Бета лактамаза продуцирующий стафилококк
В колбу с 0,5 мл суточной бульонной культуры стандартного штамма стафилококка, чувствительного к пенициллину, вносят 20 мл расплавленного и охлажденного до 45 0 С питательного агара, перемешивают и выливают в чашку Петри. После застывания агара в центр чашки на поверхность среды помещают диск, содержащий пенициллин. По радиусам диска петлей засевают исследуемые культуры. Посевы инкубируют при 37 0 С до следующего дня, после чего отмечают результаты опыта. О способности исследуемых бактерий продуцировать β - лактамазу судят по наличию роста стандартного штамма стафилококка вокруг исследуемых культур до самого диска.
Выявление метициллинрезистентных стафилококков
На чашку Петри производят посев сплошной линией эталонной культуры, которая устойчива к метициллину и исследуемую культуру раздельно. Перпендикулярно линии посева ставят полоску фильтровальной бумаги, содержащую 25 мкг метициллина. После 18 часов инкубирования при 37 0 С определяют результат, если исследуемая культура образовала зону задержки вокруг полоски бумаги, то она чувствительна к антибиотику, если не образовала зону задержки роста, то метициллинрезистентна.
Определение концентраций антибиотиков в жидкостях и тканях организма, как показатель эффективности антибиотикотерапии
Лечебный эффект антибиотикотерапии определяется взаимоотношением ряда факторов, включающих свойства микроба-возбудителя заболевания, макроорганизма и антибиотика.
Для выбора оптимального режима лечения важно знать особенности кинетики антибиотика в организме больного (особенности всасывания, распределения и проникновения в ткани и жидкости, скорость выведения и др.). Эти показатели в сопоставлении со значениями МПК антибиотика для выделенного возбудителя дают возможность обоснования индивидуального плана лечения больного и прогнозирования его возможной эффективности.
При определении концентрации антибиотиков в организме наиболее широко применяются микробиологические методы исследования, основанные на способности антибиотика задерживать рост тест-микроба. Среди микробиологических методов определения концентраций антибиотиков в жидкостях и тканях организма наибольшее распространение получили метод диффузии в агар и метод серийных разведений в жидкой питательной среде.
Метод диффузии в агар
Метод основан на сравнении степени угнетения роста тест-микроба определенными концентрациями антибиотика в испытуемом материале с угнетением его роста известными концентрациями стандарта антибиотика. Подавление роста тест-микроба осуществляется за счет диффузии антибиотика из исследуемого материала в плотную среду. Рабочими стандартами служат специально изготовленные очищенные образцы антибиотиков, активность которых устанавливают по международным стандартным препаратам. Стандарты сохраняются в запаянных ампулах при температуре 4-10 0 С. На этикетках ампул указано содержание единиц или микрограммов в 1 мг препарата.
Методом диффузии в агар можно определить концентрацию всех антибиотиков, содержащихся в жидкостях (в крови, спинномозговой жидкости, моче, желчи, асцитической жидкости и т.д.) и в тканях организма (в легких, печени, почках, мозге, мышцах и др.).
Для определения концентрации антибиотика в сыворотке кровь после образования сгустка центрифугируют, сыворотку отсасывают и вносят в специальные лунки, изготовленные в агаровых пластинках, либо разводят нормальной сывороткой человека или соответствующим каждому антибиотику буферным раствором.
С целью определения концентрации антибиотиков в тканях органы после удаления остатков крови взвешивают и гомогенизируют путем растирания с кварцевым песком или в специальном смесителе. К гомогенату добавляют дистиллированную воду или соответствующий буфер. Полученную взвесь центрифугируют 30 минут при 2500-3000 об/мин. Концентрацию антибиотиков определяют в надосадочной жидкости.
Для получения воспроизводимых результатов необходима строгая стандартизация опытов. Скорость диффузии растворов в агар зависит от химической природы антибиотиков, состава и рН агаровой среды, буфера в котором готовят рабочие растворы стандарта, испытуемого материала, температуры и времени инкубации. Поэтому при определении концентрации антибиотиков в испытуемых субстратах подбирают оптимальные условия культивирования тест-культуры, оптимальные по составу и рН питательные среды, буферные растворы, обеспечивающие максимальную диффузию растворов антибиотика в среду и четкость очертания зон. Определение проводят по схеме, общей для всех антибиотиков, которая состоит из нескольких этапов.
1) Подготовка чашек со средами и тест-микробом.
2) Приготовление рабочих растворов стандарта антибиотика и испытуемого материала.
Для приготовления растворов стандарта антибиотика делают точную навеску на аналитических весах. Навеску растворяют в соответствующем растворителе (например, для пенициллинов - буфер №1 фосфатный 1/15 М, рН 6,8-7,0, калия фосфат однозамещенный - 3,63 г, натрия фосфат двузамещенный - 7,13 г, вода дистиллированная – до 1000 мл; для ампициллина, оксациллина - 1/15 М фосфатный буфер, рН 6,8-7,0; для эритромицина – 1 мл этанола на 10 мг навески, буфер №4 до 1 мг/мл; для канамицина - вода дистиллированная и т.д.) расчёта 1 мг или 1 мл или 1000 ЕД в 1 мл (основной раствор). Дальнейшее разведение основных растворов доводят до нужных концентраций.
Для стандарта каждого антибиотика определяют концентрацию раствора, обеспечивающую образование оптимальных зон задержки тест-культуры (контрольная концентрация). При приготовлении растворов испытуемого материала нужно стремиться создать концентрации антибиотиков в близких контрольной концентрации стандарта пределах. Приготовленные разведения стандарта антибиотика и испытуемого материала вносят в стерильные цилиндрики из нержавеющей стали или алюминия, расставленные по 6 в чашке на поверхности застывшей питательной среды. Вместо цилиндриков можно вносить испытуемые растворы в предварительно сделанные в толще агара лунки диаметром 8 мм или пропитывать ими бумажные диски. Однако при использовании дисков иногда получаются зоны неправильной величины и формы, что связано с неравномерной диффузией антибиотика из диска. Растворы стандарта и испытуемого образца вносят в цилиндрики или лунки специальной капельницей или пипеткой в объеме 0,1 мл, чередуя стандартный и испытуемый растворы. Для каждого испытания используют не менее 3-х чашек. Чашки инкубируют при 37 0 С в течение 16 часов, затем измеряют диаметры зон задержки роста тест-микроба, образуемыми растворами.
3) Расчет активности испытуемого препарата.
Концентрацию антибиотика в испытуемом субстрате определяют по стандартной кривой. Для построения стандартной кривой используют 5 концентраций стандартного препарата. Одна из концентраций, по которой вносят поправки для всех других, является контрольной. Для каждой концентрации, кроме контрольной, используют 3 чашки (всего 12 чашек). В 3 цилиндрика или лунки каждой чашки вносят раствор контрольной концентрации, в 3 другие – одну из взятых концентраций стандарта. После измерения зон задержки роста для каждой концентрации выводят среднюю величину зоны на 3 чашках, затем находят среднюю величину зоны для контрольной концентрации на всех чашках (12 х 3 = 36 зон).
По разности между средней величиной зоны контрольной концентрации, выведенной из всех чашек, и средней величиной зоны контрольной концентрации, определенной из 3 чашек с каждой отдельной концентрацией находят поправку к величине зоны данной концентрации. Поправку прибавляют к средней величине зоны данной концентрации, если она положительная, и вычитают, если отрицательная.
Пример. Средняя величина зоны контрольной концентрации 1 ЕД/мл равна 19,2 мл (выведена из 36 зон). Средняя величина зоны для той же концентрации, выведенная из 3 чашек, на которых испытывался раствор, соответствующий 0,8 ЕД/мл, равна 19 мм. Величина поправки составляет +0,2 мм. Средняя величина зоны для концентрации 0,8 ЕД/мл составляет 17,9 мм, после внесения поправки: 17,9 мм + 0,2 мм = 18,1 мм. Таким же образом исправляют значение величин зон для остальных концентраций, используемых при построении стандартной кривой.
На полулогарифмической сетке расчёта активности антибиотиков по исправленным значениям величин зон взятых концентраций и средней величине зоны контрольной концентрации строят стандартную кривую, откладывая на оси абсцисс величины зон против значений соответствующих концентраций на оси ординат. При постоянных условиях опыта стандартной кривой можно пользоваться длительно, проверяя угол наклона для каждой вновь приготовленной серии питательной среды по 2-3 концентрациям стандарта на 3-5 чашках.
При определении концентрации антибиотика в сыворотке или другом субстрате испытуемый субстрат разводят до предполагаемого уровня, близкого к контрольной концентрации. В зависимости от количества испытуемого материала применяют одну или несколько чашек на каждое разведение. Параллельно с испытуемым материалом на каждую чашку вносят контрольную концентрацию стандарта антибиотика. После инкубации при 37 0 С в течение 16-18 часов измеряют зоны задержки роста тест-микроба, образуемые контрольной концентрацией стандарта и испытуемым раствором.
Разность между найденными средними величинами зон испытуемого образца и контрольной концентрации прибавляют к величине зоны контрольной концентрации на стандартной кривой. Затем по кривой находят концентрацию, соответствующую найденной величине зоны в ЕД/мл. Умножая полученную концентрацию на степень разведения испытуемого материала, определяют содержание антибиотика в 1 мл испытуемого материала. Точность метода составляет ±10%.
При определении активности антибиотиков методом диффузии в агар ответ получают через 16-18 часов. Существуют ускоренные методы определения, с помощью которых результаты можно установить уже через 3-5 часов. Ускорение опыта достигается путем увеличения посевной дозы тест-культуры на 1 мл питательной среды, повышением температуры инкубации до 38-45 0 С или проявлением плохо видимых зон и слабо выраженных микробных газонов через 3-5 часов инкубации химическими методами. В последнем случае поверхность питательной среды обрабатывают 2% раствором красной кровяной соли и 1% раствором железо - аммиачных квасцов. Микробный газон при этом окрашивается в темно-синий цвет, на фоне которого четко вырисовываются светлые зоны подавления роста.
Метод серийных разведений
Для определения содержания антибиотика в жидкостях организма (кровь, экссудаты полостей, ликвор и др.) можно также использовать метод последовательных разведений в жидкой среде.
Питательной средой при этом служит среда Гисса с глюкозой и реактивом Андреде (рН 7,2) или фенол - сывороточная среда (2 мл
10% раствора глюкозы, 2 мл сыворотки крови человека, 6 мл дистиллированной воды и 0,25 мл насыщенного раствора фенолрота).
Среды заражают стандартизированной взвесью определенного для каждого антибиотика тест-микроба из расчета 1000-10000 микробных клеток на 1 мл среды. Зараженную среду разливают по 0,2 или 0,5 мл в стерильные пробирки. Для каждого образца готовят два ряда по 10 пробирок в каждом. Первый ряд служит для разведения раствора стандарта антибиотика (стандарт разводят до нужной концентрации сывороткой человека или здорового животного), второй – для разведения испытуемого материала (например, сыворотки). Разведения (двукратные, последовательные) испытуемого раствора и стандартного образца производят в объеме 0,2 или 0,5 мл засеянной среды. Контролями опыта служат незаражённая (контроль прозрачности и стерильности) и заражённая соответствующим тест-микробом (контроль роста микроба) среды. Результаты учитывают после 16-18 ч инкубации при 37 0 С по изменению цвета (среда Гисса становится розовой, фенол - сывороточная - из красной при рН 7,2 становится желтой за счет сбраживания растущими микроорганизмами глюкозы и изменения рН) и помутнению среды. Для того, чтобы установить концентрацию антибиотиков в исследуемой сыворотке, умножают наибольшее разведение сыворотки, задерживающее рост тест-микроба (разведение в последней пробирке с прозрачной, не изменившей цвета средой), на наименьшую концентрацию стандарта антибиотика в пробирке с отсутствием роста. Полученная величина соответствует содержанию антибиотика в 1 мл исследуемой сыворотки. Например, концентрация пенициллина в сыворотке крови определяют по следующей таблице 5.
Таблица 5. - Определение содержания пенициллина в сыворотке
| Разведение сыворотки Рост тест-микроба | 1:2 - | 1:4 - | 1:8 - | 1:16 + | 1:32 + | 1:64 + |
| Концентрация стандарта пенициллина в среде в ЕД/мл Рост тест-микроба | 0,2 - | 0,1 - | 0,05 - | 0,025 - | 0,125 + | 0,0063 + |
| Примечание: (+) – рост микроба; (-) – отсутствие микроба |
В приведённом примере раствор стандарта пенициллина задерживает рост тест-микроба в концентрации 0,025 ЕД/мл, а испытуемая сыворотка – в разведении 1:8. Содержание пенициллина в неразведённой сыворотке соответствует 0,025 x 8=0,2 ЕД/мл.
Кроме определения концентрации антибиотиков в тканях и жидкостях организма, описанные микробиологические методы используют для определения активности образцов на всех стадиях производства антибиотиков, для определения стабильности антибиотиков или препаратов, содержащих антибиотики. Химические или физико-химические методы исследования количественного содержания антибиотика в препарате применяют в том случае, если получаемые результаты совпадают с результатами микробиологической оценки активности.
Разумеется, указанные методы определения антибиотикочувствительности бактерий должны проводиться в сертифицированных, аттестованных (лучше аккредитованных) микробиологических лабораториях. Однако большинство районных больниц не имеют таковых, в связи с чем ВОЗ в порядке исключения допускает возможность использования ориентировочных методов оценки антибиотикочувствительности. Например, по мазку из исследуемого материала, окрашенного по Граму, определив наличие или преобладание грамположительных или грамотрицательных бактерий, можно ориентировать клиницистов на выбор стартовой антибиотикотерапии. Допускается также (В.В. Мельникова, 1984) определение антибиотикочувствительности совокупной микрофлоры без выделения чистых культур, что занимает 18-24 часа от момента поступления материала в лабораторию. В последующие дни при наличии условий возможно более детальное исследование чистых культур бактерий с коррекцией при необходимости начатой стартовой антибактериальной терапии.
Таким образом, определение чувствительности возбудителей инфекционного процесса к антибактериальным препаратам является основным лабораторным методом, на основе которого осуществляется выбор оптимального и эффективного препарата для лечения.
Бета-лактамные антибиотики – это противомикробные средства, которые объединяют 4 группы антибиотиков различных по происхождению и спектру противомикробной активности, но объединённые по одному общему признаку – содержание бета-лактамного кольца в молекулярной формуле.
К группе бета-лактамов относятся пенициллиновые антибиотики, цефалоспорины, карбапенемы и мнобактамы.
Схожая химическая структура определяет общий механизм антибактериального действия, который заключается в нарушении процесса синтеза мурена – основного строительного компонента мембраны прокариот.
Не исключается развитие перекрёстной аллергии или приобретенной устойчивости у бактерий из-за общего структурного компонента.
Отмечено, что лактамное кольцо обладает высокой чувствительностью к разрушительному воздействию белков бета-лактамазы. Каждый из представителей 4 классов характеризуется своей степенью устойчивости и может существенно отличаться у природных и полусинтетических представителей.
В настоящее время лактамные антибиотики являются одной наиболее часто применяемых групп антибиотиков и используются повсеместно для медикаментозной терапии обширного перечня заболеваний.
Список бета-лактамных антибиотиков
Общая классификация бета-лактамных антибиотиков:
- Пенициллины:
- Цефалоспорины, 5 поколений.
- Карбапенемы.
- Монобактамы.
Пенициллины
(расширенного спектра)
(антисинегнойные)
Цефалоспорины
Карбапенемы
Монобактамы
Пенициллины
Пенициллины – первые противомикробные вещества, которые были случайно открыты Александром Флемингом и произвели революцию в мире медицины. Природным продуцентом являются грибы Пенициллы. При достижении минимально ингибирующей концентрации бета-лактамные антибиотики обладают бактерицидной активностью (уничтожают патогенные микроорганизмы). Пенициллин малотоксичен для млекопитающих, так как у них отсутствует основная мишень для воздействия – пептидогликан (муреин ® ). Однако возможна индивидуальная непереносимость к препарату и развитие аллергической реакции.
Из-за частого применения пенициллинов микроорганизмы выработали системы защиты от антибактериального воздействия бета-лактамов:
- активный синтез бета-лактамаз;
- перестройка белков пептидогликана.
Поэтому учёные модифицировали химическую формулу вещества и в XXI веке большое распространение приобрели полусинтетические пенициллины, губительные для большого числа грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Британский бактериолог А. Флеминг, как он сам позже признался, не планировал совершать революцию в медицине открытием антибиотиков. Однако ему это удалось, причём совершенно случайно. Но, как известно – удача одаривает только подготовленные умы, которым он и являлся. К 1928 году он уже успел зарекомендовать себя как грамотный микробиолог и проводил всестороннее изучение бактерий семейства Staphylococcaceae. Однако пристрастием к идеальному порядку А. Флеминг не отличался.
Подготовив к убою чашки Петри с культурами стафилококков, он оставил их на своём столе в лаборатории и уехал на месяц в отпуск. По возвращению он обратил внимание, что в месте, где на чашку с потолка упала плесень, отсутствовал бактериальный рост. 28 сентября 1928 года было сделано величайшее открытие в истории медицины. Получить вещество в чистом виде удалось к 1940 году, совместными усилиями Флеминга, Флори и Чейна, за что они были удостоены Нобелевской премии.
Пенициллины назначаются при широком спектре заболеваний:
- пневмония;
- гнойный плеврит;
- синуситы;
- отиты;
- лечение хеликобактерной инфекции (амоксициллин);
- сепсис;
- менингококковые инфекции;
- остеомиелит;
- воспалительные процессы мочевыводящих путей;
- тонзиллит;
- дифтерия;
- инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея);
- пиодермии;
- инфекции органов малого таза (простатиты, аднекситы и т.д.);
- стрептококковые инфекции (рожистое воспаление, скарлатина и т.д.);
- злокачественный карбункул.
Основным противопоказанием к применению пенициллинов является индивидуальная непереносимость и аллергии ко всем препаратам лактамным антимикробным лекарствам. Запрещается вводить в просвет между оболочкой спинного мозга и надкостницы людям с диагнозом – эпилепсия.
К побочным симптомам относят расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, жидкий стул) и ЦНС (слабость, сонливость, раздражительность), кандидозы влагалища и полости рта, а также дисбактериоз, возможны отёки.
Отмечено, что при соблюдении дозировки и продолжительности лечения побочные эффекты проявляются редко.
Больным с патологиями функционирования почек и печени назначается исключительно, если польза от антибиотика значительно превышает возможные риски. При отсутствии облегчения симптомов заболевания спустя 48-72 часа после начала лечения рекомендуется назначение препаратов альтернативной группы.
Запрещается самолечение лактамными лекарствами из-за быстрых темпов развития устойчивости патогенных штаммов к ним.
Цефалоспорины
Наиболее обширная группа бета-лактамов, лидирующая по количеству медикаментозных средств. К настоящему моменту разработано 5 поколений лекарств. Каждое последующее поколение отличается большей резистентностью к лактамазам и расширенным списком противомикробной активности.
Особый интерес представляет 5 поколение, но многие из открытых препаратов ещё находятся на стадии предклинических и клинических испытаний. Предполагается, что они будут активны в отношении штамма золотистого стафилококка, устойчивого ко всем известным противомикробным средствам.
Они открыты в 1948 году итальянским учёным Д. Бротзу, занимавшимся исследованием тифа. Он отметил, что в присутствии C. acremonium не наблюдается рост культуры S. typhi на чашке Петри. Позже вещество было получено в чистом виде и активно применяется во многих областях медицины и совершенствуется микробиологами и фармакологическими компаниями.
Препараты назначаются врачом после выделения, идентификации возбудителя воспаления и определения чувствительности к антибиотикам. Недопустимо самолечение, это может привести к тяжёлым последствиям для организма человека и распространению неконтролируемой устойчивости бактерий. Цефалоспорины эффективны против стафилококковых и стрептококковых инфекциях дермы, костной ткани и суставов, в том числе MRSA (5 поколение цефалоспоринов), инфекциях респираторного тракта, менингитах, синуситах, тонзиллитах, отитах, интраабдоминальных инфекциях, инфекциях половых органов, ЗППП (заболеваниях, передающихся половым путем) и т.д.
Противопоказания аналогичны пенициллинам. При этом частота проявления побочных эффектов ниже, чем в предыдущей группе. Отметки в анамнезе пациента об аллергии к пенициллинам служат предостережением для применения.
Перед применением инъекционных антибиотиков выполняют тест на аллергические реакции (аллергопробы).
Ни одно из лекарств цефалоспоринов не совместимо с алкоголем. Нарушение этого правила может привести к острой и тяжелой интоксикации, поражению печени и нервной системы.
Не установлено корреляции между приёмом пищи и принятием препарата. Принимая лактамные антибиотики внутрь, рекомендуется запивать его большим количеством воды. Несмотря на то, что специальных исследований, направленных на установление безопасности цефалоспоринов для беременных не проводилось, тем не менее, его с успехом применяют для женщин в положении. При этом не отмечено каких-либо осложнений течения беременности и патологий у плода. Однако без назначения врача применять антибиотики запрещено.
Кормление грудью во время лечения прекращают, так как вещество проникает в грудное молоко.
Карбапенемы
Лидеры по степени невосприимчивости к действию лактамаз. Данный факт объясняет огромный список патогенных бактерий, для которых карбапенемы губительны. Исключение составляет фермент NDM-1, выявленный у культур E. coli и K. pneumoniae. Проявляют бактерицидность к представителям семейств Enterohacteriaceae и Staphylococcaceae, синегнойной палочке и многим анаэробным бактериям.
Токсичность не превышает допустимые нормы, а их фармокинетические параметры довольно высокие. Эффективность антимикробного вещества была установлена и подтверждена в ходе независимых исследований при терапии воспалений разной степени тяжести и места локализации. Механизм их действия, как у всех лактамов, направлен на ингибирование биосинтеза клеточной стенки бактерий.
Средство показано для госпитализированных больных с инфекциями различных систем органов, при:
- больничной пневмонии;
- сепсисе;
- менингитах;
- лихорадке;
- воспалениях оболочки сердца и мягких тканей;
- инфекциях абдоминальной области;
- остеомиелите.
Безопасность вещества подтверждена многочисленными исследованиями. Частота проявления негативных симптомов (тошнота, рвота, сыпь, судорожные припадки, сонливость, боли в височной области, расстройство стула) менее 1,8 % от общего числа больных. Отрицательные явления купируются сразу же при отмене приёма лекарства. Известны единичные сообщения о снижении концентрации нейтрофилов в крови на фоне лечения карбапенемами.
Антибиотики бета-лактамного ряда успешно применяются для эффективной терапии уже более 70 лет, тем не менее, необходимо строго соблюдать назначения врача и инструкцию по применению. Карбапенемы не совместимы с алкоголем и стоит ограничить его приём на 2 недели после медикаментозного лечения. Выявлена полная несовместимость с ганцикловиром. При сочетанном применении этих средств наблюдаются судороги.
Беременным и женщинам на грудном вскармливании назначается при патологиях, угрожающих жизни.
Монобактамы
Отличительная черта – отсутствие ароматического кольца, связанного с бета-лактамным кольцом. Подобное строение гарантирует им полную невосприимчивость к лактамазам. Обладают бактерицидной активностью по большей степени в отношении грамнегативных аэробных бактерий. Данный факт объясняется особенностями строения их клеточной стенки, которая заключается в более тонком слое пептидогликана при сопоставлении с грампозитивными микробами.
Важная особенность монобактамов – не вызывают перекрестной аллергии к другим лактамным антибиотикам. Поэтому их применение допустимо при индивидуальной непереносимости к другим лактамным антибиотикам.
Характеризуется узким спектром действия и относится к группе антибиотических препаратов, применяемых при воспалительных процессах, вызванными грамнегативными патогенными бактериями:
- сепсис;
- госпитальная и внебольничная пневмония;
- инфекции мочевыводящих протоков, органов брюшной полости, дермы и мягких тканей.
С целью достижения максимального результата рекомендована сочетанная терапия с лекарствами, уничтожающими грампозитивные микробные клетки. Исключительно парентеральное введение.
Ограничением к назначению азтреонама является только индивидуальная непереносимость и аллергия.
Возможны нежелательные реакции со стороны организма, проявляющиеся в виде желтухи, дискомфорта абдоминальной области, спутанности сознания, нарушения сна, сыпи и тошноты. Как правило, все они исчезают при прекращении терапии. Любые, даже самые незначительные негативные реакции со стороны организма – это повод незамедлительно обратиться к врачу и скорректировать лечение.
Нежелательно назначение беременным, потому что безопасность монобактамов не исследовалась для данной категории людей. Известно, что вещество может диффундировать сквозь плаценту в кровоток плода. Допустима терапия женщинами на ГВ, уровень бактерицидного вещества в грудном молоке не превышает 1%.
Детям назначают в случаях, если другие лекарства не проявили своих терапевтических свойств. Побочные симптомы аналогичны таковым у взрослых. Обязательно нужно проводить коррекцию дозы со снижением активного компонента. Коррекция также необходима пожилым пациентам, так как работа почек у них уже замедлена и вещество в значительно меньшей степени выводится из организма.
С осторожностью и исключительно в случаях угрожающих жизни больного назначаются при патологии печени и почек.
В настоящее время четко определены основные серьезные проблемы, связанные с антибиотикорезистентностью бактерий, ответственных за развитие НКИ: MRS A, MRS-КНС, VRE, штаммы грамотрицатсльных палочек, продуцирующих БЛРС (Klebsiella pneumoniae и Е. Coli), мультирезистентные и папрезистентные штаммы энтеробактерий, неферментирующих грамотрицательных палочек А. baumannii и P. aeruginosa, появление штаммов стафилококков и энтерококков, резистентных к ванкомицину и линезолиду (Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices).
Ключевая роль лаборатории клинической микробиологии состоит в своевременном и точном выявлении MDR у микроорганизмов, представляющих возбудителей НКИ. Существуют различные доступные в настоящее время методы диагностики резистентности (стенотипический, молекулярный, микробиологические анализаторы MDR, составляет 19 и 33% соответственно. Назначение хиполонов и антипсевдомонадных пенициллинов служит независимым фактором риска резистентности к карбапенемам у зитеробактерий.
По нашим данным, Е. coli, К. pneumoniae и Е. cloacae — это основные виды грамотрицательных палочек из семейства зитеробактерий, которые вызывают послеоперационные РИ у онкологических больных. Все три вида имеют свои особенности, которые необходимо учитывать при назначении антибактериальных препаратов.
При определении чувствительности грамотрицательных палочек семейства Enterobacteriaceae весьма важен поиск штаммов, способных вырабатывать ферменты, объединенные в группу бета-лактамаз расширенного действия (БЛРС). Инфекции, обусловленные микроорганизмами, продуцирующими такие ферменты, поддаются терапии ограниченным количеством антимикробных препаратов. Обоснованные рекомендации по выявлению БЛРС фенотипическими методами распространяются только на штаммы Klebsiella spp. и Е. coli. Выработка БЛРС может быть выявлена практически у всех видов этого семейства и даже у целого ряда других грамотрицательных палочек.
Продуценты бета-лактамаз расширенного действия (БЛРС) устойчивы ко всем пенициллинам, цефалоспоринам и монобактамам, даже когда in vitro эти препараты эффективны, Существуют различные методы выявления микроорганизмов, вырабатывающих бета-лактамаз расширенного действия (БЛРС), доступные практическим лабораториям. Ориентировочно можно предположить способность грамотрицательных палочек к продукции бета-лактамаз расширенного действия (БЛРС), если in vitro отмечается снижение чувствительности к таким препаратам, как цефподоксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефотаксим или азтреонам.
Далее, при выявлении подавления действия b-лактамаз ингибиторами (например, сульбактамом, клавулановой кислотой, тазобактамом) можно утверждать, что данный штамм вырабатывает БЛРС (CLSI, M100-S18, 2003).
При выявлении продуцентов бета-лактамаз расширенного действия (БЛРС) препаратами выбора служат карбапенемы (имипенем, меропенем). Доля продуцентов бета-лактамаз расширенного действия (БЛРС) у пациентов хирургических отделений отечественных стационаров высока и примерно одинакова как для К.pneumoniae (46,2 %), так и для Е. coli (48,2%). По данным мониторинга антибиотикорезистентности в Европе при НКИ за 2005 2008 гг. (SMART), БЛРС — продуценты Е. coli составляют 10,8% (298 из 2764 штаммов), К. pneumoniae - 19,3% (128 из 662), что статистически значимо ниже частоты выделения подобных штам мов в отечственных клиниках.
Следует отметить высокую чувствительность всех штаммов энтеробактерий отечественных клиниках к карбаненемам. При этом к имипенему отмечается более низкая по сравнению с меропенемом чувствительность, особенно в группе Proteus spp., где чувствительность к меропенему достоверно выше по сравнению с имипенемом (97,7% против 54,2% соответственно).
In vitro чувствительность энтеробактерий к препаратам группы аминогликозидов от 30 до 100% и весьма зависит не только от рода, по и от вида энтеробактерий, что подтверждает необходимость организации микробиологических исследований на высоком уровне, который может быть обеспечен в современных условиях.
Такие же выводы можно сделать и в отношении фторх и полонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин). В крупных международных исследованиях отмечается высокий процент устойчивых к ципрофлоксацину штаммов E. coli, что наблюдается и в отечественных клиниках: около половины штаммов кишечной палочки устойчивы к ципрофлоксаципу. Многофакторный анализ показал, что профилактика фторхиполопами достоверно связана с увеличением устойчивости микроорганизмов к фторхинолонам и с продукцией БЛРС Е. coli.
Читайте также:
