Стандарты медицинской помощи при холере

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 809н

СТАНДАРТ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ ХОЛЕРЕ

ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Категория возрастная: дети

Стадия: легкая степень тяжести

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 9

A00.1 Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor

A00.9 Холера неуточненная

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача-
инфекциониста первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Исследование кала на
скрытую кровь

Исследование кала на
простейшие и яйца
гельминтов

Микроскопическое
исследование отпечатков с
поверхности кожи
перианальных складок на
яйца остриц (Enterobius
vermicularis)

Определение антител к
сальмонелле кишечной
(Salmonella enterica) в
крови

Определение антител к
сальмонелле паратифа A
(Salmonella paratyphy A) в
крови

Определение антител к
сальмонелле паратифа B
(Salmonella paratyphy B) в
крови

Определение антител к
сальмонелле тифи
(Salmonella typhi) в крови

Определение антител к
холерному вибриону (Vibrio
cholerae) в крови

Определение антител к
сероварам иерсинии
энтероколитика (Yersinia
enterocolitica) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к иерсинии
псевдотуберкулеза (Yersinia
pseudotuberculosis) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к шигелле
Боуди (Shigella boudii) в
крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к шигелле
дизентерии (Shigella
dysenterie) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к шигелле
Зонне (Shigella zonnei) в
крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к шигелле
Флекснера (Shigella
fplexneri) в крови

Бактериологическое
исследование кала на
возбудителя дизентерии
(Shigella spp.)

Бактериологическое
исследование кала на тифо-
паратифозные микроорганизмы
(Salmonella typhi)

Бактериологическое
исследование кала на
сальмонеллы (Salmonella
spp.)

Бактериологическое
исследование кала на
иерсинии (Yersinia spp.)

Бактериологическое
исследование кала на
кампилобактерии
(Campylobacter spp.)

Бактериологическое
исследование кала на холеру
(Vibrio spp.)

Бактериологическое
исследование кала на
аэробные и факультативно-
анаэробные микроорганизмы

Определение
чувствительности
микроорганизмов к
антибиотикам и другим
лекарственным препаратам

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ежедневный осмотр врачом-
инфекционистом с
наблюдением и уходом
среднего и младшего
медицинского персонала в
отделении стационара

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра повторный

Лабораторные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Определение антител к
холерному вибриону (Vibrio
cholerae) в крови

Бактериологическое
исследование кала на холеру
(Vibrio spp.)

Определение
чувствительности
микроорганизмов к
антибиотикам и другим
лекарственным препаратам

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

Анализ мочи общий

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование
лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Синтетические
антихолинергические
средства, эфиры с
третичной
аминогруппой

Папаверин и его
производные

Стимуляторы
моторики желудочно-
кишечного тракта

Адсорбирующие
кишечные препараты
другие

Бифидобактерии
лонгум +
Энтерококкус фециум

Лактобактерии
ацидофильные +
Грибки кефирные

Другие минеральные
вещества

Калия и магния
аспарагинат

Растворы, влияющие
на водно-
электролитный
баланс

Декстроза + Калия
хлорид + Натрия
хлорид + Натрия
цитрат

Комбинированные
препараты
сульфаниламидов и
триметоприма,
включая производные

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Вариант диеты с механическим и химическим
щажением

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХОЛЕРЕ

Оказание неотложной медицинской помощи при холере. Регидратационная терапия.

Холеру вызывают два типа холерного вибриона — классический холерный вибрион (до 20 % случаев) и холерный вибрион Эль-Тор (до 80 % случаев). Инфекция чаще возникает при употреблении зараженной во­ды, реже пищевых продуктов. Инкубацион­ный период — от нескольких часов до 5 сут, в среднем 2 — 3 дня. В желудочно-кишечном тракте вибрионы выделяют экзотоксин, обус­ловливающий поражение эпителия преиму­щественно тонкого и толстого кишечника. У этих больных может возникнуть диарея, которая нередко приводит к быстрой дегид­ратации и потери электролитов (в 1 л жид­кости, теряемой при поносе, содержится до 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната калия, всего около 294,6 мосм/л).

Клинически различают легкую, средне-тяжелую и тяжелую формы заболевания, что в основном определяется степенью де­гидратации. Заболевание обычно начинается с острых симптомов, с общей слабости, познабливания, головной боли, чувства тяжести в эпигастрии, тошноты. Затем присоединяются рвота и понос. При легкой формехолеры, кото­рая встречается в 60—85 % случаев, дегидра­тация не превышает 5 % массы тела, кишечный синдром при этой форме выражен слабо и в течение 1 —2 сут исчезает, поэтому больные легкой формой холеры не подлежат госпитализации в отделение реанимации. При холере средней тяжести потеря воды со­ставляет от 5 до 10 % первоначальной мас­сы тела. Сознание у больных сохранено, но они безучастны, заторможены. Кожные покровы бледные, сухие. Кожа легко соби­рается в хорошо расправляемые складки. Язык несколько уменьшен, сухой, обычного цвета. Голос осиплый или хриплый. Осиплость голоса исчезает после глотка воды. Черты лица заострены, глаза запавшие, отмечается одышка — до 40 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Наблюдается склонность к артериальной гипотензии. Жи­вот часто вздут при усиленной перисталь­тике кишечника. Частая рвота и жидкий стул. Стул теряет каловый характер и приобретает вид рисового отвара, иногда с примесью слизи, крови. У больных появляется олигурия.

Диагноз холеры устанавливают на ос­новании клинической картины с учетом эпи­демиологических данных и результатов бак­териологического исследования испражнений, рвотных масс, загрязненного белья, трупного материала. Дифференциальную диагностику проводят с пищевой токсикоинфекцйей, ди­зентерией, отравлениями грибами, ядохими­катами, солями тяжелых металлов.

Самый важный этап в оказании неотложной медицинской помощи при холере — устранение дегидра­тации и нарушений электролитного обмена (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия). После катетеризации одной из центральных вен необходимо начать введение в/в раствора Филлипса № 1 (5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хло­рида калия и 1000 мл апирогенной воды). При отсутствии готового раствора Филлипса можно его приготовить ex tempore на 5 % растворе глюкозы, добавляя на 1 л раствора 10 ЕД инсулина. Объем жидкости для регидратации зависит от степени дегидрата­ции (от процента дефицита массы тела). При отсутствии данных о массе тела до болезни количество жидкости для регидратации считают равным 10 % массы тела больного.

Общее количество жидкости для регидратации можно рассчитать также по формуле Филлипса, э тот объем жидкости переливают в два этапа: 40 — 50 % перели­вают в течение 1 ч (детям в течение 2 ч), а остальные 50 — 60 % — в последующие 3 — 4 ч (детям в течение 6 — 7 ч).

Адекватность регидратационной терапии определяют наряду с клиническими дан­ными по величинам ЦВД, почасового диуре­за, АД, частоте пульса, гематокриту, плот­ности сыворотки крови или осмотическому давлению плазмы. Необходимо осуществлять полноценную коррекцию продолжающихся или возобновившихся потерь воды и электро­литов в течение 1 сут и более. Сразу после начала регидратации и последующие каждые 4 —6 ч необходимо исследовать по­казатели КЩС, гематокрит, концентрацию электролитов в плазме и эритроцитах, са­хара, коагулограмму. Если гипокалиемия не устраняется переливанием раствора Фил­липса, к этому раствору добавляют 3 — 7,5 % раствор хлорида калия в таком количестве, чтобы концентрация хлорида калия при введении составляла не более 1 %. Введение добавочных расчетных доз калия начинают после восстановления диуреза.

При развитии гиперкалиемии приходится переходить на кратковременное введение раствора № 2 (6 г хлорида натрия, 4 г гид­рокарбоната натрия и 1 л апирогенной воды). Для улучшения микроциркуляции после нор­мализации АД на фоне инфузионной терапии целесообразно вводить в/в дроперидол, ами­назин методом титрования фармакологи­ческого эффекта, не снижая АД. Применение диуретиков при анурии у больных холерой нецелесообразно, так как олигоанурия у них развивается вследствие дегидратации, и вос­становление функции почек в первую оче­редь зависит от устранения гиповолемии и нарушений микроциркуляции.

Сгущение крови, спазм периферических со­судов при тяжелых формах холеры могут привести к внутрисосудистой гиперкоагуля­ции с последующей коагулопатией потребле­ния. Таким больным целесообразно назна­чить гепарин по 70 ЕД/кг каждые 4—6 ч п/к под контролем свертываемости крови. При поддерживающей инфузионной терапии целесообразно назначить витамины, кокарбоксилазу, АТФ, гемодез (по 200 — 300 мл 2 раза в сутки), 5 % раствор альбумина (по 100 мл 1—2 раза в сутки).

Больным с частой рвотой и диареей наряду с регидратационной терапией парентерально следует вводить антибиотики — тетрациклин по 100000 ЕД 4 раза в сутки или сигмамицин по 500 000 ЕД 2 раза в сутки; детям по 50 мг/(кг * сут). После прекращения рвоты указанные антибиотики назначают внутрь, Общая продолжительность курса антибиотикотерапии — не менее 5 дней. Инфузионная терапия осуществляется до полного прекращения рвоты, нормализации пульса и АД, тургора кожи, до появления мочевы­деления не меньше 1 мл/(кг * ч) и умень­шается не ранее чем через 3 — 4 ч после прекращения диареи. После этого больных можно начать кормить, не назначая им специальной диеты.

Возбудитель холеры — вибрионы рода Vibrio, семейства Vibrionaceae, вида cholerae серогруппы 01 биоваров cholerae (классический и El-Tor). В последние 30 лет до 80% всех случаев холеры были вызваны вибрионом Эль-Тор. По антигенной структуре вибрионы холеры делятся на три серологических варианта: Инаба, Огава и Гикошима. Источник инфекции — человек, болеющий типичной или стертой формой холеры, вибриононоситель (реконвалесцент, транзиторный, хронический). Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, пути реализации — водный (основной), пищевой, контактно-бытовой.

Холера известна с древнейших времен. За 108 лет, с 1817 по 1925 г., наблюдалось шесть пандемий холеры, мы переживаем 7-ю. За 32 года, с 1961 по 1992 г., по официальным данным ВОЗ, в мире было зарегистрировано 2 826 276 случаев заболевания холерой, по большей части вызванных вибрионом Эль-Тор. Классическая холера распространена в Индии, Бангладеш, Пакистане; холера Эль-Тор — в Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии.

В 90-е гг. прошлого века некоторые исследователи прогнозировали возможность начала 8-й пандемии холеры, связывая это с регистрацией крупных эпидемий и вспышек, обусловленных холерным вибрионом серогруппы 0139 (Бенгал), в странах Южной и Юго-Восточной Азии. Отмечены завозы холеры Бенгал без последующего распространения в США, Англию, Германию, Эстонию, Данию, Россию, Японию, Кыргызстан, Узбекистан, Казахстан и Китай.

В последние годы регистрируются вспышки диарейных заболеваний, обусловленных холерными вибрионами серогруппы не 01, а 0139. Данные заболевания по своим клинико-эпидемиологическим особенностям не отличаются от холеры. Эксперты ВОЗ полагают, что распространение болезней, вызванных холерным вибрионом 0139, превращается в реальную угрозу, идентичную той, которая имела место с вибрионом Эль-Тор в 1961 г.

Прогнозировать дальнейшее развитие событий затруднительно, но известно, что эпидемические проявления холеры Бенгал имеют место в Индии и Бангладеш.

При этом имела место межгосударственная миграция: туризм экскурсионный (57,4%), деловой (18,5%), религиозный (9,2%), отмечены случаи холеры среди иностранных граждан, прибывших из-за рубежа.

Несмотря на незначительный удельный вес в общей структуре завозов, наибольшее эпидемиологическое значение в данном аспекте имеет паломничество.

Приводим пример случая холеры, зарегистрированного в сентябре 2005 г. Больной М., 28 лет, постоянно проживающий в Таджикистане, в селе Ванкала, на 4-й день болезни был доставлен бригадой СМП в КИБ № 3 с диагнозом кишечная инфекция неуточненной этиологии, эксикоз. Из анамнеза известно, что за день до прибытия в Москву из Таджикистана больной отмечал слабость, боль в эпигастральной области, тошноту, рвоту и жидкий стул до 15 раз, но при этом никак не лечился. Состояние пациента ухудшалось, в связи с чем он был госпитализирован бригадой скорой помощи в КИБ № 3.

На момент поступления в КИБ № 3 состояние больного было тяжелое. Выраженная слабость, боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, судороги в икроножных мышцах.

При объективном осмотре: больной вял, адинамичен, температура тела — 40 °С. Кожа бледная, акроцианоз. Язык сухой, обложен бело-серым налетом.

В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах ослабленное, хрипов нет, ЧД — 20 уд./мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС — 72 уд./мин, АД — 80/40 мм рт. ст. Живот болезненный в эпигастральной области. Стул водянистый, зеленого цвета, без патологических примесей. Диагностирован сальмонеллез, тяжелое течение. Сопутствующее заболевание — двухсторонняя бронхопневмония (подтвержденная рентгенологически).

Назначена антибактериальная и регидратационная терапия. Регидратационная терапия: хлосоль 3000,0 мл внутривенно струйно, регидрон per os 2,5 л; антибактериальная: цефазолин 1,0 г 3 раза в сутки; патогенетическая и симптоматическая терапия: преднизолон 30 мг, но-шпа 2,0 мл внутримышечно, фильтрум по 2 таблетки 4 раза, кальция глюконат). На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось. Прекратились рвота, судороги икроножных мышц, сократилась частота стула до 4–5 раз в сутки. Стабилизировалась гемодинамика, АД — 100/60 мм рт. ст. Сохранялись лихорадка и умеренная интоксикация.

Так как пациент прибыл из неблагоприятного в отношении холеры региона, он был обследован на холеру. Через 2 суток (6-й день болезни) из лаборатории поступило сообщение о подозрении на наличие в фекалиях Vibrio cholerae.

Для дальнейшего лечения и уточнения диагноза больной был переведен в КИБ № 2.

В стационаре при сборе эпидемиологического анамнеза врачи выяснили, что в населенном пункте, где проживал больной, были случаи заболевания, сопровождавшегося диареей, пациент пил воду из родника, ел немытые фрукты.

При объективном обследовании: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые, тургор сохранен, t — 36,6°C. Склеры нормального цвета. Видимые слизистые чистые.

При аускультации легких: дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, выслушиваются единичные сухие хрипы.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС—76 уд./мин, пульс полный, твердый; АД — 120/80 мм рт. ст.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, участвует в акте дыхания. Стул скудный, зеленого цвета, со слизью. Мочеиспускание не нарушено.

Результаты обследования следующие.

Анализ кала на форму 30 от 13.09.05: нативный материал — результат отрицательный.

I — 15:30 — выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.

II — 18:30 — выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.

III — 21:30 — результат отрицательный.

Данные кислотно-щелочного состояния (КЩС) приведены в таблице 1. По данным КЩС — нарастание метаболического ацидоза.

Биохимический анализ крови представлен в таблице 2. В биохимическом анализе крови выявлено нарастание креатинина и мочевины.

Данные по измерению диуреза представлены в таблице 3.

В общем анализе крови на 4-й день болезни определялся лейкоцитоз — 20,0х10 9 /л, ускоренная СОЭ — 26 мм/ч, формула крови не изменена.

Данные общего анализа мочи отражены в таблице 4.

Реакция пассивной гемаглюттинации с сальмонеллезным, дизентерийным антигеном на 7-й день болезни дала отрицательный результат.

Из фекалий была выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.

Диагноз подтверждался также серологически (объемной реакцией агглютинации с культурой Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba) нарастанием титров специфических антител: в динамике 1 : 320, повторный 1 : 640.

На основании клинико-эпидемиологичекого анамнеза, лабораторных данных у больного была диагностирована холера Эль-Тор Инаба, дегидратация III степени, осложненная острой почечной недостаточностью, двухсторонней бронхопневмонией.

В стационаре больному продолжали проводить регидратационную (хлосоль 1200,0 + папаверин 2% — 2,0 мл внутривенно капельно), а также антибактериальную (цефазолин по 1,0 г 3 раза в сутки и доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки) и симптоматическую терапию.

На 15-й день болезни пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-инфекциониста в поликлинике по месту жительства.

Сотрудники КИБ № 3, учитывая тот факт, что больной прибыл из неблагоприятного по холере региона, при поступлении пациента в стационар взяли материал на холеру (форма 30) .

При поступлении сообщения из лаборатории о подозрении на холеру пациента немедленно перевели в КИБ № 2; в горсанэпидемстанцию было отправлено сообщение о выявлении холеры. Больного изолировали и назначили бригаду медперсонала для лечения и ухода за ним.

В 3-е боксированное отделение были доставлены родственники пациента, контактировавшие с ним во время болезни (4 человека), и один военнослужащий, который находился с пациентом в одной палате на лечении в КИБ № 3. Все пятеро были практически здоровы, результаты анализов по форме 30 — отрицательные, результаты серологических исследований — отрицательные.

В течение 3 дней в отделении на обследовании находились фельдшер и водитель скорой помощи, доставившей больного в КИБ № 3. Они были выписаны при получении трехкратного отрицательного результата анализа (форма 30).

Дополнительно по форме 30 были амбулаторно обследованы врач и фельдшер бригады скорой помощи, доставившей больного в КИБ № 2 (в тот момент они были в специальных защитных костюмах). Анализы также трижды показали отрицательный результат.

Весь персонал, работавший с больным в 3-м боксе отделения КИБ № 2, также был обследован на холеру после его выписки.

Вышеописанный случай имел определенные особенности (длительная лихорадка, наличие болей в животе, отсутствие стула в виде рисового отвара, что нетипично для холеры). Эти признаки могли быть объяснены развившейся у больного двухсторонней бронхопневмонией, что, в свою очередь, затрудняло диагностику основного заболевания. Тем не менее быстро развившаяся дегидратация, осложненная острой почечной недостаточностью, а также прибытие больного из эндемичного очага могли позволить врачу заподозрить холеру.

Алгоритм диагностики холеры в типичных случаях приведен на рисунке.

Определенные трудности представляет дифференцирование холеры, острой дизентерии, пищевой токсикоинфекции (ПТИ), ротавирусного гастроэнтерита (РГ) и острых кишечных инфекций, вызванных неагглютинирующими вибрионами (НАГ-инфекция).

Основу лечения составляет патогенетическая терапия, которая заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. По мнению C. Carpenter и соавторов (1966), правильно проводимая водно-электролитная терапия даже без применения других медикаментов снижает летальность практически до нуля. Этиотропное лечение антибиотиками не играет решающей роли, но повышает эффективность водно-солевой терапии: уменьшает длительность и объемы диареи, сокращает сроки вибриононосительства.

Водно-электролитная терапия при лечении больных с обезвоживанием II–IV степени проводится в два этапа.

1-й этап — регидратация с целью восстановления потерь жидкости и солей, имевших место до начала лечения; 2-й этап — коррекция продолжающихся потерь до появления оформленного стула.

Успешное проведение 1-го этапа водно-электролитной терапии зависит от двух слагаемых: определения степени обезвоживания больного и исследования массы его тела.

Наиболее ответственным является этап первичной регидратации, особенно для больных с III–IV степенью обезвоживания. Больного взвешивают на весах или койке-весах, при отсутствии таковых устанавливают примерный вес больного. Затем пациента укладывают на холерную койку — брезентовую раскладушку с отверстием (20–35 см в диаметре) в области расположения ягодиц, под которым устанавливается светлое полиэтиленовое ведро с делениями по 0,5 литра со свешивающимся рукавом из клеенки вокруг отверстия. Немедленно производится венепункция или венесекция и после забора пробы (1–3 мл) крови через одноразовую систему начинается струйное введение полиионных растворов. Зная степень обезвоживания, определяемую по клинико-лабораторным данным, а также соответствующие потери в процентах и массу тела, можно легко определить величину потери жидкости и, следовательно, объем раствора, который необходимо ввести больному на 1-м этапе лечения.

Пример расчета. У больного с массой тела 70 кг установлена дегидратация III степени. Учитывая, что при данной степени обезвоживания потери жидкости относительно массы тела составляют 7–9% (в среднем 8%), определяем, что потеря жидкости равна 5,6 л. Это количество жидкости необходимо ввести больному внутривенно на 1-м этапе лечения. Внутривенная терапия больным с обезвоживанием II–IV степени проводится с объемной скоростью 70–120 мл/мин.

Важен также выбор полиионного солевого раствора. Наиболее целесообразно использование растворов квартасоль и хлосоль. Раствор квартасоль в 1 л апирогенной дистиллированной стерильной воды содержит: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокарбоната 1 г, калия хлорида 1,5 г. Хлосоль имеет в том же объеме воды: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г. Менее эффективны растворы трисоль и ацесоль. Солевой состав раствора трисоль (на 1 л): натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г. Солевой состав раствора ацесоль (на 1 л): натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г. В растворе трисоль имеется избыточное количество натрия гидрокарбоната, что создает угрозу перехода ацидоза в алкалоз. Помимо того, растворы трисоль и ацесоль содержат недостаточное количество калия. При гиперкалиемии целесообразно использовать раствор дисоль (натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г). Применение последнего в условиях гипокалиемии недопустимо. Абсолютно противопоказаны в условиях обезвоживания коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин).

Несколько практических рекомендаций, касающихся проведения регидратационной терапии:

• при декомпенсированном обезвоживании регидратация должна проводиться только струйно и, следовательно, в крупные венозные сосуды;
• струйное вливание жидкости прекращают только после ликвидации декомпенсированного обезвоживания;
• наличие рвоты, тем более повторной, даже в небольшом объеме, несмотря на уменьшающееся количество испражнений, является показанием для продолжения интенсивной водно-солевой терапии;
• преобладание объема мочи над объемом испражнений поможет предсказать время нормализации стула за 6–12 ч и, следовательно, прекратить внутривенные вливания;
• при необходимости внутривенную регидратацию продолжают в течение нескольких суток, а объем вводимой жидкости достигает десятков литров;
• применение сердечно-сосудистых препаратов для борьбы с декомпенсированным обезвоживанием не показано; противопоказаны прессорные амины, способствующие развитию почечной недостаточности. Отсутствуют показания для использования глюкокортикоидов.

При обезвоживании I, II степени в условиях ненарушенной гемодинамики лечение целесообразно осуществлять методом оральной регидратации. С этой целью следует использовать растворы глюкосолан и цитроглюкосолан. Состав раствора глюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г. Состав раствора цитроглюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия гидроцитрата 4 г, глюкозы 17 г. Цитроглюкосолан более эффективен, чем глюкосолан, что связано с более высоким содержанием калия и использованием гидроцитрата натрия. Объемная скорость введения растворов составляет 1,0–1,5 л/ч. Объем вводимых растворов определяется так же, как и объем растворов для внутривенных инфузий. Оральная регидратация обеспечивает у больных с I степенью обезвоживания (а также у части больных со II степенью обезвоживания) ликвидацию дегидратации и положительную динамику восстановления нарушенных параметров гомеостаза.

Второй этап водно-электролитной терапии осуществляется внутривенным или оральным методом. Объем вводимой жидкости определяется величиной ее потери за 4–6–8 ч. Внутривенная регидратация осуществляется с объемной скоростью 40–60 мл/мин, а оральная — 1,0–1,5 л/ч.

Пример расчета. За 6 ч после окончания 1-го этапа регидратационной терапии потери жидкости у больного с испражнениями составили 2100 мл. Следовательно, больному необходимо ввести внутривенно 2100 мл раствора квартосоль с объемной скоростью 60 мл/мин или раствор цитроглюкосолан в объеме 2100 мл с объемной скоростью 1 л/ч.

Этиотропная терапия холеры может проводиться только в соответствии с антибиотикограммой возбудителя, при этом первые культуры, выделяемые от больных, должны быть охарактеризованы весьма тщательно по чувствительности к антибиотикам. Экспериментальным путем были показаны некоторое снижение воздействия тетрациклина, а также высокая терапевтическая активность доксициклина; выявлен положительный эффект от применения фторхинолонов, стрептомицина, амикацина, тобрамицина и фуразолидона.

Схемы применения антибактериальных препаратов в лечении больных холерой представлены в таблицах 6, 7.

Антибактериальные препараты группы хинолонов (включая фторхинолоны) в период развития пандемии холеры являются резервными, их эффективность доказана многими авторами. Применение фторхинолонов должно осуществлятся в оптимальных дозах при общей продолжительности терапии не менее 5 дней. Рациональное применение синергидных комбинаций фторхинолонов с аминогликозидами, цефалоспоринами 3-го поколения, рифампицином может способствовать предотвращению развития резистентности к этим высокоэффективным препаратам.

1. Актуальные проблемы холеры/под ред. акад. РАМН, проф. В. И. Покровского и члена-корр. РАМН проф. Г. Г. Онищенко. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. М., 2000.
2. Лекции по инфекционным болезням/под ред. член-корр. РАМН, проф. Н. Д. Ющука, проф. А. Д. Царегородцева. ВУНМЦ. М., 1996.
3. Инфекционные и паразитарные болезни./Ч. 2: Болезни, проявляющиеся преимущественно поражением желудочно-кишечного тракта: практическое методическое пособие/под ред. акад. РАМН, проф. Н. Д. Ющука. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. М., 2004.
4. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение/Н. Д. Ющук, Л. Е. Бродов. М.: Медицина, 2001.

Я. М. Еремушкина, кандидат медицинских наук, доцент
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук, доцент
М. А. Бурчик
А. В. Савина
Т. В. Бормотова
К. А. Кочарян
МГМСУ, КИБ № 2, Москва