Золотистый стафилококк при муковисцидозе

В клинической картине доминируют бронхолегочные изменения, определяя ее течение и прогноз у 95% больных.

Сочетание гиперсекреции (нарушение в работе желез, вызвано генной мутацией) — чрезмерно вязкой мокроты с нарушением клиренса бронхов, ведет к мукоцилиарной недостаточности, застою мокроты в мелких дыхательных путях (симптомы: кашель, приступы удушья, одышка).

Это: а) открывает путь к инфицированию носоглотки, гортани, трахеи вплоть до образования биопленок, развитию воспалительного процесса в легких; б) препятствует активной работе в очаге заражения нейтрофилов (обеспечивают секрецию белков врожденного иммунитета) и экстрагированию в околоклеточное пространство антибактериальных агентов организма (лактоферрин, лизоцим, миелопероксидаза).

В клинической картине доминируют бронхолегочные изменения, определяя ее течение и прогноз у 95% больных.

Мукостаз и хроническая бронхиальная инфекция становятся фоном для повторных респираторных эпизодов: бронхиолитов, бронхитов, пневмоний.

Развивается порочный круг: обструкция - воспаление - чрезмерная секреция мокроты.

В раннем детском возрасте при Муковисцидозе доминирует золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), затем присоединяется синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa).

Дыхательные пути взрослых больных Муковисцидозеом значительно чаще, чем в детской клинике, инфицированы синегнойной палочкой и другими мультирезистентными бактериями (уже утратившие восприимчивость к применению определенных антибиотиков).

Традиционное лечение муковисцидоза проводят комплексно, поэтому видов терапий, применимых к заболеванию, достаточно много. Сюда входят муколитические (разжижающие слизь) препараты, антибиотики, нормализация ферментов ЖКТ, а также вспомогательная терапия (дренирование бронхов, лечебная физкультура, витаминотерапия…).

Антибиотики при их применении (при муковисцидозе этому нет альтернативы), вызывают немедленное нарушение состава микрофлоры кишечника (уничтожаются любые бактерии населяющие организм, как болезнетворные, так и полезные). В последующем, происходит неполное восстановление кишечного микробиома и как следствие в целом ослабление организма. Поэтому оправдано пероральное применение лактоферрина для защиты и восстановления микробиома кишечника.

Новый подход в лечении Муковисцидоза – создание препарата Meveol® для ингаляционной терапии его легочной формы.

Мевеол содержит ЛАКТОФЕРРИН (источник коровье молоко), как основной компонент. На сайте компании (www.alaxia-pharma.eu) подробно описаны этапы работы по созданию и клиническим испытаниям лекарства.

Новый подход в лечении Муковисцидоза – создание препарата Meveol® для ингаляционной терапии его легочной формы.

При Муковисцидозе блокируется работа эндогенного (своего) лактоферрина и поэтому оправдано применение экзогенного лактоферрина для ингаляционной терапии. Роль, свойства и активности которые лактоферрин проявляет в организме человека, хорошо изучены и понятны (антибактериальные, противовирусные, противовоспалительные и др.).

Таким образом, при ингаляции препаратом Мевеол, который является комбинацией лактоферрина и гипотиоцианата, восстанавливается сопротивляемость легких к инфекциям. Показана высокая эффективность новой терапии против устойчивых штаммов микроорганизмов (супербагов), причем, применять лекарство можно, как монопрепарат, так и вместе с антибиотиками.

Традиционный спектр возбудителей, вызывающих заболевание легких при муковисцидозе, удивительно мал, хотя все чаще встречают новых возбудителей, например Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, Ralstonia и Pandorea apista.

Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae. В период раннего детства наиболее распространенными возбудителями считают Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae.

Метициллинрезистентный Staphylococcus aureus. Отсутствуют доказательства того, что легочная инфекция, вызванная MRSA, причиняет дополнительный ущерб по сравнению с метициллинчувствительными штаммами S. aureus у пациентов с муковисцидозом.

Однако инфекция, ограничивающая выбор антибиотиков, создает проблемы в случае ее распространения на другие места (например, при выполнении оперативного вмешательства у пациента) и усложняет контроль инфекции.

В большинстве случаев инфекции вызывают внутрибольничные штаммы MRSA. Хотя инфекции, вызванные внебольничными штаммами MRSA, составляют небольшую часть в Великобритании, их распространенность растет в центрах муковисцидоза в Северной Америке.

Pseudomonas aeruginosa. В период позднего детства и у взрослых основным возбудителем служит РА, причем приблизительно 80% взрослых с муковисцидозом имеют хроническую инфекцию.
Раннюю инфекцию излечивают или подавляют агрессивной антибактериальной терапией. При отсутствии лечения микроорганизм адаптируется к условиям в легких при муковисцидозе посредством выработки слизистого экзополисахарида при росте в виде биопленки. Как только происходят фенотипические изменения, эрадикация становится невозможной.

Хроническая синегнойная инфекция вызывает увеличение времени лечения, ухудшение функций легких и сокращение продолжительности жизни пациентов с муковисцидозом.
Однако комбинация активного скрининга, контроля инфекции и агрессивной эрадикационной терапии снижает возрастную распространенность инфекции.

Группа Burkholderia cepacia. Пациенты с муковисцидозом в особенности предрасположены к инфекции, вызываемой группой микроорганизмов, известной как группа Burkholderia cepacia. Приблизительно 5-10% взрослых пациентов инфицируются этими микроорганизмами.
Некоторые штаммы этих представителей — высоко заразные среди больных муковисцидозом.

Эпидемии перекрестной инфекции с передачей от пациента к пациенту требуют организации жестких мер по контролю инфекции как в больницах, так и за их пределами для предупреждения ее распространения.
Инфекция характеризуется ростом нетрудоспособности и летальных исходов по сравнению с другими возбудителями муковисцидоза.

У некоторых пациентов развивается некротизирующая пневмония с пирексией и септицемией, называемая cepacia-синдром.
Вероятно, некоторые виды в группе, например В. cenocepada, более вирулентны, чем другие.

У пациентов, инфицированных В. cenocepada, также регистрируют неблагоприятный исход после трансплантации легких. Именно поэтому таких пациентов часто исключают из этой программы.

Микобактерии внешней среды. Иногда у пациентов с муковисцидозом из мокроты выделяют микобактерии внешней среды.
Часто в таких случаях трудно диагностировать активную инфекцию и определиться с лечением. Положительные результаты мазков или посевов, а также КТ-признаки, указывающие на активную инфекцию, помогают клиницисту принять решение.

Быстро растущие виды микобактерии внешней среды, М. chelonae и М. abscessus, вызывают клинически значимую инфекцию и особенно трудно поддаются лечению.
Некоторые центры трансплантации легких считают активную инфекцию, вызванную М. chelonae или М. abscessus, противопоказанием для трансплантации.

Грибы при муковисцидозе. Виды Candida и Aspergillus часто выделяют из мокроты у пациентов с MB. Однако у большинства пациентов это не считают клинически значимым, и лечения не требуется.

Респираторные вирусы при муковисцидозе. Респираторные вирусы иногда вызывают обострение легочного заболевания при муковисцидозе.
Респираторные вирусные инфекции, например аденовирусы, РСВ и вирус гриппа А и В, иногда вызывают необратимое снижение функций легких или же резкое их ухудшение, требующее месяцы на выздоровление.

Муковисцидоз – генетическое заболевание, характеризующееся системным поражением экзокринных желез и тяжелыми расстройствами функций органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

При муковисцидозе происходит поражение бронхолегочной системы. В его основе лежит нарушение мукоцилиарного транспорта из-за скопления густого вязкого секрета и развития инфекционно-воспалительного процесса. У больных наблюдается кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой.

Муковисцидоз затрагивает и органы желудочно-кишечного тракта – поджелудочную железу, кишечник и др.

В настоящее время муковисцидоз не лечится. Можно только говорить об улучшении качества жизни больных за счет дыхательных физиотерапевтических процедур и приема ферментных препаратов.

Золотистый стафилококк и синегнойная палочка

В мокроте больных муковисцидозом часто обнаруживаются золотистый стафилококк и синегнойная палочка.

Золотистый стафилококк определяется скорее у молодых людей и с возрастом исчезает.

Синегнойная палочка вытесняет золотистый стафилококк, занимает его нишу и паразитирует со всеми вытекающими из этого для человека последствиями. Оба патогенных микроба выделяют токсины и метаболиты в тонком и толстом кишечнике, на слизистых мочевого пузыря, в носоглотке.

И золотистый стафилококк, и синегнойная палочка очень быстро приспосабливаются к антибиотикам, синегнойная палочка уже через два часа после приема антибактериального вещества адаптируется к нему и таким образом выживает.

Микробиологическая терапия

При терапии муковисцидоза используются эубиотики Бифидум БАГ/Трилакт/Экофлор.

Микробиологическая терапия - это физиологичное вытеснение болезнетворной флоры иммуномодулирующими бифидо- и лактобактериями.

Пробиотикосодержащий сорбент Экофлор выводит из организма токсины, полураспавшиеся клетки бактерий, шлаки.

Безопасные лактобактерии, входящие в состав Трилакт, и их метаболиты оказывают положительное воздействие на человека:

- нормализуют состав микрофлоры;

- активизируют иммунные силы;

- удаляют патогенные микроорганизмы, в данном случае – золотистый стафилококк и синегнойную палочку.

Лечение пробиотиками – это микробиологическая терапия, которая надежно и без ремиссий устраняет нарушения микробиоценоза и повышает иммунный статус всего организма.

Ваш заказ поступил и находится в обработке. В ближайшее время наш менеджер свяжется с вами по телефону.

Внимание! Если вы используете mail.ru, то возможны задержки с получением подтверждения заказа на вашу почту.

6. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН
6.1. Пользователь обязан:
6.1.1. Предоставить информацию о персональных данных, необходимую для пользования Сайтом интернет-магазина.
6.1.2. Обновить, дополнить предоставленную информацию о персональных данных в случае изменения данной информации.
6.2. Администрация сайта обязана:
6.2.1. Использовать полученную информацию исключительно для целей, указанных в п. 4 настоящей Политики конфиденциальности.
6.2.2. Обеспечить хранение конфиденциальной информации в тайне, не разглашать без предварительного письменного разрешения Пользователя, а также не осуществлять продажу, обмен, опубликование, либо разглашение иными возможными способами переданных персональных данных Пользователя, за исключением п.п. 5.2. и 5.3. настоящей Политики Конфиденциальности.
6.2.3. Принимать меры предосторожности для защиты конфиденциальности персональных данных Пользователя согласно порядку, обычно используемого для защиты такого рода информации в существующем деловом обороте.
6.2.4. Осуществить блокирование персональных данных, относящихся к соответствующему Пользователю, с момента обращения или запроса Пользователя или его законного представителя либо уполномоченного органа по защите прав субъектов персональных данных на период проверки, в случае выявления недостоверных персональных данных или неправомерных действий.

7. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
7.1. Администрация сайта, не исполнившая свои обязательства, несёт ответственность за убытки, понесённые Пользователем в связи с неправомерным использованием персональных данных, в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных п.п. 5.2., 5.3. и 7.2. настоящей Политики Конфиденциальности.
7.2. В случае утраты или разглашения Конфиденциальной информации Администрация сайта не несёт ответственность, если данная конфиденциальная информация:
7.2.1. Стала публичным достоянием до её утраты или разглашения.
7.2.2. Была получена от третьей стороны до момента её получения Администрацией сайта.
7.2.3. Была разглашена с согласия Пользователя.

8. РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ
8.1. До обращения в суд с иском по спорам, возникающим из отношений между Пользователем сайта Интернет-магазина и Администрацией сайта, обязательным является предъявление претензии (письменного предложения о добровольном урегулировании спора).
8.2 .Получатель претензии в течение 30 календарных дней со дня получения претензии, письменно уведомляет заявителя претензии о результатах рассмотрения претензии.
8.3. При не достижении соглашения спор будет передан на рассмотрение в судебный орган в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
8.4. К настоящей Политике конфиденциальности и отношениям между Пользователем и Администрацией сайта применяется действующее законодательство Российской Федерации.

9. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
9.1. Администрация сайта вправе вносить изменения в настоящую Политику конфиденциальности без согласия Пользователя.
9.2. Новая Политика конфиденциальности вступает в силу с момента ее размещения на Сайте интернет-магазина, если иное не предусмотрено новой редакцией Политики конфиденциальности.
9.3. Все предложения или вопросы по настоящей Политике конфиденциальности следует сообщать в раздел Контакты

Предисловие

Уважаемые пациенты, дорогие родители!

Чтобы помочь вам с этими вопросами, мы выпустили наши руководства для пациентов. Здесь вы найдете исчерпывающие и понятные знания о патогенах, которые часто вызывают проблемы при муковисцидозе, а также справочную информацию об обнаружении патогенных микроорганизмов и лечении антибиотиками при муковисцидозе.

Свойства золотистого стафилококка

Специальным стафилококком является MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк). Он обладает устойчивостью ко многим антибиотикам и описан в отдельной брошюре.

Инфекция

Откуда берутся бактерии?

Естественной средой обитания для патогенных стафилококков являются люди и их непосредственное окружение. Бактерия широко распространена: у многих здоровых людей (от 30 до 50%) можно обнаружить S. aureus в носоглотке, в то время как дети в возрасте от 6 до 11 лет особенно часто становятся носителями S. aureus. В носовых мазках у пациентов с муковисцидозом этот патоген встречается еще чаще.

Как бактерии попадают в организм?

Из здоровых носителей патоген попадает в среду окружающих людей. В пыли, в воздухе, в текстиле и на сухих поверхностях бактерии могут выживать относительно долго. Они очень устойчивы к воздействию окружающей среды и выдерживают даже тепловые воздействия при 60 ° C в течение 30 минут.

Инфекция часто вызывается бактериями из вашего собственного тела. Носоглотка является наиболее важным резервуаром. Соответственно, люди с муковисцидозом часто имеют идентичные бактериальные штаммы в носу и мокроте.

Жалобы и болезни

Сколько больных муковисцидозом заражены?

Подобно здоровой популяции, стафилококки очень распространены при муковисцидозе. У младенцев и малышей стафилококки являются наиболее распространенными микробами, обнаруживаемыми в мазках из горла. В 2016 году 65% пациентов в Германии были носителями хотя бы один раз.

S. aureus в мокроте или мазке из зева. Более 60% детей были носителями, а среди подростков – 79%. Более того, при кистозном фиброзе околоносовые пазухи являются важным резервуаром для S. aureus. Если обнаруживается S. aureus в верхних дыхательных путях, глубокие дыхательные пути почти всегда заселяются одновременно.

Специальная форма: варианты SCV (варианты малых колоний)

Около 8% людей с муковисцидозом инфицированы SCV, особенно пожилые и тяжелобольные. В недавнем исследовании из Германии SCV был обнаружен даже у 42% пациентов, по крайней мере, один раз в 9 лет. Иногда эти патогены находятся в дыхательных путях годами. Часто встречается также инфекция Pseudomonas aeruginosa. Кроме того, у людей с SCV функция легких ухудшается быстрее.

Какие осложнения и заболевания вызывает золотистый стафилококк?

У большинства здоровых людей, которые являются носителями стафилококка в носу или глотке, симптомы отсутствуют. Только когда микроб может распространяться дальше, это приводит к болезни. Стафилококки вызывают гнойные инфекции кожи (фурункулы), а также серьезные или даже летальные заболевания, такие как пневмония, септицемия или воспаление сердца. При муковисцидозе стафилококки могут атаковать и повредить легочную ткань. Это уже касается и очень маленьких детей. У некоторых пожилых пациентов, которые неоднократно заражаются S. aureus, рентгенологическое изображение легких показывает серьезные изменения, даже если никакие другие патогены, такие как Pseudomonas aeruginosa, не обнаруживаются.

Диагностика

Как вы обнаруживаете бактерии?

Регулярные осмотры при ежеквартальном амбулаторном посещении включают в себя взятие мазка из зева или образца мокроты. В микробиологической лаборатории проводится бактериальное исследование материала. При обнаружении патогенных микроорганизмов проверяется, какие антибиотики эффективны (тест на резистентность).

Лечение

Стафилококки можно хорошо лечить антибиотиками. Это препараты в форме таблеток или в виде сока. Многие антибиотики, ингаляционные или внутревенные от Pseudomonas, также эффективны против стафилококков.

Некоторые антибиотики действуют против многих различных типов бактерий (антибиотики широкого спектра действия), другие – против специфических патогенов (антибиотики узкого спектра действия). Последняя группа включает флуклоксациллин (Flucloxacillin), который особенно хорошо действует против S.aureus. Даже антибиотики широкого спектра действия, такие как цефалоспорины или котримоксазол, помогают против стафилококков.

Когда стафилококки нужно лечить при муковисцидозе?

Врачи рекомендуют лечение антибиотиками, если в мазке из зева или мокроте обнаружены стафилококки. Это также относится, если нет жалоб. Продолжительность лечения обычно составляет от двух до четырех недель.

Кроме того, лечение стафилококковыми антибиотиками рекомендуется при простуде или респираторных инфекциях с усилением кашля и мокроты. При других инфекциях с высокой температурой, которая держится более двух дней, вы должны лечить антибиотиками. Это предотвращает распространение стафилококков в контексте других инфекций.

Длительное лечение

Во многих случаях антибиотики для стафилококков при муковисцидозе также назначаются на месяцы или годы. Критерии для этого различаются между амбулаторными клиниками при муковисцидозе, и эксперты до сих пор не совсем уверены в том, как лучше действовать.

Плюсы и минусы различных стратегий лучше всего обсудить с врачом.

Уже младенцы с муковисцидозом часто колонизируются стафилококками. По этой причине многие эксперты считают долгосрочное профилактическое лечение антибиотиками в первые два года жизни целесообразным для снижения риска раннего повреждения легких. В Соединенном Королевстве младенцам и малышам будет даваться антибиотик от стафилококков до конца второго года жизни.

У детей или взрослых врачи редко рекомендуют длительную терапию S. aureus. Существуют доказательства того, что такое длительное лечение может способствовать появлению P. aeruginosa.

Антибиотики для ингаляций специфически против S. aureus не были изучены в клинических испытаниях. Поэтому неизвестно, насколько велика польза от вдыхаемых антибиотиков от стафилококков.

Насколько успешно лечение антибиотиками?

Если антибиотики принимались последовательно в течение трех недель, вы не найдете больше стафилококков сразу после лечения. Многие пациенты также сообщают о более стабильном здоровье: у них меньше кашля, улучшен аппетит и они чувствуют себя более стабильно. Функция легких улучшается у большинства пациентов, а ОФВ1 увеличивается на несколько процентов после лечения. Однако у многих пациентов стафилококки снова обнаруживаются через несколько месяцев, и обычно это тот же штамм, что и раньше. Затем его снова лечат антибиотиками.

Что еще помогает против стафилококков?

Также нормальный вес тела способствует борьбе. Люди с недостатком массы тела имеют меньше возможностей для успешной борьбы с инфекциями в организме. Хорошее питание и достаточное количество ферментов поджелудочной железы косвенно помогают против инфекций.

Защита от инфекции

Как защитить себя от заражения?

Учитывая широкое распространение стафилококков у здоровых людей, никаких конкретных мер по профилактике инфекции не рекомендуется. Исключением является редкая особая форма устойчивого к метициллину золотистого стафилококка (MRSA, см. отдельную публикацию). Чтобы защитить других пациентов больницы, необходимо соблюдать обширные правила гигиены, чтобы инфекция MRSA не распространялась в клинику.

Можете ли вы сделать прививку от стафилококков?

До настоящего времени не существует утвержденной вакцины против золотистого стафилококка. В группах риска, таких как пациенты на диализе или новорожденные, исследователи тестируют новые препараты в клинических испытаниях, но пока с ограниченным успехом.

Находятся ли здоровые люди в опасности от золотистого стафилококка?

Как уже упоминалось, многие здоровые люди в любом случае являются носителями золотистого стафилококка.

Поэтому пациенты с муковисцидозом, у которых диагностированы стафилококки, не представляют особого риска для своих родственников или друзей.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шагинян И.А., Чернуха М.Ю., Аветисян Л.Р., Сиянова Е.А., Кулястова Д.Г.

Цель исследования представить данные о эпидемиологических особенностях вызванной разными видами бактерий хронической инфекции легких у больных муковисцидозом . Установлено, что при хронической инфекции легких , вызванной S. aureus и P. aeruginosa, возбудителей можно успешно эра-дицировать с помощью антимикробной терапии, что невозможно в случае, когда возбудители инфекции бактерии комплекса B. cepacia и Achromobacter spp. Хроническая инфекция легких , вызванная бактериями видов S. aureus и P. aeruginosa, характеризуется многообразием генотипов, как внебольничным, так и внутрибольничным приобретением возбудителя инфекции. В то же время хроническая инфекция, вызванная бактериями комплекса B. cepacia и Achromobacter spp., является типичной госпитальной инфекцией, и больные муковисцидозом заражаются в больничных стационарах при передаче возбудителя от больного к больному. Хроническая инфекция легких у больных муковисцидозом сложное динамическое заболевание, требующее постоянного мониторинга в связи с возможными различными механизмами изменчивости возбудителя для проведения адекватного лечения больных и инфекционного контроля в больничных стационарах.Relevance.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шагинян И.А., Чернуха М.Ю., Аветисян Л.Р., Сиянова Е.А., Кулястова Д.Г.

Life expectancy of cystic fibrosis patients mostly depends on the degree of respiratory system damage caused by opportunistic microorganisms, which is due to the fact that 90-95% of deaths of cystic fibrosis patients are caused by lung infections. Goal. To define epidemiologic characteristics of chronic lung infection caused by the most common agents (S. aureus, P. aeruginosa, B. cepacia-like bacteria (Bcc) and Achromobacter spp.) using a novel chronic lung infection in cystic fibrosis patients microbiological diagnosis algorithm. Materials and methods. Over a period of 7 years (2008-2016) 300 children with cystic fibrosis living in Moscow, Moscow region and several other regions of Russian Federation have been checked-up. 260 sputum samples from 100 adult patients, who were under care at the Pulmonology Research Institute, were studied. Sputum samples from children were taken before and after antibiotic therapy with intervals of 15-45 days and over 6 months. 30 of the children were also subjected to a microbiologic monitoring of the state of chronic infection in the period between 4 and 15 months. Sputum sample from adult patients were also taken before and after antibiotic therapy with intervals of 0, 15-45 days and over 6 months. Results. P. aeruginosa, S. aureus, H. influenzae and Burkholderia cepacia-like bacteria were confirmed to be the most common agents of lung infection in cystic fibrosis patients. Children with cystic fibrosis over the years develop foci of chronic lung infection , mainly caused by P. aeruginosa and S. aureus. Conclusions. Chronic lung infection can be caused by community-acquired or nosocomial S. aureus и P. aeruginosa. Chronic lung infection is a complex, dynamically changing disease which requires constant monitoring and is mainly caused by S. aureus, P. aeruginosa, Bcc bacteria and Achromobacter spp. As populations of the agents can be diverse, it is necessary to study all colonies with differing phenotypes (mucoid and non-mucoid variants, small colony variants, variants with different pigments) and to take samples of several colonies when testing antibiotic resistance. Bcc and Achromobacter spp. cannot be eradicated with antibiotics, thus the only effective measure against these bacteria can only be vaccination which requires developing a vaccine.

Эпидемиологические особенности хронической инфекции легких у больных муковисцидозом

И. А. Шагинян1 (shaginyan@gamaleya.org), М. Ю. Чернуха1, Л. Р. Аветисян1,

Е. А. Сиянова1, Д. Г. Кулястова1, О. С. Медведева1, Т. В. Припутневич2,

Д. Ю. Трофимов2, А. В. Гордеев2, Е. И. Кондратьева3, Е. Л. Амелина4, С. А. Красовский4

Цель исследования - представить данные о эпидемиологических особенностях вызванной разными видами бактерий хронической инфекции легких у больных муковисцидозом.

Установлено, что при хронической инфекции легких, вызванной S. aureus и P. aeruginosa, возбудителей можно успешно эра-дицировать с помощью антимикробной терапии, что невозможно в случае, когда возбудители инфекции бактерии комплекса B. cepacia и Achromobacter spp. Хроническая инфекция легких, вызванная бактериями видов S. aureus и P. aeruginosa, характеризуется многообразием генотипов, как внебольничным, так и внутрибольничным приобретением возбудителя инфекции. В то же время хроническая инфекция, вызванная бактериями комплекса B. cepacia и Achromobacter spp., является типичной госпитальной инфекцией, и больные муковисцидозом заражаются в больничных стационарах при передаче возбудителя от больного к больному.

Хроническая инфекция легких у больных муковисцидозом сложное динамическое заболевание, требующее постоянного мониторинга в связи с возможными различными механизмами изменчивости возбудителя для проведения адекватного лечения больных и инфекционного контроля в больничных стационарах.

Ключевые слова: хронической инфекции легких, муковисцидоз, мониторинг, внебольничные и внутрибольничные возбудители инфекции

Epidemiological Features of Chronic Lung Infection in Patients with Cystic Fibrosis

I. A. Shaginyan1 (shaginyan@gamaleya.org), M. Yu. Chernukha1, L. R. Avetisyan1, E. A. Siyanova1, D. G. Kulyastova1, O. S. Medvedeva1, Т. В. Priputnevich2, D. Yu. Trofimov2, A. V. Gordeev2, E. I. Kondratieva3, E. L. Amelina4, S. A. Krasovskiy4

Relevance. Life expectancy of cystic fibrosis patients mostly depends on the degree of respiratory system damage caused by opportunistic microorganisms, which is due to the fact that 90-95% of deaths of cystic fibrosis patients are caused by lung infections. Goal. To define epidemiologic characteristics of chronic lung infection caused by the most common agents (S. aureus, P. aeruginosa, B. cepacia-like bacteria (Bcc) and Achromobacter spp.) using a novel chronic lung infection in cystic fibrosis patients microbiological diagnosis algorithm.

Materials and methods. Over a period of 7 years (2008-2016) 300 children with cystic fibrosis living in Moscow, Moscow region and several other regions of Russian Federation have been checked-up. 260 sputum samples from 100 adult patients, who were under care at the Pulmonology Research Institute, were studied. Sputum samples from children were taken before and after antibiotic therapy with intervals of 15-45 days and over 6 months. 30 of the children were also subjected to a microbiologic monitoring of the state of chronic infection in the period between 4 and 15 months. Sputum sample from adult patients were also taken before and after antibiotic therapy with intervals of 0, 15-45 days and over 6 months.

Results. P. aeruginosa, S. aureus, H. influenzae and Burkholderia cepacia-like bacteria were confirmed to be the most common agents of lung infection in cystic fibrosis patients.

Children with cystic fibrosis over the years develop foci of chronic lung infection, mainly caused by P. aeruginosa and S. aureus.

Conclusions. Chronic lung infection can be caused by community-acquired or nosocomial S. aureus u P. aeruginosa. Chronic lung infection is a complex, dynamically changing disease which requires constant monitoring and is mainly caused by S. aureus, P. aeruginosa, Bcc bacteria and Achromobacter spp. As populations of the agents can be diverse, it is necessary to study all colonies with differing phenotypes (mucoid and non-mucoid variants, small colony variants, variants with different pigments) and to take samples of several colonies when testing antibiotic resistance. Bcc and Achromobacter spp. cannot be eradicated with antibiotics, thus the only effective measure against these bacteria can only be vaccination which requires developing a vaccine. Key words: chronic lung infection, cystic fibrosis, monitoring, community-acquired or nosocomial infection

Муковисцидоз, или кистозный фиброз (сystic fibrosis) является наследственным аутосом-но-рецессивным заболеванием, частота распространенности которого в России составляет 1:10 000 новорожденных [1]. Продолжительность жизни больных муковисцидозом в основном зависит от степени поражения органов дыхания условно-патогенными микроорганизмами, в связи с тем, что основной причиной летальных исходов у 90 - 95% больных муковисцидозом являются инфекционные процессы в легких. В настоящее время средняя продолжительность жизни в странах Европы и Америки превышает 45-летний рубеж, а в России в 2015 г., по данным регистра Российской Федерации московского региона, составляет более 39,5 лет [1].

Микроорганизмы, инфицирующие нижние дыхательные пути больного муковисцидозом (МВ), определяют лечение, качество жизни, перспективы для трансплантации и общую выживаемость. Продолжительность течения хронической инфекции легких в большинстве случаев составляет от нескольких до 2-3 десятков лет и одной из основных задач лечащих врачей является разработка методов лечения, направленных на увеличение длительности течения хронической инфекции легких.

Лечащих врачей и исследователей интересуют вопросы, вызванные длительностью персистен-ции основных возбудителей в легких больных муковисцидозом: насколько стабильна и постоянна популяция возбудителя; происходят ли какие-либо изменения в микроорганизме; от чего может изменяться эпидемиология хронической инфекции и какой должна быть тактика лечения инфекции легких? Поэтому выявление особенностей персистенции основных возбудителей в легких больных муковисцидозом важно не только для выработки тактики лечения больных, но и для выяснения ряда важных вопросов эпидемиологии хронической инфекции легких у больных муковисцидозом. Нами ранее было показано, что выяснение данных вопросов возможно только на основе точной и своевременной идентификации возбудителей инфекций дыхательных путей, которая значима для обеспечения своевременного начала лечения соответствующими антибиотиками с целью элиминации бактериальных патогенов и организации надлежащего инфекционного

контроля для профилактики распространения патогенных микроорганизмов среди больных МВ.

Цель данной работы - с помощью разработанного нами алгоритма микробиологической диагностики хронической инфекции легких у больных муковисцидозом [2] выявить эпидемиологические особенности хронической инфекции легких, вызванной основными возбудителями (S. aureus, P. aeruginosa, бактерий комплекса B. cepacia (Bcc) и Achromobacter spp.).

Материалы и методы

В динамике на протяжении 7 лет (2008 -2016 гг.) обследовано 300 больных муковисцидозом детей, жителей Москвы и Московской области и ряда регионов Российской Федерации. Большинство из детей проходили лечение в отделении медицинской генетики Российской детской клинической больницы (РФКБ) или находились на амбулаторном лечении в Московском центре муковисцидо-за на базе ГДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова [3, 4]. Кроме того исследованы 260 образцов мокроты от 100 взрослых больных, наблюдавшихся в НИИ пульмонологии ФМБА.

У детей образцы мокроты брали до и после антибиотикотерапии с интервалом 15-45 дней и более 6 месяцев, У 30 детей из общего числа был проведен также микробиологический мониторинг течения хронической инфекции в период от 4 до 15 месяцев. У взрослых больных образцы мокроты также брали до и после антибиотикотерапии с интервалом 0, 15-45 дней и более 6 месяцев.

TGACCGCCGAGAAGAGCAA и BCR2 5XTCTTCTTCGTCCATCGCCTC [7]. Определение гено-мовара проводили с помощью ПЦР с геномовар-специфическими праймерами согласно методам, описанным в работах Bauernfeind A., Schneider I., Jungwirth R. с соавт. (1999), Mahenthiralingam E., Bishof J., Byrne S. K. с соавт. (2000). Для идентификации Achromobacter xylosoxidans использовали праймеры на локус 16S рДНК AX-F1-5'-GCAGGAAAGAAACGTCGCGGGT-3^ AX-B1 -5'-ATTTCACATCTTTCTTTCCG-3' [8].

Мультилокусное секвенирование Bcc, P. aeruginosa, Achromobacter spp. проводили как описано [9].

Полногеномное секвенирование S. aureus, Bcc, P. aeruginosa, Achromobacter spp. проводили в соответствии с [10, 11].

Результаты и обсуждение

В международных исследованиях и наших (2005 - 2006 гг.) было установлено, что доминирующими возбудителями инфекции легких у больных муковисцидозом являются Р. aeruginosa и S. aureus, H. influenzae, а также бактерии комплекса Bсс [3].

Согласно международным рекомендациям, инфекция, вызванная P. aeruginosa, может быть отнесена к хронической, если патоген выявляется 2 и более раз в течение 6 месяцев. Аналогичными критериями можно руководствоваться при выявлении у больного в монокультуре S. aureus и Bcc, а также при смешанной инфекции. При анализе данных микробиологических исследований установлено, что микроорганизмы выделяются у 61,9% детей в возрасте до 1 года, у 92,9% - 1-4 года, у 93,8% - 5-7 лет и в возрасте 8-14 и 15-18 лет у 100% детей. Это свидетельствует о том, что колонизация легких микроорганизмами больных

муковисцидозом начинается фактически с первых дней жизни и достигает максимума уже к 5-летнему возрасту. При этом, если в возрастной группе до 1 года S. aureus выявляется только у 28,6% детей, а P. aeruginosa - у 19%, то в возрасте 5-7 лет золотистый стафилококк обнаружен у 87,5% детей, а P. aeruginosa - у 31,2% детей. Таким образом, в возрасте до 1 года более чем у трети больных муковисцидозом нижние дыхательные пути еще не обсеменены микроорганизмами. Хроническая стафилококковая, синегнойная или смешанная инфекция начинает диагностироваться у 25% детей уже в возрасте 1-4 лет, в 5-7 лет - у 50%, в 8-14 лет - у 65% и к 18 годам - у 80% больных муковисцидозом [3, 8].

Установлено, что в 65% случаев хроническая инфекция легких вызывается не монокультурой, а ассоциацией микроорганизмов, причем у госпитализированных больных, в отличие от амбулаторных пациентов, эти ассоциации представлены, как правило, тремя и более видами микроорганизмов. За рубежом эти показатели в два раза ниже - в 35% исследуемых образцов бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ) выявляют рост двух микроорганизмов и в 10% случаев ассоциации представлены тремя и более видами микроорганизмов. Наиболее часто встречающейся ассоциацией является сочетание P. aeruginosa + S. aureus (18,2%), а также P. aeruginosa + Bсс (9, 1%) [3, 8]. В составе ассоциаций, кроме P. aeruginosa, часто выделяли других представителей неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов - S. maltophilia, A. baumanii [8], что, вероятно, обусловлено тропизмом этих видов микроорганизмов к легочной ткани. Полученные данные послужили основанием для заключения, что для больных муковисцидозом характерна смешанная инфекция [6].

Таким образом, при анализе микрофлоры детей больных муковисцидозом, можно утверждать, что по мере взросления у больных формируются постоянные очаги хронической легочной инфекции, основными возбудителями которой являются P. aeruginosa и S. aureus.

При мониторинге бактериальной микрофлоры у госпитализированных больных с хронической инфекцией при использовании курсов антимикробной терапии нами установлено, что в более раннем возрасте наблюдается преобладание S. aureus, а затем доминирующим возбудителем становится P. aeruginosa. Данные показатели могут быть следствием двух причин: больные со стафилококковой инфекцией умирают и инфицированных этим возбудителем становится меньше или во время лечения стафилококковой хронической инфекции происходит эрадикация возбудителя и его место занимает P. aeruginosa.

В связи с этим мы провели исследование по эрадикации возбудителя после курса химиотерапии больных хронической инфекцией

легких, вызванных разными видами возбудителей. Перед началом курса антибиотикотерапии у больных выделяли соответствующий возбудитель, а затем после курса антимикробной терапии вновь осуществляли посевы для выявления возбудителя. Как видно из таблицы 1 у обследованных, у которых перед антибиотикотерапией выявили золотистый стафилококк, после антибиотикотерапии возбудитель обнаруживался только у 25% обследованных больных, а у 75% больных наблюдалась эради-кация возбудителя. Однако через 14-45 дней возбудитель обнаруживали у 44%, а через 6 месяцев - у 74% больных. У больных с P. aeruginosa сразу после курса терапии выявляли возбудитель у 41% больных, через 14-45 дней у 35% и через 6 месяцев у 59% больных. Что касается Всс и Achromobacter spp., то сразу после антибиотикотерапии выявляли возбудитель у 75% больных, однако через 6 месяцев и более возбудитель выявляли у всех больных. Таким образом, можно сказать, что с помощью антимикробной терапии возможно истинно эрадицировать только золотистый стафилококк и синегнойную палочку. Как можно видеть бактерии Всс и Achromacter эрадицировать невозможно. В этих наблюдениях мы можем видеть и результаты ложной эрадикации, которая у золотистого стафилококка достигает 50%, а у синегнойной палочки - 18%. Полученные результаты мы объясняем следующим образом (рис. 1). При лечении антимикробными препаратами популяция возбудителя значительно уменьшается и микроорганизм невозможно определить стандартным микробиологическим методом. При этом больному становится значительно лучше, наступает ремиссия, так как синег-нойная палочка и бактерии Всс не вырабатывают

После отмены антимикробного препарата оставшаяся часть популяции возбудителя в отсутствии селекции увеличивается в количестве превышающем 105, и она вновь может вызывать обострение хронической инфекции легких и быть выявленной стандартным микробиологическим методом. Таким образом, наблюдается определенное волнообразное течение хронической инфекции легких. Причем при инфицировании золотистым стафилококком и синегнойной палочкой мы способны эрадицировать возбудитель в какой-то из циклов лечения обострения. В определенном проценте случаев, как показывают наши данные, при истинной эрадикации S. aureus и P. aeruginosa происходит замена одного штамма на другой того же вида, но другого генотипа, или смена возбудителя одного вида на другой вид. Таким образом в более раннем возрасте доминирует золотистый стафилококк, в более позднем - при первичной эрадикации золотистого стафилококка и при повторной колонизации синегнойной палочкой - наблюдается преобладание P. aeruginosa. Отслеживая истинную эрадикацию S. aureus и P. aeruginosa, ни в одном случае не обнаруживали эрадикацию бактерий Bcc и Achromobacter spp.

Таким образом, результаты мониторинга течения хронической инфекции легких у больных муковис-цидозом четко показывают, что инфекция не носит стабильный характер, а характеризуется волнообразным течением с повторяющимися циклами

Динамика течения хронической инфекции легких у больных муковисцидозом

Снижение концентрации возбудителя

Прекращение продукции факторов патогенности

Читайте также: