Ортопедическое лечение при полиомиелите
Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей - травматологов, ортопедов, хирургов.
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
|---|---|---|---|---|---|---|
| « Фев | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
| 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
| 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | ||
Полиомиелит. Клиника. Лечение.
Полиомиелит является острым инфекционным заболеванием, поражающим нервную систему. Описывают его под различными названиями: болезнь Гейне-Медина, детский инфекционный паралич, детский спинальный паралич, эпидемический детский паралич. Возбудителем является фильтрующийся вирус, проникающий в организм через слизистые оболочки носоглотки и органы пищеварения. Основным источником инфекции являются больные полиомиелитом, независимо от клинических проявлений заболевания (стертая или выраженная форма) и носители вирусов. У человека вирус в большинстве случаев бессимптомно паразитирует в стенке кишечника и в глоточном кольце.
В редких случаях вирус полиомиелита попадает в спинной мозг и другие отделы центральной нервной системы, вызывая заболевание различной интенсивности, включая тяжелые бульбарные параличи. При непосредственном контакте распространение инфекции происходит воздушно-капельным путем. В непрямой передаче вируса инфицирование возможно через предметы, окружающие больного и пищевые продукты.
Носителями вируса полиомиелита, кроме больных, являются реконвалесценты (выздоравливающие), а иногда совершенно здоровые люди. Большинство переболевших перестают быть опасными для окружающих к сороковому дню, хотя некоторые больные продолжают оставаться бациллоносителями в течение нескольких месяцев. Вирус выделяется больными со слизистым отделяемым глотки и фекалиями. Наиболее склонны к заболеванию полиомиелитом дети до 7 лет, реже – старшего возраста.
Специфической особенностью вируса является его нейротропность, то есть тенденция поражать нервные клетки, преимущественно передних рогов спинного мозга. Воспалительный процесс сопровождается выраженным отеком спинного мозга, что усугубляет клинические проявления заболевания. Поражение нервных клеток передних рогов заканчивается их гибелью и появлением вялых параличей. В случаях незначительных дегенеративных изменений нервных клеток происходит их обратное развитие с восстановлением структуры и функции.
Длительность инкубационного периода при полиомиелите колеблется в значительных пределах, но в среднем он составляет 4-5 дней, иногда больше. По клиническому течению различают три формы полиомиелита: абортивную, непаралитическую и паралитическую. В зависимости от локализации основного очага поражения различают следующие формы собственно паралитического полиомиелита: 1) спинальную; 2) бульбарную; 3) понтинную; 4) фалитическую, менингорадикулярную, атаксическую (редкие формы). По тяжести клинических проявлений и течения болезни различают стертую, легкую, средней тяжести и тяжелую формы.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Течение полиомиелита разделяется на четыре периода.
Препаралитический. Одновременно наблюдаются неврологические, общеинфекционные признаки (головная боль, слабость, сонливость, боль в спине, шее и конечностях). Продолжительность 3-5 дней.
Паралитический. В большинстве случаев параличи появляются на 3-5 день болезни сразу после снижения температуры. Иногда развитие параличей протекает в несколько этапов. Характерной особенностью параличей при полиомиелите является их бессистемность (поражаются как отдельные мышцы, так и целые мышечные группы туловища и конечностей). Наиболее часто страдают нижние конечности (60-80%).
На нижних конечностях чаще всего нарушается функция четырехглавой мышцы бедра, а на голени поражается передненаружная группа мышц. При парезе или параличе верхних конечностей в большинстве случаев наблюдается нарушение функции дельтовидной мышцы, но встречаются более распространенные выпадения функции отдельных мышечных групп плеча, предплечья, кисти. Наряду с развитием параличей и парезов отмечаются трофические расстройства в результате поражения соответствующих вегетативных структур спинного мозга: цианоз, похолодание конечностей. Продолжительность периода от нескольких дней до двух недель, а затем он сменяется восстановительным периодом.
Восстановительный. В этот период течения болезни происходит медленная регрессия параличей, функция парализованных мышц восстанавливается. Срок, в течение которого еще возможно восстановить активные движения, определяется в 3-5 лет, из них самым эффективным является первый год после острого периода. При стойких параличах, сопровождающихся функциональной неполноценностью мышц, в них происходят вторичные изменения в виде атрофии, усиливаются вазомоторные расстройства парализованной конечности.
Первичные изменения опорно-двигательного аппарата обусловлены патологическим процессом, происходящим непосредственно в спинном мозге. Они проявляются в виде парезов и параличей мышц и трофических нарушений, отставания конечности в росте, уменьшения кости в поперечнике (атрофия кости), остеопороза и др.
Вторичные изменения развиваются в результате нарушения равновесия отдельных мышечных групп, пораженных полиомиелитом, и различных внешних воздействий (контрактуры, деформации конечностей и туловища, статические условия). В отличии от первичных вторичные изменения можно предупредить путем правильной организации лечебного процесса.
Резидуальный (период остаточных явлений). Деформации и нарушения функции опорно-двигательной системы – частый исход полиомиелита. Они являются следствием необратимых изменений нервно-мышечного аппарата, но также возникают в результате ошибок, допущенных во время лечения, которые могут обусловить возникновение контрактур и деформаций суставов, сколиоз, разболтанность суставов, паралитические вывихи бедренной и других костей. Обычно этот период начинается через 5 лет после острых явлений. В процессе роста ребенка эти изменения прогрессируют, происходит укорочение сохранившихся мышц, сморщивание сумочно-связочного аппарата, замещение парализованных мышц соединительной тканью, в результате чего развиваются стойкие функциональные деформации, трудно поддающиеся лечению и требующие, как правило, хирургических вмешательств.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В лечении последствий полиомиелита основное значение придается профилактике контрактур и деформации опорно-двигательного аппарата. Эти осложнения могут возникнуть под влиянием болевого синдрома, проявляющегося в препаралитический период и продолжающегося в паралитическом, вследствие чего больные принимают щадящее положение; неравномерного поражения и восстановления отдельных мышц и мышечных групп. Значение имеют и механические факторы: неправильное положение больного в постели (лежание на боку с согнутыми ногами), тяжесть дистального отдела конечности, прогибание мягкой постели и др. у таких больных кровать должна быть со щитом и покрыта плотным матрацем с низкой подушкой (только под голову). Для удержания стоп в правильном положении (90?) применяют специальные упоры, ящики или подушки с песком. В целях предупреждения контрактур в тазобедренных и коленных суставах используются ортопедические приспособления: шины, лонгеты. Для устранения нарушений ротации конечности применяют корригирующие деротационные гипсовые шины или мешочки с песком; для профилактики переразгибания в коленном суставе и расслабления мышц-сгибателей голени под сустав подкладывают мешочек с песком с таким расчетом, чтобы создать в нем угол сгибания 170-175?. При наличии или склонности к образованию контрактуры в тазобедренном суставе необходимо подкладывать под крестец и ягодицы мешочек с песком или ватно-марлевую подушку. Важно, чтобы эти приспособления не были тугими и не беспокоили больного. В течении дня больного можно укладывать на живот. При этом мешочек с песком подкладывают под дистальную часть бедер, а таз фиксируют поясом из плотной ткани, или мешочек с песком накладывают на ягодичную область. При поражении мышц туловища для больного изготавливается индивидуальная гипсовая кроватка, в которой он находится в течении первых месяцев восстановительного периода. Для профилактики пролежней ребенка 2-3 раза в сутки необходимо укладывать на живот, а кожу спины, крестца и ягодиц протирать камфорным спиртом. Широко применяют общеукрепляющие средства, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, физические и ортопедические методы лечение, санаторно-курортное лечение.
В этот период особенно активно осуществляют массаж и лечебную физкультуру. Функциональное лечение начинают с восстановления пассивных движений до боли, ритм и продолжительность которых зависит от состояния пораженных мышц. Для облегчения пассивных движений используют блоки и манжетки. Цель пассивных движений – восстановление условно-рефлекторных связей двигательного навыка, повышение эластичности околосуставных мягких тканей и контрагированных мышц, улучшение кровообращения и трофики пораженных мышц. Пассивные движения нужно начинать с первых дней восстановительного периода, постепенно увеличивая продолжительность занятий без переутомления парализованных или ослабленных мышц.
Кроме пассивных движений, в комплекс лечебной физкультуры включают импульсную терапию с целью возбуждения мышечного возбуждения и расслабления. Осуществляется это либо путем воспитания условных рефлексов при участии методиста лечебной физкультуры (указательным пальцем проводится мягкий штрих по коже над теми мышцами, функцию которых желательно вызвать, и одновременно проводится пассивное движение побуждаемых к действию мышц – вначале на здоровой ноге, а затем на больной), либо с помощью аппаратов для электромиостимуляции по индивидуальным методикам соответственно степени поражения мышц и виду контрактур. Активные и особенно пассивные движения проводятся с учетом порочной установки конечности, преимущественно в направлении, противоположном контрактурам.
Лечение контрактур более эффективно в сочетании с ЛФК с тепловыми и другими физиотерапевтическими процедурами (соллюкс, парафиновые аппликации, УВЧ, КВЧ, электрофорез, ультразвук и т.д.). Из лекарственных веществ для электрофореза могут быть использованы кальция хлорид (3-5%), калия йодид (2-3%), дибазол (2%), прозерин (0.05%) – по 20-30 минут на одну процедуру, курс 15-20 процедур.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При отсутствии профилактических мероприятий в острый и восстановительный периоды у больных развиваются выраженные контрактуры и деформации опорно-двигательного аппарата. К перечню профилактических мероприятий, который излагался выше, можно добавить следующее. В острый период для сохранения естественного лордоза позвоночника под эту область подкладывают подушку. Размеры её зависят от возраста больного.
При поражении мышц верхней конечности руку укладывают в положение отведения. Кормить больного ребенка следует, не меняя существенно его положения в постели. Для профилактики сколиоза при нарушении функции мышц туловища применяют гипсовые кроватки. Для маленьких детей они изготавливаются на туловище и обе нижние конечности, у старших детей это зависит от распространенности поражения мышц. Перед укладкой больного в кроватку её покрывают пеленкой или ватно-марлевой прокладкой.
При появлении контрактур в суставах нижних конечностей применяется манжеточное вытяжение. В последующем может применяться исправление контрактур с помощью этапных гипсовых повязок, которыми постепенно, с интервалами в 5-7 дней, под постоянным контролем за состоянием конечностей небольшими частями по несколько градусов, при смене повязок уменьшают степень деформации. При отсутствии эффекта от консервативного лечения уже в восстановительный период для устранения контрактур применяют простейшие способы оперативного лечения (сухожильную пластику, рассечение фасций), которые позволяют поставить больных на ноги.
Вопрос о постановке больных на ноги решается строго индивидуально. Это зависит от многих причин, в том числе от степени поражения мышц и степени их восстановления, наличия контрактур, деформаций и т.д. При незначительном нарушении функции мышц нижней конечности, обусловленном парезом мышц, больным разрешается ходить через 1.5-2 месяца. При значительном снижении силы мышц ребенку разрешается ходить не раньше, чем через 3-4 месяца. Для обеспечения правильной нагрузки нижних конечностей, стояния и ходьбы, больных необходимо снабдить протезно-ортопедическими изделиями (замковыми и беззамковыми аппаратами, съемными туторами, ортезами, корсетами, ортопедической обувью). Больного выписывают после того, как он сможет свободно ходить не менее 30 минут.
Лечение остаточных явлений полиомиелита осуществляется, как правило, у взрослых больных. Основным методом лечения этой патологии является хирургический. В каждом отдельном случае конкретизируется индивидуальный план хирургической помощи с учетом возраста больного, распространенности и тяжести деформаций опорно-двигательного аппарата.
Известно несколько сотен различных оперативных вмешательств по поводу остаточных явлений полиомиелита. Различные по характеру и целям ортопедические операции предложены для больных с разной степенью поражений, объединяемых в две основные группы: 1) с обширными (распространенными) поражениями мышц и 2) с ограниченными нарушениями функции конечностей в связи с частичными мышечными поражениями.
С биомеханических позиций хирургическая помощь этим двум группам больных преследует следующие цели. Для первой группы это ликвидация паралитических вывихов в крупных суставах и хотя бы частичная стабилизация конечности, создание её активной установки (т.е. в первую очередь восстановление опороспособности). Для второй группы больных речь идет о создании условий для активного функционирования конечностей.
Решение поставленных задач достигается (для больных 1 группы) с помощью транспозиции дистальных точек прикрепления сохранившихся мышц и мощных связок нередко с использованием дополнительных ауто- и аллогенных материалов. Подобные вмешательства проводятся одновременно с реконструкцией деформированных костей (созданием крыши вертлужной впадины, корригирующими остеотомиями с исправлением оси конечности или приданием конечности функционально выгодного положения при наличии контрактур).
У больных с сохранением опорности конечностей (2 группа) по показаниям выполняют удлинение конечностей с помощью дистракционных аппаратов, артроризы суставов для уменьшения патологического объема движений, тенодезы и артродезы крупных суставов. Следует помнить, что у больного с парализованными либо атрофичными мышцами достичь консолидации в зоне артродеза путем фиксации конечности только гипсовой повязкой, как правило, не удается. Поэтому в таких случаях целесообразно применение металлических компрессирующих конструкций либо аппаратов для чрескостного остеосинтеза.
Выбор метода лечения каждого больного определяется также и требованием его скорейшей социальной реабилитации, возвращения к нормальной деятельности и труду. Поэтому кроме оперативных методов при лечении взрослых больных с последствиями полиомиелита большое значение следует придавать санаторно-курортным и климатическим факторам. Своевременно начатое комплексное лечение больных особенно эффективно в детском возрасте.
В целом задача лечения последствий полиомиелита сводится к сохранению и закреплению рациональных и к ломке (в том числе хирургическим путем) вредных, нецелесообразны, спонтанно возникших компенсаторных приспособлений у больных людей.
Профилактика полиомиелита см. Вакцинация против полиомиелита
Полиомиелит (polios - серый, myelos - спинной мозг) (детский спинномозговой паралич, спинальный детский паралич, эпидемический детский паралич, болезнь Гейне—Медина) - острое инфекционное заболевание с локализацией патологического процесса в передних рогах спинного мозга. Наибольшее число заболеваний приходится на детей в возрасте до 5 лет. В настоящее время изучено три иммунологически различных типа вируса этого заболевания: I тип — вирус Брунгильда (по имени обезьяны, от которой был выделен вирус); II тип—вирус Лансинг (по названию города в США, где был выделен этот вирус); III тип—вирус Леон (по имени умершего от полиомиелита мальчика, от которого был выделен вирус). Вирус полиомиелита — один из самых мелких вирусов из группы энтеровирусов (средний диаметр 17—27 мкм). Вирус очень устойчив к воздействию внешней среды и долго сохраняет патогенные свойства (в молоке и молочных продуктах до трех месяцев, в воде 114 дней, в каловых массах 180 дней). В течение нескольких месяцев он выносит низкую температуру, замораживание и высушивание, но чувствителен к действию высокой температуры. Температура 55 °С инактивирует вирус в течение 6—8 мин, температура 75 °С — в течение 50 с. Вирус полностью разрушается хлорамином, хлорной известью, формалином, калия перманганатом, перекисью водорода и другими дезинфицирующими средствами. Основную часть массы вируса полиомиелита составляют нуклеопротеины. Очищенный вирус содержит 20—30 % рибонуклеиновой кислоты, с которой и связаны основные патогенные свойства этого возбудителя. Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель, выделяющий вирусы с желудочно-кишечным содержимым или со слизью носоглотки и дыхательных путей. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным и фекально-оральным путем (через грязные руки, предметы обихода, продукты питания, воду). Классификация. Различают четыре формы полиомиелита: бессимптомную, абортивную, непаралитическую и паралитическую. I. Бессимптомная форма полиомиелита, клинически ничем не проявляясь, характеризуется временным выделением вируса. Эта форма чрезвычайно опасна в эпидемиологическом отношении: вирусоносители могут быть источником распространения заболевания. II. Абортивная форма протекает в виде кратковременного инфекционного заболевания с признаками легкого поражения верхних дыхательных путей или пищевого канала, без признаков поражения нервной системы (висцеральная форма полиомиелита). III. Непаралитическая, или менингеальная, форма характеризуется поражением мозговых оболочек или спинномозговых корешков. Клинически протекает как серозный менингит или менингорадикулит. Начинается остро, с повышения температуры тела до 39—40°С, которая носит двугорбный характер. Первый подъем температуры тела держится 1—3 дня, сопровождается незначительной головной болью, насморком, кашлем, гиперемией зева или желудочно-кишечными расстройствами (запор, понос). Перед вторым подъемом температуры тела больной в течение 2—3 дней чувствует себя здоровым. Второй подъем температуры тела, длящийся 1—З дня, совпадает с появлением менингеальных симптомов. Головная боль выражена меньше, чем при менингите другой этиологии, рвота одно- или двукратная. Больные вялы, адинамичны, сонливы. Течение менингеальной формы полиомиелита благоприятное, выздоровление без дефектов. IV. Паралитическая форма полиомиелита, собственно полиомиелит, встречается лишь в 2—3 % случаев, но именно эта форма заболевания в связи с тяжелыми последствиями в виде грубых двигательных расстройств превратила полиомиелит в социально-актуальную проблему. В паралитической форме полиомиелита выделяют несколько форм: спинальную, бульбарную, понтинную, смешанную (бульбо-понтинная, бульбоспинальная и др.), редкие формы (энцефалитическая, атактическая). Клиника. Инкубационный период длится в среднем 9— 12 дней и характеризуется слабо выраженными неспецифическими признаками инфекционного заболевания: субфебрильная температура, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей или легкие желудочно-кишечные расстройства. Затем состояние больного нормализуется, но через 2—3 дня (латентный период) развиваются симптомы поражения нервной системы. В течении паралитической формы полиомиелита выделяют четыре стадии: препаралитическую, паралитическую, восстановительную и резидуальную. Для препаралитической стадии характерно внезапное повышение температуры тела до 39—40 °С. Температура тела снижается критически или постепенно. Возможен второй подъем температуры тела, который совпадает с проникновением вируса в центральную нервную систему. В этой стадии заболевания отмечаются катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей и желудочно-кишечные расстройства, что нередко бывает причиной диагностических ошибок. Неврологические симптомы в этот период проявляются в виде гиперестезии кожи, общего гипергид-роза, признаков раздражения корешков и оболочек мозга, отмечается сонливость, подавленное настроение. Препаралитическая стадия длится от нескольких часов до 1—3 суток. Паралитическая стадия. Появление параличей обычно совпадает с повышением температуры, появление параличей приходится на часы ночного сна. Параличи чаще всего бывают множественными (пара-, три-, тетраплегии при спинальной форме полиомиелита). При бульбарной форме поражаются мышцы глотки, гортани и мягкого неба, что ведет к нарушению глотания, афонии, дизартрии. Это самая тяжелая форма полиомиелита, которая может сопровождаться нарушением дыхания и сердечной деятельности, нередко с летальным исходом. При понтинной форме полиомиелита чаще всего поражаются ядра лицевого нерва, что приводит к развитию паралича мышц лица. Параличи протекают по периферическому типу и характеризуются атонией, арефлексией и атрофией, которая проявляется уже через 7—10 дней после возникновения паралича. Паралитическая стадия длится в течение 7—10 дней и без четкой границы переходит в восстановительную. Восстановительная стадия характеризуется появлением активных движений в парализованных мышцах. Характерна асимметричность параличей. Наиболее интенсивно двигательная функция восстанавливается в течение первых пяти месяцев. Функции мышц восстанавливаются в одних случаях полностью, в других — частично; функции мышц, лишившихся более 70 % иннервирующих их мотонейронов, остаются глубоко нарушенными. Резидуальная стадия, или стадия остаточных явлений, характеризуется разнообразным сочетанием параличей и парезов отдельных мышц, наличием деформаций и контрактур конечностей. Кости пораженных конечностей отстают в росте, истончаются, становятся порозными. На пораженных конечностях отмечаются выраженные вегетативные расстройства: цианоз, снижение кожной температуры, гипергидроз и др. Спинномозговая жидкость при полиомиелите прозрачная, бесцветная, вытекает под несколько повышенным давлением. В первые 10 дней заболевания обнаруживается клеточно-белковая диссоциация (плеоцитоз до 300-Ю 6 в 1 л, преимущественно лимфоцитарный). Через 2-3 недели клеточно-белковая диссоциация сменяется белково-клеточной. Уровень глюкозы остается в пределах нормы. Со стороны крови при полиомиелите особых изменений не отмечается. Лечение при остром полиомиелите должно быть комплексным, с учетом стадии и формы болезни. Назначается постельный режим, со строгим соблюдением определенных ортопедических рекомендаций, направленных на предупреждение контрактур и деформаций конечностей. С целью повышения иммунобиологических свойств организма больным внутримышечно вводят гамма-глобулин. Используется сыворотка от выздоровевших родителей и от взрослых, контактировавших с больными детьми. Для уменьшения отека нервной ткани применяется дегидратационная терапия. С первых же дней необходимо вводить тиамина хлорид, аскорбиновую кислоту, цианоко-баламин. При бульбарных формах применяются сердечные средства, дыхательные аналептики, управляемое аппаратное дыхание. С прекращением появления новых параличей назначают анти-холинэстеразные препараты, стимулирующие мионевральную и межнейронную проводимость (дибазол, прозерин, нивалин). При соответствующих показаниях назначают антибиотики, обезболивающие средства. В комплексном лечении полиомиелита большая роль отводится физиотерапевтическим методам. После нормализации температуры тела, стабилизации параличей и улучшения общего состояния назначают поперечную диатермию на пораженные сегменты спинного мозга, УВЧ, парафиновые аппликации, влажные укутывания на 30—45 мин. Для восстановления функции парализованных мышц большое значение имеет массаж, ЛФК, электростимуляция пораженных мышц. Санаторно-курортное лечение следует применять не ранее чем через 6 месяцев и не позже чем через 3—5 лет после заболевания (Евпатория, Одесса, Анапа, Саки и др.). Применяются грязевые, серные, морские ванны. В резидуальном периоде проводится ортопедическое лечение (консервативное и оперативное).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Шамик Виктор Борисович
Винников Сергей Владимирович
Фоменко Максим Владимирович
Фоменко Максим Владимирович Кандидат медицинских наук. Заведующий отделением травматологии и ортопедии для детей, кандидат медицинских наук, детский травматолог-ортопед высшей категории
Лукаш Юлия Валентиновна
Лукаш Юлия Валентиновна Кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, доцент кафедры детской хирургии и ортопедии
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна
Полиомиелит. Профилактика в восстановительном периоде.
Огромное значение в предупреждении возникновения различных деформаций в восстановительном периоде имеет рациональная лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, грязелечение и бальнеотерапия, широко применяемые в этот период как с профилактическими, так и с лечебными целями.
Ряд авторов (Т. С. Зацепин, М. С. Жуховицкий, Ланге, Камера и др.) считает целесообразным применять в восстановительном периоде и хирургическую профилактику, выражающуюся главным образом в образовании искусственных связок (из шелка, кетгута, пуповины и других материалов), удерживающих суставные концы костей в правильном или несколько гиперкорригированном положении и препятствующих вывиху и разболтанности плечевого сустава при параличе дельтовидной мышцы и образованию пяточной, вальгусной либо варусной стопы при параличе мышц голени и т. д. Хирургическая профилактика в восстановительном периоде пока не получила широкого распространения, хотя в руках ее авторов она дает хорошие результаты. М. С. Жуховицкий наблюдал благоприятный эффект после операции стимуляции роста по его методике в восстановительном периоде по поводу укорочения конечности.
Полиомиелит. Лечение.
Ортопедическое лечение в восстановительном периоде п о л и о м и е л и т а . Восстановление функций при полиомиелите происходит спонтанным путем обычно в течение 2—3 лет после начала заболевания. Наиболее интенсивно восстановление протекает, как указано выше, в первые 6—9 месяцев. Лечебные мероприятия в это время имеют своей задачей лишь устранить неблагоприятные условия, мешающие восстановительным процессам, и стимулировать последние. Клинические наблюдения показали, что лечебная гимнастика, массаж, аппаратотерапия, гидротерапия (плавание в бассейнах, г подводный массаж и др.), грязелечение, Тепловые процедуры (диатермия, паровые, песочные и другие теплые ванны, парафиновые аппликации и т. п.), электротерапия, бальнеотерапия и другие виды физиотерапии оказывают огромное стимулирующее воздействие на репаративные процессы при полиомиелите, а дозированная лечебная гимнастика и рациональная аппаратотерапия, кроме того, всемерно содействуют развитию новых условно-рефлекторных связей, а также выработке компенсаторных приспособлений и закреплению новых двигательных навыков. Наблюдения также показали, что в комплексе лечения полиомиелита в восстановительном периоде оказывают эффективное действие и иглоукалывание гормонотерапия (кортикостероиды), окситерапия, тканевая терапия и другие методы противовоспалительного и десенсибилизирующего лечения, способствующие быстрейшей регенерации и улучшению трофики М. Балабан, М. А. Ващенко, Э. И. Раудам, С. А. Верченко и В. П. Хрипенко и др.)В последние годы все перечисленные лечебные мероприятия находят себе в нашей стране весьма эффективное, довольно широкое, систематическое и плановое применение во всех специализированных учреждениях для детей, перенесших полиомиелит (в санаториях, станционарах, амбулаториях, интернатах и др.
Ортопедическая помощь в восстановительном периоде не ограничивается, однако, указанными лечебными мероприятиями. Около 60% детей от общего числа всех, перенесших полиомиелит, выписываются из инфекционного стационара (через 6 недель после заболеваний) с параличами и парезами (Ф. Р. Богданов, Т. С. Зацепин, Л. Ф. Каримова, Н. С. Андрушко и др.); причем около 10% из числа последних к этому времени обычно уже страдают либо различными контрактурами, либо разболтанностью суставов и Деформациями. Через 1—2 месяца число таких детей увеличивается до 32%, а через год и позже такие вторичные изменения обнаруживаются уже более чем у 60% детей из общего числа выписанных из инфекционного стационара с параличами и парезами (И. И. Мирзоева и др.). Характерно, что в подавляющем большинстве случаев (более 75%, по Н. С. Андрушко) вторичные изменения наблюдаются в области стопы и голеностопного сустава. Перед ортопедом в этом периоде, следовательно, наряду с задачами по стимулированию восстановительных процессов и предохранению от развития и дальнейшего прогрессирования деформаций, возникает новая, крайне важная задача по устранению уже имеющихся контрактур и деформаций, так как без их устранения всякие способы стимулирующего лечения перерастянутых мышц обречены на неудачу. Невозможно и протезирование.
Устранение контрактур и деформаций в восстановительном периоде полиомиелита обычно довольно легко достигается этапными гипсовыми повязками без обезболивания, а деформаций позвоночника — гипсовыми корсетами или осторожным вытяжением на наклонной плоскости с грузом на блоках и последующим соответствующим снабжением облегченными ортопедическими туторами, обувью, аппаратами ИЛИ корсетом. Лишь в исключительных случаях в этот период приходится производить фасцио- или теномнотомню для устранения не поддающейся консервативному исправлению контрактуры. Нестабильные, разболтанные суставы, возникающие как следствие глубокого поражения мышц и слабости сумочно-связочного аппарата, а также нефиксированная рекурвация коленного сустава, подгибание его, нефиксированное отвисание стопы, нефиксированная пяточная, вальгусная или варусная стопа и другие надежным образом фиксируются съемными гипсовыми повязками или ортопедическими изделиями, а в отдельных случаях образованием связок, как при хирургической профилактике в этот период.
Существует общепризнанное мнение, что в восстановительном периоде допустимы лишь консервативные способы лечения. Это правило вполне обоснованно и не подлежит пересмотру в отношении пересадок сухожилий и мышц, артродезов, артроризов и других стабилизирующих операций, применяемых с учетом выпадения функции отдельных мышц или отдельной группы мышц для улучшения статики и динамики больного, так как с течением времени по окончании восстановительного периода может оказаться, что ослабленные и нефункционирующие мышцы вновь обретут свою силу и тогда могут возникнуть противоположные деформации и недействующие суставы при хорошо функционирующих мышцах. Оперативные же способы лечения типа фасциотеномиотомии и образования искусственных связок не опасны такими осложнениями, ввиду чего не должны быть исключены из резерва ортопедических мероприятий в восстановительном периоде.
В восстановительном периоде ортопед должен решать и вопрос о сроках, когда можно разрешить ходить детям с параличами и парезами нижних конечностей, а также установить показания к применению ортопедических изделий и выборе наиболее целесообразной конструкции их. Чем раньше ребенок начнет нагружать пораженную конечность, тем меньше опасность отставания ее в росте и развитии, Так как, помимо нейротрофических факторов, немаловажную роль играет и механический раздражитель, действующий на зоны роста во время опоры. Ранний подъем оказывает и стимулирующее влияние на действие мышц. Но, с другой стороны, ранняя нагрузка может повести к перерастяжению пораженных мышц и сумочно-связочного аппарата. Все это определяется характером и тяжестью поражения.
Детям с поражением только верхних конечностей можно разрешить ходить сразу же после их выписки из инфекционного стационара. Детей же с поражением нижних конечностей нужно поднимать на ноги крайне осторожно и с применением шин и аппаратов. Дети с поражением нижних конечностей и туловища обычно начинают ходить с помощью шин и костылей через 4—6 месяцев после возникновения параличей.
Полиомиелит. Протезирование.
При тотальных изолированных поражениях мышц голени и стопы назначают обувь с шинами, с шарниром на уровне голеностопного сустава, допускающим минимальную амплитуду движения в этом суставе, и манжеткой на голень. При выпадении функции большеберцовых мышц назначают обувь с супинатором, выкладкой свода, наружной внутризаготовочной шиной с развилкой и шарниром на уровне голеностопного сустава, а при выпадении функции малоберцовой группы назначают ортопедическую обувь с пронатором и аналогичной внутренней шиной. При отвисающей и пяточной стопе назначают соответственно обувь с шиной, манжеткой на голень и шарниром на уровне голеностопного сустава, ограничивающим подошвенное сгибание, и обувь с коском в 1,5—2 см и стальными передними пластинками, ограничивающими тыльное сгибание. Во всех перечисленных случаях назначают также легкий пластмассовый или кожаный тутор для фиксации стопы во время сна ребенка. При параличе мышц коленного сустава без выраженной рекурвации назначают беззамковый аппарат, а при рекурвации — замковый. Ортопедическая обувь со стальными пластинками при пяточной стопе показана только в резидуальном периоде. В восстановительном же периоде показан аппарат с захватом колена (беззамковый), создающий лучшие условия для восстановления трехглавой мышцы, начинающейся от мыщелков бедра. Выпадение функции одной четырехглавой мышцы требует обычно назначения фиксационного аппарата с передними тянками или даже с замком во избежание подгибания в коленном суставе, но при хорошей функции сгибателей коленного сустава и фиксированном эквинусе стопы во многих случаях показана только обувь с коском.
При выпадении функции дельтовидной мышцы плеча в сочетании с парезом мышц дистальных отделов руки доказано назначение аппарата, предложенного Н. А. Шенк и др.: разгрузочно-отводящий аппарат в раннем восстановительном периоде и аппарат-подвеска в позднем восстановительном и резидуальном периодах, если артродез плеча почему-либо не показан. Эти аппараты предохраняют от вывиха плеча, растяжения мышц, связок и капсулы и дают возможность производит активно-пассивные движения. Поражение брюшных и спинных мышц требует снабжения ортопедическими корсетами. Существует очень большое число различных типов и конструкций корсетов, однако пользование ортопедическими корсетами без применения лечебной гимнастики и массажа не может предохранить от развития, а тем более от прогрессирования уже существующего сколиоза после полиомиелита. Выбор конструкции протеза определяется локализацией и тяжестью поражения.
Протезно-ортопедическое снабжение детей при полиомиелите имеет следующие три основные цели: 1) предохранить от возникновения и развития различного рода контрактур и деформаций;
2) способствовать восстановлению сократительной функции парализованных мышц и укреплению силы сохранившихся мышц, что наилучшим образом обеспечивается беззамковыми аппаратами конструкции ЦНИИ 111, и 3) компенсировать утраченную (временно или постоянно) в результате паралича статико-динамическую способность опорно-двигательного аппарата.
Опыт показывает, что раннее, своевременное и рациональное применение протезно-ортопедических изделий предупреждает возникновение и развитие различных деформаций и способствует более быстрому восстановлению функции парализованных и ослабленных мышц.
К современным протезно-ортопедическим изделиям, наилучшим образом, сконструированным для достижения вышеуказанных основных целей протезно-ортопедического снабжения при полиомиелите, предъявляются, кроме того, следующие главные требования: они должны быть легкими, прочными, гигиеничными и не препятствовать и без того ослабленному кровообращению, т. е. подгонка их должна быть точной, а крепление надежным и простым. Наиболее легкими являются туторы и аппараты из пластмассы нашей конструкции и шиннокожаные фиксационные аппараты каркасного и скелетного типа с резиновыми тянками или без них.
Рациональное протезирование, детей, перенесших полиомиелит, включает и обучение их правильному пользованию протезно-ортопедическими изделиями. Дети, подвергшиеся протезированию, должны быть под постоянным наблюдением лечащего врача-протезиста для своевременного удлинения и ремонта ортопедических изделий и замены их новыми по мере роста детей и изменений их статико-динамических возможностей (диспансеризация).
Контрактуры и деформации препятствуют протезированию, и при распространенных параличах и множественных контрактурах дети вынуждены передвигаться на костылях, а нередко и ползком, что влечет за собой прогрессирование калечества.
Различные способы ползания зависят от распространенности и тяжести параличей, а в значительной степени и от характера контрактур. Наиболее типичными для ползающих являются сгибательные контрактуры тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. Коленные суставы у таких детей в большинстве случаев имеют и вальгусные искривления с ротацией голени и стоп кнаружи.
Проблема лечения детей с последствиями полиомиелита представляется довольно сложной, так как у многих из них возникают сложные и распространенные морфологические и функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата. Кроме того, нарушение функции одного какого-либо сегмента, а тем более нескольких сегментов опорно-двигательного аппарата влечет за собой в процессе роста ребенка целый комплекс функциональных. приспособлений, компенсирующих эти расстройства, и локальный, эмпирический подход при решении вопроса о показаниях, характере и последовательности лечебных мероприятий может вместо пользы принести вред.
Поэтому ортопедическое лечение в резидуальном периоде должно проводиться по индивидуальному, строго разработанному плану и определенной системе, включающей комплекс консервативных и оперативных мероприятий с широким и достаточно длительным применением физиотерапии и лечебной физкультуры и последующим своевременным и рациональным протезированием. Все это требует достаточной компетенции хирурга-ортопеда- протезиста. Лечебная физическая культура является постоянным спутником всех ортопедических мероприятий в восстановительном и резидуальном периодах, но чтобы занятия лечебной гимнастикой были эффективны, требуется активное и сознательное отношение к ним самих маленьких пациентов. Должен быть создан такой эмоциональный фон, который обеспечивал бы. необходимую двигательную активность ребенка. Для этого приходится применять самые разнообразные приемы, способные привлечь внимание ребенка к развитию функции мышц, обучению ходьбе и трудовым навыкам.
Основной задачей ортопедического лечения в этом периоде полиомиелита является устранение имеющихся контрактур и деформаций и восстановление функций опорно-двигательного аппарата.
Прежде всего следует устранить имеющиеся контрактуры и деформации, так как никакие ортопедические мероприятия по восстановлению функции опорно-двигательного аппарата не могут быть эффективными при их наличии, и лишь после исправления контрактур и деформаций следует приступить к ортопедическим мероприятиям по восстановлению функции. Умелое и полное устранение контрактур при параличе — наиболее могущественный способ лечения, превосходящий все другие способы (Т. С. Зацепин). При наличии множественных контрактур и деформаций наиболее целесообразно исправление производить от центра к периферии. Такого принципа следует придерживаться и при выполнении всех других оперативных вмешательств по восстановлению функции конечностей.
Для устранения контрактур при полиомиелите предложено очень много способов: корригирующая гимнастика и тепловые процедуры, вытяжение грузом (при помощи манжетки, липкопластырное, скелетное и др.), вытяжение цуг-аппаратом и закрутками, этапные гипсовые повязки, теномиофасциотомии; остеотомии, резекции, метаплазия по Р. Р. Вредену и др.
По нашим наблюдениям, наилучшим способом устранения выраженной сгибательной контрактуры тазобедренного сустава (под утлом менее 150°) является субспинальная миотомия, а контрактур всех других суставов конечностей — коррекция этапными гипсовыми повязками. Последняя производится с интервалами в 5—7 дней без обезболивания и без насилия во избежание подвывихов и перерастяжения сумочно-связочного аппарата сустава.
На верхних конечностях встречаются преимущественно приводящая контрактура плеча и сгибательная контрактура кисти. Первая легко устраняется лечебной гимнастикой, а последняя — этапными гипсовыми повязками.
Сгибательная контрактура коленного сустава встречается в разнообразной степени — от небольших сведений сустава до его сгибания под углом в 60° и менее. Они наблюдаются столь же часто, как и поражение четырехглавой мышцы, и нередко сопровождаются вальгусным искривлением коленного сустава, подвывихом и ротацией голени и стопы кнаружи (реже — кнутри). Сопутствующие деформации крайне затрудняют борьбу с контрактурами, что обусловило появление наибольшего числа способов для их устранения именно на этом суставе. Однако даже самые тяжелые контрактуры коленного сустава в подавляющем большинстве случаев легко устраняются коррекцией этапными гипсовыми повязками, и лишь когда коррекции этапными гипсовыми повязками не дают желаемого эффекта, следует прибегать к дополнительному оперативному вмешательству. В таких случаях наиболее целесообразно произвести дугообразную надмыщелковую остеотомию бедра или метаплазию по Р. Р. Вредену (при двусторонних поражениях, чем пересечение или удлинение функционирующих сгибателей, устраняя при этом и вальгусную деформацию, если она имеется. Пересечение или удлинение сгибателей коленного сустава влечет за собой уменьшение статико-динамических возможностей больного. Иногда удается устранить контрактуру пересечением широкой фасции бедра. Стойкие разгибательные контрактуры коленного, как и тазобедренного, сустава наблюдаются крайне редко.
Читайте также:
