Специалисты по лечению лямблиоза у детей

Самарская Наталья Григорьевна

Стаж (лет): 10 Рейтинг: 4.1 Цена приема: 1650 руб. Отзывов: 9

Занимается проведением специфической антихеликобактерной терапии в целях профилактики рака пищевода и желудка, дыхательного уреазного теста для определения хеликобактерной инфекции.

Балыбердина Мария Вячеславовна

Стаж (лет): 26 Рейтинг: 4.6 Цена приема: 1800 руб. Отзывов: 89

Имеет большой опыт диагностики и лечения ожирения, гастроэнтерологических заболеваний. Как врач гастроэнтеролог, занимается диагностикой и лечением следующих заболеваний: ГЭРБ, эзофагиты, гастриты различной этиологии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дуодениты, холециститы, желчнокаменная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь, лечением лекарственных и токсических поражений печени, также заболеваний печени на фоне обменных нарушений, панкреатиты, заболевания кишечника, пищевые отравления, заболевания органов пищеварения, а также реабилитацией пациентов после хирургических операций на органах пищеварения. Проводит профилактику осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при длительном лечении противовоспалительными средствами и кроворазжижающими препаратами.

Митрофанова Татьяна Александровна

Стаж (лет): 23 Рейтинг: 4.4 Цена приема: 1800 руб. Отзывов: 31

Специалист по лечению гастроэзофагельно-рефлюксной болезни, хронических гастритов, язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка, гепатозов и гепатитов, воспалительных заболеваний кишечника. Постоянная участница ежегодных конференций по гастроэнтерологии, съездов Российской гастроэнтерологической ассоциации.

Ененкова Елена Алексеевна

Стаж (лет): 31 Рейтинг: 4.75 Цена приема: 2200 руб. Отзывов: 133

Специалист широкого профиля по лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе таких как: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гепатиты, циррозы печени. Участник многих российских и международных конференций, симпозиумов, съездов и семинаров по гастроэнтерологии. Автор 1 монографии и более 10 публикаций в научной и научно-популярной печати.

Холодов Сергей Евгеньевич

Стаж (лет): 24 Рейтинг: 4.75 Цена приема: 2200 руб. Отзывов: 79

Ведет прием взрослых и детей по вопросам диагностики, лечения и профилактики заболеваний желудка, кишечника, желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени и поджелудочной железы. Специализируется на проведении гастродуоденоскопии для взрослых и детей, колоноскопии. Выполняет установку желудочного баллона системы "BIB".

Дербенева Любовь Витальевна

Стаж (лет): 14 Рейтинг: 4.1 Цена приема: 2390 руб. Отзывов: 26

Высококлассный специалист по лечению хронического бронхита, ОРВИ, язвенной болезни и широкого спектра других заболеваний дыхательных путей и пищеварительного тракта. Специализируется на проведении ЭКГ, ФВД, теста хеликобактер Пилори. Участник Российских и международных конгрессов, съездов, семинаров, посвященным вопросам терапии, клинической фармакологии, пульмонологии, кардиологии, гастроэнтерологии.

Северов Михаил Викторович

Стаж (лет): 47 Рейтинг: 4.75 Цена приема: 2450 руб. Отзывов: 30

Агринская Ольга Владимировна

Стаж (лет): 19 Рейтинг: 4.6 Цена приема: 2450 руб. Отзывов: 119

Врач-инфекционист, гепатолог, паразитолог, гастроэнтеролог. Проводит диагностику и лечение Хронических Вирусных гепатитов В, С, герпесвирусных инфекций: ЦМВ, ВЭБ, Вируса простого герпеса 1, 3 типа (опоясывыющий герпес, ветряная оспа). Лечение инфекций передающихся клещами: Клещевой Боррелиоз, анаплазмоз, эрлихиоз. Консультация после укуса клеща. Проводит консультации по клинике, диагностике, профилактике и лечению инфекционных и паразитарных заболеваний, а также гельминтозов. Осуществляет обследование здоровых лиц, имеющих контакты с больными, даёт рекомендации по эпидемиологическим вопросам и профилактике инфекций и паразитозов. Выдаёт рекомендации по проведению профилактических прививок, контроль проведенного лечения для исключения хронизации болезни и носительства. Владеет методиками проведения ректороманоскопии, люмбальной пункции и пункционной биопсии печени.

Томова Алена Викторовна

Стаж (лет): 19 Рейтинг: 4.75 Цена приема: 2550 руб. Отзывов: 101

Проводит диагностику и лечение хронического гастрита, бульбита, HP инфекции, язвенной болезни желудка, хронического панкреатита, холецистита, лямблиоза, болезней печени, ГЭРБ, эзофагита.

Михайлошина Елена Владимировна

Стаж (лет): 23 Рейтинг: 4.75 Цена приема: 2600 руб. Отзывов: 69

Занимается лечением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Владеет методиками проведения гастроскопии и колоноскопии. Является автором более 40 статей, посвященных проблемам гастороэнтерологии.

Климова Марина Сергеевна

Стаж (лет): 8 Рейтинг: 4.3 Цена приема: 2600 руб.

Проводит все виды эндоскопических исследований, занимается диагностикой и лечением хронического гастрита, бульбита, НР инфекции, язвенной болезни желудка, хронического панкреатита, холецистита, лямблиоза, болезней печени, ГЭРБ, эзофанита.

Филиппова Гюзель Фаритовна

Стаж (лет): 11 Рейтинг: 4.45 Цена приема: 2950 руб. Отзывов: 221

Имеет большой опыт диагностики и лечения ожирения, терапевтических заболеваний. Как врач гастроэнтеролог, занимается диагностикой и лечением анемии различной этиологии, гастритов различной этиологии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, заболеваний кишечника, дисбактериоза кишечника, а также реабилитацией пациентов после хирургических операций на органах пищеварения. Имеет опыт современной терапии гепатитов инфекционной природы (гепатит В, С). Автор более 25 статей в специализированных изданиях. Регулярно посещает научные конференции и сертификационные курсы по специальности.

Мезенцева Елена Юрьевна

Стаж (лет): 18 Рейтинг: 4.75 Цена приема: 4100 руб. Отзывов: 8

Специалист в области гастроэнтерологии. Занимается диагностикой и лечением заболеваний ЖКТ, синдрома Баретта, гастрита, дуоденита, язвенной болезни, панкреатита, холецистита, синдрома Жильбера, алкогольной и жировой болезней печени, вирусного гепатита B, C, D и т.д. Автор более 50 научных публикаций.

В числе паразитарных инфекций не последнее место по проценту встречаемости занимает лямблиоз. По статистике, в педиатрической практике это заболевание у каждого четвертого ребенка. Затруднение в диагностике составляет то, что оно маскируется под другие болезни, в том числе и неинфекционные, а потому для правильной постановки диагноза требуется долгосрочное и тщательное обследование. Но первыми диагностами ребенка являются родители.

Это означает, что с лямблиозом, симптомами и лечением его должны быть ознакомлены каждые родители, чтобы не пропустить детали течения заболевания, которые на первый взгляд не имеют отношения к болезни, а на самом деле помогают врачу заподозрить правильный диагноз. Лечение заболевания назначает детский инфекционист, а родители контролируют выполнение ребенком назначений доктора в целях скорейшего выздоровления.

Что такое лямблиоз?

Лямблий все мы изучали в школе, и все, что запомнилось из далекого общеобразовательного курса биологии – это простейшие организмы, состоящие из одной клетки. Однако даже такой маленький организм способен привести к серьезным сдвигам в состоянии здоровья ребенка.

Это заболевание распространено повсеместно, и один только этот признак говорит о выживаемости данного микроорганизма во всех природных условиях. Попадая в организм человека, лямблия вызывает бурные клинические проявления инфекционного процесса. Такие больные попадают в стационары, представляя собой меньшую опасность, чем инфицированные люди без признаков инфекции. В эпидемиологическом отношении бессимптомные формы носительства гораздо опаснее манифестных форм, так как инфицированные лица выделяют в окружающую среду паразитов, повышая риск заболевания у контактных лиц.

Выживаемость лямблий остается на высоком уровне в любых условиях ввиду способности к цистообразованию. В человеческом теле живут вегетативные формы, а попадающие во внешнюю среду микроорганизмы теряют подвижность, приобретая овальные очертания и двухконтурную оболочку. Благодаря такой форме существования паразит может длительно существовать вне человека, а заражение происходит чаще цистами. Для начала размножения лямблий в организме достаточно десяти цист.

Заражение происходит следующими путями:

Контактно-бытовой. Роль фактора передачи в данном случае играют предметы быта: игрушки, посуда и т.д.
Водный. Лямблии способны выживать в пресной воде, а потому любой источник пресной воды может считаться источником инфекции. Сюда относятся как водоемы, так и водопроводная вода.
Пищевой. Немытые продукты потенциально инфицированы цистами лямблий. Сюда же относят заражение через немытые руки.

Признаки лямблиоза у детей

Начиная с момента попадания цист в желудок малыша его организм инфицируется лямблиями. Цисты кислотоустойчивы, а потому проходят через желудок в тонкий кишечник, где и происходят основные процессы жизненного цикла. Здесь циста переходит в вегетативную форму, питается и размножается. Стоит сказать, что при попадании в толстый кишечник паразит снова преобразуется в цисту, которая выделяется во внешнюю среду.

В зараженном тонком кишечнике размножение лямблий ( а осуществляется оно путем деления) происходит каждые 12 часов. Многократное увеличение числа вегетативных форм, присасывающихся к стенке тонкого кишечника, и обуславливает развитие признаков лямблиоза.

При инфицировании цистами в большом количестве организм ребенка бурно реагирует и развивается острая форма болезни. В прочих случаях болезнь начинается медленно, и как раз эти случаи требуют от родителей пристального внимания к изменениям в состоянии здоровья малыша.

Острая форма заболевания встречается чаще у детей дошкольного возраста. Острый лямблиоз проявляется следующими симптомами:

Диспептический синдром. Это симптомокомплекс, заявляющий о нарушении нормального процесса пищеварения. Сюда относится тошнота, у детей младшего возраста наблюдается рвота; диарея с частотой до десяти раз в сутки, стул сначала пенистого, водянистого характера, затее сменяющийся на более жирный. Кал зловонный, имеет характерный блестящий вид. Это свидетельствует о содержании в кале непереваренных жиров. Может появиться вздутие живота, колики.
Болевой синдром. Боль, сопровождающая лямблиоз, не относится к патогномоничным признаком заболевания. Она не имеет четкой локализации, распространяясь по всему животу. У части детей боль преимущественную локализуется в верхних и средних частях живота, тогда как другие дети отмечают наибольшую болезненность околопупочной области живота.
Лихорадка, достигающая субфебрильных цифр (до 38 градусов Цельсия).
Сыпь, которая встречается не во всех случаях, но часто сбивает с правильного пути диагностов. Высыпания маскируются под краснушные или коревые, однако этиология их не инфекционная, а аллергическая.

Чаще всего на данном этапе лямблиоз не диагностируется. Бактериологические исследования кала не дают результата, и заболевание рассматривают как эпизод острой кишечной инфекции или пищевой токсикоинфекции. Если не провести адекватное лечение в острой стадии заболевания, процесс хронизируется, и тогда заподозрить инфекцию в организме гораздо сложнее.

Длительная персистенция паразитов в организме малыша приводит к ряду патологических изменений сразу в нескольких системах и органах. В процессе жизнедеятельности микроорганизмы прикрепляются к стенкам тонкого кишечника, что нарушает процесс пристеночного пищеварения. Помимо морфологической трансформации, это препятствует всасыванию питательных веществ, что в свою очередь отражается на здоровье и самочувствии ребенка. Пораженные лямблиями клетки кишечника отечны и атрофированы. В таких энтероцитах уже не происходит нормальный обмен белков, жиров и углеводов.

Дальнейшее распространение микроорганизмов затрагивает гепатобилиарную систему, что в ста процентах случаев приводит к последующей дисфункции входящих в нее органов. Заболевание также резко снижает показатели местного иммунитета, в частности синтез иммуноглобулина А.

В процессе жизнедеятельности паразиты формируют синдром эндогенной интоксикации за счет накопления продуктов обмена в организме ребенка. Вслед за этим развивается авитаминоз, и диагностика заболевания уходит в ошибочное русло.
К симптомам хронического лямблиоза относится:

Сухость кожи, шелушение, зуд и дискомфорт.
Бледность, темные круги под глазами.
Фолликулярный кератоз.
Обострение аллергических реакций.
Длительные запоры.
Снижение массы тела.
Тошнота, снижение аппетита.
Периодические боли в животе.
Увеличение периферических лимфоузлов, гепато- и спленомегалия.
Субфебрилитет, носящий перемежающийся характер.
Симптомы дискинезии желчных путей.
Дисбактериоз.
Слабость, излишняя утомляемость, частые головные боли.
Эмоциональная лабильность, подавленность.
Скрип зубов во сне (бруксизм).

Длительная интоксикация приводит к расстройству иммунных реакций, что проявляется в ослаблении иммунитета. Ребенок становится болезненным, часто простужается. Нервная система также страдает: помимо упомянутого бруксизма, на который родители должны обращать особо пристальное внимание (это явление часто служит симптомом глистных инвазий), у ребенка появляются тики или гиперкинезы. Аллергический компонент выражается в усилении атопических процессов, в частности бронхиальной астмы, поллинозов, крапивницы, аллергических ринитов, артритов, конъюнктивитов, отека Квинке. Также возможны аллергические реакции со стороны бронхо-легочной системы, выражающиеся в виде периодических покашливаний, формирования эозинофильной инфильтрации (гранулем) легких.

Диагностика лямблиоза

Симптомы и лечение лямблиоза – дело тонкое и требует наблюдательности от родителей и достаточной компетенции врача, в руки которого попадает ребенок. Статистика утверждает, что только один из пяти детей получает адекватное лечение лямблиоза.

Диагностика паразитоза осуществляется сразу в нескольких направлениях:

Лечение лямблиоза у детей

Как лечить лямблиоз у детей правильно, расскажет только доктор. Это связано с тем, что одна лишь диагностика заболевания требует наблюдения у доктора. Лечение длительное, требует контроля и поддержки ребенка со стороны родителей. Выделяют следующие направления в лечении всех форм лямблиоза у детей:

При медикаментозном лечении лямблиоза развивается реакция, известная как феномен Яриш-Гейксгеймера. Он заключается в том, что при массивной гибели паразитов под действием противолямблиозных препаратов токсины высвобождаются во внутреннюю среду ребенка, что провоцирует эпизод усиления интоксикации и сенсибилизации. Это приводит к ухудшению состояния малыша, возникновению тошноты и рвоты, повышения температуры тела, появлению зудящих высыпаний на коже. В течение недели реакция Яриш-Гейксгеймера проходит, а для облегчения состояния ребенка на этот период назначают дополнительные методы детоксикации. Прерывать лечение нельзя даже несмотря на ухудшение самочувствия, потому как эрадикация возбудителя происходит не ранее, чем через 10 дней от начала терапии. Медикаментозное лечение чаще всего назначают курсами на 10 дней с перерывами в 5 дней.После окончания курса терапии рекомендуют проведение повторного периодического исследования кала.

Лечение лямблиоза у детей в Москве проводится в многопрофильном медицинском центре имени Святослава Федорова. Детские инфекционисты с пониманием и внимательностью отнесутся к диагностике и лечению ребенка. Не пренебрегайте лечением детей!

Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность

Клиническая симптоматика лямблиоза складывается из нескольких симптомокомплексов: синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и нарушений питания, синдрома интоксикации, в том числе поражение центральной нервной и вегетативной нервной системы, аллергического синдрома (поражение кожи и респираторных органов).

Гастроинтестинальный синдром. Основные клинические симптомы лямблиоза диагностируются со стороны желудочно-кишечного тракта, так как лямблии паразитируют в кишечнике человека. В клинической картине заболевания преобладают энтеральные расстройства, проявления которых в значительной степени зависят от возраста ребенка. Так как местом локализации лямблий является тонкая кишка, где происходит всасывание питательных веществ, у некоторых детей развивается синдром мальабсорбции в виде белково-энергетической и полигиповитаминозной недостаточности.

Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, желудочно-кишечного тракта и крови могут проявляться при любой форме лямблиоза вне зависимости от тяжести и остроты процесса. Давно известно, что в ответ на внедрение паразита повышается уровень IgE и уровень эозинофилов в периферической крови [3, 4, 7] — гиперпродукция IgE и эозинофилия являются древнейшими филогенетическими способами антипаразитарной защиты. Именно этим можно объяснить хорошо известный клиницистам факт, что паразитозы усиливают аллергические признаки у детей с атопией и другими формами аллергических проявлений.

Следует отметить, что диагностика лямблиоза затруднена в связи с отсутствием патогномоничной симптоматики, а сам лямблиоз либо наслаивается на другие заболевания, либо все клинические проявления этой паразитарной инфекции объясняются прочими разными причинами [4].

Обследование на лямблиоз показано при следующих состояниях (Н. П. Шабалов, Ю. И. Староверов, 1998) [5]: наличие заболеваний пищеварительного тракта, тенденция к их хроническому течению с частыми, но умеренно выраженными обострениями; нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями; стойкая эозинофилия крови; аллергические проявления.

По данным литературы, иммунологические методы, например определение антител к лямблиям в сыворотке крови, обладают высокой чувствительностью и специфичностью.

Выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) возможно с 12–14-го дня заболевания.

После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании лямблиозом, IgG сохраняются до 2 мес после санации.

Однако пока патогенные свойства паразита недостаточно изучены, в частности не идентифицированы лямблиозные токсины, представляется преждевременным полагаться в диагностике лямблиоза только на результаты иммунологического исследования.

По нашим наблюдениям, у детей с упорным, длительно текущим лямблиозом антитела к лямблиям в сыворотке крови могут не определяться. И. В. Куимова и Т. Н. Ткаченко (2002) также обнаружили антитела менее чем у половины инфицированных лямблиями детей [2], что, по нашему мнению, может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной защиты.

Поэтому отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Достаточно часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом.

В современных условиях диагностика лямблиоза осуществляется рутинным методом микроскопии фекалий, однако этот метод в значительной степени субъективен, многое зависит от правильности проведения всех этапов исследования.

Также большое значение имеет правильное приготовление препарата для микроскопии. Материал должен наноситься на стекло тонким, прозрачным слоем, иначе цисты лямблий очень трудно рассмотреть в толще детрита. Микроскопию следует осуществлять сразу же после приготовления препарата.

Известно, что создание неблагоприятных условий способствует цистированию и выделению цист. Было отмечено, что при назначении желчегонных и противолямблиозных препаратов цисты обнаруживаются значительно чаще.

Еще большей настойчивости требуется при лечении лямблиоза. При назначении антипротозойных препаратов следует помнить, что терапия этой инфекции преследует цель не столько полной эрадикации лямблий из кишечника, сколько уменьшения клинических проявлений интоксикационного, гастроинтестинального и аллергического синдромов.

Эффективность применения противолямблиозных препаратов для уменьшения клинических проявлений аллергического синдрома достаточно выражена. Используя в качестве стартовой терапии макмирор или метронидазол, мы отмечали клиническое улучшение в течение первых 7–10 дней. У 85% детей с атопическим дерматитом отмечалось ослабление кожных проявлений; явления бронхиальной обструкции исчезли или сократились у 86% детей: исчезли одышка и удлинение выдоха, смягчился кашель; явления аллергического конъюнктивита уменьшились у всех детей.

Положительный эффект наблюдался как при назначении макмирора, так и при назначении метронидазола. В отличие от метронидазола и фуразолидона, в элиминации которых участвует печень, макмирор практически полностью элиминируется почками, и при этом не затрагиваются дезинтоксикационные резервы печени.

Следует помнить, что при назначении медикаментозных препаратов, эффективных в отношении Lamblia intestinalis, таких, как метронидазол и фуразолидон, на второй-третий день лечения может наступить ухудшение самочувствия ребенка в виде тошноты, рвоты, зуда, высыпаний на коже. Под влиянием лечения продукты массивного распада паразита всасываются в кровь и становятся причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Накопление продуктов распада паразитов в кишечнике способствует изменению рН внутренней среды и развитию дисбактериоза. Эта реакция носит название реакции Яриш-Гейксгеймера, как правило, она, длится не дольше 5–7 дней. Для уменьшения ее проявлений в течение курса лечения 1-2 раза в неделю рекомендуется проводить тюбажи с осмотическими слабительными — 25–30% раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом у детей старше 5–7 лет. Осмотические слабительные препятствуют всасыванию продуктов распада паразитов и ослабляют реакцию Яриш-Гейксгеймера.

Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения нецелесообразно применять противолямблиозные препараты короткими курсами. Длительность приема противолямблиозных препаратов 5–7 дней не приводит к эрадикации паразита, после отмены препарата клинические проявления заболевания возобновляются, и в результате такой курс может не привести к клиническому улучшению.

Уменьшению проявлений реакции Яриш-Гейксгеймера также способствует назначение препаратов системной энзимотерапии, в частности вобэнзима, представляющего собой комплекс высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Препарат обычно назначается по 3–5 драже 3 раза/сут за 40 мин до еды, начиная со второго 10-дневного курса лечения макмирором или метронидазолом, на весь период проведения основного и противорецидивного курсов.

Следует отметить, что, во-первых, в условиях углубляющегося микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создает риск возникновения и развития пищевой аллергии (рис.). Прямое системное и местное участие полиферментных препаратов в метаболизме и всасывании токсинов и сенситинов существенно улучшает эту ситуацию.

Во-вторых, растительные компоненты препарата (папаин и бромелаин) активны в толстой кишке, где рН среды смещен в кислую сторону. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы-ауксотрофы факторов роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности.

В-третьих, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяют противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением местного иммунитета [8].

Обобщив опыт наблюдения более чем 400 больных с лямблиозом, мы считаем, что для получения максимального эффекта целесообразно назначать противолямблиозный препарат двумя 10-дневными курсами с 5-дневным перерывом между ними.

За это время мы наблюдали уменьшение клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта более чем у 95% детей и стойкое уменьшение аллергических проявлений (кожных, респираторных и т. д.) более чем у 80% детей.

При излечении от лямблиоза сохраняется высокий риск повторного заражения, так как, во-первых, распространенность этой инфекции в популяции достаточно велика, во-вторых, все исследователи единодушно признают возможность повторного заражения. У многих пациентов мы наблюдали возврат клинических проявлений в течение ближайших недель и месяцев.

С другой стороны, отсутствие цист ляблий в кале не может служить критерием успешного лечения. Главный показатель выздоровления — исчезновение клинических симптомов: прекращение болей в животе, восстановление массы тела, очищение языка, ликвидация кожных проявлений, нормализация стула и размеров печени.

Увеличение размеров печени является одним из самых динамичных симптомов лямблиозной интоксикации. У подавляющего большинства больных безболезненный и эластичный край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 — 4 см. На 5–7-й день от начала лечения размеры печени обычно нормализуются (т. е. край печени пальпируется по краю реберной дуги). Если в процессе лечения не удалось добиться эрадикации паразита, увеличение размеров печени происходит через 9–14 дней после окончания курса лечения. В этом случае показаны повторные противорецидивные курсы: однократный прием метронидазола в возрастной дозировке на ночь, утром тюбаж с осмотическим слабительным. Как правило, проводится не менее 4–6 противорецидивных курсов. За данный период времени удается добиться стойкого уменьшения аллергических проявлений более чем у 90% больных.

Дети, у которых методом копроскопии неоднократно обнаруживаются цисты лямблий, а иммунологическое исследование (ИФА) не выявляет антител к лямблиям (т. е. гуморальная защита против паразита неэффективна), составляют особую группу, нуждающуюся в проведении иммунокоррекции, которую мы осуществляли препаратом вобэнзим. Наш выбор был обусловлен еще и тем, что у многих больных лямблиозом — и детей, и взрослых — отмечались различные проявления синдрома мальдигестии — нарушения пищеварения в тонкой кишке.

Под нашим наблюдением находилось 27 детей в возрасте от 1 года. В клинической картине преобладали: синдром мальдигестии и мальабсорбции с отставанием в физическом развитии у всех детей, выраженный абдоминальный болевой синдром — у 23 детей. Все дети получили традиционные препараты макмирор и метронидазол двумя повторными курсами по 10 дней и противорецидивные курсы тинидазолом. Начиная со второго 10-дневного курса макмирора, 20 детям был назначен вобэнзим в течение 2-3 мес. Дети получали препарат из расчета 1 таблетка на 5 кг массы в сутки. В группе детей, получавших вобэнзим в течение 2-3 мес, восстановление массы тела произошло у 17 детей, абдоминальный болевой синдром уменьшился у 16 из 17. Количество противорецидивных курсов тинидазолом было сокращено до 2. В группе детей, получивших лечение только противолямблиозными препаратами за тот же период, болевой синдром уменьшился у 4 из 6, а полное восстановление массы тела произошло у 3 детей. В этой группе потребовалось провести 4 противорецидивных курса тинидазолом. Применение вобэнзима позволило быстрее достичь восстановления массы тела, уменьшения болевого синдрома и сократить количество противорецидивных курсов тинидазолом [1].

Для закрепления положительного эффекта лечения широко используются лекарственные травы с регенерирующим, эпителизирующим, противовоспалительным, желчегонным и обволакивающим действием. В летний период времени показана курортотерапия: морские купания, солнечные и воздушные ванны. При достижении клинической ремиссии заболевания дети продолжали находиться под наблюдением и при повторном появлении типичных симптомов заболевания получали противорецидивные курсы макмирора. Такой порядок ведения больных лямблиозом позволил удлинить клиническую ремиссию у детей до 6 лет с атопическим дерматитом и респираторными аллергозами.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Ю. Бандурина, кандидат медицинских наук, доцент
Г. Ю. Кнорринг, кандидат медицинских наук
МАПО, Санкт-Петербург

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сарбашева М. М., Жекамухова М. Х., Чилаев С. Ш., Биттиров А. М.

Приведены данные по патологии у детей , вы-званной лямблиями. Обсуждаются вопросы диаг-ностики с использованием серологических и ко-проскопических методом исследований, также да-ны рекомендации по терапии заболевания с при-менением албендазола и нифуратела

Diagnostics and therapy of lambliosis at children: problems and decisions

The data on pathology at children caused by Lamblia spp. are given. The questions of diagnostics with use of serologic and coproscopic methods of re-searches are discussed, recommendations for therapy of disease with application of albendazole and nifuratel are given

Биохимия, биотехнология и диагностика

ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ЛЯМБЛИОЗА У ДЕТЕЙ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ

М.М. САРБАШЕВА кандидат медицинских наук М.Х. ЖЕКАМУХОВА соискатель С.Ш.ЧИЛАЕВ кандидат сельскохозяйственных наук А.М. БИТТИРОВ доктор биологических наук Кабардино-Балкарская государственная сельскохозяйственная академия

Приведены данные по патологии у детей, вызванной лямблиями. Обсуждаются вопросы диагностики с использованием серологических и ко-проскопических методом исследований, также даны рекомендации по терапии заболевания с применением албендазола и нифуратела.

Ключевые слова: дети, лямблиоз, патология, диагностика, лечение.

Лямблиоз является актуальной проблемой как у детей, так и взрослых, его распространенность в детской популяции составляет 350 случаев на 100 тыс. детского населения [ВОЗ, 2002]. В Российской Федерации регистрируют более 130 тыс. случаев лямблиоза в год, из них 70 % составляют дети в возрасте до 14 лет [1]. В различных регионах эта цифра может колебаться в зависимости от санитарно-бытовых условий, возможностей диагностики, а также квалификации врачей. Актуальность проблемы лямблиоза у детей во многом обусловлена тем, что его клинические проявления часто путают с различными болезнями гастроэнтерологической патологии, включая функциональные нарушения пищеварительного тракта, синдромы избыточного роста кишечной микрофлоры в тонкой кишке, поливитаминной недостаточности, а также развитие аллергических заболеваний - рецидивирующей крапивницей, атопическим дерматитом, гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, которые без адекватной терапии приобретают рецидивирующее течение. При этом отсутствие верификации диагноза не позволяет проводить адекватную терапию. Лямблии (Lamblia intestinalis, Giardia lamblia) представляют собой одноклеточные жгутиковые организмы, паразитирующие в проксимальных отделах тонкой кишки. Особенности жизнедеятельности лямблий обусловливают их патогенное действие на организм человека. Локализуясь в области щеточной каемки ворсинок кишечника, лямблии многократно присасываются и открепляются от эпителиальных клеток, чем вызывают механическое повреждение энтероцитов. Помимо этого, они выделяют продукты метаболизма, обладающие токсическим действием, и конкурируют за всасывание пищевых веществ. Это приводит к нарушению процессов регенерации эпителия (частое его обновление приводит к преобладанию молодых, функционально незрелых клеток, укорочению ворсинок, нарушению синтеза некоторых ферментов и как следствие - к развитию лактазной недостаточности); повышению проницаемости кишечной стенки для крупномолекулярных антигенов и запуску механизмов формирования пищевой ал-

лергии; сенсибилизации организма человека продуктами обмена и веществами, образующимися при гибели лямблий; нарушению процессов пристеночного пищеварения, формированию синдромов мальабсорбции, поливитаминной недостаточности; запуску патологических рефлексов со стороны органов пищеварения за счет раздражения нервных окончаний, что способствует появлению абдоминального синдрома. При лямблиозе происходит изменение химических параметров химуса и нарушение микробиологической картины разных отделов кишечника; нарушение функции печени. Можно выделить следующие формы клинических симптомов лямблиоза: 1) синдром интоксикации и вегетативных нарушений (утомляемость, недомогание, пониженное настроение, раздражительность, плаксивость, головные боли, головокружение, боли в области сердца, субфебрилитет); 2) симптомы поражения пищеварительного тракта (частый жидкий стул, метеоризм, боли в животе различной интенсивности, появление налета на языке, снижение аппетита, тошнота, рвота, нередко - умеренная гепатомегалия); 3) рецидивирующие проявления дерматита, сопровождающиеся в ряде случаев выраженным кожным зудом, упорный блефарит, приступы бронхиальной астмы, эозинофилия; 4) нарушение питания, как следствие мальдигестии и мальабсорбции. Чаще всего отмечают бессимптомное и латентное течение лямб-лиоза, что при неспецифичности симптомов создает трудности в клинической диагностике. В связи с этим в практике врача-педиатра целесообразно выделение пациентов в группы риска, в алгоритм обследования которых обязательно должно быть включено исследование на лямблии [2]. К группе риска по лямблиозу относятся дети с патологией пищеварительного тракта, вегетативными, невротическими нарушениями, стойкой эозинофилией по данным клинического анализа крови и аллергическими заболеваниями. Первоочередную роль в лабораторной диагностике лямблиоза играет паразито-логическое исследование - выявление цист и вегетативных форм паразита в фекалиях и дуоденальном содержимом. Разработаны методы серологического исследования, позволяющие выявлять специфические антитела (иммуноглобулины G и М) к антигенам лямблий методом ИФА. Однако с учетом недостаточной изученности антигенной структуры лямблий и их токсинов, а также отсутствия четкой корреляции между обнаружением цист лямблий при паразитологическом исследовании и выявлением специфических антител, полагаться только на результаты серологического исследования при диагностике лямблиоза преждевременно. Необходимо проведение мета-анализа мультицентровых рандомизированных исследований, которые могли бы определить значимость серологического исследования и уровень диагностических титров антител. Помощь в диагностике лямблиоза может оказать определение лямблиозного антигена методом иммунофлюоресцен-ции в фекалиях. Подобные тест-системы уже существуют. С проблемой диагностики лямблиоза мы столкнулись при проведении обследования детей с заболеваниями пищеварительного тракта, находившихся в гастроэнтерологическом отделении Тушинской детской городской больницы Москвы. Исследование фекалий с целью выявления цист лямблий проводили после сбора материала в консервант Турдыева с использованием метода формалин-эфирного обогащения однократно (при выявлении высокого титра антител -1 : 3200 - повторно). Серологическое исследование осуществляли с использованием тест-системы Вектор-Бест на базе кафедры паразитологии РМА-ПО. Всего было обследовано 62 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет с различными вариантами патологии пищеварительного тракта (гастриты, гастро-дуодениты, функциональные нарушения), при этом лишь у одного из них были обнаружены цисты лямблий при микроскопии фекалий. У 32,2 % детей серологические исследования были отрицательные, у остальных - положительные (у 29 % в титре 1 : 100, у 25,8 % в титре 1 : 400, у 3,2 % - 1 : 800, у 6,4 % - 1 : 1600, у 6,4 % - 1 : 3200). У одного ребенка с гастродуоденитом до гос-

Исследование нативного мазка не имеет практического значения. Серологические результаты требуют дополнительного обсуждения с точки зрения их специфичности. У трех исследованных детей с положительными титрами противолямблиозных антител при повторном исследовании фекалий цисты лямблий не были обнаружены. Однако у них же при микроскопии фекалий обнаруживали цисты кишечной амебы, бластоцисты, что не позволяет полностью исключить возможность перекрестных ложноположительных реакций. Видимо, необходимо исследование большего количества детей для достоверного сопоставления положительных результатов микроскопии фекалий с титрами специфических антител, чтобы определить диагностически значимый титр антител.

Большую помощь при исследовании имеет одновременное использование метода полимеразной цепной реакции и иммунофлюоресценции для выявления лямблиозного антигена в пробах фекалий. У некоторых детей с длительно текущим лямблиозом антитела в сыворотке могут не определяться, что может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной защиты. Отсутствие специфических антител у детей с повторным обнаружением цист лямблий является, видимо, неблагоприятным прогностическим признаком и требует определения индивидуальных схем лечения. Отмечено, что у детей, больных лямблиозом, антитела часто отсутствуют. Таким образом, назначение специфического лечения только на основании положительной серологической реакции без исследования проб фекалий или обнаружения возбудителя в дуоденальном содержимом нельзя считать оправданным.

Лечение лямблиоза представляет не менее трудную задачу, чем его диагностика. Целью лечения является не только гибель паразита, но и уменьшение клинических проявлений - абдоминального синдрома, интоксикации, аллергических и вегетативных нарушений. Применение этиотропного лечения приводит к гибели паразитов и всасыванию продуктов их распада в кровь, что может стать причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Клинически это проявляется на 2-3-и сутки лечения в виде ухудшения самочувствия, появления тошноты, рвоты, ухудшения аппетита, усиления зуда и высыпаний на коже. Такая реакция носит название реакции Яриш-Гейксгеймера. Подобные явления мы наблюдали у одного ребенка, эффективно леченного албендазолом. Указанные явления самопроизвольно купировались в течение 2-3 сут и не потребовали отмены терапии. Для уменьшения токсического действия продуктов распада лямблий под влиянием этиотропного лечения рекомендуется использовать 1-2 раза в неделю тюбажи по Демьянову с минеральной водой, 25-30%-ным раствором суль-

фата магния, сорбитом, ксилитом у детей старше 5 лет. Это мероприятие препятствует всасыванию токсических продуктов и ослабляет проявления реакции Яриш-Гейксгеймера. При выборе этиотропного средства лечения лямблиоза следует иметь в виду, что широко применявшиеся ранее препараты группы нитроимидазола, фуразолидон недостаточно эффективны в связи с появлением большого количества устойчивых к ним штаммов паразитов. Препарат должен обладать высокой противолямблиозной активностью, хорошей переносимостью и быть безопасным, обладать минимумом побочных эффектов. В последнее время все чаще для лечения лямблиоза применяют производное 5-нитрофурана нифуратель, а также антигельминтик широкого спектра из группы бензимидазола - албендазол. Албендазол обладает широким спектром антигельминтной активности, является единственным препаратом, влияющим на все стадии развития гельминтов (яйца, личинки, взрослые особи). Албендазол ингибирует поглощение гельминтами глюкозы, что приводит к истощению запасов гликогена, снижает образование аденозин-трифосфорной кислоты, что вызывает гибель гельминта. Албендазол выпускается в таблетках по 400 мг и в виде суспензии (100 мг в 5 мл). Албендазол является наиболее перспективным препаратом в отношении лямблиоза. Системное действие албендазола связано с его активным метаболитом - суль-фоксидом албендазола, который образуется в печени. В исследованиях in vitro показано, что албендазол в 30-50 раз активнее метронидазола и тинида-зола против лямблий. Стандартная доза албендазола при лечении лямблиоза у детей старшего возраста и взрослых составляет 400 мг в сутки в течение 5 сут, доза у детей составляет 15 мг/кг массы в сутки в течение 5-7 сут [5]. Албендазол эффективен при лечении резистентных к метронидазолу штаммов лямблий. Одновременно со специфическим лечением больному лямб-лиозом назначают обильное питье и диету с включением пищевых волокон (вязкие каши, сухофрукты, печеные яблоки), ограничивают употребление сахара, крепких мясных бульонов, острых и соленых блюд. При выявлении синдрома мальдигестии и мальабсорбции назначают ферментотерапию, при выявлении дисбактериоза кишечника проводят соответствующую коррекцию. Можно рекомендовать пектин с витамином С, содержащий 300 мг пектина и 20 мг витамина С. Препарат обладает свойством энтеросорбента, удаляет из организма бактериальные токсины, продукты обмена, соли тяжелых металлов, оказывает благотворное влияние на деятельность пищеварительного тракта, кишечную микрофлору, местный иммунитет. Через 2-3 недели после окончания этиотропного лечения проводят контрольное паразитоло-гическое исследование. Отсутствие цист лямблий при контрольном исследовании нельзя считать критерием выздоровления больного. В этой ситуации основное значение в оценке эффективности терапии имеет исчезновение клинических симптомов. Кроме того, следует помнить о возможности повторного заражения, так как распространение лямблиозной инвазии в детской популяции достаточно велико (среди организованного детского населения оно составляет 13-33 %). При достижении клинической ремиссии дети должны продолжать наблюдаться педиатром с последующим 2-3-кратным обследованием проб фекалий. При появлении вновь типичных симптомов лямблиоза целесообразно проведение противорецидивного курса лечения албендазолом или нифурателом.

1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз. - 2003. - 32 с.

2. Шабалов Н.П., Староверов Ю.И. // Новый медицинский журнал. -1998. - № 3. - С. 22-26.

4. Бандурина Т.Ю. // Terra medika. - 2003. - № 4.- С. 23-27.

5. Dutta A.K., Phadke M.A., Bagade A.C. et al. // Indian J. Pediatr. - 1994. -V. 6, N 6. - P. 689-693.

Diagnostics and therapy of lambliosis at children: problems and decisions M.M. Sarbasheva, M.H. Zhekamuhova, S.S. Chilaev, A.M. Bittirov

The data on pathology at children caused by Lamblia spp. are given. The questions of diagnostics with use of serologic and coproscopic methods of researches are discussed, recommendations for therapy of disease with application of albendazole and nifuratel are given.

POCCHHCKHH napa3HToaoraqecKHH ^ypH&i, 2009, № 2

Читайте также: