Терапия легионеллезной стафилококковой и микоплазменной пневмонии
Легионеллы – это грамотрицательные бактерии, которые не входят в состав нормальной физиологической флоры человека. Выделяют более 30 видов легионелл, среди которых наиболее часто вызывает пневмонию Легионелла пневмония (Legionella pneumophila). Заражение человека происходит воздушно-капельным путем. При появлении первых симптомов необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, так как пневмония может привести к серьезным осложнениям. В Москве качественное лечение пневмонии выполняют в Юсуповской больнице, терапевты и пульмонологи которой – ведущие специалисты России.
Легионеллезная пневмония: причины
Легионеллы обитают в водной среде, в системах вентиляции и кондиционирования, на стенках душевых кабин и ванн, в водоемах. Инфекция хорошо себя чувствует в плохо проветриваемых ванных комнатах, кондиционерах, водонагревателях. Поэтому важно регулярно проводить чистку кондиционеров и прочих потенциальных источников развития бактерий для исключения заражении всей семьи. Также отмечены случаи распространения легионеллы через зараженные водопроводные краны, трубы и канализацию.
Наиболее подвержены заражению Легионелла пневмония люди с ослабленным иммунитетом, хроническими заболеваниями и имеющие вредные привычки:
- алкоголизм;
- курение;
- хроническая патология бронхов;
- сахарный диабет;
- иммунодефицитные состояния;
- при применении иммунодепрессантов;
- люди, работающие в кондиционируемых помещениях и с промышленными стоками, канализациями.
Легионеллезная пневмония: симптомы
После проникновения инфекции в организм первые симптомы заболевания проявляются через 7-10 дней. Легионеллезная пневмония начинается с увеличения температуры выше 39°С, появляется озноб. На 4-5 сутки болезни возникает сухой кашель, который быстро перерастает во влажный. При кашле отделяется гнойно-слизистая мокрота, нередко с кровью. Наблюдается выраженная одышка. При легионеллезной пневмонии нередко поражается плевра легких, что вызывает боли в груди во время дыхания и кашля.
Легионеллезная пневмония опасна быстрым развитием осложнений:
- дыхательная недостаточность;
- инфекционно-токсический шок;
- отек легких;
- инфаркт легких;
- поражение центральной нервной системы;
- поражение почек и печени.
Осложненная пневмония может приводить к гибели пациента в результате двустороннего обширного поражения легких, тяжелой дыхательной недостаточности, печеночной недостаточности, токсической энцефалопатии. Поэтому заболевание требует срочной медицинской помощи для своевременного начала лечения и исключения развития осложнений.
Легионеллезная пневмония: диагностика
В Юсуповской больнице диагностику пневмонии проводят квалифицированные специалисты, используя современное высокотехнологичное оборудование. Первоначально терапевт или пульмонолог проводит беседу с пациентом, выясняет симптомы. Далее выполняет осмотр. В большинстве случаев при легионеллезной пневмонии поражаются нижние доли легкого, что можно заметить при проведении физикального осмотра. При выполнении перкуссии отмечаются характерные звуки, аускультация позволяет выявить мелкопузырчатые хрипы. Эти характерные признаки позволяют заподозрить именно легионеллёзную пневмонию.
Для уточнения диагноза врач назначает рентгенологическое исследование и лабораторные анализы. На рентгеновском снимке при легионеллезной пневмонии выявляют односторонние инфильтративные тени, которые могут быть очаговыми и занимать целую долю. В осложненных случаях инфильтраты могут быть двусторонними.
В общем анализе крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, лимфопения, увеличение СОЭ. Бактериологический анализ или ПЦР мокроты позволяют выявить Легионелла пневмонию.
Чем раньше будет произведена диагностика, тем раньше будет назначено адекватное лечение. Это очень важно для эффективного устранения пневмонии.
Легионелла пневмония: лечение
Возбудители при легионеллезной пневмонии располагаются внутри клеток, поэтому для лечения воспаления используют препараты, которые могут накапливаться в клетке в высокой концентрации. В терапии применяют макролиды, фторхинолоны и тетрациклины. Препаратом выбора является эритромицин. В начале терапии антибактериальное средство вводят внутривенно или внутримышечно для получения лучшего эффекта. В дальнейшем переходят на использование препаратов перорально. Курс антибиотикотерапии составляет от 7 дней. Полную продолжительность лечения определяет лечащий врач, учитывая динамику терапии. В среднем, терапия может занимать несколько недель. Нельзя самостоятельно прекращать прием антибиотиков до полного выздоровления, что должно подтвердиться анализами. В противном случае пневмония не будет вылечена до конца, возможен рецидив острого состояния. Кроме того, при бесконтрольном использовании антибиотиков бактерии становятся неустойчивыми к данному виду препарата.
Лечение легионеллезной пневмонии рекомендуют выполнять в стационаре. Пациент должен быть под наблюдением врача для контроля состояния и коррекции терапии при необходимости. Юсуповская больница предлагает своим пациентам удобные палаты, которые оснащены всем необходимым для комфортного пребывания. Пациентам оказывается круглосуточная квалифицированная медицинская помощь. Питание пациентов составляется диетологом на основании рекомендаций терапевта и индивидуальных предпочтений больного. На территории больницы есть живописный парк, где пациенты могут прогуливаться и дышать свежим воздухом (после разрешения лечащего врача).
В Юсуповской больнице терапевты для лечения пневмонии используют эффективные методы доказательной медицины, результативность которых подтверждена исследованиями и личной практикой, что позволяет получать наилучший результат. Записаться на прием к терапевту или пульмонологу, получить консультацию специалистов можно по телефону.
Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связано с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются:
- Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания)
- Haemophilus influenzae (10-20%).
Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 25% случаев заболевания, хотя точно установить их этиологическую значимость в настоящее время сложно:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
К типичным, но редким (3-5%) возбудителям внебольничной пневмонии относятся:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, реже - другие энтеробактерии.
В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами), Pneumocystis carinii (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита).
Ниже представлена краткая характеристика наиболее значимых возбудителей внебольничной пневмонии. Антимикробная активность антибактериальных препаратов в отношении возбудителей внебольничной пневмонии приведена в таблице 1.
Streptococcus pneumoniae - самый частый возбудитель внебольничной пневмонии у лиц всех возрастных групп. Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину может достигать 60%.
Таблица 1. Природная активность in vitro антибактериальных препаратов и приобретенная резистентность возбудителей внебольничной пневмонии
| Антибиотики | S.pneumoniae | H.influenzae | Mycoplasma Chlamydia | Legionella spp. | S.aureus | Klebsiella spp. |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Бензилпенициллин | ++/r | 0 | 0 | 0 | ++/R | 0 |
| Ампициллин, амоксициллин | ++/r | ++/r | 0 | 0 | ++/R | +/R |
| Амоксициллин/клавуланат | ++/r | ++/0 | 0 | 0 | ++/0 | +/r |
| Цефазолин | +/r | 0 | 0 | 0 | +/0 | 0 |
| Цефуроксим | +/r | +/0 | 0 | 0 | +/0 | +/r |
| Цефотаксим, цефтриаксон | ++/r | ++/0 | 0 | 0 | +/0 | ++/r |
| Цефепим | ++/0 | ++/0 | 0 | 0 | ++/0 | ++/0 |
| Карбапенемы | ++/0 | ++/0 | 0 | 0 | ++/0 | ++/0 |
| Макролиды | ++/r | +/r | ++/0 | ++/0 | +/r | 0 |
| Кетолиды | ++/0 | +/r | ++/0 | ++/0 | +/0 | 0 |
| Доксициклин | +/R | +/r | ++/0 | ++/0 | +/r | +/r |
| Ко-тримоксазол | +/R | +/R | 0 | 0 | +/r | +/R |
| Ципрофлоксацин, офлоксацин | +/r | ++/0 | +/0 | ++/0 | +/r | ++/0 |
| Левофлоксацин, моксифлоксацин | ++/0 | ++/0 | ++/0 | ++/0 | ++/0 | ++/0 |
Природная антимикробная активность:
0 - отсутствует или незначительна ( 20%). Макролиды характеризуются умеренной активностью in vitro против H.influenzae, причем их концентрации в крови и тканях легких не достигают терапевтических значений для этого возбудителя. Применение макролидов при бронхолегочных инфекциях, вызванных гемофильной палочкой, сопровождается клиническим эффектом, но уровень эрадикации возбудителя невысокий.
Определенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют также два других атипичных микроорганизма, характеризующихся более высокой патогенностью и особыми биологическими свойствами - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae. Точный вклад этих микроорганизмов в этиологическую структуру внебольничной пневмонии определить сложно из-за отсутствия адекватных диагностических методов, однако по данным крупных эпидемиологическим исследований на их долю приходится от 8 до 30% случаев заболевания. В отношении этих микроорганизмов клинически не эффективны все бета-лактамные антибиотики. Наибольшей природной активностью обладают макролиды и тетрациклины, несколько менее активны ранние фторхинолоны; новые фторхинолоны характеризуются высокой активностью. Достоверных данных о приобретенной устойчивости этих микроорганизмов к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам не получено.
Mycoplasma pneumoniae - микроорганизм, лишенный внешней мембраны, что обусловливает его природную устойчивость к бета-лактамным антибиотикам. Этот микроорганизм вызывает внебольничную пневмонию у 10-30% больных, преимущественно у лиц моложе 35 лет. Для биологии микоплазмы характерна тесная связь с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализация. Микаполазменные пневмонии обычно характеризуются нетяжелым течением.
Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных M.pneumoniae, являются макролиды и доксициклин. Возможно применение новых фторхинолонов - левофлоксацина, моксифлоксацина, гатифлоксацина.
Chlamydophila (Сhlamydia) pneumoniae - микроорганизм, характеризующийся исключительно внутриклеточной локализацией и близким по структуре к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, не тяжелого течения, хотя в редких случаях, особенно у пожилых, может приводить к тяжелому течению заболевания. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ассоциации с другими типичными возбудителями.
Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных С.pneumoniae, являются макролиды и доксициклин. Также высокоэффективны новые фторхинолоны - левофлоксацина, моксифлоксацина, гатифлоксацина.
Legionella spp. - грамотрицательный микроорганизм с преимущественно внутриклеточной локализацией, не растет на обычных питательных средах. Легионеллезная пневмония, чаще всего вызываемая L.pneumophila, обычно характеризуется тяжелым течением.
Препаратом выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин. По всей вероятности, равными ему по эффективности могут быть другие макролидные антибиотики, однако данные по их клинической эффективности ограничены за исключением кларитромицина и азитромицина. Legionella spp. высокочувствительны in vitro к рифампицину. Имеются данные, обосновывающие включение рифампицина в терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами.
Высокоэффективными препаратами при лечении легионеллезной пневмонии также являются ранние и новые фторхинолоны.
Staphylococcus aureus - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако его значение возрастает у лиц пожилого возраста, наркоманов, лиц, злоупотребляющих алкоголем, после перенесенного гриппа. Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также активны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.
Klebsiella pneumoniae и другие Enterobacteriaceae - редкие возбудители внебольничной пневмонии (менее 5%), имеют этиологическое значение лишь у некоторых категорий пациентов (пожилой возраст, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени). Наиболее высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Препаратами выбора для лечения внебольничных пневмоний, вызванных энтеробактериями, являются цефалоспорины III поколения.
Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:
- Streptococcus viridans
- Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки
- Enterococcus spp.
- Neisseria spp.
- Candida spp.
Этиологическая структура внебольничной пневмонии может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания и наличия сопутствующей патологии. В таблице 2 приведена этиологическая структура внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания (амбулаторные больные, госпитализированные больные, пациенты, требующие лечения в ОРИТ).
Таблица 2. Этиология внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания (в %)
[Mandell L. с соавт., 2000]
| Микроорганизмы | Амбулаторные пациенты | Госпитализированные пациенты | |
|---|---|---|---|
| В терапевтическое отделение | В ОРИТ | ||
| Streptococcus pneumoniae | 5 | 17,3 | 21 |
| Haemophilus influenzae | 2,3 | 6,6 | - |
| Staphylococcus aureus | - | 2,7 | 7,4 |
| Mycoplasma pneumoniae | 24 | 13,7 | - |
| Chlamydia pneumoniae | 10,1 | - | |
| Legionella pneumophila | - | 1,3 | 5,8 |
| Анаэробные грамотрицательные | - | 4,1 | 8,1 |
| Этиология не уточнена | 48 | Нет данных | 36,6 |
У госпитализированных пациентов в терапевтическое отделение в этиологии пневмонии преобладают пневмококки, на долю микоплазмы и хламидий в сумме приходится около 25%. Последние микроорганизмы не имеют существенного значения в этиологии тяжелой пневмонии, требующей лечения в ОРИТ, зато возрастает значение легионеллы и других микробов - золотистого стафилококка, грамотрицательных бактерий. Летальность при внебольничной пневмонии в зависимости от возбудителя представлена в табл. 3.
Наиболее высокая летальность наблюдается при внебольничной пневмонии, вызванной S.pneumoniae, Legionella spp., S.aureus, K.pneumoniae.
С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с внебольничной пневмонией с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре заболевания, но и в прогнозе внебольничной пневмонии (табл. 4).
Таблица 3. Летальность при внебольничной пневмонии [Fine T. с соавт., 1996, с изменениями]
| Возбудитель | Число случаев | Летальность, % |
|---|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | 4432 | 12,3 |
| Haemophilus influenzae | 883 | 7,4 |
| Mycoplasma pneumoniae | 507 | 1,4 |
| Legionella spp. | 272 | 14,7 |
| Staphylococcus aureus | 157 | 31,8 |
| Klebsiella pneumoniae | 56 | 35,7 |
| Chlamydia pneumoniae | 41 | 9,8 |
Таблица 4. Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители
И. Г. Березняков
Диагностика и антибактериальная терапия атипичных пневмоний
Харьковский институт усовершенствования врачей
Диагноз пневмонии является клинико-рентгенологическим. В типичных случаях заболевание характеризуется совокупностью субъективных, объективных, лабораторных и инструментальных признаков, имеющих различное доказательное значение. Самыми характерными жалобами являются кашель, отхождение мокроты, боли в грудной клетке, одышка и лихорадка. Ни одна из них, взятая по отдельности или в каком-либо сочетании, не позволяет диагностировать пневмонию. Из объективных симптомов на это заболевание определенно указывают только усиление голосового дрожания на стороне поражения и крепитация. Ценность других признаков (укорочение перкуторного тона, бронхиальное дыхание, влажные хрипы и т. д.) ограничивается тем, что они либо не являются патогномоничными для пневмонии, либо встречаются достаточно редко. Типичные лабораторные изменения (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ) указывают на наличие воспаления в организме больного, но не дают возможности диагностировать его локализацию. Рентгенологическое исследование позволяет верифицировать диагноз.
С течением времени этиология атипичных пневмоний была расшифрована. Оказалось, что возбудителями заболевания являются вирусы и внутриклеточные микроорганизмы: риккетсии, хламидии, микоплазма и легионелла. Поскольку изолированные вирусные воспаления легких встречаются крайне редко, а врачи чаще имеют дело с вирусно-бактериальными ассоциациями, в последние годы в группу атипичных пневмоний относят заболевания, вызванные только внутриклеточными микроорганизмами.
В таблице 1 перечислены трудности, возникающие в этиологической диагностике пневмоний. Следует добавить, что культуральная диагностика атипичных пневмоний доступна только специализированным лабораториям, а серотипирование в подавляющем большинстве случаев прикладного значения не имеет. Так, антитела к легионеллам появляются в крови через 5–10 дней после начала заболевания и достигают максимальных титров через 2–4 недели [3].
| скудным выделением мокроты |
| половыми и возрастными особенностями больных: женщины |
| дети чаще проглатывают, а не выкашливают мокроту |
| приемом антибактериальных средств до посещения врача |
| отсутствием методов экспресс-диагностики возбудителей |
| слабой лабораторной базой |
| отсутствием уверенности в том, что выделенный микроорганизм действительно является возбудителем заболевания |
| Возбудитель не идентифицирован | 30–50% больных |
| Возбудитель идентифицирован | Пневмококки— около 50% случаев Гемофильная палочка— менее 10–19% случаев Моракселла— в 1–10% случаев Хламидии и микоплазма— примерно у 25% больных Легионелла, вирусы, стафилококки— изредка |
Хламидии являются этиологическим фактором пневмонии у 10–12% больных (в отдельных исследованиях — до 21%). Характерны эпидемические подъемы заболеваемости с циклом 4–6 лет и длительностью эпидемии в закрытых коллективах 4–7 месяцев. Микоплазма ответственна за развитие пневмонии в 2–20% случаев, а в закрытых коллективах в летнее время (например, у военнослужащих) — до 50%. Наиболее часто поражаются молодые люди, особенно в возрасте до 20 лет. Напротив, в возрастной группе старше 60 лет этиологическая роль микоплазмы практически нулевая. Хламидии и микоплазма чаще обнаруживаются при легком течении пневмонии и у амбулаторных больных встречаются примерно в 25% случаев. Легионелла вызывает пневмонии менее чем у 5–7% пациентов (в отдельных исследованиях — до 15%). Для Украины легионелла пока является скорее эпизодическим возбудителем, в то время как в Испании этот микроб по своему удельному весу в этиологии пневмоний вышел на второе место после пневмококка.
| Возбудители | Mycoplasma pneumoniae |
| Эпидемиология | 4–6% всех пневмоний в период эпидемического благополучия до 30% - каждые 3-4 года - во время эпидемий |
| Угрожаемый контингент | лица детского, юношеского и молодого возраста эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах (школьники, военнослужащие и т.д.) |
| Симптоматика | начало с фарингита, трахеобронхита диссоциация жалоб: проливные поты и сильная слабость при невысокой лихорадке отсутствие мокроты на ранних стадиях заболевания |
| Объективные данные | стойкая тахикардия тенденция к артериальной гипотензии мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной поражения легких в отсутствие притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания (бронхофонии) кожная сыпь (до 25% больных); чаще других высыпаний обнаруживают многоформную эритему и синдром Стивенса-Джонсона шейная, реже генерализованная лимфаденопатия гепатоспленомегалия |
| Рентгенологическая картина | преимущественно мелкоочаговый характер инфильтрации в легких лимфаденопатия корней легких медленный (до 2-х месяцев) регресс очагово-инфильтративных изменений в легких чрезвычайная редкость массивного очагово-сливного поражения легочной ткани и плеврального выпота |
| Лабораторные данные | нормальное число лейкоцитов в периферической крови, редко - небольшой лейкоцитоз иногда - признаки гемолиза: положительная проба Кумбса, умеренный ретикулоцитоз |
| Возбудители | Legionella pneumophila |
| Эпидемиология | 1–15% случаев от общего числа пневмоний |
| Угрожаемый контингент | лица, занятые на земляных работах и в строительстве проживание вблизи открытых водоемов заграничные поездки, особенно в страны с жарким климатом пребывание в помещениях, снабженных кондиционерами, увлажнителями воздуха (особенно в крупных гостиницах) |
| Симптоматика | в первые часы и дни заболевания - желудочно-кишечные проявления (тошнота, рвота, боли и вздутие в животе, легкая диарея) сильная головная боль боли в мышцах спины, шеи, конечностей спутанность сознания фебрильная лихорадка расстройство координации движений и другие признаки поражения центральной нервной системы |
| Объективные данные | относительная брадикардия длительно сохраняющаяся инспираторная крепитация влажные хрипы над зоной поражения легких шум трения плевры |
| Рентгенологическая картина | слабо отграниченные закругленные очаги инфильтрации легочной ткани прогрессирование процесса в начальном периоде лечения с распространением на соседние доли легкого или на второе легкое длительное (до 6 месяцев) разрешение рентгенологических изменений после клинического выздоровления |
| Лабораторные данные | невысокий лейкоцитоз (до 10*10 9 /л) в сочетании с абсолютной лимфопенией (менее 1*10 9 /л) нередко - увеличение СОЭ до 50-60 мм/ч нарушение функциональных проб печени - у каждого второго больного гипонатриемия (ниже 130 ммоль/л) гипокальциемия (менее 1.9 ммоль/л) |
| Возбудители | Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci |
| Эпидемиология | 10–12% случаев от общего числа пневмоний (в некоторых исследованиях - до 21%) |
| Угрожаемый контингент | профессиональный (птицеводство) или бытовой контакт с домашней или дикой птицей (попугаи, голуби, экзотические или домашние пернатые) семейные или групповые вспышки острых лихорадочных заболеваний |
| Симптоматика | острое начало лихорадка и интоксикация в отсутствие признаков поражения верхних дыхательных путей отсутствие мокроты на ранних стадиях заболевания |
| Объективные данные | "скудость" стетоакустической картины над пораженными участками легочной ткани относительная брадикардия |
| Рентгенологическая картина | мелкоочаговая, крупноочаговая или очагово-сливная инфильтрация легочной ткани нередко - реакция плевры |
| Лабораторные данные | нормальное число лейкоцитов в периферической крови возможна лейкопения с выраженным палочкоядерным сдвигом |
| Возбудители | Coxiella burnetii и другие риккетсии |
| Эпидемиология | до 1–2% случаев от общего числа пневмоний |
| Угрожаемый контингент | контакт с больными домашними животными |
| Симптоматика | отсутствие мокроты на ранних стадиях заболевания |
| Объективные данные | без каких-либо особенностей |
| Рентгенологическая картина | преимущественно мелкоочаговый характер инфильтрации в легких; лимфаденопатия корней легких |
| Лабораторные данные | нормальное число лейкоцитов в периферической крови |
Подводя итог обсуждению клинических особенностей атипичных пневмоний, можно заключить, что они не имеют каких-либо патогномоничных симптомов, которые позволили бы поставить такой диагноз уже при первом обращении больного к врачу. Банальная бактериальная пневмония может протекать как атипичная и, наоборот, атипичная может клинически ничем не отличаться от банальной бактериальной.
Терапия пневмоний включает в себя назначение этиотропных и симптоматических средств. Этиотропное лечение сводится к назначению антибактериального препарата, к которому чувствителен возбудитель заболевания. Симптоматические средства применяются для устранения или облегчения таких симптомов, как боли в грудной клетке, кашель и т. д.
Большинство больных внебольничными (в том числе атипичными) могут, да, наверное, и должны лечиться дома. В таблице 7 сформулированы основные требования к антибактериальным средствам для амбулаторной терапии воспалений легких.
| Streptococcus pneumoniae | Haemophilus influenzae | Moraxella catarrhalis | Mycoplasma pneumoniae | Legionella pneumophila | Staphylococcus aureus |
| Природные пенициллины | |||||
| Аминопени- циллины | |||||
| Защищенные пенициллины | |||||
| Пероральные цефалоспорины I поколения | |||||
| Пероральные цефалоспорины II поколения | |||||
| Пероральные цефалоспорины III поколения | |||||
| Макролиды | |||||
| Тетрациклины | |||||
| Фторхинолоны | |||||
| Триметоприм + сульфаметоксазол |
Примечания:
темный цвет — микробы чувствительны к данному препарату
светлый цвет — низкая чувствительность или резистентность
Учитывая крайне низкую вероятность своевременной этиологической диагностики атипичных пневмоний в рутинной амбулаторной практике, антибиотик, выбранный для лечения, в идеале должен быть эффективным не только в отношении внутриклеточных микроорганизмов, но и других возможных возбудителей заболевания. Как следует из рисунка 1, этому требованию лучше всего удовлетворяют макролиды.
| наличие лекарственных форм для приема внутрь |
| удобство применения (1–2 раза в сутки) |
| низкая стоимость |
| доказанная клиническая эффективность при инфекциях нижних отделов дыхательных путей |
| минимальное взаимодействие с другими медикаментами |
| хорошая переносимость |
| доступность |
| малая длительность лечения |
Из числа макролидов в нашей стране зарегистрированы эритромицин, спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), мидекамицин (макропен), а также близкий к ним по спектру действия азалид азитромицин (сумамед). На выбор того или иного антибиотика влияют разные факторы. Наибольшее значение придается удобству применения (зависит от пути введения и лекарственной формы препарата, кратности применения, количества таблеток (капсул) на один прием и т. д.), сочетаемости с другими медикаментами, побочным эффектам, стоимости на курс лечения, длительности лечения, способности антибиотика проникать и накапливаться в легочной ткани. В нынешней экономической ситуации пациенты с низким уровнем доходов отдадут предпочтение эритромицину и мидекамицину, со средним и высоким — вероятно, азитромицину. В первом случае выбор будет продиктован стоимостью препаратов, во втором — удобством применения (3 таблетки на 3-дневный курс лечения). Современная схема назначения азитромицина сводится к приему 1-й таблетки (0,5 г) 1 раз в день (за час до или 2 часа после еды) ежедневно в течение 3-х дней. Уникальные свойства препарата — способность накапливаться в высоких концентрациях в очаге воспаления — обеспечивают достижение стойкого терапевтического эффекта при столь кратком курсе лечения. Естественно, инфильтрация в легких не рассасывается за три дня. Однако антибиотики не являются противовоспалительными средствами. Их задача — устранить возбудителей заболевания. Результаты исследований свидетельствуют, что даже через 6 дней после прекращения приема азитромицина концентрация антибиотика в очаге воспаления превышает минимальную ингибирующую для подавляющего большинства микробов, чувствительных к препарату.
Спирамицин и рокситромицин также относятся к медикаментам для людей со средним и высоким уровнем доходов. Они обладают во многом сходными характеристиками: близкий спектр действия, 2-кратный прием в течение дня, низкая частота побочных эффектов, высокое качество антибиотиков, сопоставимая клиническая эффективность при инфекциях различных локализаций. Однако спирамицин, в отличие от рокситромицина, накапливается преимущественно в легочной ткани. И поскольку речь идет об атипичных пневмониях, то логично отдать предпочтение тому препарату, который в большей мере накапливается в пораженной ткани. Назначается спирамицин внутрь по 1 таблетке (3 млн ЕД.) 2 раза в день, рокситромицин – по 1 таблетке (150 мг) 2 раза в день.
Альтернативой макролидам являются антибиотики группы тетрациклинов и фторхинолоны. Лучшим из тетрациклинов на сегодняшний день является доксициклин (вибрамицин). Препарат назначается внутрь по 1 таблетке (100 мг) 2 раза в день в первый день лечения и по 1 таблетке 1 раз в день — в последующие дни. Недостатками фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) являются низкая активность в отношении микоплазм и пневмококков (самого частого возбудителя внебольничных пневмоний).
Читайте также:
