Холера противоэпидемический режим казахстан
Так, в связи с распространением коронавируса и того, что он может сохраняться на различных поверхностях от 2 часов до нескольких дней, рекомендуется соблюдать следующие требования:
1. Не допускать на работу сотрудников с признаками заболевания.
2. Максимально перевести сотрудников на дистанционную форму работы.
3. Обеспечить условия, при которых сотрудники в одном помещении будут находиться друг от друга на расстоянии более 1 метра.
4. Территория объектов и все помещения должны содержаться в чистоте, ежедневно очищаться от мусора и грязи.
5. Уборку всех помещений проводят ежедневно влажным способом с применением моющих и дезинфицирующих средств и проветривают.
6. В период осложнения эпидемиологической ситуации по COVID-19 столовую, буфет и туалеты ежедневно убирают с использованием дезинфицирующих средств.
7. Мебель, подоконники, шкафы, дверные ручки, клавиатур компьютеров (места наиболее часто касаемые) необходимо не менее 2-х раз протирать дезинфицирующим средством.
8. Для проведения дезинфекции применяются средства, зарегистрированные и разрешенные в установленном порядке к применению на территории Республики Казахстан и Евразийского экономического союза и включенные в Единый реестр свидетельств о государственной регистрации стран Евразийского Экономического Союза.
Для дезинфекции применяются средства, обладающие противовирусной эффективностью. Дезинфицирующие средства применяются при строгом соблюдении, прилагаемой к ним инструкций, в которых отражены режимы дезинфекции при вирусных инфекциях. Для мытья и обработки помещений и отдельных видов оборудования (обеденные столы, посуда, панели, двери, окна, пол) предусматривают отдельную ветошь.
Приготовление рабочих растворов дезинфицирующих средств осуществляется в специально отведенном месте. Дезинфицирующие средства хранятся в таре (упаковке) поставщика с указанием наименование средства, его назначения, срока годности на этикетке. Тарная этикетка сохраняется в течение всего периода хранения (использования) дезинфицирующего средства.
Не допускается передавать дезинфицирующие средства посторонним лицам и оставлять их без присмотра.
Предпочтительно использовать одноразовые салфетки для дезинфекции поверхностей (столы, дверные ручки, кушетки и т. д.) с последующей утилизацией в мусорный контейнер с закрывающей крышкой.
Техническому персоналу (уборщицы) дезинфекцию необходимо проводить с использованием средств индивидуальной защиты: халат, перчатки, медицинская маска.
К работе с дезинфицирующими средствами допускаются совершеннолетние лица, не имеющие противопоказаний по состоянию здоровья.
Уборочный инвентарь (ведра, щетки, тряпки) после использования хорошо моют и хранят в специально выделенных местах.
Также разработан алгоритм санитарно-дезинфекционных мероприятий на промышленных предприятиях и производственных объектах, в том числе работающих вахтовым методом:
1. Запрещают любые корпоративные мероприятия в коллективах, участие работников в массовых мероприятиях.
2. В соответствии с трудовым законодательством продолжительность периода вахты работников, по решению работодателя может быть продлена с соответствующим регулированием работодателем оплаты труда.
3. В случае объявления карантина, все сотрудники и рабочие должны жить на территории вахтового поселка. Выход в город для персонала ограничивается.
4. В случае доставки сотрудников до вахтового поселка автобусами, предусматривается регулярная дезинфекция мест транспортных средств.
5. Работники доставляются на рабочие места служебным транспортом при соблюдении санитарных мер, транспорт заполняется так чтобы было обеспечена расстояние не менее 1 метра между пассажирами, пассажиры в транспорте должны быть в масках.
6. Обеспечивают при входе работников в организацию (предприятие) — возможность обработки рук кожными антисептиками, предназначенными для этих целей (в том числе с помощью установленных дозаторов), или дезинфицирующими салфетками и с установить контроль за соблюдением этой гигиенической процедуры.
7. Обеспечивают контроль температуры тела работников при входе работников в организацию (предприятие), и в течение рабочего дня (по показаниям), измерение температуры тела с обязательным отстранением от нахождения на рабочем месте лиц с повышенной температурой тела и с признаками заболевания.
8. Обеспечивают ежедневное проведение мониторинга выхода на работу с выяснением причины отсутствия, особое внимание уделяется заболеваниям ОРВИ, гриппу и другим вирусным заболеваниям.
9. Обеспечивают сотрудников средствами индивидуальной защиты (халат, маска, перчатки), контролируют ношение масок с правильным использованием и их утилизацией.
10. Контролируют соблюдение самоизоляции работников на дому на установленный срок (14 дней) при возвращении их из-за рубежа.
11. По прибытию трудовых мигрантов из-за рубежа незамедлительно информируют территориальные подразделения государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения по телефону, электронной почте с предоставлением пофамильных списков, с указанием даты прибытия, страны и других запрашиваемых сведений.
12. Размещают вновь прибывших трудовых мигрантов в местах проживания (общежития и т. д.) отдельно от других рабочих предприятия, путем выделения для отдельного помещения (здания), исключающего контакт с другими и посещения мест массового скопления рабочих в течение 14 дней со дня пересечения границы Республике Казахстан, обеспечив при этом соблюдение требований изоляции по месту пребывания/проживания (на дому, домашний карантин) лиц с высоким эпидемическим риском коронавирусной инфекции, вызванной CОVІD-19.
13. Обеспечивают режим кварцевания медицинского пункта (здравпункта) и мест массового скопления людей с целью обезвреживания воздуха (по возможности).
14. Обеспечивают медицинские пункты необходимым медицинским оборудованием и медицинскими изделиями (термометрами, шпателями, маски и др.).
15. Обеспечивают медицинских работников медицинского пункта (здравпункта) СИЗ (маски или респираторы высокой степени защиты (респиратор N95 или по стандарту FFP2, FFP3), перчатки; очками или экранами для защиты лица, чистым, нестерильным, водостойким халатом с длинными рукавами (или водостойкий одноразовый костюм, или водостойкий комбинезон), резиновыми сапогами или высокими прорезиненными бахилами) и средствами дезинфекции.
16. Контролируют соблюдение оптимальных параметров температурного режима в помещениях, проводят регулярное (каждые 2 часа) проветривание рабочих помещений.
17. Контролируют и требуют исполнение работниками соблюдения правил личной и общественной гигиены: режима регулярного мытья рук с мылом или обработки кожными антисептиками в течение всего рабочего дня, после каждого посещения туалета.
18. Проводят постоянную уборку помещений с применением дезинфицирующих средств, уделив особое внимание дезинфекции дверных ручек, выключателей, поручней, перил, контактных поверхностей (столов и стульев работников, орг.техники), мест общего пользования (комнаты приема пищи, отдыха, туалетных комнат, комнаты и оборудования для занятия спортом и т. п.), во всех помещениях — с кратностью обработки каждые 2 часа.
19. Обеспечивают наличие в организации (предприятии) не менее чем пятидневного запаса дезинфицирующих средств для уборки помещений и обработки рук сотрудников, средств индивидуально защиты органов дыхания на случай выявления лиц с признаками инфекционного заболевания (маски, респираторы).
20. Переводят работников, не связанных с основным технологическим процессом на дистанционную форму работы.
21. При выявлении в вахтовом поселке подозрения на коронавирусную инфекцию, вызванную CОVІD-19:
— работник изолируется в изолятор в медицинский пункт до прибытия скорой медицинской помощи;
— вводится запрет входа и выхода из/в здание, помещения всех лиц, прекращается сообщение между этажами;
— оповещаются остальные работники о защите органов дыхания масками, при их отсутствии имеющимися подручными средствами (полотенца, платки, салфетки и др.);
— составляется список всех контактных лиц, находившихся в здании/подразделении с заболевшим работником для последующего обследования и установления наблюдения;
— временно приостанавливаются работы, не требующие срочности до соответствующего распоряжения руководства;
— ожидают прибытие врачей скорой медицинской помощи и эпидемиологов территориального органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и исполнение их распоряжений;
— после эвакуации заболевшего проведение силами филиала НЦЭ заключительной дезинфекции.
22. Проводят разъяснительную работу среди работающих.
23. Соблюдают чистоту мест сбора ТБО и территории, своевременный вывоз отходов.
24. Обрабатывают прилегающую к объекту территорию дезинфицирующими средствами не реже 1 раза в сутки.
25. Обеспечивают беспрепятственный доступ на территорию организации и расположенные на ней объекты, сотрудникам, осуществляющим санитарно-противоэпидемические (профилактические) и дезинфекционные мероприятия.
26. Проводят за счет своих средств или по эпидемиологическим показаниям по постановлениям должностных лиц санитарно-эпидемиологической службы дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные мероприятия.
27. На объектах питания рабочих:
— обеспечивают использование посуды однократного применения с последующим ее сбором, обеззараживанием и уничтожением в установленном порядке;
— при использовании посуды многократного применения — ее обработку проводят в специальных моечных машинах, в соответствии с инструкцией по ее эксплуатации с применением режимов обработки, обеспечивающих дезинфекцию посуды и столовых приборов при температуре не ниже 650С в течение 90 минут или ручным способом при той же температуре с применением дезинфицирующих средств в соответствии с требованиями по их применению;
— реализацию продуктов питания в столовых проводят в фасованном виде, за исключением не нарезанных овощей и фруктов;
— продажу хлебобулочных, кондитерских и иных изделий, к которым есть доступ покупателей, осуществляют только в упакованном виде;
— работники столовых (продавцы, повара, официанты, кассиры и другие сотрудники, имеющие непосредственный контакт с продуктами питания) оказывают свои услуги рабочим в одноразовых перчатках, подлежащих замене не менее двух раз в смену и при нарушении целостности, рекомендуется использование персоналом одноразовых масок при работе (смена масок не реже 1 раза в 3 часа).
— не допускают к работе персонал с проявлениями острых респираторных инфекций, повышенной температурой;
— вводят запрет в столовых на линии раздачи по типу самообслуживания;
— устанавливают санитайзеры для обработки рук, либо обеспечивают выдачу одноразовых перчаток;
— в обеденных залах, с целью максимального исключения скопления, соблюдают расстояние между столами не менее 2 метров, также проводят регулярное проветривание объектов, дезинфицируют приточно-вытяжные установки, увеличивают фильтрацию и проветривание помещений путём забора воздуха снаружи;
-) не допускают образование очередей более 5 человек с соблюдением расстояния между ними не менее одного метра, ограничивают количество одновременно обслуживающихся посетителей.
— по окончании рабочей смены (или не реже, чем через 6 часов) проводят влажную уборку помещений с применением дезинфицирующих средств путем протирания дезинфицирующими салфетками (или растворами дезинфицирующих средств) ручек дверей, поручней, столов, спинок стульев (подлокотников кресел), раковин для мытья рук при входе в обеденный зал (столовую), витрин самообслуживания;
— соблюдают усиленный дезинфекционный режим: каждый час специальными дезинфекционными средствами обрабатывать столы, стулья;
— регулярно проветривают помещения;
— прилегающую к объекту территорию содержат в чистоте;
— закрепляют ответственных работников, обеспечивающих соблюдение вышеуказанных пунктов.
Противоэпидемические меры в эпидемическом очаге х олеры следующие:
Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Противоэпидемические мероприятия проводятся в соответствии с решением чрезвычайной противоэпидемической комиссии (НПК), а контроль за выполнением комплекса мероприятий всеми службами возлагается на штаб ячейки. Вводится ограничение въезда и выезда из ячейки, а в случае ухудшения ситуации - локальная или более расширенная зона карантина.
В очаге ведется текущая и заключительная дезинфекция и строгий контроль за качественным водоснабжением, проводятся мероприятия по недопущению загрязнения открытых водоемов канализационными стоками и хозяйственно-бытовыми водами. Запрещаются все виды водопользования (купание, рыбалка, забор воды для бытовых надобностей и полива овощных культур и др.) из открытых водоемов, загрязненных холерными и НАГ-вибрионами, увеличивается количество бактериологических исследований воды. Усиливается санитарный контроль на рынках, предприятиях пищевой промышленности, заведениях общественного питания, детских коллективах и за окружающей средой всего очага, улучшается его очистка.
При выделении от больных холерой и вибрионосителей токсигенных штаммов холерных вибрионов 01 и 0139 проводится:
1. госпитализация (обязательная) больных холерой и вибрионосителей в холерный госпиталь;
2. госпитализация больных с тяжелым обезвоживанием в результате острой водянистой диареи в любой возрастной группе в населенном пункте, где холеру не регистрировали, или с острой водянистой диареей в любой возрастной группе в населенном пункте, где наблюдается вспышка холеры - в холерный госпиталь;
3. эпидемиологическое обследование каждого случая холеры и вибрионосительства;
4. выявление, изоляция или меднаблюдение, трехкратное обследование (бактериологическое) на холеру и превентивное лечение (по эпидпоказаниям) контактных с больными холерой (вибрионосителями) и лиц, находившихся в одинаковых условиях по риску инфицирования;
5. активное выявление, госпитализация в провизорный госпиталь с трехкратным бакобследованием на холеру всех больных с дисфункцией кишечника и рвотой;
6. вскрытие умерших от острых кишечных инфекций с бактериологическим исследованием на холеру;
7. заключительная дезинфекция в очаге холеры (на дому, по месту работы, учебы и других мест пребывания больного или вибрионосителя);
8. введение ограничительных и карантинно-обсервационных мероприятий в зависимости от конкретной эпидемической обстановки;
9. усиление санитарно-эпидемиологического надзора за коммунальными объектами, предприятиями и учреждениями общепита, пищевой промышленности и торговли пищевыми продуктами, ДДУ, школами и другими эпидемиологически важными объектами.
О каждом случае заболевания холерой или вибрионосительства независимо от вирулентности, токсигенности выделенных культур холерных вибрионов, смертельных исходах немедленно представляется информация в медицинский штаб очага.
Госпитализацию в стационар больных холерой и вибрионосителей обеспечивают станции скорой медпомощи бригадами эвакуаторов в составе врача или среднего медработника, санитара, водителя, знакомых с мерами безопасности.
Больных холерой с обезвоживанием III и IV степени госпитализируют реанимационные бригады с регидратационными системами и растворами для пероральной регидратации.
Транспорт для госпитализации больных холерой оснащают подкладной клеенкой, посудой для сбора выделений больного, дезрастворами в рабочем разведении, ветошью и гидропультом.
Лиц, контактировавших с больным холерой (вибрионосителем), направляют в изолятор в сопровождении среднего медперсонала на транспорте скорой помощи отдельно от больного.
Персонал бригад эвакуаторов должен быть одет в противочумный костюм IV типа (пижама, противочумный или хирургический халат, шапочка или малая косынка, носки и тапочки). Кроме того, необходимо предусмотреть хирургические перчатки, клеенчатый фартук, ватно-марлевую маску (на случай рвоты у госпитализируемого). После госпитализации больного транспорт обрабатывают дезсредствами гидропультом или автомаксом.
Медперсонал после окончания каждого рейса обязан продезинфицировать обувь, руки (в перчатках) и полиэтиленовые (клеенчатые) фартуки. Все члены бригады после работы проходят санобработку.
Больных с дисфункцией кишечника и рвотой выявляют активно на всех этапах оказания медицинской помощи в организованных коллективах, на каждом предприятии и в учреждении - путем ежедневных подворных обходов, осуществляемых под руководством медработников с привлечением санитарного актива из студентов высших и средних медицинских учебных заведений.
Врачебные участки разделяют на микроучастки с числом жителей до 500 (для сельской местности и индивидуальной застройки) и до 1000 чел. (с многоэтажной застройкой). За каждым участком закрепляется бригада в составе медсестры и 4-5 санитарных активистов (студентов), которые, кроме выявления больных, контролируют санитарное состояние жилых помещений, туалетов и проводят санитарно-просветительскую работу среди населения.
О каждом выявленном больном с дисфункцией кишечника и рвотой сообщается на станцию скорой медпомощи для госпитализации.
Обязательному бактериологическому обследованию на вибрионосительство подлежат все контактировавшие с больным холерой или вибрионосителем, независимо от того, изолированы они или оставлены на дому для мeд. наблюдения.
На контактировавших с больным холерой и вибрионосителем составляют списки с указанием их адреса, места работы, учебы, времени, степени и характера контакта.
Обязательной изоляции подлежат контактные с больным или вибрионосителем из числа декретированных контингентов.
Допускается оставление на дому одного из трудоспособных членов семьи, подлежащих изоляции, для ведения домашнего хозяйства и ухаживания за домашними животными.
За контактными, которые остались дома, устанавливают меднаблюдение по месту жительства в течение 5 суток с 3-кратным (на протяжении первых суток наблюдения) бактериологичеким обследованием на холеру, при выделении от больных (вибрионосителей) вирулентных, токсигенных штаммов холерных вибрионов.
Заключительную дезинфекцию выполняют по месту жительства не позднее 3 часов с момента госпитализации (смерти) больного (вибрионосителя), а по месту работы или учебы - не позднее первых суток после выявления.
Обеззараживают (по месту работы или учебы) непосредственно рабочее место, а также места общего пользования (буфеты, столовые, душевые, санузлы). Персонал, осуществляющий дезинфекцию, должен быть одет в противочумный костюм II типа (пижама или комбинезон, носки, тапочки, большая косынка или капюшон, противочумный xaлат, ватно-марлевая маска, резиновые перчатки, сапоги, полотенце). После обработки бригада обязана продезинфицировать обувь, перчатки, полиэтиленовые фартуки и в конце смены пройти санобработку. Обсервацией предусматривается пятидневная изоляция выезжающих, медицинское наблюдение за ними и однократное бак. обследование на холеру в первые сутки пребывания в обсерваторе.
Обсерваторы развертывают в приспособленных помещениях (административных зданиях, гостиницах, общежитиях, спортивных лагерях и базах отдыха).
Перед помещением в обсерватор обсервируемые проходят медосмотр с целью выявления лиц с дисфункцией кишечника, и в обсерватор допускаются только здоровые люди.
Заполнение обсерватора проводится одновременно. Обсервируемые размещаются небольшими группами с принятием мер к ограничению общения между ними. Экстренной профилактике подвергаются все контактировавшие с больным холерой (вибрионосителем) в семье, квартире, по месту учебы, работы, отдыха, лечения.
Мероприятия в отношении больных и реконвалесцентов. На каждого выявленного больного холерой или подозрительного на наличие этой инфекции ссылается экстренное извещение в СЭС.
Больных выявляют во время подворных обходов, а здоровых носителей вибрионов - во время расширенных лабораторных обследований лиц в очагах холеры и лиц из декретированных групп работников. Больных и подозрительных на холеру госпитализируют в инфекционный стационар, лиц с сигнальной симптоматикой (рвота, понос) - в провизорный госпиталь, тех, кто общался с больным, - в изолятор, а тех, кто хочет выехать из очага, помешают в обсерватор. Материал для исследований забирают до начала терапии антибиотиками или через 24-36 часов после завершения антибиотикотерапии. Исследования выделений после выздоровления проводят трижды с интервалом 1-2 суток.
Больных выписывают из стационара после полного выздоровления и трехкратного (из обсерватора - однократного) негативного бактериологического обследования. Переболевшего передают у КИЗ для последующего диспансерного наблюдения. В первый месяц пребывания на учете в КИЗе проводят трехкратное бактериологическое исследование выделений с интервалом 10 дней и однократное исследование желчи. В последующем один раз в месяц обследуют фекалии. После выписки из госпиталя реконвалесценты подлежат медицинскому наблюдению на протяжении 3 месяцев. С целью выявления носительства их обследуют на протяжении первого месяца один раз в 10 дней, в дальнейшем - один раз в месяц.
За переболевшими и вибрионосителями устанавливают диспансерное наблюдение сроком на 3 месяца в КИЗе поликлиники. В первый месяц проводится бакисследование испражнений 1 раз в 10 дней, в дальнейшем - 1 раз в месяц. Первый забор испражнений производится после дачи слабительного (сернокислого магнезия - 30 г для взрослых).
В случае выявления вибрионосительства у реконвалесцентов они госпитализируются для лечения в холерный госпиталь, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляется.
Лица, перенесшие холеру или вибрионосительство, снимаются с диспансерного учета при отсутствии выделения холерных вибрионов на протяжении срока диспансерного наблюдения комиссионно (гл.врачом поликлиники, инфекционистом и эпидемиологом).
Мероприятия в отношении лиц, которые общались с больными. Лиц, которые сталкивались с больным холерой, направляют в изолятор, где проводят медицинское наблюдение, бактериологическое обследование и экстренную профилактику антибиотиками. Для выявления больных и бактерионосителей среди лиц, которые выезжают за пределы очага, создают обсерваторы, где их на протяжении 5 дней обследуют на носительство возбудителя.
Для экстренной профилактики используют один из следующих препаратов:
| тетрациклин | 1,0 х 2-3 раза в сутки | 4 дня |
| доксициклин | 0,1 х 1-2 раза в сутки | 4 дня |
| левомицетин | 0,5 х 4 раза в сутки | 4 дня |
| эритромицин | 0,5 х 4 раза в сутки | 4 дня |
| ципрофлаксицин | 0,5 х 2 раза в сутки | 4 дня |
| фуразолидон | 0,1 х 4 раза в сутки | 4 дня |
| до 1 года | 1/12 дозы взрослых |
| 2-3 года | 1/8 дозы взрослых |
| 4 года | 1/6 дозы взрослых |
| 5-6 лет | 1/4 дозы взрослых |
| 7 лет | 1/3 дозы взрослых |
| 8-14 лет | 1/2 дозы взрослых |
| 15-17 лет | 3/4 дозы взрослых |
Инкубационный период от 1 до 5 дней (в среднем 1-2 дня). Больных или подозреваемых на холеру, а также контактировавших с ними, выезжающих из зон карантина, помещают в специальные лечебные учреждения.
Госпиталь для больных холерой развертывают на базе инфекционной или многопрофильной больницы. Временный госпиталь можно развернуть на базе школьных зданий, общежитий, летом - в палатках, с выделением отдельного обслуживающего персонала.
В заразном отделении холерного госпиталя предусматривают:
а) приемно-сортировочное отделение с отдельным входом для больных, кладовой для хранения одежды больных до отправки ее в дезкамеру;
б) отделение должно состоять из палат (боксов) для раздельного размещения больных по срокам поступления, степени тяжести болезни;
в) помещение для раздачи пищи,
г) комнату для обеззараживания инфекционного материала (выделения больных, судна, белье),
д) ванные и туалетные комнаты;
ж) помещения для выписки больных с санитарным пропускником,
з) санпропускник для персонала (комнаты для одевания и снятия защитной одежды, душевой).
В незаразной половине располагают помещения для персонала:
а) гардеробная для верхнего платья;
б) санпропускник (отдельно для мужчин и женщин);
е) комната для дежурного персонала (для оформления историй болезни, другой документации и для отдыха);
ж) аптека и другие подсобные помещения.
На территории госпиталя оборудуют площадку со стоком и ямой для дезинфекции транспорта, используемого для перевозки больных.
Использованные больными постельные принадлежности сдает в дезкамеру, кровать и тумбочку обеззараживают 1% хлорамином.
В госпитале медперсонал работает в костюме IV типа, а при проведении туалета больных, взятии ректального материала - надевают резиновые перчатки. Младший медперсонал дополнительно надевает клеенчатый (полиэтиленовый) фартук, резиновую обувь, а при обработке выделений - маску.
Больных острыми кишечными инфекциями, подлежащих провизорной госпитализации размещают в провизорный госпиталь группами, по срокам поступления и, желательно, по клиническим формам.
Устройство, порядок и режим работы такой же, как и в холерном госпитале.
При выявлении больного холерой его переводят в холерный госпиталь, а в палате проводят дезинфекцию, а остальных больных (контактных) переодевают в чистое белье и проводят санобработку.
Сроки выписки больных из провизорного госпиталя не должны быть менее инкубационного периода подозреваемого заболевания, исчисляемого после выявления последнего случая.
Устройство и режим изолятора такой же, как и в инфекционном госпитале для больных холерой, персонал работает в костюме IV типа.
В госпитале и изоляторе не должно быть лишних предметов, а имеющиеся предметы должны легко обеззараживаться. Необходимо ежедневно проводить текущую дезинфекцию, а после освобождения их от больных - заключительную дезинфекцию.
Обсерваторы располагают в школах, административных зданиях, профилакториях, гостиницах, спортивных лагерях, в крайнем случае, на пассажирских судах.
В обсерваторах необходимо иметь приемную, палаты для обсервируемых, комнаты для персонала, комнаты для взятия материала, хранения личных вещей обсервируемых, буфетную, санпропускник и подсобные помещения.
Помещаемые в обсерватор проходят медосмотр для выявления желудочно-кишечных расстройств. В обсерватор допускаются только здоровые люди.
Заполнение отделений и палат проводят одномоментно, небольшими группами. При выявлении больного с острым кишечным заболеванием его переводят в провизорный госпиталь, а контактных - изолируют, исключают общение с лицами из других помещений.
Все госпитали круглосуточно охраняют воинские или милицейские наряды.
Возбудитель холеры — вибрионы рода Vibrio, семейства Vibrionaceae, вида cholerae серогруппы 01 биоваров cholerae (классический и El-Tor). В последние 30 лет до 80% всех случаев холеры были вызваны вибрионом Эль-Тор. По антигенной структуре вибрионы холеры делятся на три серологических варианта: Инаба, Огава и Гикошима. Источник инфекции — человек, болеющий типичной или стертой формой холеры, вибриононоситель (реконвалесцент, транзиторный, хронический). Механизм передачи инфекции — фекально-оральный, пути реализации — водный (основной), пищевой, контактно-бытовой.
Холера известна с древнейших времен. За 108 лет, с 1817 по 1925 г., наблюдалось шесть пандемий холеры, мы переживаем 7-ю. За 32 года, с 1961 по 1992 г., по официальным данным ВОЗ, в мире было зарегистрировано 2 826 276 случаев заболевания холерой, по большей части вызванных вибрионом Эль-Тор. Классическая холера распространена в Индии, Бангладеш, Пакистане; холера Эль-Тор — в Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии.
В 90-е гг. прошлого века некоторые исследователи прогнозировали возможность начала 8-й пандемии холеры, связывая это с регистрацией крупных эпидемий и вспышек, обусловленных холерным вибрионом серогруппы 0139 (Бенгал), в странах Южной и Юго-Восточной Азии. Отмечены завозы холеры Бенгал без последующего распространения в США, Англию, Германию, Эстонию, Данию, Россию, Японию, Кыргызстан, Узбекистан, Казахстан и Китай.
В последние годы регистрируются вспышки диарейных заболеваний, обусловленных холерными вибрионами серогруппы не 01, а 0139. Данные заболевания по своим клинико-эпидемиологическим особенностям не отличаются от холеры. Эксперты ВОЗ полагают, что распространение болезней, вызванных холерным вибрионом 0139, превращается в реальную угрозу, идентичную той, которая имела место с вибрионом Эль-Тор в 1961 г.
Прогнозировать дальнейшее развитие событий затруднительно, но известно, что эпидемические проявления холеры Бенгал имеют место в Индии и Бангладеш.
При этом имела место межгосударственная миграция: туризм экскурсионный (57,4%), деловой (18,5%), религиозный (9,2%), отмечены случаи холеры среди иностранных граждан, прибывших из-за рубежа.
Несмотря на незначительный удельный вес в общей структуре завозов, наибольшее эпидемиологическое значение в данном аспекте имеет паломничество.
Приводим пример случая холеры, зарегистрированного в сентябре 2005 г. Больной М., 28 лет, постоянно проживающий в Таджикистане, в селе Ванкала, на 4-й день болезни был доставлен бригадой СМП в КИБ № 3 с диагнозом кишечная инфекция неуточненной этиологии, эксикоз. Из анамнеза известно, что за день до прибытия в Москву из Таджикистана больной отмечал слабость, боль в эпигастральной области, тошноту, рвоту и жидкий стул до 15 раз, но при этом никак не лечился. Состояние пациента ухудшалось, в связи с чем он был госпитализирован бригадой скорой помощи в КИБ № 3.
На момент поступления в КИБ № 3 состояние больного было тяжелое. Выраженная слабость, боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, судороги в икроножных мышцах.
При объективном осмотре: больной вял, адинамичен, температура тела — 40 °С. Кожа бледная, акроцианоз. Язык сухой, обложен бело-серым налетом.
В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах ослабленное, хрипов нет, ЧД — 20 уд./мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС — 72 уд./мин, АД — 80/40 мм рт. ст. Живот болезненный в эпигастральной области. Стул водянистый, зеленого цвета, без патологических примесей. Диагностирован сальмонеллез, тяжелое течение. Сопутствующее заболевание — двухсторонняя бронхопневмония (подтвержденная рентгенологически).
Назначена антибактериальная и регидратационная терапия. Регидратационная терапия: хлосоль 3000,0 мл внутривенно струйно, регидрон per os 2,5 л; антибактериальная: цефазолин 1,0 г 3 раза в сутки; патогенетическая и симптоматическая терапия: преднизолон 30 мг, но-шпа 2,0 мл внутримышечно, фильтрум по 2 таблетки 4 раза, кальция глюконат). На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось. Прекратились рвота, судороги икроножных мышц, сократилась частота стула до 4–5 раз в сутки. Стабилизировалась гемодинамика, АД — 100/60 мм рт. ст. Сохранялись лихорадка и умеренная интоксикация.
Так как пациент прибыл из неблагоприятного в отношении холеры региона, он был обследован на холеру. Через 2 суток (6-й день болезни) из лаборатории поступило сообщение о подозрении на наличие в фекалиях Vibrio cholerae.
Для дальнейшего лечения и уточнения диагноза больной был переведен в КИБ № 2.
В стационаре при сборе эпидемиологического анамнеза врачи выяснили, что в населенном пункте, где проживал больной, были случаи заболевания, сопровождавшегося диареей, пациент пил воду из родника, ел немытые фрукты.
При объективном обследовании: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые, тургор сохранен, t — 36,6°C. Склеры нормального цвета. Видимые слизистые чистые.
При аускультации легких: дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, выслушиваются единичные сухие хрипы.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС—76 уд./мин, пульс полный, твердый; АД — 120/80 мм рт. ст.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, участвует в акте дыхания. Стул скудный, зеленого цвета, со слизью. Мочеиспускание не нарушено.
Результаты обследования следующие.
Анализ кала на форму 30 от 13.09.05: нативный материал — результат отрицательный.
I — 15:30 — выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.
II — 18:30 — выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.
III — 21:30 — результат отрицательный.
Данные кислотно-щелочного состояния (КЩС) приведены в таблице 1. По данным КЩС — нарастание метаболического ацидоза.
Биохимический анализ крови представлен в таблице 2. В биохимическом анализе крови выявлено нарастание креатинина и мочевины.
Данные по измерению диуреза представлены в таблице 3.
В общем анализе крови на 4-й день болезни определялся лейкоцитоз — 20,0х10 9 /л, ускоренная СОЭ — 26 мм/ч, формула крови не изменена.
Данные общего анализа мочи отражены в таблице 4.
Реакция пассивной гемаглюттинации с сальмонеллезным, дизентерийным антигеном на 7-й день болезни дала отрицательный результат.
Из фекалий была выделена культура Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba.
Диагноз подтверждался также серологически (объемной реакцией агглютинации с культурой Vibrio cholerae 01 El-Tor Inaba) нарастанием титров специфических антител: в динамике 1 : 320, повторный 1 : 640.
На основании клинико-эпидемиологичекого анамнеза, лабораторных данных у больного была диагностирована холера Эль-Тор Инаба, дегидратация III степени, осложненная острой почечной недостаточностью, двухсторонней бронхопневмонией.
В стационаре больному продолжали проводить регидратационную (хлосоль 1200,0 + папаверин 2% — 2,0 мл внутривенно капельно), а также антибактериальную (цефазолин по 1,0 г 3 раза в сутки и доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки) и симптоматическую терапию.
На 15-й день болезни пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-инфекциониста в поликлинике по месту жительства.
Сотрудники КИБ № 3, учитывая тот факт, что больной прибыл из неблагоприятного по холере региона, при поступлении пациента в стационар взяли материал на холеру (форма 30) .
При поступлении сообщения из лаборатории о подозрении на холеру пациента немедленно перевели в КИБ № 2; в горсанэпидемстанцию было отправлено сообщение о выявлении холеры. Больного изолировали и назначили бригаду медперсонала для лечения и ухода за ним.
В 3-е боксированное отделение были доставлены родственники пациента, контактировавшие с ним во время болезни (4 человека), и один военнослужащий, который находился с пациентом в одной палате на лечении в КИБ № 3. Все пятеро были практически здоровы, результаты анализов по форме 30 — отрицательные, результаты серологических исследований — отрицательные.
В течение 3 дней в отделении на обследовании находились фельдшер и водитель скорой помощи, доставившей больного в КИБ № 3. Они были выписаны при получении трехкратного отрицательного результата анализа (форма 30).
Дополнительно по форме 30 были амбулаторно обследованы врач и фельдшер бригады скорой помощи, доставившей больного в КИБ № 2 (в тот момент они были в специальных защитных костюмах). Анализы также трижды показали отрицательный результат.
Весь персонал, работавший с больным в 3-м боксе отделения КИБ № 2, также был обследован на холеру после его выписки.
Вышеописанный случай имел определенные особенности (длительная лихорадка, наличие болей в животе, отсутствие стула в виде рисового отвара, что нетипично для холеры). Эти признаки могли быть объяснены развившейся у больного двухсторонней бронхопневмонией, что, в свою очередь, затрудняло диагностику основного заболевания. Тем не менее быстро развившаяся дегидратация, осложненная острой почечной недостаточностью, а также прибытие больного из эндемичного очага могли позволить врачу заподозрить холеру.
Алгоритм диагностики холеры в типичных случаях приведен на рисунке.
Определенные трудности представляет дифференцирование холеры, острой дизентерии, пищевой токсикоинфекции (ПТИ), ротавирусного гастроэнтерита (РГ) и острых кишечных инфекций, вызванных неагглютинирующими вибрионами (НАГ-инфекция).
Основу лечения составляет патогенетическая терапия, которая заключается в восстановлении и сохранении водно-электролитного равновесия в организме. По мнению C. Carpenter и соавторов (1966), правильно проводимая водно-электролитная терапия даже без применения других медикаментов снижает летальность практически до нуля. Этиотропное лечение антибиотиками не играет решающей роли, но повышает эффективность водно-солевой терапии: уменьшает длительность и объемы диареи, сокращает сроки вибриононосительства.
Водно-электролитная терапия при лечении больных с обезвоживанием II–IV степени проводится в два этапа.
1-й этап — регидратация с целью восстановления потерь жидкости и солей, имевших место до начала лечения; 2-й этап — коррекция продолжающихся потерь до появления оформленного стула.
Успешное проведение 1-го этапа водно-электролитной терапии зависит от двух слагаемых: определения степени обезвоживания больного и исследования массы его тела.
Наиболее ответственным является этап первичной регидратации, особенно для больных с III–IV степенью обезвоживания. Больного взвешивают на весах или койке-весах, при отсутствии таковых устанавливают примерный вес больного. Затем пациента укладывают на холерную койку — брезентовую раскладушку с отверстием (20–35 см в диаметре) в области расположения ягодиц, под которым устанавливается светлое полиэтиленовое ведро с делениями по 0,5 литра со свешивающимся рукавом из клеенки вокруг отверстия. Немедленно производится венепункция или венесекция и после забора пробы (1–3 мл) крови через одноразовую систему начинается струйное введение полиионных растворов. Зная степень обезвоживания, определяемую по клинико-лабораторным данным, а также соответствующие потери в процентах и массу тела, можно легко определить величину потери жидкости и, следовательно, объем раствора, который необходимо ввести больному на 1-м этапе лечения.
Пример расчета. У больного с массой тела 70 кг установлена дегидратация III степени. Учитывая, что при данной степени обезвоживания потери жидкости относительно массы тела составляют 7–9% (в среднем 8%), определяем, что потеря жидкости равна 5,6 л. Это количество жидкости необходимо ввести больному внутривенно на 1-м этапе лечения. Внутривенная терапия больным с обезвоживанием II–IV степени проводится с объемной скоростью 70–120 мл/мин.
Важен также выбор полиионного солевого раствора. Наиболее целесообразно использование растворов квартасоль и хлосоль. Раствор квартасоль в 1 л апирогенной дистиллированной стерильной воды содержит: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокарбоната 1 г, калия хлорида 1,5 г. Хлосоль имеет в том же объеме воды: натрия хлорида 4,75 г, натрия ацетата 3,6 г, калия хлорида 1,5 г. Менее эффективны растворы трисоль и ацесоль. Солевой состав раствора трисоль (на 1 л): натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г, калия хлорида 1 г. Солевой состав раствора ацесоль (на 1 л): натрия хлорида 5 г, натрия ацетата 2 г, калия хлорида 1 г. В растворе трисоль имеется избыточное количество натрия гидрокарбоната, что создает угрозу перехода ацидоза в алкалоз. Помимо того, растворы трисоль и ацесоль содержат недостаточное количество калия. При гиперкалиемии целесообразно использовать раствор дисоль (натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г). Применение последнего в условиях гипокалиемии недопустимо. Абсолютно противопоказаны в условиях обезвоживания коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин).
Несколько практических рекомендаций, касающихся проведения регидратационной терапии:
- при декомпенсированном обезвоживании регидратация должна проводиться только струйно и, следовательно, в крупные венозные сосуды;
- струйное вливание жидкости прекращают только после ликвидации декомпенсированного обезвоживания;
- наличие рвоты, тем более повторной, даже в небольшом объеме, несмотря на уменьшающееся количество испражнений, является показанием для продолжения интенсивной водно-солевой терапии;
- преобладание объема мочи над объемом испражнений поможет предсказать время нормализации стула за 6–12 ч и, следовательно, прекратить внутривенные вливания;
- при необходимости внутривенную регидратацию продолжают в течение нескольких суток, а объем вводимой жидкости достигает десятков литров;
- применение сердечно-сосудистых препаратов для борьбы с декомпенсированным обезвоживанием не показано; противопоказаны прессорные амины, способствующие развитию почечной недостаточности. Отсутствуют показания для использования глюкокортикоидов.
При обезвоживании I, II степени в условиях ненарушенной гемодинамики лечение целесообразно осуществлять методом оральной регидратации. С этой целью следует использовать растворы глюкосолан и цитроглюкосолан. Состав раствора глюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г. Состав раствора цитроглюкосолан (на 1 л кипяченой воды): натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия гидроцитрата 4 г, глюкозы 17 г. Цитроглюкосолан более эффективен, чем глюкосолан, что связано с более высоким содержанием калия и использованием гидроцитрата натрия. Объемная скорость введения растворов составляет 1,0–1,5 л/ч. Объем вводимых растворов определяется так же, как и объем растворов для внутривенных инфузий. Оральная регидратация обеспечивает у больных с I степенью обезвоживания (а также у части больных со II степенью обезвоживания) ликвидацию дегидратации и положительную динамику восстановления нарушенных параметров гомеостаза.
Второй этап водно-электролитной терапии осуществляется внутривенным или оральным методом. Объем вводимой жидкости определяется величиной ее потери за 4–6–8 ч. Внутривенная регидратация осуществляется с объемной скоростью 40–60 мл/мин, а оральная — 1,0–1,5 л/ч.
Пример расчета. За 6 ч после окончания 1-го этапа регидратационной терапии потери жидкости у больного с испражнениями составили 2100 мл. Следовательно, больному необходимо ввести внутривенно 2100 мл раствора квартосоль с объемной скоростью 60 мл/мин или раствор цитроглюкосолан в объеме 2100 мл с объемной скоростью 1 л/ч.
Этиотропная терапия холеры может проводиться только в соответствии с антибиотикограммой возбудителя, при этом первые культуры, выделяемые от больных, должны быть охарактеризованы весьма тщательно по чувствительности к антибиотикам. Экспериментальным путем были показаны некоторое снижение воздействия тетрациклина, а также высокая терапевтическая активность доксициклина; выявлен положительный эффект от применения фторхинолонов, стрептомицина, амикацина, тобрамицина и фуразолидона.
Схемы применения антибактериальных препаратов в лечении больных холерой представлены в таблицах 6, 7.
Антибактериальные препараты группы хинолонов (включая фторхинолоны) в период развития пандемии холеры являются резервными, их эффективность доказана многими авторами. Применение фторхинолонов должно осуществлятся в оптимальных дозах при общей продолжительности терапии не менее 5 дней. Рациональное применение синергидных комбинаций фторхинолонов с аминогликозидами, цефалоспоринами 3-го поколения, рифампицином может способствовать предотвращению развития резистентности к этим высокоэффективным препаратам.
- Актуальные проблемы холеры/под ред. акад. РАМН, проф. В. И. Покровского и члена-корр. РАМН проф. Г. Г. Онищенко. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. М., 2000.
- Лекции по инфекционным болезням/под ред. член-корр. РАМН, проф. Н. Д. Ющука, проф. А. Д. Царегородцева. ВУНМЦ. М., 1996.
- Инфекционные и паразитарные болезни./Ч. 2: Болезни, проявляющиеся преимущественно поражением желудочно-кишечного тракта: практическое методическое пособие/под ред. акад. РАМН, проф. Н. Д. Ющука. ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. М., 2004.
- Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение/Н. Д. Ющук, Л. Е. Бродов. М.: Медицина, 2001.
Я. М. Еремушкина, кандидат медицинских наук, доцент
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук, доцент
М. А. Бурчик
А. В. Савина
Т. В. Бормотова
К. А. Кочарян
МГМСУ, КИБ № 2, Москва
Читайте также:
