|
- при трихоскопии фиброз соответствует белым областям на молочно-красном фоне;
Лечение классической формы LPP
Лечение остается эмпирическим и неспецифическим (низкий уровень доказательности медицинских исследований).
Цель лечения – прекращение субъективных жалоб и предотвращение распространения процесса, но не восстановления волоса (невозвратная алопеция).
К сожалению, лечение может быть не эффективным вообще, а также при прекращении жалоб медленная потеря волос может продолжаться (коварно).
Плоский волосяной лишай (ПВЛ) является фолликулярным вариантом плоского лишая. Наряду с ДКВ, это самая распространенная причина первичной рубцовой алопеции. ПВЛ можно разделить на классический ПВЛ, фронтальную фиброзирующую алопецию (ФФА) и синдром Грэхема-Литтла.
Типичный возраст начала классического плоского волосяного лишая (ПВЛ) — около пятого десятилетия жизни; женщины чаще поражаются, чем мужчины. Экстракраниальный плоский волосяной лишай может развиться у 28% пациентов. ФФА наблюдается преимущественно у женщин в постменопаузе. Синдром Грэхема-Литтла-Пиккарди-Лассюэра—очень редкое состояние, которое также преимущественно встречается у взрослых женщин. Для него характерны ПВЛ кожи головы, нерубцовый процесс на бровях, в подмышечных и паховой областях и волосяной кератоз.
Лихеноидные лекарственные высыпания провоцируются многими медикаментами и могут проявляться как ПВЛ. К наиболее распространенным лекарствам, вызывающим лихеноидные медикаментозные высыпания, относятся препараты золота, антималярийные лекарства и каптоприл. Актинические лихеноидные лекарственные высыпания ограничены участками, открытыми воздействию солнца. Такие высыпания, вероятнее всего, вызываются хинином и тиазидными диуретиками.
а) Симптомы и клиника плоского волосяного лишая (ПВЛ). Классический ПВЛ типично начинается в области темени и макушки. В пораженных классическим ПВЛ зонах обычно наблюдается перифолликулярная эритема и фолликулярный гиперкератоз. Участки алопеции при ПВЛ обычно меньшего размера, неправильной формы и соединяются между собой, что может привести к сетчатой клинической картине, в отличие от ДКВ. Однако часто наблюдаются клинические признаки, совпадающие с признаками ДКВ. Пациенты жалуются на зуд, жжение и чувствительность в области волосистой части кожи головы.
Для ФФА характерна фронтальная полосовидная или округлая рубцующаяся алопеция. В некоторых случаях несколько волосков сохраняются на оригинальной линии роста волос. Фолликулярный гиперкератоз и перифолликулярная эритема могут наблюдаться в форме полосы на фронтальной линии роста волос. При ФФА часто присутствует также алопеция бровей. Синдром Грэхема-Литтла проявляется очагами классического ПВЛ на волосистой части кожи головы, нерубцующей алопецией в подмышечных и лобковой областях и на бровях, а также волосяным кератозом на туловище и конечностях.
б) Гистопатология. В трех подгруппах ПВЛ отмечаются сходные гистологические признаки. Лимфоцитарный инфильтрат и интерфейсный дерматит наблюдаются преимущественно в пределах и вокруг верхней перманентной части волосяного фолликула. В отличие от ДКВ, сосудистое сплетение не поражено воспалением, отложения муцина отсутствуют. ПИФ типично показывает глобулярные цитоидные отложения IgM и редко IgA, IgG или С3 в дерме и вокруг воронки фолликула.
в) Ведение пациентов и лечение. Терапией первой линии в случае умеренно активных классических очагов ППЛ — внутриочаговый триамцинолона ацетонид в концентрации 10 мг/см 3 каждые 4-6 недель или в комбинации с топическими кортикостероидами класса I или класса II. Данные литературы относительно эффективности системных препаратов ограничены. Положительного эффекта у пациентов с быстро прогрессирующим ПВЛ достигали при применении системного циклоспорина, ретиноидов, антималярийных препаратов и гризеофульвина.
В качестве промежуточной терапии при очень активных случаях можно рекомендовать системные кортикостероиды в первые недели лечения. При ФФА рекомендуются более низкая доза внутриочагового триамцинолона ацетонида (2,5-5 мг/см 3 ) или местное применение миноксидила или такролимуса, хотя сообщения об эффективной терапии пока отсутствуют. Лечение при синдроме Грэхема-Литтла обычно то же, что и классического ПВЛ.
Распространенный плоский волосяной лишай. 
Фронтальная фиброзирующая алопеция.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Эта редкая клиническая форма красного плоского лишая составляет, по мнению различных авторов, от 2% до 10% всех форм дерматоза. Она проявляется плоскими, мало возвышающимися папулами бледного розовато-синюшного цвета величиной до чечевицы, которые иногда образовывают кольцевидные очаги. На местах первоначально папулёзных высыпаний, xарактерных для красного плоского лишая, формируются небольшие чётко oграниченные атрофические участки кожи, несколько западающие по отношению к окружающей коже и лишённые волос и отверстий волосяных фолликулов. Обычно такой трансформации подвергаются не все папулы красного плоского лишая; часть типичных для этого дерматоза высыпаний сохряняется на коже, видимой слизистой оболочке рта и на гениталиях. В некоторых случаях одновременно имеется характерная дистрофия ногтей. Атрофические очаги на коже являются конечным этапом эволюции папул красного плоского лишая, т.е. возникают вторично, что значительно облегчает клиническую диагностику этой формы дерматоза. Высыпания чаще располагаются на коже туловища, половых органов, конечностей, а также волосистой части головы, где и формируется состояние псевдопелады. Высыпные элементы чаще появляются в небольшом количестве, но могут группироваться и сливаться в более крупные, чётко отграниченные участки атрофии кожи с пигментацией, реже - депигментацией. Атрофические изменения кожи чаще возникают в пределах кольцевидных очагов, которые могут быть единственные проявлением дерматоза или сочетаться с описанными выше высыпаниями. Кольцевидные очаги поражения обычно имеют небольшой диаметр (около 1 см) и могут постепенно увеличиваться в размерах, достигая 2-3 см. Центральная их часть резко очерчена, гладкая, атрофичная, неравномерно пигментированная; периферическая - представлена возвышенным, непрерывным буровато-синюшным ободком, окружающим атрофический коричневатый центром. Многие авторы отмечают длительное, упорное течение кольцевидного атрофического красного плоского лишая.
На волосистой части головы очаги атрофического красного плоского лишая дифференцируют с другими дерматозами, приводящими к состоянию псевдопелады. Вторично возникающие на коже туловища и конечностей мелкие участки атрофии величиной с чечевицу клинически весьма напоминают проявления мелкоочаговой склеродермии, или склероатрофического лишая. При редкой локализации на волосистой коже головы он также может приводить к псевдопеладе. В тех случаях, когда помимо псевдопелады и мелких очажков атрофии на других участках кожи или слизистой оболочке обнаруживают типичные проявления красного плоского лишая, диагностика облегчается. Решающими являются результаты гистологического исследования поражённой кожи, которые у этих дерматозов существенно различаются.
Кольцевидные очаги атрофического красного плоского лишая могут напоминать рубцующуюся базалиому, болезнь Боуэна, иногда - дискоидную красную волчанку, кольцевидную гранулёму, при локализации в области затылка, задней и боковых поверхностей шеи - эластоз перфорирующий серпигинирующий, а на гениталиях - орбикулярный сифилид.
Следует также учитывать редкую возможность развития на волосистой части головы базально-клеточной эпителиомы кожи, напоминающей очаговую склеродермию (склеродермиформную базалиому). Также довольно редко встречаются метастазы в кожу волосистой части головы. Они развиваются у лиц, перенесших ранее оперативное лечение рака молочной железы или другой локализации, и могут проявляться в виде склерозирующих очагов алопеции. При подозрении на неопластический процесс следует проводить гистологическое исследование кожи.
Аннотация научной статьи по ветеринарным наукам, автор научной работы — Воронкова М. В., Иванов О. Л., Кошелева И. В., Мареева Е. Б.
Описаны результаты дерматоскопии очагов рубцовой алопеции при дискоидной красной волчанке с поражением волосистой части головы, красном плоском лишае , фронтальной фиброзирующей алопеции и псевдопеладе Брока у 19 пациентов.
Похожие темы научных работ по ветеринарным наукам , автор научной работы — Воронкова М. В., Иванов О. Л., Кошелева И. В., Мареева Е. Б.
MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF CICATRICIAL ALOPECIA
The authors present the results of dermatoscopy of the cicatricial alopecia foci in 19 patients with discoid lupus erythematosus with involvement of the hairy part of the head, lichen planus , frontal fibrosing alopecia , and Broca ’s pseudopelade.
Современные подходы к лечению рубцовых алопеций
М.В. Воронкова, О.Л. Иванов, И.В. Кошелева, Е.Б. Мареева
Кафедра и клиника кожных и венерических болезней (зав. — проф. О.Ю. Олисова) лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
Описаны результаты дерматоскопии очагов рубцовой алопеции при дискоидной красной волчанке с поражением волосистой части головы, красном плоском лишае, фронтальной фиброзирующей алопеции и псевдопеладе Брока у 19 пациентов.
Ключевые слова: дерматоскопия, рубцовая алопеция, дискоидная красная волчанка, красный плоский лишай, фронтальная фиброзирующая алопеция, псевдопелада Брока
MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF CICATRICIAL ALOPECIA M.V.Voronkova, I.V.Kosheleva, O.L.Ivanov, E.B.Mareyeva
The authors present the results of dermatoscopy of the cicatricial alopecia foci in 19 patients with discoid lupus erythematosus with involvement of the hairy part of the head, lichen planus, frontalfibrosing alopecia, and Broca's pseudopelade.
Key words: dermatoscopy, cicatricial alopecia, discoid lupus erythematosus, lichen planus, frontalfibrosing alopecia, Broca's pseudopelade
Волосы играют важную роль в жизни человека. С давних пор они являются частью культуры разных народов, отражая ее самобытность. Волосы — важный показатель индивидуальных особенностей, способ самовыражения, передачи душевного состояния, показатель социального положения. Таким образом, неудивительно, что болезни, которые приводят к потере волос, могут вызвать расстройства, связанные с самооценкой и психосоциальным взаимодействием. При такой патологии, как рубцовые алопеции, это особенно актуально, так как при прогрессировании процесса происходит необратимая потеря волос. Чем раньше в такой ситуации начато адекватное лечение, тем выше вероятность сохранения как можно большего количества волос, следовательно своевременность диагностики и терапевтического вмешательства имеет большое значение для прогноза у пациентов с данной патологией.
Первичные рубцовые алопеции — это большая группа заболеваний, при которых происходит постоянное разрушение волосяного фолликула. Согласно последним данным научных исследований, это является результатом необратимых повреждений стволовых клеток, находящихся в области луковицы волоса, где к наружному корневому влагалищу прикрепляется мышца, поднимающая волос (в области так называемой выпуклости), которые требуются для циклической регенерации нижней части фолликула [1, 2].
Постановка точного диагноза того или иного заболевания волос и (или) волосистой части головы, а особенно рубцовой алопеции, часто затруднена. Решающую роль в правильной диагностике дерматоза, вызывающего руб-цовую алопецию, играет биопсия кожи головы. Однако тщательный сбор анамнеза, визуальный осмотр — это универсальные методы диагностики, имеющие на прак-
тике более важное значение, так как биопсия — инвазив-ный метод диагностики, травматичный, пусть минимально, для пациента. Кроме того, между взятием биопсии и получением результатов гистологического исследования проходит достаточно много времени. Бывает и так, что гистопатологические результаты обманывают ожидания клиницистов и не являются достаточно информативными для постановки диагноза. Здесь на помощь врачу может прийти метод дерматоскопии (трихоскопия).
Сведения об авторах:
Воронкова М. В. — аспирант (voronkovam@gmail.com); Иванов О. Л. — д-р мед. наук, проф.; Кошелева И. В. — канд. мед. наук, доц., зав. отделением физиотерапии; Мареева Е. Б. — канд. мед. наук, доц.
прошел I Всемирный конгресс по дерматоскопии [3, 4]. Метод дерматоскопии с успехом используют в дерматологии, онкологии, ревматологии и ряде других областей медицины, он является важным инструментом для диагностики доброкачественных и злокачественных мелано-цитарных заболеваний, обнаружения и дифференциации нескольких типов рака кожи и других воспалительных, инфекционных и паразитарных дерматозов. Увеличенное изображение патологических изменений облегчает диагностику и дифференциальную диагностику, делая ее более точной, более ранней и своевременной, позволяет эффективнее осуществлять контроль лечения. Методика является неинвазивной, она абсолютно безопасна и безболезненна. Дерматоскопические приборы доступны, удобны и просты в использовании. Современные технологии позволяют сохранять фотографии объектов исследования, создавать архивы, дополнять ими истории болезни, научную литературу.
Так, например, при дискоидной красной волчанке (ДКВ) в очагах на волосистой части головы можно увидеть эритему, шелушение, фолликулярный гиперкератоз, атрофию кожи и телеангиэктазии. При дерматоскопии таких очагов атрофия представлена диффузным белым цветом кожи головы. Может также определяться пигментированная сеть, напоминающая соты, с бляшками на периферии. Внутри бляшки хорошо видны ветвящиеся и извилистые сосуды. Наблюдается уменьшение количества отверстий волосяных фолликулов [3, 6—8]. Также характерным (но не обязательным) для дерматоскопи-ческой картины ДКВ волосистой части головы является наличие фолликулярных красных точек, эритематозных
полициклических или концентрических структур диаметром от 0,6 до 0,47 мм, равномерно распределенных внутри и вокруг устьев фолликулов (гистологически эти структуры соответствовали расширенным воронкам, заполненным кератиновыми массами, которые были окружены расширенными сосудами и экстравазальными эритроцитами). Явления фолликулярного гиперкератоза и роговые пробки также выявляют в устьях волосяных фолликулов достаточно четко [8, 9]. На поздних стадиях заболевания, когда имеется сплошная атрофия, по периферии очагов роговые пробки остаются хорошо визуализируемыми и являются патогномоничным признаком для данного дерматоза [6].
При красном плоском лишае (КПЛ) в очаге поражения также отсутствуют фолликулярные отверстия. Перифол-ликулярная эритема характеризуется наличием ветвящихся сосудов вокруг устьев фолликулов и часто ассоциирована с частичным отложением пигмента в виде сети [3, 7, 9]. О перипилярных бледнобелых точках, расположенных внутри пигментированной сети, сообщили 8. Kossard и 8. Zagarella [10], которые наблюдали их у темнокожего пациента и расценивали как признаки вымерших волосяных фолликулов (перифолликулярный фиброз).
Цель данного исследования — описать дерматоскопи-ческие характеристики очагов поражения на волосистой части головы у пациентов с клиническими и гистопато-логическими признаками рубцовой алопеции при ДКВ, КПЛ, фронтальной фиброзирующей алопеции (ФФА) и псевдопеладе Брока (ППБ), для того чтобы установить диагностические критерии для дифференциального диагноза этих дерматозов.
Дерматоскопические характеристики при ДКВ, КПЛ, ФФА и ППБ
Дерматоскопический критерий ДКВ (п = 4) КПЛ (п = 6) ФФА (п = 3) ППБ (п = 6)
Уменьшение количества волосяных фолликулов 4 6 3 6
Перифолликулярная эритема 0 4 3 4
Перифолликулярный фиброз 0 3 2 1
Роговые пробки 3 0 0 0
Перифолликулярное шелушение 4 6 2 4
Ветвящиеся капилляры 4 6 3 5
Скрученные капилляры 1 1 0 3
Пигментная сеть 0 3 1 1
Серо-голубые точки 0 1 0 0
Рис. 1. Ветвящиеся капилляры в очаге алопеции при дискоидной красной волчанке.
Материалы и методы
Исследование проводили на базе клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В соответствии с клиническим и гистологическим обследованиями были отобраны пациенты с ДКВ с локализацией очагов на волосистой части головы (4 женщины); классическим КПЛ с поражением волосистой части головы (5 женщин и 1 мужчина), ФФА (3 женщины); ППБ (4 женщины и 2 мужчин). Средний возраст пациентов составил 56 лет. Обследование пациентов проводили с помощью видеодерматоскопа (трихоскоп) Лгашо-БО (производство Корея) и программы ТпсИо8с1епсе (увеличение от 20 до 1000 крат).
Результаты и обсуждение
Дерматоскопические характеристики, полученные в данном исследовании, представлены в таблице.
При всех патологиях наблюдали уменьшение количества волосяных фолликулов. Основные изменения при ДКВ характеризовались визуализацией явлений фолликулярного гиперкератоза в устьях волосяных фолликулов, присутствовали множественные сети ярких ветвящихся, расширенных капилляров (рис. 1).
При КПЛ наиболее часто отмечали такие признаки, как перифолликулярная эритема и перифолликулярный фиброз. Наблюдали менее ярко выраженные, чем в очагах ДКВ, явления фолликулярного гиперкератоза, которые можно описать как перифолликулярное шелушение. Во всех случаях визуализировали извитые капилляры, особенно по краям очагов. Пигментную сеть определяли чаще, чем при других патологиях (рис. 2).
У темнокожей пациентки, гражданки Индии, с диагностированным КПЛ с поражением волосистой части голо-
Рис. 3. Рубцовая алопеция при красном плоском лишае у темнокожей пациентки. Хорошо видны серо-голубые точки.
Рис.4. Перифолликулярная эритема при псевдопеладе Брока.
вы наблюдали серо-голубые точки (связанные с потерей меланина), что согласуется с данными зарубежных авторов (рис. 3) [7, 9, 10].
Примерно такие же изменения показали наблюдения при ФФА. Для ППБ основными дерматоскопическими признаками в нашем исследовании явились уменьшение количества волосяных фолликулов, наличие перифолли-кулярной эритемы, а также визуализация извитых и скрученных капилляров преимущественно по краям очагов алопеции (рис. 4).
Учитывая важность диагностики клинических и морфологических вариантов рубцовых алопеций, для которых порой дифференциальный диагноз бывает достаточно сложен, считаем, что описательное изучение дерматоскопических характеристик случаев рубцовой алопеции можно рассматривать как движение вперед в данной области, так как это поможет выявить возможные направления в изучении рубцовых алопеций, разработать их классификацию и адекватные схемы лечения. Дерматоскопия может помочь дерматологам в поиске наиболее удачного места для взятия биопсии или даже избежать ненужных инвазивных исследований. Путем последовательного фотографирования можно следить за динамикой процесса у пациентов при каждом визите. Несмотря на то что метод относительно новый, он завоевал популярность благодаря простоте в применении и оказался полезным в диагностике и для контроля эффективности лечения алопеций. Однако для лучшего понимания его возможностей необходимы более масштабные исследования результатов дерматоскопии с тщательным изучением и сравнением соответствующих гистологических препаратов.
1. Harries M.J., Paus R. The pathogenesis of primary cicatricial alopecias. Am. J. Pathol. 2010; 177(5): 2152—62.
2. Ohyama M. Primary cicatricial alopecia: recent advances in understanding and management J. Dermatol. 2012; 39(1): 18—26. doi: 10.1111/j.1346-8138.2011.01416.x.
3. Дерматоскопия в клинической практике. Руководство для врачей. ПотекаевН.Н., ред. М.: МДВ; 2010.
4. Соколов Д.В., Демидов Л.В., Белышева Т.С., Потекаев Н.Н., Ворожцов Г.Н., Кузьмин С.Г. и др. История развития метода поверхностной эпилюминесцентной микроскопии (дерматоскопии) кожи. Клиническая дерматология и венерология 2009; 1: 11—4.
5. Rudnicka L., Olszewska M., Majsterek M., Czuwara J., Slowin-skaM. Expert Rev. Dermatol. 2006; 1(6): 769—72.
6. Минас С., Суколин Г.И., Крипицер О.А., Азам В.В. Дифференциальная диагностика дискоидной красной волчанки волосистой части головы, псевдопеллады Брока и декаль-вирующего фолликулита при помощи дерматоскопии. Рос-
сийский журнал кожных и венерических болезней 2007; 1: 31—6.
7. Duque-Estrada B., Tamler C., Sodré C., Barcaui C., Pereira F. Dermoscopy patterns of cicatricial alopecia resulting from discoid lupus erythematosus and lichen planopilaris. Ann. Bras. Dermatol. 2010; 85(2): 179—83.
8. Tosti A., Torres F., Misciali C., Vincenzi C, Starace M, Miteva M, Romanelli P. Follicular red dots: a novel dermoscopic pattern observed in scalp discoid lupus erythematosus. Arch Dermatol. 2009; 145(12): 1406—9.
9. Tosti A., Duque-Estrada B. Egypt Women Dermatol Soc. 2010; 7: 1—5.
10. Kossard S., Zagarella S. Spotted cicatricial alopecia in dark skin. A dermoscopic clue to fibrous tracts Australas J. Dermatol. 1993; 34(2): 49—51.
11. Inui S., Nakajima T., Shono F., Itami S. Dermoscopic findings in frontal fibrosing alopecia: report of four cases Int. J. Dermatol. 2008; 47(8): 796—9.
12. Rubegni F., Mandato F., Fimiani M. Case Rep. Dermatol. 2010; 2(1): 40—5.
Случай сочетания вульгарной пузырчатки и гигантского акантолитического кератоза
В.А. Молочков1, Е.Б. Давиденко1, Е.В. Зенкевич1, О.В. Карзанов1, А.Г. Куприянова2, В.А. Зайденов2, М.А. Бобров3, Е.С. Черныш1
1Отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии (руководитель — В.А. Молочков ) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; 2 лаборатория иммуногистохимии (зав. — А.Г. Куприянова) ФГБУ Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова; 3патолого-анатомическое отделение (зав. — И.А. Казанцева) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Истинная пузырчатка относится к группе аутоиммунных буллезных дерматозов кожи и слизистых оболочек, где основная роль отводится циркулирующим аутоантителам иммуноглобулина класса G, направленным против антигенов десмосомального аппарата эпидермиса. Для диагностики заболевания используют цитологический, гистологический методы исследования, но одним из основных методов диагностики является исследование кожи методом прямой иммунофлюоресценции. Аутоиммунная пузырчатка может протекать как отдельное заболевание, а также ассоциироваться с другими кожными заболеваниями, такими как вульгарный псориаз, каплевидный псориаз, красная волчанка, синдром Лайелла, дерматомиозит, пиогенная гранулема, витилиго, подрывающий фолликулит. В статье описан случай сочетания вульгарной пузырчатки и гигантского акантолитического себорейного кератоза на коже волосистой части головы. В связи с имеющимися в литературе данными об атипичной локализации очагов вегетирующей пузырчатки и обнаружением акантолиза в очагах на коже волосистой части головы нам необходимо было провести дифференциальную диагностику между вегетирующей пузырчаткой и вульгарной пузырчаткой в сочетании с гигантским себорейным кератозом. Этот случай служит примером необходимости тщательного сбора анамнеза и проведения всех необходимых для точной постановки диагноза исследований.
Ключевые слова: истинная пузырчатка, акантолитический себорейный кератоз, сочетание заболеваний
A CASE WITH PEMPHIGUS VULGARIS PARALLELED BY GIANT ACANTHOLYTIC SEBORRHEIC KERATOSIS
V.A. Molochkov, E.B. Davidenko, E.V. Zenkevich, O.V. Karzanov, A.G. Kupriyanova, V.A. Zaidenov, M.A. Bobrov, E.S. Chernysh
True pemphigus belongs to the group of autoimmune bullous dermatoses of the skin and mucosa, in which the key role is played by circulating autoantibodies (IgG) to the epidermal desmosomal system antigens. The disease is diagnosed by cytological and histological methods, but one of the main diagnostic methods is direct immunofluorescent study of the skin. Autoimmune pemphigus can be a separate disease or be associated with
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
