименной концепции (Симонова Е.Г., 2010).

Эффективные научно-обоснованные профилактические и противоэпидемические мероприятия обусловили значительные изменения во всех показателях, характеризующих эпидемический процесс, что дало основание считать, что эпидемический процесс кори в России вступил в начальную фазу элиминации инфекции.

Однако, ряд вопросов, имеющих научное и практическое значение, остаются нерешенными. До начала реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году имелись лишь теоретические и практические предпосылки возможности ликвидации эндемичной кори, но не было данных доказывающих достижение элиминации кори в России и определяющих условия поддержания этого процесса. До сих пор нет четкого представления об эпидемическом процессе в период элиминации и происходящих в последние годы изменений в его течении. Требуется разработка методологических основ оценки некоторых показателей, характеризующих эпидемический процесс в фазу элиминации.

Степень разработанности темы

Проявления эпидемического процесса кори в различных его аспектах в период до вакцинации и после начала специфической профилактики были предметом изучения многих исследователей, которые отмечали снижение заболеваемости корью, летальности и смертности, изменения возрастной структуры заболевших. Однако, работ, посвященных изучению эпидемического процесса в различные периоды вакцинопрофилактики по единой методике, с использованием математических показателей, обобщающих материал за большой период времени, не было. Не освещались в литературе и изменения основных показателей эпидемического процесса, позволяющие прогнозировать эпидемическую ситуацию.

В последнее десятилетие в связи с изменениями информационного обеспечения эпидемиологического надзора появились новые возможности в изучении проявлений эпидемического процесса. Кроме того, ряд вопросов, имеющих научное и практическое значение, остаются нерешенными. До сих пор нет четкого представления об эпидемическом процессе в период элиминации и происходящих в последние годы изменений в его течении. Поэтому задачи, связанные с разработкой и внедрением в практику мероприятий, направленных на снижение заболеваемости корью с достижением и поддержанием процесса ликвидации эндемичной кори являются актуальными и своевременными.

Чтобы наметить конкретные пути снижения заболеваемости корью, с перспективой её ликвидации необходимо изучить закономерности эпидемического процесса, развивающегося в определенных социально-экономических и природных условиях, показать развитие эпидемического процесса кори от довакцинального периода до её элиминации и выявить факторы, повлекшие изменения эпидемического процесса.

Цель исследования

Выявить особенности эпидемического процесса кори в разные периоды вакцинопрофилактики и обосновать достижение элиминации кори в России.

Задачи исследования

Дать характеристику качественных и количественных проявлений эпидемического процесса кори в довакцинальный период и на разных этапах вакцинопрофилактики.

Оценить изменения основных параметров эпидемического процесса кори в период её элиминации.

Определить информативные показатели эпидемического процесса кори, служащие критериями достижения элиминации кори.

Выявить особенности формирования очагов кори в условиях спорадической заболеваемости и установить влияние внутренних и внешних миграционных процессов на их возникновение.

Определить условия, обеспечивающие достижение и поддержание процесса элиминации кори в России.

Выявить особенности проявления эпидемического процесса кори в последние годы.

Определить оптимальные показатели для доказательства и контроля процесса элиминации кори, используя концептуальную математическую модель.

Усовершенствовать систему управления эпидемическим процессом кори.

Теоретическая значимость работы заключается в том, что установлены особенности эпидемического процесса кори на разных этапах стратегии и тактики её профилактики, обусловленные снижением роли биологического фактора и доминирующего влияния социального фактора. Все это позволило определить новые направления борьбы с корью на современном этапе, требующие решения на государственном уровне.

Научная новизна

Впервые на большом фактическом материале оценена эпидемическая ситуация по кори в различные периоды профилактики этой инфекции.

В многолетних комплексных исследованиях определены особенности эпидемического процесса кори на фоне различной тактики борьбы с этой инфекцией: довакцинальный период (1953-1967гг.), период специфической профилактики (1968-2002гг.) и период элиминации (2003 - 2010гг.):

- довакцинальный период характеризовался чередованием подъёмов и спадов заболеваемости от 700,0 до 1192,0 на 100 тыс.нас. с тенденцией к стабилизации Т=+0,48% (р Эпидемический процесс кори в различные периоды вакцинопрофилактики

Корь — антропонозная острая вирусная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, для которой характерна цикличность течения, лихорадка, интоксикация, катарально-респираторный синдром, наличие пятен Филатова–Коплика и пятнисто-пап

История и распространение. Корь известна с древних времен. В IX веке н. э. описана арабским врачом Разесом, который считал ее легкой формой натуральной оспы. Поэтому она получила название morbilli — малая болезнь, в отличие от morbus — оспа (большая болезнь). В XVII веке подробное описание клиники кори в Англии дал Сиденхем (T. Sydenham) и Мортон (Th. Morton) во Франции. Вирусную этиологию кори в 1911 г. доказали Андерсон (T. Anderson) и Голдбергер (J. Goldberger) путем заражения обезьян фильтратом крови и носоглоточной слизи больных людей, но культура возбудителя была выделена только в 1954 г. Эндерсом (J. Enders).

Корь в средние века и в начале XX века была одной из самых распространенных детских инфекционных болезней, которая характеризовалась тяжелым течением и летальностью среди детей до трех лет до 40%. При заносе кори на изолированные территории (Фарерские острова, Фиджи) переболевало до 80% населения. Снижение летальности было достигнуто благодаря разработке метода серопрофилактики в 1916–1921 гг. Николем (Ch. Nikolle), Консейлом (E. Conseil) и Дегквитцем (R. Dedkwitz). Широкое применение противокоревой вакцины привело к резкому снижению заболеваемости и даже ее ликвидации в ряде стран. Однако в последние годы наблюдаются случаи заболевания среди вакцинированных. По данным ВОЗ в мире регистрируется ежегодно до 30 млн случаев кори, из которых около 50 тыс. заканчиваются летально.

В России была разработана программа ликвидации кори к 2010 г. (Приказ № 270 Минздрава России от 19.08.2002).

Основными принципами ликвидации кори являются: достижение и поддержание высокого (95–98%) уровня охвата населения прививками живой коревой вакциной (ЖКВ); осуществление эффективного эпидемиологического надзора за корью, предусматривающего полное и активное выявление всех случаев кори и их лабораторное подтверждение, а также своевременное принятие управленческих решений и контроль их выполнения.

Этиология. Возбудитель кори относится к роду morbillivirus, семейства парамиксовирусов, имеет сферическую форму, диаметр 120–250 нм, одноцепочечную РНК. Вирион окружен двухслойной липопротеиновой оболочкой. Вирус имеет три основных антигена — гемагглютинин, протеин F и нуклеокапсидный белок, причем антитела к гемагглютинину и протеину F обладают цитотоксическим действием в отношении инфицированных вирусом клеток. Возбудитель кори является индуктором интерферона, антигенно однороден. Некоторые варианты вируса способны к длительной персистенции в организме человека. Вирус кори неустойчив во внешней среде и быстро погибает под воздействием солнечного света и УФ-облучения. При низких температурах может сохраняться в течение нескольких недель, при температуре более 60 °C погибает мгновенно. При комнатной температуре вирус сохраняется в течение 3–4 часов.

Патогенез. Возбудитель кори внедряется в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, проникает в регионарные лимфоузлы, где происходит его первичная репликация. Начиная с третьего дня инкубационного периода вирус циркулирует в крови и гематогенным путем диссеминирует в организме. При этом важную роль, как факт переноса, играют лейкоциты, в которых размножается вирус. Дальнейшая репродукция и накопление вируса происходит во всех органах ретикулоэндотелиальной системы, лимфатических узлах, миндалинах, лимфоидных элементах всего организма, миелоидной ткани костного мозга. При этом происходит пролиферация лимфоидных и ретикулярных элементов. В инкубационном периоде начинается стимуляция иммунной системы. Клетки, пораженные вирусом, атакуются специфическими антителами, лимфоцитами-киллерами и другими факторами инфекционного иммунитета и неспецифической защиты, в результате чего происходит их повреждение и лизис. Это приводит к ряду патогенетически важных этапов: развивается повторная интенсивная вирусемия, вирус фиксируется эпителиальными клетками, прежде всего верхних дыхательных путей, кожи, а также пищеварительного тракта. Попадая в ЦНС, вирус поражает нервные клетки. Поступающие в кровь обломки вирусных частиц и лизированных клеток сенсибилизируют организм, вызывая аллергические реакции, сопровождающиеся повреждением сосудов. Именно эти элементы патогенеза соответствуют по времени началу болезни и определяют симптоматику болезни. Важное звено патогенеза — развитие иммуносупрессии, которая наряду с повреждением эпителиального покрова способствует развитию бактериальных осложнений.

Массивная продукция интерферона, синтез антител, нарастание клеточных защитных реакций приводят уже к третьему дню периода высыпания к резкому уменьшению и прекращению вирусемии и элиминации вируса из организма. Но в ряде случаев вирус кори может длительно персистировать в организме и приводить к развитию медленной инфекции ЦНС (подострый склерозирующий панэнцефалит).

Клиника. Инкубационный период длится от 9 до 17 дней, а при профилактическом введении иммуноглобулина он может удлиняться до 28 дней. Для кори характерна цикличность в течение болезни. Различают три периода течения кори: катаральный, период высыпания и пигментации. Заболевание начинается остро с симптомов общей интоксикации (повышение температуры, головная боль, слабость, апатия, бессонница, снижение аппетита), одновременно появляются катаральные явления. Интоксикация выражена умеренно. Температура тела от субфебрильной до 38–39 °C, в конце катарального периода обычно снижается до нормы. Детей беспокоит кашель, першение в горле, светобоязнь, заложенность носа. Выделения из носа слизистого характера, умеренные. Дети раздражительны, капризны. Появляется охриплость голоса.

У многих больных наблюдается увеличение и чувствительность при пальпации шейных, затылочных, а иногда и других групп лимфоузлов, нередко увеличение размеров печени и селезенки.

При аускультации легких определяется жесткое дыхание, иногда могут выслушиваться сухие хрипы. Возможно снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия, тоны сердца приглушены. При вовлечении в патологический процесс пищеварительной системы могут быть тошнота, рвота, жидкий стул без патологических примесей, обложенный язык, болезненность живота при пальпации. В анализе крови определяется лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения. СОЭ нормальная или умеренно повышенная.

Особенность кори у взрослых. У взрослых и подростков корь характеризуется рядом особенностей: заболевание протекает тяжелее, более выражен синдром интоксикации (головная боль, нарушение сна, рвота), катаральный период более длительный, чем у детей, — 4–8 дней, пятна Филатова–Коплика–Бельского очень обильные, часто сохраняются в периоде высыпания, в то же время катаральные явления выражены слабо, сыпь обильная, более резко выражена полиаденопатия, чаще пальпируется селезенка, коревой энцефалит развивается у 2% больных (у детей в 5–10 раз реже), осложнения, вызванные бактериальной флорой, наблюдаются редко.

Митигированная корь

При введении во время инкубационного периода контактным лицам противокоревого иммуноглобулина с профилактической целью развивается митигированная корь, для которой характерен удлиненный до 21–28 дней инкубационный период, короткий катаральный период (1–2 дня) или его отсутствие, катаральные симптомы слабо выражены, пятна Филатова–Коплика–Бельского часто отсутствуют. Сыпь бледная, мелкая, необильная, часто ее нет на конечностях. Нехарактерна этапность появления сыпи. Период высыпания длится 1–2 дня. Пигментация после исчезновения сыпи выражена слабо и быстро исчезает.

Осложнения. У детей возможны осложнения, вызванные бактериальной флорой, — гнойные риниты, синуситы, отиты, бронхиты, пневмонии, особенно часто у детей раннего возраста. Эти осложнения в последние годы регистрируются реже. Могут быть случаи ларингита со стенозом гортани (коревой круп). Тяжелым осложнением является коревой энцефалит или менингоэнцефалит, который чаще выявляется в периоде угасания сыпи, но возможен в более ранние и поздние сроки — от 3 до 20 дней болезни. Начало острое, бурное. Повышается температура, появляются расстройства сознания, генерализованные судороги, больные нередко впадают в кому. Могут быть двигательные расстройства (парезы, параличи), часто пирамидные знаки. У некоторых больных наблюдается менингеальный синдром, в цереброспинальной жидкости отмечается невысокий лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, содержание белка повышено. Больные часто погибают в острый период болезни при явлениях отека мозга и нарушения функции дыхания. У выздоровевших выявляются часто тяжелые и стойкие поражения ЦНС (парезы, гиперкинезы, снижение интеллекта).

Диагностика. Диагноз кори устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных. Если в анамнезе больной раньше болел корью и есть вакцинация против нее, то это полностью исключает диагноз кори. Сведения о контакте с больным корью имеют относительное значение, т. к. случайные контакты часто не выявляются. Выявление у больного ларингита, ринита, конъюнктивита, нарастание этих симптомов в течение 2–3 дней, наличие энантемы позволяет врачу заподозрить корь. Большое диагностическое значение имеет появление пятен Филатова–Коплика–Бельского. В периоде высыпания диагноз основывается на выявлении катарального синдрома, предшествующего появлению сыпи, этапности появления сыпи, характерного вида элементов сыпи на фоне бледной кожи, динамики их превращения. Лабораторные методы (обнаружение гигантских клеток в носовом отделяемом, выделение культуры вируса, иммунофлюоресцентный метод обнаружения вирусного антигена, выявление антител методом реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции связывания комплимента (РСК) или иммуноферментным анализом (ИФА)) на практике применяются редко. РНК вируса с первого дня болезни может быть обнаружена в крови и мазках из слизистой ротоглотки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Лечение. Больных госпитализируют по клиническим (тяжелое течение болезни, осложнения) и эпидемиологическим показаниям. Режим постельный на все время лихорадочного периода. Кровать пациента должна находиться головным концом к окну, чтобы свет не раздражал глаза, искусственное освещение должно быть приглушенным. В рацион больного необходимо включить морсы, фруктовые соки, минеральную воду. Пища должна быть полноценной, богатой витаминами, легко усваиваться. Следует исключить из рациона молочные продукты. Этиотропная терапия не разработана. В большинстве случаев лечение проводится дома и назначается симптоматическая и патогенетическая терапия. Из-за светобоязни помещение, в котором находится больной, должно быть затенено. Проводится обработка полости рта раствором нитрофурана, настоем ромашки. Витаминотерапия: ретинол (100 000 МЕ/мл) детям в возрасте 1–6 месяцев по 50 000 МЕ, 7–12 месяцев по 100 000 МЕ, старше одного года по 200 000 МЕ. Для смягчения мучительного кашля воздух помещения увлажняется с помощью влажных простыней и назначаются противокашлевые средства. Несколько раз в день глаза промывают теплой кипяченой водой. После удаления гноя и гнойных корок в глаза закапывают раствор ретинола в масле по 1–2 капли 3–4 раза в день. Сухие, потрескавшие губы смазывают борным вазелином или жиром. Нос прочищают ватными тампонами, смоченными теплым вазелиновым маслом, если образовались корки, рекомендуется закапывать в нос вазелиновое масло по 1–2 капли 3–4 раза в день. Жаропонижающие средства назначаются в возрастных дозах. В стационаре проводят дезинтоксикационную терапию. Имеются данные об эффективности препаратов интерферона (Лейкинферон). При развитии осложнений терапия проводится согласно принципам лечения данных заболеваний. При развитии пневмонии или среднего отита назначается антибактериальная терапия в соответствии с результатами посева мокроты на чувствительность к антибиотикам. При развитии энцефалита лечение направлено на поддержание жизненно важных функций и борьбу с отеком-набуханием головного мозга (ОНГМ). Ослабленным больным, детям до года по индивидуальным показаниям возможно превентивное назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Дополнительные методы лечения. Физиотерапевтические методы лечения кори — массаж органов грудной клетки и дыхательная гимнастика (назначается и контролируется врачом лечебной физкультуры). При развитии крупа, ярко выраженных симптомах ларинготрахеита проводят ингаляции с щелочными растворами, бронхолитиками, муколитиками. При сухом кашле и сухих хрипах в легких показана микроволновая и ультравысокочастотная терапия на область грудной клетки.

Прогноз. При неосложненном течении заболевания прогноз благоприятный. Летальность в настоящее время при кори составляет около 1,5%, раньше летальность достигала 10%. Летальные случаи регистрируются в развивающихся странах и связаны в основном с развитием коревого энцефалита, при котором летальность составляет 20–30%.

Профилактика. Основным методом профилактики кори является вакцинопрофилактика, цель которой — создание невосприимчивости населения к этой инфекции. Прививки ЖКВ проводят в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям. Плановые прививки включают однократную вакцинация в возрасте 12 месяцев и ревакцинацию в 6 лет. Охват прививками детей декретированных возрастов должен составлять не менее 95%. Поствакцинальный противовирусный иммунитет формируется у 95–97%, срок его защитного действия составляет в среднем 14 лет.

Комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий включает выявление источников инфекции, определение границ эпидемических очагов, контактировавших с больным корью и не защищенных против кори среди них.

В период выполнения программы элиминации кори в России важное значение приобретает полное и активное выявление всех случаев кори, поэтому больных с экзантемными заболеваниями при малейшем подозрении на корь необходимо обследовать серологическими методами для верификации диагноза. О каждом случае заболевания корью, а также при подозрении на заболевание корью врач лечебно-профилактического учреждения или врач, занимающийся частной практикой, направляет в течение 12 часов экстренное извещение в территориальный отдел Роспотребнадзора по месту жительства больного.

Больного корью госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Срок изоляции источника инфекции определяет длительность заразного периода — 5 дней с момента появления сыпи, а при наличии пневмонии он увеличивается до 10 дней.

С целью раннего выявления возможных новых случаев заболевания в эпидемических очагах в детских дошкольных учреждениях и школах ежедневно осматривают контактных детей с 2-кратной термометрией. Контактировавших с источником инфекции детей, ранее привитых ЖКВ, наблюдают в течение 17 дней с момента контакта с больным корью. Детей и взрослых в возрасте до 25 лет, восприимчивых к кори, вакцинируют по эпидемическим показаниям ЖКВ или другими, зарегистрированными в России вакцинами, не позднее 72 часов с момента предполагаемого контакта.

Восприимчивыми к кори считают тех, кто не болел корью и не прививался против нее или привит однократно, а также лиц с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом или тех, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела к вирусу кори в защитных титрах (в РТГА — 1:5, в реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА) — 1:10 и выше).

Детям, общавшимся с больным корью и имеющим медицинские отводы от профилактических прививок или не достигшим прививочного возраста, показано введение иммуноглобулина человека (нормального или противокоревого) внутримышечно в дозе 1,5–3,0 мл не позднее 5-го дня с момента контакта с больным. Введение иммуноглобулина предупреждает заболевание или облегчает его течение. Медицинское наблюдение за ними проводят в течение 21-го дня с момента выявления первого случая заболевания и разобщают с коллективом с 8-го по 21-й день.

В эпидемическом очаге кори осуществляют проветривание и влажную уборку.

Следует отметить, что достижение устойчивой стабилизации заболеваемости корью на спорадическом уровне возможно только за счет высокого охвата детского населения прививками против кори на каждом педиатрическом участке. Причем уровень охвата прививками не должен снижаться при регистрации на территории низких показателей заболеваемости или при полном отсутствии случаев кори. Необходимо иметь в виду, что уровень охвата прививками не менее 95% декретированных возрастов препятствует распространению возбудителя среди населения в случае его заноса из-за рубежа.

В рамках осуществления эпидемиологического надзора за корью в условиях низкой заболеваемости существенная роль отведена серологическому мониторингу, позволяющему своевременно определять группы и территории риска при выявлении увеличения числа серонегативных к вирусу кори лиц.

Реализация принципов эпидемиологического надзора за корью, включающего слежение за заболеваемостью, состоянием коллективного иммунитета, клиническим течением инфекции, циркуляцией генотипов возбудителя, оценку эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, принятие оперативных решений и контроль являются основой для достижения целей национальной программы элиминации кори в Российской Федерации и сертификации территорий, свободных от этой инфекции.

Литература

Читайте также: