Ревакцинация полиомиелита после пентаксима комаровский

Полиомиелит — вирусная инфекция (вирусная — значит, никаких лекарств, способных погубить возбудителя, не существует). Передается через рот: водным путем, то есть как болезнь грязных рук. Единственно эффективный способ профилактики — вакцинация.

Для понимания дальнейшего текста — краткая информация о вакцинах.

ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина) — вакцина, содержащая живой ослабленный вирус полиомиелита. Капается в рот — 2 капли на язык.

Мой ребенок привит по календарю (полностью или частично). Соглашаться ли на дополнительную вакцинацию от полиомиелита? Если да, то зачем она нужна?

В Украине подтверждена активная циркуляция вирусов полиомиелита. Прервать ее (эту циркуляцию) может одновременная массовая вакцинация детей ОПВ, которая проводится в несколько раундов (туров).

Дети, правильно привитые по календарю с использованием ИПВ, практически не имеют риска заболеть, но могут быть носителями (и распространителями) вируса, поскольку ИПВ (в отличие от ОПВ) не формирует местного иммунитета в кишечнике.

Именно поэтому таким детям рекомендуется дополнительная вакцинация ОПВ. Цель дополнительной вакцинации от полиомиелита — не столько защита данного ребенка, сколько прекращение циркуляции вируса в стране.

Принципиально важен тот факт, что для детей, изначально вакцинированных ИПВ, последующая вакцинация ОПВ абсолютно безопасна.

Мой ребенок вообще не привит. Можно ли ему капать капли от полиомиелита?

Если ребенку больше 2 месяцев и он никогда ранее не прививался от полиомиелита, вакцинация должна начинаться с ИПВ.

ОПВ вводится не ранее чем через 2 недели после ИПВ.

Я знаю, что вакцину разморозили, а потом опять заморозили. Что это значит? Это опасно?

Для вакцинируемых — ничего не значит и никакой опасности не представляет. ВОЗ, фирма-производитель вакцины и МОЗ подтвердили, что повторная заморозка вакцины не влияет на её эффективность и безопасность. С этим не согласны некоторые журналисты, некоторые приближенные к МОЗ бизнесмены, утратившие возможность заработать на покупке вакцины, и все профессиональные противники прививок, поэтому вы имеете возможность регулярно об этом читать.

Могу ли я определить, что вакцина хранилась неправильно?

Эксперты ВОЗ и производитель вакцины официально уведомляют, что ОПВ чувствительна к теплу, поэтому ее качество необходимо тщательно контролировать с помощью термоиндикаторов.

Родители имеют возможность лично убедиться в пригодности или непригодности вакцины.

Все флаконы снабжены термоиндикатором (как правило, он размещается на этикетке). Термоиндикатор — это квадрат, который находится внутри круга. Если флакон подвергается излишнему воздействию тепла, квадрат темнеет. Можно использовать только те флаконы, на которых внутренний квадрат светлее, чем внешний круг.

Опасна ли для ребенка вакцина от полиомиелита?

И ОПВ, и ИПВ относятся к наиболее безопасным вакцинам. Единственным серьезным осложнением ОПВ является так называемый вакцино-ассоциированный полиомиелит (ВАП). Вакцина живая, поэтому у некоторых непривитых детей (в среднем у 1 (одного) из 3 миллионов) возможно развитие болезни после вакцинации. Именно для того, чтобы избежать ВАП, вакцинацию начинают с ИПВ — инактивированная вакцина создает иммунитет, достаточный для предотвращения ВАП.

  • ИПВ не опасна в принципе;
  • ОПВ опасна непривитым;
  • ОПВ не опасна ранее привитым ИПВ.

Опасен ли для окружающих ребенок, привитый живой вакциной от полиомиелита?

Привитый ОПВ ребенок некоторое время выделяет в окружающую среду живой вирус, т. е. является источником инфекции. Для полностью или частично привитых от полиомиелита — риска никакого. Для непривитых вообще — теоретически риск заболевания есть, и он составляет 1 случай на 7–14 млн прививок. Однако даже такой риск может быть уменьшен при соблюдении элементарных правил личной гигиены (напоминаю: полиомиелит — болезнь грязных рук).

С учетом крайне низкой вероятности развития ВАП у контактных ни в каких изоляциях, запретах и карантинах нет необходимости, и такие меры не принимаются ни в одной стране мира.

Главное в моем отношении — огромное огорчение в связи с тем, что множество людей всерьез рассматривают и активно распространяют это анонимное словоблудие, построенное на неполной, недостоверной и заведомо лживой информации и к тому же созданное организацией, которая профессионально занимается антивакцинаторской деятельностью.

П.С. Вот еще видео с его участием на эту тему


Прививка АКДС наиболее часто обсуждается родителями малышей. За и против этой вакцинации высказываются сотни тысяч мам и пап на многочисленных интернет-площадках. Одни рассказывают страшные истории о том, как ребенок с высокой температурой перенес прививку, другие говорят, что вообще не заметили у своего чада никакой реакции на введение биологического препарата.


У АКДС есть свои противники и сторонники, и довольно часто поднимается вопрос, а надо ли вообще делать АКДС. На эту тему довольно часто приходится давать квалифицированный ответ известному на просторах России и в бывших странах СНГ педиатру высшей категории Евгению Комаровскому.


Что это такое




Состав вакцины

В АКДС входят несколько видов биологического материала:

  • Анатоксин дифтерийный. Это биологический материал, полученный из токсина, но не имеющий самостоятельных токсичных свойств. В дозе вакцины его 30 единиц.
  • Анатоксин столбнячный. Полученный в лаборатории препарат на основе токсина, поражающего организм при столбняке. Сам по себе нетоксичен. В АКДС содержится в количестве 10 единиц.
  • Коклюшные микробы. Это самые настоящие возбудители коклюша, только предварительно убитые и неактивные. В 1 мл вакцины АКДС их содержится около 20 млрд.


Анатоксины дифтерии и столбняка введены в состав препарата, потому что для ребенка страшны не столько возбудители этих недугов, сколько их токсины, которые начинают вырабатываться, как только микробы активизируются в детском организме. Мертвые коклюшные палочки — наиболее активный компонент препарата, именно на него у детей после прививки нередко возникает реакция.


Когда делать?

АКДС внесена в Национальный календарь прививок, что подразумевает определенные сроки вакцинации, которые доктор Комаровский нарушать настоятельно не советует. Деткам ее делают три раза. Первый раз, когда малыш достигнет трехмесячного возраста. Затем в 4,5 месяца и в полгода. Если первая вакцинация по каким-то причинам не состоялась (ребенок болел, был объявлен карантин по гриппу или ОРВИ), то прививать его начинают с текущего момента, строго соблюдая промежуток между вакцинациями от 30 до 45 суток).


Ревакцинация должна проходить через год после третьего введения. Если малыш идет по графику, то в полтора года, если же первую прививку ему сделали позже положенного срока, то через 12 месяцев после третьей прививки.

С АКДС ребенку придется столкнуться в семилетнем возрасте, а потом в возрасте 14 лет, это будут разовые ревакцинации, необходимые для того, чтобы уровень антител к столбняку и дифтерии поддерживался на должном уровне.


Деткам, которым уже исполнилось 4 года, а также более старшим ребятам, при необходимости делают АДС вакциной, лишенной коклюшных убитых микробов. Такой же вакциной будут прививать и детей, которые уже переболели коклюшем.


Как делать?

АКДС можно совмещать с другими прививками, положенными малышу согласно Национальному календарю. Однако не допускается одновременное введение с БЦЖ (эта прививка должна делать отдельно).

Малышам АКДС вводят внутримышечно в бедро, деткам более старшего возраста — в плечо. До 4 лет ребенку должно быть сделано 4 прививки.


Комаровский об АКДС

Евгений Комаровский взволнованным и сомневающимся родителям советует внимательно ознакомиться с вопросом, а тем, кто выступает против вакцинации в целом, советует пересмотреть свои взгляды. Поскольку АКДС, по мнению доктора, высокоэффективный способ защитить малыша от опасных для его здоровья заболеваний и единственный разумный выбор мам и пап.

В этом видео выпуске доктор Комаровский расскажет нам все что он думает по поводу необходимости прививки АКДС

Как и любая профилактика, вакцинация адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной требует определенной подготовки и готовности родителей к возможным проблемам. Впрочем, они вполне преодолимы, подчеркивает Комаровский, если соблюдать определенный алгоритм действий.

В первую очередь родители должны быть в курсе, вакциной какого производителя будут прививать их ребенка. Сегодня таковых препаратов множество, у них есть свои плюсы и минусы, но откровенно плохих вакцин на фармрынке на текущий момент нет. Родители никак не способны повлиять на выбор вакцины, так как препарат завозят централизованно в поликлиники. АКДС прививка, которую делают бесплатно.

А теперь послушаем доктора Комаровского на тему осложнения после прививок


На момент прививки ребенок должен быть совершенно здоров. Именно для этого малыша перед уколом всегда осматривает педиатр. Но врач видит ваше чадо реже и меньше, чем родители, а потому внимательные наблюдения за состоянием ребенка со стороны мамы и папы помогут доктору решить, наступил ли подходящий момент для введения вакцины.

А вот собственно и видео где доктор Комаровский расскажет когда нельзя делать прививки

Нельзя делать прививку АКДС, если у ребенка наблюдаются признаки ОРВИ, насморк, кашель, или у него повышена температура тела. Если у малыша раньше были судороги, которые никак не связаны с высоким жаром, прививку делать нельзя. Если предыдущая процедура вызвала у карапуза сильную аллергическую реакцию, высокую температуру (за 40,0), от вакцинации АКДС Комаровский также советует воздержаться. С большой осторожностью врач должен принимать решение о вакцинации малыша, в медицинской карте которого есть отметки о наличии серьезных иммунных заболеваний.

Если насморк у малыша давно, но при этом аппетит отменный и других симптомов болезни нет, Комаровский уверен, что ринит в этом случае не будет противопоказанием в прививке.


Если подошло время делать укол вакцины, а у ребенка вовсю режутся зубки, и его состояние далеко от совершенства, прививать его можно. Ограничение одно — высокая температура. В этом случае процедуру откладывают на некоторое время, пока состояние крохи не станет стабильным. Если жара нет, то АКСД ничем не повредит малышу, который скоро планирует обзавестись первыми зубками.


Подготовка

Евгений Комаровский подчеркивает, что оценивать состояние малыша в первую очередь должны именно родители, и при появлении сомнений, обязательно рассказать о них врачу на очередном приеме.

Желательно сделать общий анализ крови за несколько дней до предполагаемой даты вакцинации. Результаты такого исследования помогут педиатру понять, все ли в порядке с малышом.

Следите за опорожнением кишечника ребенка. За день до прививки, в день и на следующие сутки малыш должен ходить по-большому, чтобы кишечник не был перегружен. Это способствует тому, что кроха сможет легче пережить АКДС. Если стула не было, можно сделать клизму за сутки до похода в поликлинику или дать ребенку разрешенные по возрасту слабительные препараты.

Витамин Д, если таковой малыш принимает дополнительно, следует прекратить давать за 3-4 дня до предполагаемой прививки. После вакцинации нужно выждать не менее пяти суток, чтобы начать прием витамина снова.

Не одевайте ребенка слишком тепло перед поликлиникой. Вспотевшему крохе с дефицитом жидкости в организме прививка навредит с большей вероятностью, чем малышу, одетому по сезону и погоде.


А теперь послушаем доктора Комаровского на тему, как подготовиться к прививкам.

Советы Комаровского


  • Доктор Комаровский
  • Описание
  • Коклюш
  • Дифтерия
  • Столбняк

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей


Детских болезней с ужасными последствиями много. И одной из них является полиомиелит. Начинаясь как обычная простуда, полиомиелит очень быстро поражает слизистую кишечника и носоглотки, в результате чего могут появляться самые страшные последствия. По большей части полиомиелит приводит к развитию пневмонии, кровотечения органов пищеварения, язвы желудка и так далее.

Единственным действенным методом защиты от полиомиелита становится вакцинация. На данный момент разработаны эффективные прививки, позволяющие свести опасность заражения полиомиелитом практически до нуля. Но прививки от полиомиелита все равно вызывают у некоторых родителей определенные опасения. Чтобы успокоить тех, кто не доверяет подобным вакцинам, доктор Комаровский подробно о них рассказывал.

Насколько бы ни казалась опасной прививка от полиомиелита, Комаровский все равно подчеркивает, что выполнять ее нужно обязательно. Тем не менее, известный врач давал и свои интересные рекомендации по поводу вакцинации подобного характера. Поэтому будет полезно узнать, каковы его соображения на этот счет.

В общем виде вакцины от полиомиелита разделяются на оральные и инактивированные. Комаровский говорит, что оба метода вакцинации безопасны. Но при этом он считает, что введение инактивированной вакцины с помощью прививки более эффективно. Зато оральная вакцинация проще, хотя и приносит не такой хороший результат.

Комаровский о прививке от полиомиелита

Основные тезисы Комаровского касательно прививки от полиомиелита можно представить в виде списка. Так будет намного понятнее, как известный доктор смотрит на подобный вариант вакцинации. Наиболее важные соображения Комаровского на этот счет состоят в следующем.

  1. Инактивированная прививка не способна сама по себе заразить полиомиелитом. Комаровский это подчеркивал прежде всего, поскольку у родителей сохраняется недоверие к результатам подобной вакцинации. Тем не менее, вероятность заражения из-за прививки равна меньше сотой доли процента.
  2. Прививку от полиомиелита необходимо выполнять в соответствии с рекомендациями лечащего врача. Дело в том, что такие вакцины вводятся с фиксированными интервалами, которые должны полностью соблюдаться. Если пропускаются какие-то из них, эффективность прививки от полиомиелита резко падает. Комаровский настаивает, что самостоятельно изменять сроки вакцинация родители не должны. Иначе они только навредят своему ребенку.
  3. Бояться некоторых негативных последствий от проведения прививки не нужно. Как говорит Комаровский, небольшое раздражение или подъем температуры в этом случае являются вполне допустимой реакцией организма. Но по большей части подобные последствия не создают какой-либо угрозы.
  4. Перед тем, как вести ребенка на вакцинацию, нужно убедиться в том, что у него нет противопоказаний. Пожалуй, это самый важный момент, который должны проследить родители. В принципе, лечащий врач обязан удостовериться, что ребенок не получит вреда от прививки. Но контролировать подобный аспект родителям все равно необходимо.

Из этого следует, что прививку от полиомиелита Комаровский считает эффективной, безопасной и обязательной. Но он все-таки не исключает, что от такой прививки могут возникать проблемы. Им стоит уделить отдельное внимание.

Комаровский о проблемах прививки от полиомиелита

Чтобы результат вакцинации оказался хорошим, родителям нужно обратить внимание на ряд аспектов, связанных с прививкой от полиомиелита. Комаровский выделяет такие негативные моменты, которые должны в этом случае учитываться.

  1. Наличие хронических заболеваний может стать препятствием для выполнения прививки. Если родители знают, что их ребенок страдает от какой-то затяжной болезни, то в первую очередь необходимо получить консультацию у иммунолога. Он сможет выяснить, что пока с прививкой от полиомиелита лучше подождать.
  2. Совмещать прививку от полиомиелита с приемом некоторых антибиотиков нельзя. Комаровский говорит, что вакцинация невозможна, если ребенку даются такие препараты, как Неомицин, Стрептомицин и Канамицин. Они несовместимы с вакциной.
  3. Первая прививка от полиомиелита выполняется в 3 месяца. Если после нее нет никаких побочных эффектов, можно приступать к дальнейшей вакцинации. Но при возникновении аллергической реакции или других отрицательных последствий дальнейшее формирование иммунитета на полиомиелит должен проследить врач.

Теперь понятно, что Комаровский, хотя и признает прививку от полиомиелита очень удачным решением для защиты ребенка, все равно не может назвать ее идеальной. Каждый случай требует индивидуального подхода и очень внимательного отношения как родителей, так и докторов. При такой ситуации отсутствует риск.

Мнение доктора


Евгений Комаровский – известный детский врач педиатр, выступает сторонником обязательной вакцинации детей от полиомиелита. Комаровский отмечает, что на сегодняшний день прививка от полиомиелита является единственным средством с высокой эффективностью, которое способно снизить вероятность заболевания маленького ребенка до минимального значения.

Также педиатр подчеркивает то, что у данной вакцинации практически отсутствуют опасные для здоровья последствия и ее целесообразность нельзя переоценить.
Все последствия введения вакцины в организм оправдываются ее свойствами.
Заболевание полиомиелитом может иметь множество негативных последствий, которые обязательно отразятся на здоровье ребенка.

Евгений Комаровский отмечает, что признаки патологии могут быть такими же, как и у любого вирусного заболевания. А в течение двух недель симптомы могут и вовсе не проявляться. Через определенное время полиомиелит отразится на состоянии органов желудочно-кишечного тракта, носоглотки, пищевода. Поражение слизистой оболочки наступает достаточно быстро. Также заболевания могут привести к развитию кровотечения органов пищеварительной системы, способствовать образованию язвы или эрозии стенок желудка и кишечника. Часто встречается пневмония и другие патологии.


Доктор Комаровский говорит, что маленький ребенок еще не имеет устоявшегося иммунитета, и его организм еще не способен противостоять серьезным вирусным инфекциям. Для этого и существуют прививки, которые позволяют выработать антитела к определенному виду вредоносных бактерий.

Единственным способом защититься от заболевания полиомиелита – сделать прививку, так как другие препараты и лекарства в процессе лечения не могут оказать нужного эффекта. Они обычно способствуют временному устранению сопутствующих симптомов.

Так как у большинства родителей возникает множество опасений по поводу вакцинации от полиомиелита, Евгений Комаровский объяснил принцип ее действия. В первую очередь он попросил обратить внимание на то, что такая инактивная прививка от этого заболевания не направлена на заражение ребенка бактериями.

Так как вирус очень опасный, и способен причинить поражение спинного мозга растущего ребенка, то введение в неокрепший организм бактерий является очень опасным методом предупреждения патологии. По этой причине нужен другой принцип и подход в предотвращении инициирования организма.


Комаровский настоятельно рекомендует всем детям делать прививку от полиомиелита в обязательном порядке, несмотря на некоторые ее негативные свойства. Сами препараты уже имеют два метода вакцинации: инактивированные и оральные (укол и капли). Каждый из этих методов считается достаточно безопасным, чтобы применять их для предупреждения патологии.

Педиатр же считает, что введение инактивированной вакцины (укол) в кровь ребенка наиболее эффективный способ. Однако оральный способ (прием капель) более простой, но с несколько сниженным результатом действия. Обычно последний способ используют для очень маленьких детей, а также при невозможности сделать прямое введение вакцины под кожу.

У доктора Комаровского есть рекомендации и мнение по поводу введения прививку от полиомиелита. В первую очередь он отмечает, что сама инактивированная вакцина практически не способна заразить малыша полиовирусом. Вероятность проявления симптомов заболевания после вакцинации составляют менее 0,01%.

Прививка должна делаться под наблюдением врача, придерживаясь всех его рекомендаций и четких указаний. Это связано с тем, что вакцинация проходит с определенными интервалами, которых нужно строго придерживаться. Нарушение сроков может отразиться определенными осложнениями для ребенка. Также эффективность введенного препарата будет снижена, если пропустить одну из них ли несколько.


Доктор Комаровский настаивает на том, что нельзя самостоятельно менять сроки введения прививки ребенку. К этому нужно отнестись со всей серьезностью, педантично соблюдая все инструкции врача. В противном случае можно навредить малышу. Также не стоит отказываться от вакцинации по причине необоснованных страхов. Родители должны понимать, что результативность вакцины имеет большее значение, чем временное неудобство от побочных эффектов препарата.

Еще один момент, который является одним из самых важных при прививании детей – противопоказания. Обычно врачи должны сделать проверку реакции ребенка на некоторые компоненты препарата, чтобы исключить вероятность причинить вред его здоровью. Однако родителям также следует проконтролировать такую ситуацию. Прежде чем будут использоваться капли для вакцинации или укол необходимо сделать предварительный осмотр у иммунолога.


Обычно такие меры предосторожности необходимы тем детям, у которых обнаружены хронические заболевания. Однако врач при осмотре может заметить некоторые слабовыраженные признаки, и своевременно назначить профилактику болезни. Если врач не видит причин для отказа от прививки, то он дает разрешение на введение препарата.

Также Комаровский обращает внимание не то, что делать укол во время приема антибиотиков нельзя. Через две недели после завершения лечения можно начать курс вакцинации ребенка. Если же после первого укола у малыша появились аллергические признаки, то нужно обязательно обратиться к врачу для осмотра (аллерголог или иммунолог). Они должны определить степень опасности приема такого препарата.

Польза вакцинации

Евгений Комаровский отмечает самое главное свойство прививки от полиомиелита. После вакцинации ребенка инфицирование полиовирусом практически невозможно. Вероятность может составлять менее 0,5%. В независимости от того, какой вид прививки используется (укол или капли), они стимулируют синтез интерферона в организме человека. Интерферон является средством против многих вирусов.

Также данное прививание способствует укреплению организма для борьбы с возбудителями гриппа и других респираторных заболеваний. Средне статистически осложнения возникают не часто. С каждым новым введением препарата (три раза), вероятность их обнаружения снижается. Так как последствия полиомиелита могут быть весьма опасными, а иногда и привести к летальному исходу, то польза от данной прививки имеет большое значение.

Недостатки прививки


Евгений Комаровский считает, что у данного типа вакцинации есть свои недостатки, которые обычно выражаются в осложнениях.
Зачастую осложнения возникают по определенным причинам:

  • естественная реакция иммунной системы ребенка на введение в организм вещества;
  • мутация различных вирусов вместе с составляющими препарата;
  • аллергическая чувствительность организма малыша на некоторые компоненты;
  • заболевание ВИЧ;
  • врожденные дефекты и отклонения при развитии внутренних органов;
  • расстройства психологического характера;
  • респираторные заболевания и групп при введении препарата;
  • врожденный сниженный иммунитет;
  • индивидуальные особенности молодого организма.

Среди побочных эффектов, которые сопровождаются после укола или приема капель с вакциной, можно встретить резкий скачок температуры тела. Температура способна за короткий промежуток времени подняться до 38-39 градусов. Также у ребенка может появиться временное снижение активности, вялость и сонливость.

Значительно реже наблюдается отечность слизистой оболочки органов дыхания. В связи с этим дети могут испытывать удушье, снижается давление, испытывается кислородное голодание. В таком случае нужно обратиться к врачу. Он может назначить препарат, снимающий отечность и воспаление. Если симптомы проявились остро, то нужно вызвать скорую помощь.


Иногда можно наблюдать временные судороги конечностей или краткие рефлексы.
Самые распространенные признаки после укола – обильное высыпание на теле (похоже на крапивницу), которое сильно зудят. Врач может порекомендовать крем или мазь успокаивающего действия, чтобы унять чувство зуда, и предотвратить раздражение кожи.

Если у малыша были врожденные проблемы с иммунной системой, то в таком случае есть риск приобрести вакциноассоциированный полиомиелит. При первых его признаках ребенку понадобится срочная госпитализация.

Стоит ли делать?

Чтобы ответить на этот вопрос, нужно отметить в разных странах периодичность заболевания достаточно разная. В цивилизованных странах Запада и Америки заболевание полиомиелитом встречается редко, так как вирус практически побежден. На это также повлияла массовая вакцинация населения. Однако в странах дальнего востока и Африки регулярно происходят вспышки такого заболевания.

Если своевременно, в раннем возрасте, не сделать вакцинацию, то существует риск приобрести патологию, так как носители вируса часто приезжают в Европу. Таким образом, за короткий период времени может возникнуть эпидемия в странах, где полиомиелит сейчас практически отсутствует.


На сегодняшний день в странах СНГ прививка от полиомиелита считается обязательной. Фиксируются случаи заражения детей не привитым ребенком в детских садах и школах. Прививку нужно делать, если врач-иммунолог не находит весомых причин для того, чтобы воздержаться от введения препарата. Обычно в отношении каждого малыша нужно принять соответствующее решение.

Врач должен также учитывать противопоказания для укола с препаратом или капель орально. При хронических заболеваниях, прививание допустимо только на стадии устойчивой ремиссии. Это касается и в отношении сезонной аллергии и астмы. Укол или употребление препарата в виде капель противопоказаны, если у человека обнаружены опухоли онкологического происхождения или полипы в желудочно-кишечном тракте. Также нельзя вводить препарат, если употребляются лекарства, временно повышающие иммунитет.

Из данного ролика вы узнаете, какие популярные мифы распространены среди молодых и даже более опытных родителей.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.