Помощь при перфорации кишечника при брюшном тифе

Осложнения. При брюшном тифе осложнения могут быть условно разделены на специфические, обусловленные патогенным влиянием возбудителя и его токсина, а также неспецифические, вызванные сопутствующей микрофлорой.

Из специфических осложнений брюшного тифа наибольшее значение для исхода заболевания имеют кишечное кровотечение, перфоративный перитонит и инфекционно токсический шок.

Кишечное кровотечение, возникающее у 1–2 % больных, ухудшает прогноз и чаще наблюдается на 3 й неделе болезни, иногда после снижения температуры. Причиной его является аррозия сосуда (вены или артерии) в дне брюшнотифозной язвы. Кровотечение может также носить диффузный, капиллярный характер. В механизме его развития имеют значение снижение свертываемости крови и замедление тромбообразования. В зависимости от скорости эвакуации содержимого кишечника и массивности кровотечения стул больных становится дегтеобразным (мелена), содержит сгустки крови или свежую кровь.

Небольшие кровотечения обычно не влияют на состояние больного. Они обнаруживаются при осмотре стула или с помощью реакции Грегерсена спустя много часов после начала. При массивных кровотечениях температура тела внезапно снижается до нормальной или субнормальной, возникает жажда, пульс учащается, артериальное давление понижается. Небольшое кровотечение при своевременном лечении заканчивается благополучно. Массивное кровотечение может привести к развитию геморрагического шока, что всегда имеет серьезный прогноз.

Перфоративный перитонит как следствие прободения язвы кишечника – опасное осложнение брюшного тифа. Он развивается на 2–4 й неделе болезни, иногда после нормализации температуры. Встречается у 0,5–1,5 % больных и может наблюдаться не только при тяжелом, но иногда и при легком течении болезни. Наиболее часто прободение язвы происходит в подвздошной кишке на расстоянии 25–30 см от места перехода ее в слепую кишку. Перфорации способствуют метеоризм, усиленная перистальтика, резкие движения, сильный кашель, грубая пальпация живота, нарушение диеты.

Клиническая картина брюшнотифозного перфоративного перитонита имеет ряд особенностей, что необходимо учитывать при диагностике. Наличие status typhosus может маскировать симптомы перфорации. Основной симптом прободения – внезапная резкая боль – нередко отсутствует, поэтому появление даже небольших болей в животе должно привлечь внимание врача. Другой ведущий симптом развивающегося перитонита – сокращение мышц брюшной стенки – у больных с помрачением сознания может быть единственным. Не постоянным, но важным признаком перфорации является положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Перфорация кишкииногда сопровождается тяжелым коллапсом. Спустя несколько часов после перфорации развивается выраженная картина перитонита. Появляется facies hyppocratica, присоединяются рвота, упорная икота, вздутие и сильная разлитая болезненность живота. Печеночная тупость исчезает. Однако эти симптомы развиваются слишком поздно. Больного можно спасти, если оперативное вмешательство будет произведено в первые 6 ч после перфорации. При более поздней операции прогноз почти безнадежный.

Инфекционно – токсический шок развивается, как правило, в период разгара болезни и встречается у 0,5–0,7 % больных. Возникновение его обусловлено массивным поступлением в кровь брюшнотифозных бактерий и их токсинов. В основе развития шока лежит не столько собственно токсический эффект, сколько проявление бурного иммунного конфликта в результате поступления бактериальных антигенов, образования иммунных комплексов, фиксации комплемента, реакции плазматических клеток, резкого истощения системы мононуклеарных фагоцитов, гепарин– и гистаминемии.

В клинической картине болезни инфекционно токсическому шоку предшествуют симптомы гипертермии и нейротоксикоза. При его развитии наблюдаются резкое снижение температуры тела, повышенное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, падение артериального давления, олигурия, в дальнейшем анурия.

К числу неспецифических осложнений относятся пневмония, тромбофлебиты, менингиты, пиелиты, паротиты, стоматиты и др.

Лечение осложнений.

При перфорации стенки кишки показано срочное оперативное вмешательство.

В терапии инфекционно токсического шока используют методику управляемой гемодилюции с введением реологически активных и комплексообразующих препаратов (коллоидов) – гемодеза, реополиглюкина, желатиноля, кристаллоидных полиионных растворов в сочетании с введением вазоактивных препаратов (например, дофамин или допамин), массивных доз глюкокортикостероидов. С целью повышения антиагрегационного эффекта кристаллоидных растворов к ним добавляют ингибиторы протеолиза – контрикал (трасилол, тзалол), в некоторых случаях применяют активаторы спонтанного фибринолиза (соли магния, никотиновая кислота).

Профилактика. Мероприятия по борьбе с тифопаратифозными заболеваниями должны быть направлены на обезвреживание источников инфекции, пресечение путей передачи, повышение невосприимчивости организма.

Большое значение в профилактике брюшного тифа имеют ранняя диагностика, своевременная изоляция и провизорная госпитализация больного, эффективная терапия с полным освобождением организма от возбудителя.

В периоде выздоровления с интервалами в 5 дней проводят трехкратное контрольное бактериологическое исследование кала и мочи и однократное исследование желчи. При обнаружении возбудителя в кале, моче или желчи реконвалесцента подвергают интенсивному лечению в стационаре в зависимости от сопутствующей патологии и реактивности организма.

Выписка бактериовыделителя возможна только с разрешения эпидемиолога. После выписки все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению с систематическим обследованием для своевременного выявления рецидива болезни и формирования хронического бактерионосительства. Продолжительность и интенсивность лабораторного обследования переболевших зависят от их профессиональной принадлежности. Переболевшие состоят на учете в центре санитарно эпидемиологического надзора в течение 2 лет, а лица, работающие на пищевых предприятиях, – 6 лет.

С целью пресечения распространения возбудителя в очаге осуществляют текущую дезинфекцию до госпитализации больного или бактериовыделителя. После госпитализации в очаге проводят заключительную дезинфекцию.

За лицами, контактировавшими с больными, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневной термометрией. Проводится однократное, а по показаниям двукратное бактериологическое исследование кала и мочи. У ранее переболевших брюшным тифом, а также у лиц, страдающих заболеваниями печени и желчевыводящих путей, производятся посев дуоденального содержимого и исследование крови в РНГА с эритроцитарным Vi антигеном. Специфическая профилактика в очаге включает назначение бактериофага всем контактным.

Специфическую вакцинопрофилактику брюшного тифа проводят по эпидемическим показаниям. На территориях, неблагополучных по брюшному тифу, вакцинацию осуществляют всему населению, начиная с детей 7 летнего возраста. Специфическая профилактика показана также лицам, относящимся к группам риска: работникам очистных сооружений, сотрудникам инфекционных больниц и бактериологических лабораторий. Вакцинацию проводят и лицам, выезжающим в страны Африки и Азии с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом. В России для активной иммунизации против брюшного тифа используют инактивированные вакцины: вакцину брюшнотифозную спиртовую сухую; вакцину брюшнотифозную спиртовую, обогащенную Vi антигеном; вакцину брюшнотифозную У1 полисахаридную жидкую. В ответ на введение вакцин иммунитет развивается через 1–2 нед. Невосприимчивость к инфекции сохраняется в течение 2 лет.

За рубежом используют также живую брюшнотифозную вакцину. Ожидается создание конъюгированной вакцины против брюшного тифа, которая была бы пригодна для введения в том числе и детям первых 2 лет жизни.

При брюшном тифе наблюдаются частые и разнообразные осложнения: перитониты, требующие нередко хирургического вмешательства, гнойные паротиты, фурункулы, абсцессы печени, почек, легких, инфаркты селезенки, остеомиелиты, периоститы, артриты, гангрена конечностей, легких ж т. д.

Осложнения наблюдаются также ж после того, как прошли острые явления: аппендицит, холецистит, непроходимость кишечника на почве последствий перитонита и т. д. Частота и характер хирургических осложнений брюшного тифа и полиморфизм «го течения подвержены значительным колебаниям не только в зависимости от функционального состояния органов и систем организма, но и от характера эпидемии. Самым грозным осложнением брюшного тифа являются перитониты, возникающие при прободениях брюшнотифозных язв, когда в брюшную полость попадает кишечное содержимое с его разнообразной бактериальной флорой и действующими раздражающе химическими веществами. Наибольшее количество перитонитов при брюшном тифе происходит в результате прободения подвздошной кишки, затем толстой, червеобразного отростка и сигмовидной кишки. Далее идут перитониты в результате поражения в желчном пузыре, нагноившегося инфаркта селезенки, воспаления придатков матки и т. д. Перфорация тифозно-язвенной кишечной стенки возникает вследствие определенных условий, т. к. не все язвы перфорируют. Согласно данным ряда авторов и наших наблюдений, в различные эпидемии коэффициент кишечного прободения различен. Так, по данным Эльсберга, процент прободений равняется 1,2, в то время как у Морис в,8, по Мир-Касимову в среднем 1,84 прободений в 1931--1932 гг., 3,5% -- в 1941 г., по А.А. Крылову 8%, по Ослеру, на большом сборном материале -- 3,1%. Это осложнение брюшного тифа все еще требует усиленного внимания клиницистов и исследователей, т. к. многое в нем не ясно и спорно; необходимо дальнейшее накопление и изучение фактов. В этом отношении клинике и лаборатории принадлежит первенствующее значение. Эксперимент же в смысле выяснения генеза брюшнотифозных осложнений особого значения не имеет; животные, как правило, брюшным тифом не заражаются, хотя, по сообщению Г.Я. Синая, некоторым авторам удавалось изредка экспериментально воспроизвести картину брюшнотифозной инфекции у животных с изменениями в кишечнике, похожими на брюшнотифозные язвы у человека, причем животные погибли от интоксикации или сепсиса.

Брюшнотифозные перитониты возникают в конце 3-й или в начале 4-й недели. Чаще наблюдается одна перфорация, но встречаются и множественные. Напр., по сборным данным Кина, на 167 случаев отмечалось следующее количество перфораций: 141 раз -- 1 перфорация; 19 раз--2; 1 раз--4; 3 раза -- 5; 2 раза -- 25; 1 раз--30.

Причиной смерти больных после предпринятого оперативного вмешательства иногда является то, что хирург, ограничиваясь зашиванием одной только замеченной язвы, забывает о возможности второй перфорации и не производит осмотра кишечника.

Из всех видов гнойных перитонитов брюшнотифозные перитониты занимают обособленное место и характеризуются очень высокой смертностью, что зависит не только от распространенности гнойной инфекции по брюшине, но и в большей степени от интоксикации организма к моменту перфорации. За последнее время процент выздоровления заметно растет ввиду улучшившейся диагностики прободений и более своевременной и квалифицированной хирургической помощи. Судьба больного с прободением брюшнотифозной язвы зависит от того, попадает ли больной в руки врача-хирурга с начальными признаками перитонита, или у больного уже развились поздние симптомы заболевания.

Наблюдения Мир-Касимова, основанные на большем числе случаев, также вполне согласуются с приведенными в таблице данными.

Однако не всегда можно точно установить сроки, прошедшие от момента перфорации или возникновения перитонита до оперативного вмешательства; поэтому фактор времени все-таки играет относительную роль. Перед операцией должны быть предприняты меры для поднятия тонуса сердечнососудистой системы больного: внутреннее капельное вливание различных растворов, переливание крови. Операция должна производиться самым щадящим образом под местным новокаиновым обезболиванием, применение которого оправдалось на практике. В виде исключения может быть применен наркоз, если нельзя закончить операцию под местной анестезией. Разрез обычно следует производить косой в правой подвздошной области, в неясных случаях -- срединный; разрез должен быть достаточным для необходимого нетравматичного осмотра брюшной полости. Прп наличии спаек, обычно нежных, последние осторожно разделяются; осматривается дистальный отрезок подвздошной кишки (на котором чаще всего и обнаруживается перфорация), при необходимости -- и другие отделы кишечника.

Обнаруженное перфоративное отверстие зашивается в поперечном направлении, захватывая в шов неизмененные участки кишечной стенки. Швы могут быть прикрыты сальником. Нельзя ограничиваться зашиванием одного обнаруженного отверстия без осмотра других подозрительных участков кишечника. В крайне тяжелых случаях можно наложить кишечный свищ, используя перфорационное отверстие. Предложенное в 1903 г. Эшером наложение свища как метод себя не оправдало, и во всех случаях накладывать его не следует. Не следует также прибегать к промыванию брюшной полости (предложено Микуличем в 1887 г.). В брюшную полость целесообразно вводить антибиотики; зашивается она обычно наглухо. Отмечается, что введение тампонов и дренажей дает худшие результаты. Чрезвычайно важен и послеоперационный период, который должен быть организован надлежащим образом.

Необходимо помнить, что больной после оперативного вмешательства остается тифозным и нуждается в соответствующем лечении и уходе и что в послеоперационном периоде у больного могут быть и другие осложнения: повторное прободение другой язвы, плевропневмония, кишечные кровотечения, непроходимость кишок, гнойники мезентериальных желез и т. д.

В профилактике брюшнотифозных перитонитов важное значение имеет борьба с метеоризмом кишечника, энтерогеморрагиями, запорами и т. д., а также иммунизация, влияющая благотворно на снижение заболеваемости и тяжесть клинического проявления болезни.

Описание

Брюшной тиф представляет собой острую циклическую кишечную антропонозную инфекцию. Она развивается после попадания в организм болезнетворной бактерии Salmonella typhi при помощи алиментарных путей передачи. Это значит, что способ перемещения возбудителя инфекции осуществляется от зараженного организма к восприимчивому иммунитету. Она может попасть внутри через уже зараженную воду, пищу или грязные руки. Именно поэтому важно следить за элементарными правилами личной гигиены.

После заражения человек чувствует лихорадочное состояние, а организм подвергается общей интоксикации. В организме постепенно развивается тифозный статус, появляются розеолезные высыпания на верхних слоях эпидермиса, а также специфическое поражение лимфатической системы в нижних отделах тонкой кишки.

Главный возбудитель брюшного тифа Salmonella typhi представляет собой активную грамотрицательную палочку, которая имеет немного закругленные концы. Она хорошо окрашивается, если задействовать для ее выявления анилиновые красители. После попадания в организм бактерия начинает выработку эндотоксина, который считается патогенным только для людей, процесс протекает без образования спор.

Сальмонелла достаточно устойчива к условиям окружающей среды. Она может находиться в водоемах, где есть пресная вода. Бактерия сохраняет свою жизнедеятельность на протяжении одного месяца, если находится в жидкости. Но если ее поместить в молочную среду, то бактерии начинают активно размножаться и постепенно накапливаться.

Механизм передачи брюшного тифа происходит при помощи приема зараженной пищи или воды. Пациенты, которые столкнулись с этим заболеванием, могут передавать бактерии через системы водоснабжения после похода в туалет. В стуле больного содержится огромное количество болезнетворных микроорганизмов, которые хорошо сохраняются в воде.

Некоторые люди имеют легкую разновидность и степень брюшного тифа, поэтому даже не догадываются о ее существовании. Также ее трудно идентифицировать в обычной жизни. Вследствие этого они остаются носителями очень опасных микроорганизмов на протяжении длительного времени.

Бактерии имеют свойство размножаться в желчном пузыре, протоках и печени. Носитель брюшного тифа Salmonella typhi может не иметь никаких признаков или симптомов, поэтому он не догадывается о своем заболевании и представляет опасность для здоровых людей. Возбудители болезни хорошо сохраняют свою жизнеспособность в сточной воде.

Все чаще люди сталкиваются со следующими разновидностями брюшного тифа:

• Сыпной тиф. Он относится к отдельной группе инфекционных заболеваний, которые в большинстве случаев развиваются после попадания в организм риккетсий. Главные переносчики болезни от больного к здоровому человеку – это платяные, головные или лобковые вши, которые могут распространять педикулез. Существует несколько разновидностей этого заболевания – это эпидемический сыпной тиф риккетсий вида R.mooseri и Rickettsia prowazekii. В роли возбудителей и переносчиков инфекций выступают мыши и вши.
• Возвратный тиф. Этот термин используется для того, чтобы обозначить патогенные спирохеты болезни, когда переносчиками выступают вши и клещи. В таком случае инфекционное заболевание брюшного тифа протекает с чередованием симптомов. Человек может резко почувствовать приступ лихорадки, после чего температура тела приходит в свое нормальное значение.
• Брюшной тиф (дизентерия). Это инфекционная болезнь или кишечный антропоноз, который начинает развиваться после попадания в организм бактерии сальмонеллы. Существует несколько клинических форм этого заболевания – типичная и атипичная.

Также существует несколько стадий брюшного тифа – это легкая, средняя и тяжелая. При любых проявлениях этой болезни необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью. Также стоит постоянно соблюдать правила личной гигиены, особенно в общественных местах.

В начальной фазе брюшного тифа пациент чувствует отсутствие аппетита, сильные головные боли, слабость, недомогание, лихорадку, диарею и состояние апатии. Если вовремя не принимать никаких мер, то человек может столкнуться с повторным рецидивом брюшного тифа.

Если вовремя не обратиться к врачу, то заболевание может перерасти в более тяжелую форму, что усложнит лечение и выздоровление больного. Несколько столетий назад, еще до внедрения в медицину левомицетина, брюшной тиф становился причиной развития тяжелой степени астении, и приводил к быстрому снижению веса и нарушению питания. В крайне тяжелых формах протекания заболевания у пациентов наблюдалось внутреннее кишечное кровотечение и перфорация толстого кишечника.

В первом случае происходит эрозия кровеносных сосудов в пейеровых бляшках, а также местах, где наблюдается высокое скопление мононуклеарных клеток в стенках кишечника. Пациенты отмечают появление кровяных прожилок в фекалиях. Обильное кровотечение происходит спустя три недели после появления болезни. Основной клинический признак, на который стоит обратить внимание – это быстрое снижение артериального и кровяного давления, а также температуры тела. Это специфические осложнения брюшного тифа, на которые нужно сразу же обратить внимание.

Перфорация кишечника подразумевает под собой развитие патологического процесса в лимфоидной ткани. Постепенно инфекция распространяется на мышечные и серозные слои стенок кишечника, вследствие чего происходит его перфорация. Антимикробные препараты помогают за максимально короткое время справиться с клиническими проявлениями, а также предупреждением осложнений.

Палочка брюшного тифа в некоторых случаях локализуется в любых внутренних органах, где вызывает образование местного гнойного процесса. Эти процессы становятся причиной развития менингита, хондрита, периостита, остеомиелита, артрита, а также пиелонефрита.

К наиболее часто встречающимся осложнениям можно отнести пневмонию, которая образуется после попадания в организм бактериальной инфекции.

Если человек отметил у себя первые симптомы брюшного тифа, то стоит немедленно обратиться за консультацией к инфекционисту. Он внимательно выслушает все жалобы пациента и назначит полное обследование, чтобы определить возбудителя заболевания. Специалист обязательно обратит внимание на историю болезни, а также определит эпидемиологический анамнез. Сюда относится определение контакта с инфицированными больными или выезд в зараженные зоны. Часто врачу может потребоваться дополнительное обследование, после чего он назначит необходимое лечение.

Для определения брюшного тифа потребуется сдать посев и мазки на микрофлору, выполнить ПЦР-диагностику, биохимический анализ и маркеры крови. Важно помнить, что инкубационный период брюшного тифа составляет около двух недель, после чего болезнь начинает развиваться в острой форме. Необходимо вовремя определить заболевание для быстрого выздоровления.

Пути передачи брюшного тифа бывают разнообразными, а маленькие дети часто плохо моют руки после прогулки, поэтому в кишечник может легко попасть инфекция сальмонеллы. Родители смогут заметить первые симптомы очень быстро. Поведение и состояние ребенка изменяются, он становится вялым, снижается физическая активность, а также отношение к любимым игрушкам.

Острая форма брюшного тифа у детей характеризуется появлением высокой температуры, лихорадки, ярко выраженных симптомов интоксикации, а также обнаружением розеолезных высыпаний на коже. Дети, в отличие от взрослых, чаще сталкиваются с негативными последствиями, поэтому важно вовремя обратиться к опытному инфекционисту за квалифицированной помощью.

Дети нуждаются в обязательной госпитализации, где им проведут комплексное лечение и подберут специальную диету. При этом важно соблюдать тщательную гигиену полости рта, а также ухаживать за кожей, чтобы уберечь себя от развития стоматита.

Симптомы

Симптомы брюшного тифа зависят от клинической формы и степени тяжести заболевания. Выделяются типичная и атипичная (абортивная, стертая) формы, различный вид течения заболевания: рецидивирующий, циклический. Признаки брюшного тифа изменяются по мере развития болезни:

• Инкубационный период. Характеризуется общей слабостью, тошнотой, чувством разбитости. Может продолжаться от трех дней до трех недель.
• Повышение температуры. Нарастание температуры идет постепенно, может достигать 40 градусов через неделю после появления первых симптомов болезни у детей.
• Высыпания на животе и груди. Сыпь при брюшном тифе не яркая, округлая, имеет четкие контуры. Появляется после двух недель болезни.
• Интоксикация организма. У больного появляются головокружения, слабость, бредовые состояния, потливость.
• Поражение тонкого кишечника, лимфоузлов. При брюшном тифе врач обращает внимание на синдром Падалки. При простукивании брюшной стенки специалист может отметить, что в правом нижнем отделе изменяется звук. Появляется боль внизу живота.
• Поражение печени, селезенки. Печень увеличивается, у человека начинается желтуха.

Если не производится лечение, при брюшном тифе возможно развитие кишечного кровотечения. Заболевание опасно своими осложнениями: перитонитом, менингитом, холециститом и другими последствиями.

У взрослых симптомы брюшного тифа начинают проявляться еще в инкубационный период. Больные отмечают недомогание, слабость, снижение аппетита, головные и мышечные боли. Температура держится в пределах 37,5-38,5 градусов, повышаясь к вечеру.

Состояние больного ухудшается быстрыми темпами, при брюшном тифе температура может достигать 39,5-40 градусов. Пациенты жалуются на ряд неприятных симптомов:

• бессонницу, отсутствие аппетита;
• жажду, сухость во рту, горечь на языке;
• учащение сердцебиения;
• потливость;
• боли в мышцах и суставах;
• боли в брюшине, вздутие живота;
• заторможенность, потерю сознания.

Сроки появления сыпи при брюшном тифе колеблются от одной недели до двух. Высыпания розоватые, с четкими контурами, чаще всего внизу груди, на боках, вверху живота. Больному элементы сыпи не доставляют неприятных ощущений. Пятна исчезают через 3-5 дней, возможно подсыпание новых элементов, кожа остается слабопигментированной небольшой промежуток времени.

В острый период болезни увеличивается селезенка и печень. Лицо пациента становится бледным, одутловатым. При брюшном тифе отмечается нестабильный стул. Запоры чередуются с поносом. Если развивается осложнение, появляются кровотечения в кишечнике, кровавая диарея.

Брюшной тиф — болезнь, которая характеризуется проблемами с пищеварением, лихорадкой, головной болью и сыпью. При своевременно начатой антибактериальной терапии организм полностью побеждает инфекцию. Отсутствие адекватного лечения приводит к обострению заболевания и формированию осложнений. Специфическое осложнение при брюшном тифе — состояние, которое сильно ухудшает прогноз.

Классификация осложнений при брюшном тифе

Брюшной тиф, паратифы A и B — острые инфекционные заболевания, которые вызывает патогенная кишечная бактерия сальмонелла. Брюшной тиф протекает наиболее тяжело: сопровождается высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией. Типичны высыпания на коже и специфические поражения лимфатической системы тонкого кишечника.

Течение болезни сопровождается процессами:

1. Обострения. Новая вспышка инфекционного процесса в период выздоровления.
2. Рецидивы. Могут появиться через 1–2 месяца после выздоровления. Причина — формирование недостаточного иммунитета при приеме антибиотиков.
3. Осложнения. После прорыва в кровь бактерии оседают в разных органах и вызывают их воспаление. Кишечные кровотечения и перфорация возникают при неправильном или поздно начатом лечении.

Специфические осложнения, которые вызываются влиянием патогенного возбудителя и его токсинов:

• кишечное кровотечение;
• перфорация кишечника;
• инфекционно-токсический шок.

Неспецифические осложнения возникают на фоне пониженного иммунитета, вызываются сопутствующей микрофлорой.

Признаки специфических осложнений

Факторы, которые способствуют развитию осложнений:

• тяжелое течение болезни;
• поздняя госпитализация;
• комбинированные поражения;
• значительный лейкоцитоз.

Начало специфических последствий не всегда внезапно, но на фоне плохого самочувствия после болезни можно пропустить начало процесса.

Осложнение протекает с разной степенью интенсивности. В зависимости от глубины поражения кишечной стенки, количества язв, калибра пораженных сосудов бывает профузным или капиллярным.

Небольшая кровоточивость наблюдается у 25 % больных, значимая кровопотеря регистрируется у 1–2 % пациентов. Возникает на третьей неделе болезни в результате образования язв на слизистой оболочке кишечника. В большинстве случаев ухудшение состояния нарастает постепенно.

• стул черный, дегтеобразный (при незначительном кровотечении);
• сгустки свежей крови в кале (при интенсивном поражении);
• артериальное давление падает, диагностируется учащение пульса;
• кожные покровы становятся бледно-синюшными;
• возникает боль в животе, диарея с ложными позывами;
• пониженная температура.

При массированном кровотечении может развиться геморрагический шок — прогноз осложнения серьезный, возможна смерть.

Очаги воспаления как осложнение основного заболевания появляются в разных органах-мишенях:

1. Головной мозг — тифозный менингит. Проявляется судорогами, спутанностью сознания, ригидностью затылочных мышц.
2. Сердце — миокардит. Воспаление мышечного слоя миокарда, которое сопровождается болевым синдромом, сердечной недостаточностью.
3. Почки — пиелонефрит. Боли в пояснице, воспаление почечных лоханок, появление бактерий в моче.
4. Легкие — пневмония. Высокая температура, дыхательная недостаточность, интоксикация.

Возможно развитие тромбофлебита, неинфекционного паротита, стоматита, отита, холецистита, остеомиелита.

Осложнение регистрируется в разгар болезни, обусловлено массовым поступлением бактерий и продуктов их метаболизма. Шок развивается как проявление иммунного ответа на массированную атаку патогенных микроорганизмов.

Четыре стадии развития инфекционно-токсического шока:

1. I стадия — снижение температуры, нейротоксикоз, снижение суточного диуреза.
2. II стадия — астения, цианоз, падение артериального давления до 80/50 и ниже, слабый пульс.
3. III стадия — формирование полиорганной недостаточности: глухие тоны сердца, частое поверхностное дыхание, коллапс.
4. IV стадия — коматозное состояние, нитевидный пульс, острая дыхательная недостаточность, анурия.

Внимание! Шоковое состояние требует оказания неотложной медицинской помощи.

Осложнение возникает на 2–4 неделе болезни. Перфоративные отверстия бывают единичными и множественными, размером от 2 мм до 1,5 см. Прободение язв с нарушением целостности органа приводит к выходу кишечного содержимого в брюшную полость.

Что вызывает перфорацию:

• метеоризм;
• грубая пальпация;
• усиление перистальтики.

Отличительная черта симптоматики перфорации на фоне брюшного тифа — отсутствие сильного болевого синдрома. Единственный признак — напряжение передней брюшной стенки. Бывают случаи диагностирования осложнения в фазе разлитого перитонита.

Любые неприятные ощущения в подвздошной области должны насторожить больного и медицинский персонал.

Характерные симптомы при классическом развитии перфорации:

• выраженная интоксикация;
• холодный пот на лице и ладонях;
• вздутие живота, исчезновение перистальтики кишечника;
• падение артериального давления, аритмия.

Излюбленное место прободения — подвздошная кишка рядом со слепой кишкой.

Диагностика осложнений

Первичная диагностика брюшного тифа включает исследования крови:

• клинический анализ;
• биохимический анализ;
• серологические исследования;
• реакция Видаля.

Исследуют мокроту, гной, экссудативную жидкость, испражнения. При подозрении на кишечное кровотечение проводят колоноскопию, берут анализ кала на скрытую кровь.

Вторичные воспалительные очаги определяют на аппаратной диагностике:

• ультразвуковое исследование;
• магнитно-резонансная томография;
• рентгенография.

Перфорация кишечника определяется методом пальпирования и прослушивания стетоскопом перистальтики кишечника. При подозрении на прободение кишки делают компьютерную томографию, диагностическую лапароскопию.

Диагностика шокового состояния не вызывает затруднений: выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, анурия, общее ухудшение самочувствия. Характерно значительное повышение лейкоцитов в крови.

Лечение

Больных в шоковом состоянии помещают в реанимацию. Усилия докторов направлены на улучшение гемодинамических показателей, снижение жизнеугрожающей симптоматики.

Основные методы лечения:

• снижение интоксикации введением глюкозы, раствора Рингера, энтеросорбентов;
• антибактериальные медикаменты, активные в отношении сальмонеллы;
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• глюкокортикостероиды;
• лекарства для повышения иммунитета.

Кишечное кровотечение и перфорацию лечат методом прижигания язв, удаляют поврежденную часть кишечника хирургическим путем.

Обратите внимание! Спасти больного с перитонитом можно только при оперативном вмешательстве в первые 6 часов после прободения кишки.

Вторичные очаги лечат в зависимости от характера заболевания. Основным методом терапии остаются антибиотики, которые подавляют активность сальмонеллы.

Профилактика

Специфическая профилактика — введение вакцины против брюшного тифа. Прививка показана лицам, которые выезжают в неблагополучные по заболеваемости брюшным тифом страны, и членам семьи и людям, которые контактируют с больным. Иммунная защита сохраняется 3–10 лет. Требуется ревакцинация.

Брюшной тиф — болезнь, которая передается фекально-оральным путем. Цель профилактики — исключить попадание кишечной палочки в продукты и питьевую воду.

• осторожность при использовании воды из водоемов, при купании;
• кипячение воды и молока;
• достаточная термическая обработка мясных продуктов, яиц;
• контроль за свежестью пищевых продуктов;
• обследование сотрудников предприятий по производству продуктов на носительство и выделение возбудителя;
• выявление, госпитализация больных и бактерионосителей;
• карантинные мероприятия в очаге заражения;
• диспансерное наблюдение переболевших лиц.

Важно! После перенесенного заболевания часть больных остается бактерионосителями на всю оставшуюся жизнь.

Задача медицинского персонала и санэпидемнадзора состоит в раннем выявлении и госпитализации больных брюшным тифом и переносчиков кишечной палочки. Вовремя проведенное лечение уменьшает риск осложнений для пациента, снижает вероятность заражения окружающих.