Алгоритм ведения больных с рецидивирующим простым герпесом
Ключевые слова: простой герпес, этитропные средства, иммунная терапия, алгоритм выбора.
Одним из основных практических вопросов связанных с проблемой простого герпеса (ПГ) в дерматологии продолжает оставаться отсутствие единого подхода к лечению и вторичной профилактике рецидивов инфекции. Несмотря на достаточно большой выбор противогерпетичееких препаратов направленных как на купирование обострений, так и на восстановление иммунного контроля над латентным состоянием вируса простого герпеса (ВПГ), их назначение в большинстве случаев остается империческим. Это, безусловно, отражается на степени эффективности терапии и нередко приводит к дискредитации лекарственных средств. Более того, отсутствие общепризнанных критериев выбора тактики лечения, патогенетически обоснованных подходов к назначению этиотропных или иммунных препаратов не позволяет сегодня реально оценить степень клинической эффективности предлагаемых фармацевтическим рынком лекарственных средств, особенно иммунной направленности.
Мы не раз подчеркивали, что разработка подходов к ведению больных ПГ, должна базироваться не только на оценке частоты манифестаций и локализации высыпаний, но и на степени и характере иммунных нарушений, лежащих в основе обострений заболевания, которые достаточно четко коррелирует с тяжестью течения герпес-вирусного процесса ( 3, 4, 6, 7 ). Основанием для данного заключения являются выявленные нами особенности иммунных нарушений, в зависимости от частоты рецидивов вирусного процесса, которые легли в основу предложенной в 2000 году классификации типов иммунопатогенеза обострений ПГ (таблица 1). Понимание неоднородности нарушений механизмов иммунорезистентности, в результате которых происходит потеря контроля над латентным состоянием ВПГ, позволяет по-новому посмотреть на тактику и стратегию лечения и вторичной профилактики ПГ и предложить патогенетически обоснованный алгоритм ведения больных (таблица 2).
Необходимо отметить, что при разработке алгоритма мы учитывали как личный опыт, так и опыт наших коллег, в том числе и зарубежных, что позволило аккумулировать два разных подхода (этиотропный и иммунный) в единую концепцию. Более того, наше отношение к вопросу не как к чисто дерматологической проблеме, а как к системной герпетической болезни, а также многочисленные совместные исследования с психоневрологами, гинекологами, урологами, эндокринологами и другими специалистами дало возможность унифицировать не только терапевтическую тактику, но также объем и направленность обследования пациентов ( 5, 10, 12 ).
После подтверждения диагноза ПГ собственно и начинается индивидуальный выбор тактики и стратегии ведения пациента, основой которых являются оценка спектра жалоб, анамнеза заболевания и жизни, а также, при необходимости, лабораторное или иное, обследование больного.
Пожалуй, главным, в дальнейшей работе, становиться выяснение тяжести течения вирусного процесса, т.е. частоты обострений в год. В основном мы сталкиваемся с тремя вариантами: легкого течения – 1 – 2 рецидива в год, умеренной тяжести – 3 – 4 манифестации вирусного процесса и с тяжелым проявлением заболевания, когда у пациента наблюдается от 6 до 12 эпизодов инфекции. Таким образом, формируется три основных варианта тактики ведения больных имеющих свои особенности (Графологическая структура алгоритма).
Новые инструкции по медицинскому применению препаратов:
Второй вариант, когда течение герпес-вирусной инфекции характеризуется как умеренное (3 – 4 раза в год) можно назвать пограничным. В данных случаях необходим тщательный сбор анамнеза заболевания, который помогает сориентироваться в необходимости и направленности дальнейшего обследования. Здесь важно оценить динамику течения заболевания и его длительность. В том случае, если пациент страдает ПГ несколько лет, и обострения изначально имели такую частоту, то это монотонный тип, свидетельствующий о транзиторности иммунных нарушений и ведение больного должно быть аналогично таковому при легком варианте течения. Более сложными являются ситуации, когда у пациента наблюдается нарастание частоты рецидивов (нарастающий вариант ПГ) или же они появились недавно. В таких случаях необходимо обязательное иммунологическое тестирование (интерфероновый статус и цитокиновый профиль) для выявления степени и характера иммунодефицита. От результатов обследования и зависит выбор терапевтической тактики. Если нет тенденции к формированию вторичного иммунодефицита, то лечение пациента должно ограничиваться этиотропной терапией, если иммунные нарушения носят более выраженный характер, то необходима консультация клинического иммунолога для назначения иммуннотропной терапии, которая направлена не на купирование обострений, а на их профилактику за счет восстановления контроля над латентностью ВПГ.
На основании многолетних клинико-иммунологических исследований с одновременной оценкой эффективности различных профилактических подходов, мы сегодня можем предложить патогенетически обоснованный выбор терапевтической тактики. Он напрямую зависит от выявленного в результате иммунного тестирования типа иммунопатогенеза ПГ (см. таблица 2).
Наиболее благоприятным вариантом является вторичный иммунодефицит по Т-клеточному типу. В данном случае, методом выбора вторичной профилактики является иммунокоррекция, которая может предусматривать назначение герпетической вакцины, интерфероногенов или кислоро-озоновой терапии. Единственно, о чем важно знать и помнить, это сроки проведения данного профилактического метода лечения – только в межрецидивном периоде, не ранее чем через две недели после купирования обострения.
Как было сказано выше, пациентам, страдающим ПГ, особенно с часто рецидивирующими формами или с локализацией высыпаний в области гениталий, наряду с фармакологической помощью, нередко требуется психореабилитация. Существенную помощь в ней оказывает грамотное консультирование больных ( 2 ). Для проведения консультирования врач должен не только знать суть вопроса, т.е. проблему ПГ, но обладать навыками и владеть инструментами, которые используются с этой целью. Главная задача консультирования по вопросам ПГ – это помощь пациенту в адаптации к нормальной жизни после выставленного диагноза. Необходимо нивелировать эмоции и переживания, постараться убрать фобии, изменить ложные представления о заболевании и научить управлять самим вирусным процессом. Залогом успеха консультирования является установление конфиденциальных, доверительных отношений между врачом и больным, базирующихся на высоком профессионализме консультанта.
[youtube.player]1. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека. Руководство для врачей. СПб.: Спецлит, 2006: 302 с.
2. Кускова Т.К., Белова (http://www.lvrach.ru/author/4536316/) Е.Г. Семейство герпес-вирусов на современном этапе. Лечащий врач. 2004; 5: С. 5 - 9.
4. Баринский И.Ф., Махмудов Ф.Р. Герпес. Баку: Victory, 2013: 352 с.
5. Куханова М.К., Коровина А.Н., Кочетков С.Н. Вирус простого герпеса человека: жизненный цикл и поиск ингибитора. Успехи биологической химии. 2014; 54: С. 457 - 494.
6. Халдин А.А., Игнатьев Д.В., Васильев А.Н. Простой герпес: этиология, патогенез, диагностика, лечение. Дерматология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2009; 1: С. 35 - 39.
7. Mettenleiter T.C. Herpesvirus assembly and egress. J. Virol. 2002; 76 (4): P. 1537 - 1547.
8. Chan T., Barra N.G., Lee A.J., Ashkar A.A. Innate and adaptive immunity against herpes simplex virus type 2 in the genital mucosa. J. Reprod. Immunol. 2011; 88 (2): P. 210 - 218.
9. Злотникова М.В., Новикова И.А. Механизмы естественного и адаптивного иммунитета при инфекциях, вызванных вирусами простого герпеса 1 и 2 типа. Проблемы здоровья и экологии. 2014; 1 (39): С. 7 - 14.
10. Камбачокова З.А. Функциональная активность фагоцитов у больных простым герпесом. Вестник новых медицинских технологий. 2011; 18 (3): С. 106 - 108.
11. Мельниченко А.В., Мезенцева М.В., Шаповал И.М. и др. Сравнительная оценка показателей интерферонового, иммунного и цитокинового статуса при комплексном исследовании больных с герпесвирусными инфекциями. Вопр. вирусол. 2011; 6: С. 11 - 33.
12. Желязникова Г.Ф. Воздействие вирусов на систему цитокинов хозяина. Вопр. вирусол. 2002; 4: С. 6 - 8.
13. Gill N., Chenoweth M.J., Verdu E.F., Ashkar A.A. NK cells require type I IFN receptor for antiviral responses during genital HSV-2 infection. Cell. Immunol. 2011; 269 (1): P. 29 - 37.
14. Lieberman L.A., Hunter C.A. Regulatory pathways involved in the infection-induced production of IFN-gamma by NK cells. Microbes. Infect. 2002; 4 (15): P. 1531 - 1538.
15. Lowhagen G.B., Tunback P., Bergstrom T. Proportion of herpes simplex virus (HSV) type 1 and type 2 among genital and extragenital HSV isolates. Acta Derm Venereol. 2002; 82 (2): P. 118 - 120.
16. Семенова Т.Б. Простой герпес. Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика, лечение. Лечащий врач. 2003; 7: С. 23 - 26.
17. Patel R., Alderson S., Geretti A. et al. IUSTI/WHO Europe. European guideline for the management of genital herpes. Int. J. STD AIDS. 2011; 22 (1): P. 1 - 10.
18. Халдин А.А., Баскакова Д.В. Эпидемиологические аспекты заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса (обзор литературы). Consilium medicum. 2007; 9 (1): С. 27 - 30.
19. Gupta R., Warren T., Wald A. Genital herpes. Lancet. 2007; 370 (9605): P. 2127 - 2137.
20. Beauman J.G. Genital herpes: a review. Am Fam Physician 2005; 72: 1527 - 1534.
21. Anzivino E., Fioriti D., Mischitelli M. et al. Herpes simplex virus infection in pregnancy and in neonate: status of art of epidemology, diagnosis, therapy and prevention. Virol J, 2009; 6: P. 6 - 40.
22. Wald A., Zeh J., Selke S. et al. Reactivation of genital herpes simplex virus type 2 infection in asymptomatic seropositive persons. N Engl J Med. 2000; 342: P. 844 - 850.
23 Looker K.J., Garnett G.P., Schmid G.P. An estimate of the global prevalence and incidence of herpes simplex virus type 2 infection. Bull World Health Organ. 2008; 86: P. 805 - 812.
25. Kupila L. Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population. Neurology. 2006; 66: P. 75 - 80.
26. Хрянин А.А. Герпес под подушкой. Распространенность вируса простого герпеса в российской популяции: многолетний мониторинг. "StatusPraesens". 2014; 6: С. 67 - 74.
27. Шульженко А.Е. Герпетические инфекции человека: перспективы диагностики и противовирусной терапии. Цитокины и воспаление. 2005; 3: С. 76 - 81.
28. Wald A. Testing for genital herpes: how, who, and why. Curr Clin Top Infect Dis. 2002; 22: p. 166 - 180.
29. Domeika M., Bashmakova M., Savicheva A. et al. Guidelines for the laboratory diagnosis of genital herpes in eastern European countries. Euro Surveill. 2010; 15 (44): P. 1 - 7.
30. Wald A, Ashley-Morrow R. Serological testing for herpes simplex virus (HSV)-1 and HSV-2 infection. Clin Infect Dis 2002; 35: S173. (http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-genital-herpes-simplex-virus-infection/abstract/73)
31. Scoular A. Using the evidence base on genital herpes: optimising the use of diagnostic tests and information provision. Sex Transm Infect 2002; 78: P. 160 - 165.
32. Алгоритмы диагностики и лечения наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем. Трудный пациент. 2004; 2 (5): С. 3 - 8.
33. Кудин А.П., Германенко И.Г., Астапов А.А. Роль Herpes simplex в патологии человека. Ч. 3. Лабораторная диагностика, лечение и профилактика герпетической инфекции. Мед. новости. 2004; 9: С. 3 - 10.
34 Ковтонюк Г.В., Ганова Л.А., Шепелин К.А. Иммуноферментная тест-система для серодиагностики герпеса 2-го типа. Мед. алфавит. Современная лаборатория. 2013; 3: С. 58 - 60.
35. Ashley-Morrow R., Nollkamper J., Robinson N.J. et al. Performance of focus ELISA tests for herpes simplex virus type 1 (HSV-1) and HSV-2 antibodies among women in ten diverse geographical locations. Clin Microbiol Infect 2004; 10: P. 530.
36. Ashley-Morrow R. Genital herpes. Type-specific antibodies for diagnosis and management. Dermatol Clin. 1998; 16 (4): P. 789 - 793.
37. Slomka M.J., Emery L., Munday P.E. et al. A comparison of PCR with virus isolation and direct antigen detection for diagnosis and typing of genital herpes. J Med Virol. 1998; 55 (2): P. 177 - 183.
38. Wald A., Huang M.-L., Carrell D. et al. Polymerase chain reaction for detection of herpes simplex virus (HSV) DNA on mucosal surfaces: comparison with HSV isolation in cell culture. J Infect Dis 2003; 188: P. 1345 - 3151.
39. Burrows J., Nitsche A., Bayly B. et al. Detection and subtyping of Herpes simplex virus in clinical samples by LightCycler PCR, enzyme immunoassay and cell culture. BMC Microbiol. 2002; 2: P. 12.
40. Ramaswamy M., McDonald C., Smith M. et al. Diagnosis of genital herpes by real time PCR in routine clinical practice. Sex Transm Infect 2004; 80: P. 406 - 410.
41. Geretti A.M. Brown D.W. National survey of diagnostic services for genital herpes. Sex Transm Infect 2005; 81: P. 316 - 317.
42. Scoular A. Using the evidence base on genital herpes: optimising the use of diagnostic tests and information provision. Sex Transm Infect 2002; 78: P. 160 - 165.
43. Григорьева О.О., Шейх Ж.В., Кармазановский Г.Г. и др. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике герпетического энцефалита (клиническое наблюдение). Медицинская визуализация. 2015; 4: С. 31 - 38.
44. Баринский И.Ф., Алимбарова Л.М. Препараты для лечения герпетической инфекции. Российские аптеки. 2005; 71 (1): С. 30 - 33.
45. Crumpacker C.S. Use of antiviral drugs to prevent herpesvirus transmission. N. Engl. J. Med. 2004;350 (1): P. 67 - 68.
46. Elion G.B. Acyclovir: discovery, mechanism of action, and selectivity. Journal of medical virology. 1993; Suppl 1: P. 2 - 6.
47. Vere Hodge R.A., Field H.J. Antiviral agents for herpes simplex virus. Advances in pharmacology. 2013; 67: P. 1 - 38.
48. Coen D.M., Schaffer P.A. Antiherpesvirus drugs: a promising spectrum of new drugs and drug targets. Nature reviews Drug discovery. 2003; 2: P. 278 - 288.
49. Pula J.H., Macdonald C.J. Current options for the treatment of optic neuritis. Clin. Ophthalmol. 2012; 6: P. 1211 - 1223.
50. Sen P., Barton S.E. Genital herpes and its management. BMJ. 2007; 334: P. 1048. (http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-genital-herpes-simplexvirus-infection/abstract/78)
51. Халдин А.А., Самгин М.А., Львов А.Н. Алгоритм ведения больных рецидивирующим простым герпесом: от науки к практике. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008; S1: С. 21 - 25.
52. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М.: Гэотар-Медиа, 2006: 312 с.
53. Mindel A., Kinghorn G., Allason-Jones E. et al. Treatment of firstattack genital herpes - acyclovir versus inosine pranobex. Lancet. 1987; 1 (8543): P. 1171 - 1173.
54. De Clercq E., Field H.J. Antiviral prodrugs - the development of successful prodrug strategies for antiviral chemotherapy, British journal of pharmacology. 2006; 147: P. 1 - 11.
55. Karpenko I.L., Jasko M.V., Andronova V.L. et al. Synthesis and antiherpetic activity of acyclovir phosphonates. Nucleosides, nucleotides & nucleic acids. 2003; 22: P. 319 - 328.
56. Skoblov Y.S., Karpenko I.L., Jasko M.V. et al. Cell metabolism of acyclovir phosphonate derivatives and antiherpesvirus activity of their combinations with alpha2-interferon. Chemical biology & drug design. 2007; 69: P. 429 - 434.
57. Field H.J., Biswas S. Antiviral drug resistance and helicase-primase inhibitors of herpes simplex virus. Drug Resist. Updat. 2011; 14 (1): P. 45 - 51.
58. Thust R., Tomicic M., Klocking R. et al. Comparison of the genotoxic and apoptosis-inducing properties of ganciclovir and penciclovir in Chinese hamster ovary cells transfected with the thymidine kinase gene of herpes simplex virus-1: implications for gene therapeutic approaches. Cancer gene therapy. 2000; 7: P. 107 - 117.
59. Thackray A.M., Field H.J. Famciclovir and valaciclovir differ in the prevention of herpes simplex virus type 1 latency in mice: a quantitative study. Antimicrobial agents and chemotherapy. 1998; 42: P. 1555 - 1562.
60. Alecu M., Ghyka G.R., A. et al. Interferon efficiency in the treatment of herpetic dermatites. I. A double-blind placebo controlled study. Med. Interne. 1989; 27 (2): P. 127 - 135.
61. Borrego L., Castro I., A. et al. Treatment of acyclovirresistant perianal herpetic ulceration with intramuscular interferon alfa. Arch. Dermatol. 1996; 132 (10): P. 1157 - 1158.
62. Cabrera-G-mez J.A., L-pez-Saura P. Recent advances in the treatment the nervous system disorders with interferon-alpha. Rev. Neurol. 1999; 29 (12): P. 1225 - 1235.
63. Cardamakis E., Relakis K., Kotoulas I.G. et al. Treatment of recurrent genital herpes with interferon alpha-2alpha. Gynecol. Obstet. Invest. 1998; 46 (1): P. 54 - 57.
64. Crespi H., de Mora E., Pueyo S. et al. Therapeutic use of human leukocyte interferon in dermatologic disorders caused by herpes simplex virus. Multicenter study. Med. Cutan. Ibero Lat. Am. 1988; 16 (6): P. 459 - 465.
65. Granados Loarca E.A., Estrada Barrondo E.A. Treatment of genital herpes with alfa2b interferon. Actas. Urol. Esp. 2000; 24(5): P. 388 - 392.
66. L-pez Garc"a F., Enr"quez Ascarza R., Rodr"guez Mart"nez J.C. et al. Interferon therapy for herpes simplex virus infection in a 70 years old patient. An. Med. Interna. 2002; 19 (11): P. 600 - 601.
67. Деленян Н.В., Ариненко Р.Ю., Мешкова Е.Н. Виферон. Комплексный противовирусный и иммуномодулирующий препарат для детей и взрослых. Руководство для врачей. М.: ИНКО-ТНК, 2002: 52 с.
68. Шперлинг И.А., Венгеровский А.И., Шперлинг Н.В. Фармакологическая коррекция индукторами интерферона цитокиновых нарушений при рецидивирующем генитальном герпесе. Эксперим. и клин. Фармакология. 2010; 73 (8): С. 39 - 42.
69. Ломоносов К.М., Иванов О.Л., Кладова А.Ю. Неовир в практике дерматовенеролога. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2003; 2: С. 30 - 32.
70. Копаенко А.И., Жабоедов Г.Д., Иванова Н.В. Особенности клиники и лечения больных передними эндогенными увеитами вирусной этиологии. Офтальмология Восточная Европа. 2013; 1 (16): С. 41 - 48.
71. Алиева Э.Ш., Ширяева А.А., Копаенко А.И. Эффективность применения неовира в комплексном лечении передних увеитов вирусной этиологии. Украинский научно-медицинский молодежный журнал. 2012; 1: С. 17 - 18.
72. Зуйкова И.Н., Шульженко А.Е., Щубелко Р.В. Коррекция цитокиновых нарушений у пациентов с хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекцией. Фарматека. 2014; 10 (283): С. 48 - 54.
73. Хрянин А.А., Решетников О.В. Индукторы интерферона в терапии генитального герпеса у женщин. Акушерство и гинекология. 2015; 7: С. 88 - 93.
74. Змушко Е.И., Шувалова Е.Е., Кацалуха В.В., Старенченко В.В. Сравнительная оценка эффективности индукторов интерферона при экспериментальной генерализованной герпетической инфекции. Инфекционные болезни. 2014; 12 (2): С. 59 - 63.
75. Баткаев Э.А. Генитальный герпес. Вестник последипломного медицинского образования. 2013; 3: С. 20 - 24.
76. Рахматулина М.Р. Комбинированная терапия больных рецидивирующей аногенитальной герпетической инфекцией. Антибиотики и химиотерапия. 2011; 56 (11 - 12): С. 25 - 29.
77. Исаков В.А., Исаков Д.В. Иммуномодуляторы в терапии и профилактике герпесвирусных инфекций. Клиническая медицина. 2015; 93 (4): С. 16 - 24.
78. Сологуб Т.В., Романцов М.Г., Рыбалкина Т.С., Рыбалкин С.Б., Смагина А.Н., Исаков В.А., Коваленко А.Л. Модифицированная терапия герпетической инфекции. Клиническая медицина. 2011; 89 (3): С. 54 - 57.
79. Горячкина М.В., Белоусова Т.А. Эпизодическая и супрессивная терапия простого герпеса ациклическими нуклеозидами. Клиническая дерматология и венерология. 2014; 12 (4): С. 68 - 74.
80. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. Под ред. Н.Н. Володина. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002: 100 с.
[youtube.player]- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: герпес, Виферон, Ацикловир, Фамвир
Одним из основных практических вопросов, связанных с проблемой простого герпеса (ПГ), в дерматологии продолжает оставаться отсутствие единого подхода к лечению и вторичной профилактике рецидивов инфекции. Несмотря на достаточно большой выбор противогерпетических препаратов, направленных как на купирование обострений, так и на восстановление иммунного контроля над латентным состоянием вируса простого герпеса (ВПГ), их назначение в большинстве случаев остается импирическим. Это, безусловно, отражается на степени эффективности терапии и нередко приводит к дискредитации лекарственных средств. Более того, отсутствие общепризнанных критериев выбора тактики лечения, патогенетически обоснованных подходов к назначению этиотропных или иммунных препаратов не позволяет сегодня реально оценить степень клинической эффективности предлагаемых фармацевтическим рынком лекарственных средств, особенно иммунной направленности.
Мы не раз подчеркивали, что разработка подходов к ведению больных ПГ должна базироваться не только на оценке частоты манифестаций и локализации высыпаний, но и на степени и характере иммунных нарушений, лежащих в основе обострений заболевания, которые достаточно четко коррелируют с тяжестью течения герпесвирусного процесса [3, 4, 6, 7]. Основанием для данного заключения являются выявленные нами особенности иммунных нарушений, в зависимости от частоты рецидивов вирусного процесса, которые легли в основу предложенной в 2000-м г. классификации типов иммунопатогенеза обострений ПГ (табл. 1). Понимание неоднородности нарушений механизмов иммунорезистентности, в результате которых происходит потеря контроля над латентным состоянием ВПГ, позволяет по-новому посмотреть на тактику и стратегию лечения и вторичной профилактики ПГ и предложить патогенетически обоснованный алгоритм ведения больных (табл. 2). Необходимо отметить, что при разработке алгоритма мы учитывали как личный опыт, так и опыт наших коллег, в том числе зарубежных, что позволило аккумулировать два разных подхода (этиотропный и иммунный) в единую концепцию.
Более того, наше отношение к вопросу не как к чисто дерматологической проблеме, а как к системной герпетической болезни, а также многочисленные совместные исследования с психоневрологами, гинекологами, урологами, эндокринологами и другими специалистами дали возможность унифицировать не только терапевтическую тактику, но также объем и направленность обследования пациентов [5, 10, 12].
Основополагающими моментами, лежащими в основе алгоритма, являются клинико-иммунологические критерии выбора стратегии и тактики ведения пациента; клинико-анамнестические признаки, дающие основания для его дополнительного обследования; подход к консультированию и психореабилитации больных ПГ.
Первым этапом работы с пациентом является верификация диагноза. Несмотря на кажущуюся банальность, это далеко не всегда простая задача, так как наряду с типичными формами мы сегодня все чаще сталкиваемся с клиническим патоморфозом ПГ, особенно при его генитальной локализации [6, 8].
К сожалению, лабораторная диагностика ВПГ в настоящее время далека от совершенства. Поэтому в случаях необычных клинических проявлений заболевания лучше отталкиваться от оценки жалоб и анамнеза заболевания. Наиболее важными диагностическими критериями являются наличие предвестников обострения, периодичность возникновения высыпаний и ее приуроченность к одному и тому же локусу кожи или видимых слизистых. Нельзя ориентироваться на кем-то и когда-то выставленный диагноз, врач должен всегда сам убедиться в его правомочности.
В наиболее сложных случаях следует проводить вирусологические тесты. Существенную помощь может оказать и diagnosis ex juvantibus (диагноз на основании оценки результатов примененных лекарств или методов лечения).
Несколько слов следует сказать о так называемом бессимптомном течении ПГ. Диагноз в данном случае базируется исключительно на положительных результатах полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая в данном случае малоинформативна, так как может позитивироваться не на сам ВПГ, а на его структурные компоненты, сохраняющиеся неопределенно долго после гибели возбудителя. Более того, незрелые вирионы постоянно присутствуют в организме инфицированного человека, что также может обуславливать положительность ПЦР. По-видимому, такие пациенты требуют динамического наблюдения. Наши зарубежные коллеги в этих случаях рекомендуют лечение противовирусными препаратами, считая, что инфицированные люди являются потенциальными источниками заражения своих половых партнеров. Этот подход представляется дискутабельным, так как пока нет ни одного доказательного исследования в его пользу.
После подтверждения диагноза ПГ, собственно, и начинается индивидуальный выбор тактики и стратегии ведения пациента на основании оценки спектра жалоб, анамнеза заболевания и жизни, а также, при необходимости, лабораторного или иного обследования больного.
Пожалуй, главным в дальнейшей работе становится выяснение тяжести течения вирусного процесса, т.е. частоты обострений в год. В основном мы сталкиваемся с тремя вариантами: легкого течения – 1–2 рецидива в год, умеренной тяжести – 3–4 манифестации вирусного процесса, и с тяжелым проявлением заболевания, когда у пациента наблюдается от 6 до 12 эпизодов инфекции. Таким образом, формируется три основных варианта тактики ведения больных. Варианты имеют свои особенности (см. рис.).
При первом варианте, когда герпетические высыпания возникают не чаще 2 раз в год, терапия больных должна быть направлена исключительно на купирование каждого конкретного обострения. Препаратами выбора в этом случае являются парентеральные формы синтетических ациклических нуклеозидов (Ацикловир, Валтрекс, Фамвир). Местные противовирусные препараты могут назначаться только как вспомогательные средства дополнительно к системной терапии. Необходимо остерегаться назначения необоснованно рекомендуемых иммуномодуляторов с целью купирования рецидивов, независимо от их частоты. Особенно это касается легкого течения вирусного процесса, так как иммунные сдвиги в этих случаях транзиторны и не требуют коррекции, но могут усугубиться при дополнительной нагрузке интерфероногенами. Из иммунных препаратов для ускорения регресса кожных высыпаний можно и целесообразно использовать только рекомбинантные альфа-2-интерфероны (Виферон), которые практически не оказывают иммуностимулирующего эффекта, а действуют вирусопатически на сам ВПГ. Более того, в ряде исследований было показано, что, в частности, Виферон способен усиливать клинический эффект ациклических нуклеозидов [11].
Однако при обращении пациента с легким течением ПГ врач может столкнуться с двумя ситуациями.
В одном случае больной обращается за помощью в самом начале рецидива, в другом – на высоте развития высыпаний. Если мы видим, что вирусный процесс находится в стадии предвестников или инициальных проявлений, то это является прямым показанием к назначению системных противовирусных средств. Когда же кожные высыпания существуют более двух дней, то их назначение будет малоэффективно, так как репликация ВПГ уже произошла. Здесь нужно рекомендовать применение свечей Виферон в сочетании с местной терапией (1% крем Фенистил Пенцивир, гели Веру-Мерц серол и Виферон, мазь Гевизош и др.), что значительно сокращает сроки регресса кожной и субъективной симптоматики. Однако очень важно помнить, что в процессе консультирования необходимо ориентировать пациента на своевременный прием ациклических нуклеозидов при следующем обострении, который необходимо начинать со стадии появления предвестников рецидива.
Второй вариант, когда течение герпесвирусной инфекции характеризуется как умеренное (3–4 раза в год), можно назвать пограничным.
В данных случаях необходим тщательный сбор анамнеза заболевания, который помогает сориентироваться в необходимости и направленности дальнейшего обследования. Здесь важно оценить динамику течения заболевания и его длительность. В том случае, если пациент страдает ПГ несколько лет и обострения изначально имели такую частоту, – это монотонный тип, свидетельствующий о транзиторности иммунных нарушений, и ведение больного должно быть аналогично таковому при легком варианте течения. Более сложными являются ситуации, когда у пациента наблюдается нарастание частоты рецидивов (нарастающий вариант ПГ) или же они появились недавно. В таких случаях необходимо обязательное иммунологическое тестирование (интерфероновый статус и цитокиновый профиль) для выявления степени и характера иммунодефицита. От результатов обследования и зависит выбор терапевтической тактики. Если нет тенденции к формированию вторичного иммунодефицита, то лечение пациента должно ограничиваться этиотропной терапией, если иммунные нарушения носят более выраженный характер, то необходима консультация клинического иммунолога для назначения иммуннотропной терапии, которая направлена не на купирование обострений, а на их профилактику за счет восстановления контроля над латентностью ВПГ.
Третий вариант – тяжелого и крайне тяжелого течения ПГ – наиболее сложный для определения терапевтического подхода. Более того, в данном случае нередко стоит вопрос не только о лечении самого вирусного заболевания, но и о психореабилитации пациента. Единственное, в чем не должен сомневаться в этих случаях врач, это в выборе стратегии – вторичной профилактике рецидивов заболевания. Однако тактические подходы здесь могут иметь два основных варианта: это иммунокоррекция или супрессивная противовирусная химиотерапия (длительная или эпизодическая). Выбор подхода целиком и полностью зависит от результатов иммунологического обследования, целью которого является установление варианта вторичного иммунодефицитного состояния.
Определение варианта иммунопатогенеза ПГ основано на оценке спонтанной и индуцированной выработки двух интерлейкинов (ИЛ) – ИЛ-4 и ИЛ-6 [1, 7]. Немаловажным аспектом являются сроки проведения иммунных тестов. Мы, основываясь на собственных наблюдениях, считаем, что их проведение наиболее целесообразно в межрецидивном периоде, не ранее чем через две недели после стихания очередного обострения. Обоснованием этого является то, что результаты иммунного реагирования на активацию ВПГ носят, безусловно, важный, но малоинформативный характер с позиции дальнейшего лечения. Они не позволяют прогнозировать способность адекватного ответа со стороны иммунокомпетентных клеток и иммунорегуляторных реакций при их следующей нагрузке (вирусом или лечением). Таким образом, только в состоянии относительного покоя, in vitro, мы можем более или менее достоверно оценить как степень иммунодефицита, так и возможную реакцию системы иммунитета на ее лекарственную стимуляцию.
Необходимо сказать и о ситуациях, когда вирусный процесс течет перманентно. Для того чтобы провести обследование, мы настоятельно рекомендуем назначение синтетических ациклических нуклеозидов (Валтрекс, Фамвир) в течение месяца. После того как через две недели на фоне противовирусных средств проводится исследование и получены его результаты, пациент либо остается на длительной супрессивной химиотерапии, либо ему проводится иммунокоррекция.
На основании многолетних кли-нико-иммунологических исследований с одновременной оценкой эффективности различных профилактических подходов мы сегодня можем предложить патогенетически обоснованный выбор терапевтической тактики. Он напрямую зависит от выявленного в результате иммунного тестирования типа иммунопатогенеза ПГ (табл. 2).
Наиболее благоприятным вариантом является вторичный иммунодефицит по Т-клеточному типу. В данном случае методом выбора вторичной профилактики является иммунокоррекция, которая может предусматривать назначение герпетической вакцины, интерфероногенов или кислородно-озоновой терапии. Важно знать и помнить сроки проведения данного профилактического метода лечения – только в межрецидивном периоде, не ранее чем через две недели после купирования обострения.
Пациентам, страдающим ПГ, особенно с часто рецидивирующими формами или с локализацией высыпаний в области гениталий наряду с фармакологической помощью нередко требуется психореабилитация. Существенную помощь в ней оказывает грамотное консультирование больных [2]. Для проведения консультирования врач должен не только знать суть вопроса, т.е. проблему ПГ, но и обладать навыками и владеть инструментами, которые используются с этой целью. Главная задача консультирования по вопросам ПГ – это помощь пациенту в адаптации к нормальной жизни после выставленного диагноза. Необходимо нивелировать эмоции и переживания, постараться убрать фобии, изменить ложные представления о заболевании и научить управлять самим вирусным процессом. Залогом успеха консультирования является установление конфиденциальных доверительных отношений между врачом и больным, базирующихся на высоком профессионализме консультанта.
[youtube.player]Читайте также:
