Заместительная терапия при вич

Актуальная информация о ВИЧ-инфекции, наркомании, туберкулёзу, ЗППП

Недавний цикл статей о сравнительном опыте организации секс-бизнеса в царской и современной России вызвал небольшую дискуссию. Меня даже обвинили в недостаточной нравственности. А также (о, ужас!) в готовности одобрить и поддержать развитие программ полового воспитания и заместительной терапии. Разочарую: раскаиваться не собираюсь и, будь моя воля, сделал бы это немедленно. В этой статье мы расскажем о том, что такое заместительная терапия.

Хотелось бы всех поимённо назвать…

Красные стрелки — остановка работы программы СВ в Пензе. Зеленая стрелка — возобновление работы программы.

Зачем нужна заместительная терапия?

Мой оппонент, заявивший о чуждости снижения вреда и полового воспитания, сообщил о том, как стал интересоваться наркотиками после лекций, проведенных в его школе. И с гордостью заявил, что для того, чтобы наркотики бросить, нужны воля и желание.

Ожидаемо, что историй не было. Кроме первой, свидетельствующей не о влиянии полового воспитания на здоровье человека, а безобразном качестве работы по профилактике наркомании. Могу смело утверждать: внедрение заместительной терапии при своевременном развертывании этих программ могло бы сдержать эпидемию ВИЧ-инфекции в стране.

Что такое заместительная терапия?

Это метод лечения наркотической зависимости и профилактики ВИЧ-инфекций, основанный на замещении. Замещаются опиаты, давшие старт эпидемии ВИЧ в России, на другие наркотические вещества. Наиболее известные среди них – метадон и бупренорфин.

Как действуют препараты для заместительной терапии?

Наши друзья и коллеги, работавшие в программе снижения вреда и бывшие ее клиентами, хорошо известно главное. Нельзя избавиться от наркотической зависимости, но можно научиться с ней жить. Учиться приходится по-разному: кому-то помогает любимая, другому – новые друзья, третьим – сотрудники программы снижения вреда и реабилитационных центров. Как правило, работающих на основе 12-шаговых программ. Они выполняют функции психологов. Но психологическая работа с обдолбаным наркоманом малоэффективна.

Выйти из этой ситуации помогает заместительная терапия. Графически это можно изобразить следующим образом:

Вертикальной зеленой линией ограничен коридор, внутри которого – зона относительного комфорта. Опиаты (синяя линия) приводят к возбуждению и получению удовольствия, но длится оно не долго, сменяется депрессией. Чтобы из нее выйти, нужна очередная инъекция наркотика. На графике момент введения наркотика изображен синей стрелкой.

Однократное введение препарата для ЗТ (красная стрелка) позволяет сохранить время пребывания в зоне комфорта в течение суток. Разумеется, не при введении криминального метадона, а в результате употребления рассчитанной специалистами дозы. На графике состояние пациента под влиянием препарата для ЗТ изображено красной линией.

Потребители наркотиков под опиатами и ЗТ. Есть ли разница?

Самое главное отличие – не внешнее. Пациенты, находящиеся в программе ЗТ абсолютно адекватны и социализированы. Они работают и имеют семьи. С ними эффективно работают и специалисты по лечению зависимостей, психологи. По мере продвижения лечения доза, которую получает пациент, может уменьшаться – вплоть до полного отказа от введения препаратов.

Эффективность ЗТ

Признаться, я не большой фанат ЗТ как эффективного способа предотвращения передачи ВИЧ. По мне так регулярное участие наркозависимых и увеличение количества участников программы обмена шприцев более эффективно для сдерживания эпидемии. Учитывая, что в отличие от ЗТ, обмен шприцев способен охватить больше наркозависимых.

ЗТ, на мой взгляд, это больше лечебная программа, чем профилактическая. Хотя уже одно то, что препараты ЗТ вводятся не через инъекцию – уже прямое воздействие на передачу ВИЧ. Идеально, когда оба подхода доступны в рамках программы снижения вреда. В этом случае эффективность лечения и профилактики резко увеличивается.

Заключение.

Меня, конечно, можно обвинить в безнравственности. В том, что я поддерживаю программы, которые наше теперешнее пока еще руководство здравоохранением не поддерживает. Да, я, конечно, не святой. Не во всём соответствую Моральному кодексу строителя коммунизма.

Однако, на мой взгляд, более безнравственно чинить препятствия работе программ, позволяющих сберегать человеческие жизни. Нравственно – оказывать помощь людям не в далеком будущем, ставя утопические цели, а работать на профилактику и лечение здесь и сейчас. Для этого нужно относиться к больным как к людям, но не как преступникам.

Нельзя также забывать, что далеко не все наркозависимые могут стать участниками программы ЗТ. Для входа в программу существует серьезный отбор и кандидат должен удовлетворять определенным требованиям. Но это уже совсем другая история.

Автор статьи: Олейник Сергей Викторович, врач-эпидемиолог, организатор здравоохранения.

Согласно официальной статистике, четверо из пяти человек, умерших от СПИДа, умерли во время приёма антиретровирусных препаратов.

По данным Федерального Центра СПИД, за последние годы количество россиян, умерших при СПИДе, составляет
в 2009 году 3327 человек
в 2010 году 2336
в 2011 году 3511
в 2012 году 1506
в 2013 году 7035

А теперь сравним эти цифры с количеством пациентов, умерших за эти же годы на приёме антиретровирусных препаратов, когда врачи разводят руками, приводят какие-то объяснения и оправдания, но тем не менее в качестве причины смерти этих пациентов в подавляющем большинстве случаев указывают ВИЧ-инфекцию или СПИД.

Из этих данных следует, что в 2009 году всего прервали терапию 6120 человек, из которых 2142 умерли, а 3978 просто её прекратили принимать, по разным причинам, здесь это не суть важно.
И что это значит? А это и значит, что 2142 пациента умерли на этой терапии, а 3978 её просто бросили, и про их смерть история как-то скромно умалчивает. Возможно даже, что эти 3978 человек и есть те самые ВИЧ-диссиденты, которые осознанно прекратили травиться ядохимикатами из Смерть-центра.

И опять же заметьте, о них известно только то, что они прекратили приём АРВТ. А умерли они или нет, об этом ровным счётом ничего не известно. В отличие от тех 2142 пациентов, которые в 2009 году таки умерли на терапии и прямиком пополнили статистику умерших при СПИД.
Короче, 2 тысячи умерли на терапии, а 4 тысячи просто её бросили, и судя по всему многие из них живы до сих пор, потому что.

В 2010 году всего прервали терапию 9156 человек, из них 2787 умерли, а 6369 просто её бросили. Сверяясь с количеством умерших при СПИД, обнаруживается, что в 2010 году умерли при СПИД 2336 человек. А на терапии умерли 2787 человек. Даже больше чем попало в статистику умерших при СПИД! А где здесь те, кто в прошлом году бросил терапию? Где те 4 тысячи ВИЧ-диссидентов, которые годом ранее бросили терапию? А их здесь нет! Здесь 100% терапийщики!

И вот в 2010 году 6369 человек бросили терапию, и судя по всему все они живы по сей день. По крайней мере в статистике умерших при СПИД они как-то не числятся, там терапийщиков более чем достаточно. Хотя отказ от АРВТ отнюдь не гарантирует того, что пациент полностью восстановится после приёма этих ядов, не станет инвалидом или не погибнет из-за их приёма. Такие случаи конечно же есть, но опять и снова они говорят об опасности этих препаратов, а не о том, что от СПИД умирают отказавшиеся от них.

В любом случае, количество бросивших терапию по представленным данным вдвое больше умерших на ней, в то время как последние составляют подавляющее большинство умерших при СПИД. Из чего самоочевидно следует, что от СПИДа умирают именно терапийщики, а не те, кто бросил принимать эти яды либо вообще их никогда не принимал.

На конец 2011 года по статистике умерли при СПИД 14576 россиян.
В свете вышеприведённых данных проверим, кто там эти 40 тысяч прервавших терапию.
По данным 2009-10 годов, количество умерших на терапии составило 30-35% от числа всех прекративших её приём. В среднем 32%. Третья часть.
И если на конец 2011 года прервали терапию (именно прервали, а не тупо отказались от неё!) 40 тысяч пациентов, то примерно 32% из них, как это ясно по предыдущим годам, умерли на этой самой терапии.
40000х0,32=12800
То есть, из этих общих статистических данных получается, что на конец 2011 года умерли примерно 12800 пациентов, получавших АРВТ. А всего на конец 2011 года умерли при СПИД 14576 россиян.
То есть, на терапии на конец 2011 года умерли примерно 88% от общего числа тех, кто вообще числится умершим при СПИД.
По общим данным 2009-10 годов это 74%.
В среднем порядка 81%.
То есть четверо из пяти.
Вот 5 человек умерли при СПИД, и при этом четверо из них умерли на АРВТ.
Нормально?
Причём в это же время ещё восемь человек отказались от приёма АРВТ, и судя по всему по крайней мере живы, и не попали в статистику умерших при СПИД.
Если к концу 2011 года умерли на терапии примерно 12800 пациентов, то ещё примерно 27200 отказались её принимать. А на конец 2013 года по той же статистике Федерального Центра СПИД числятся умершими при СПИД 23117 россиян. Причём, как выясняется, среди них около 80% умерли на терапии.
Так куда подевались 27 тысяч пациентов, отказавшихся от АРВТ на конец 2011 года?
А никуда. Они все живы, и дай Бог здоровы.

Какие вам ещё нужны доказательства неэффективности и опасности для жизни и здоровья препаратов, которые бесплатно раздаются и даже настойчиво навязываются в СПИД-центрах людям, получившим фальшивый диагноз ВИЧ-инфекция?
Какие вам ещё нужны доказательства того, что все слухи про умирающих от СПИДа диссидентов только наглая грязная ложь?
Да ведь это всё самоочевидно следует из самой что ни на есть официальной статистики!

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Управление ООН по наркотикам и преступности (УНП ООН) и Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) определяют заместительную терапию как "прием под медицинским наблюдением назначенного врачом психоактивного вещества, фармакологически родственного веществу, обусловившему зависимость, лицами с зависимостью от такого вещества для достижения определенных целей лечения".

Опиоидная заместительная терапия включает в себя медицинское назначение препарата с некоторыми свойствами опиатов с тем, чтобы предотвратить наступление симптомов абстиненции (комплекс психических, вегетативно соматических и неврологических расстройств, возникающих при прекращении употребления вещества, к которому установилось пристрастие), снизить тягу и действие героина. Эти препараты обычно назначаются в относительно стабильных дозах на длительный период времени, чаще всего шесть месяцев или более. Этот подход также называют медикаментозное лечение или поддерживающая терапия опиоидной зависимости.

Идея прописывания наркозависимым наркотиков имеет давнюю историю. Практика выписывания наркозависимым опиоидов (морфина и героина) имела место в США с 1912 года до 1923 года. В 1923 году Министерством здравоохранения в Англии была создана комиссия, которая изучала ситуацию с немедицинским употреблением наркотиков. В 1926 году был опубликован ее доклад, где в качестве основополагающего принципа утверждалось право врачей прописывать наркотики для лечения наркозависимости. В докладе было указано, что есть пациенты, способные вести нормальный образ жизни при приеме постоянных доз наркотика (так называемые "стабильные наркоманы"), и они имеют право на получение морфина и героина. Такая практика сохранялась в Англии до конца 1950-х годов, при этом героин и морфин для инъекционного употребления назначали врачи общей практики. В СССР в двадцатые годы прошлого века наркозависимые прикреплялись к аптекам для получения инъекционных опиатов по рецепту врача.

В 1959 году канадский врач Роберт Холлидей (Robert Holliday), а в 1963 году американские врачи Винсент Доул (Vincent Dole) и Мэри Нисвандер (Marie Nyswander) впервые применили метадон для поддерживающей терапии. В Европе метадон для заместительной терапии впервые начал применять в 1967 году шведский психиатр Гунне (Gunne). Расширение программ заместительной терапии началось вместе с эпидемией ВИЧ-инфекции в 1980-1990 х годах. Врачи стали применять больший спектр препаратов для заместительной терапии (бупренорфин, морфин, дигидрокодеин), в некоторых странах произошел возврат к выписыванию больным опиоидов для инъекционного применения.

В настоящее время для заместительной терапии используют в основном метадон и бупренорфин, реже – морфин и героин.

Метадон является сильнодействующим агонистом (вещество, которое, воздействуя на нейрорецепторы, производит эффект, подобный тому, который вызывают психоактивные средства) опиоидных рецепторов. При проведении заместительной терапии его назначают обычно внутрь в виде сиропа. Действие метадона после однократного приема продолжается 24 36 часов. Метадон назначается обычно 1 раз в день, начальная суточная доза составляет 20-30 мг, затем ее медленно поднимают до более высокого уровня. Большинство пациентов метадоновых программ получают 60 120 мг метадона в сутки, но некоторым необходимы более высокие дозы (если пациент является "быстрым метаболизатором"). Основные результаты заместительной терапии метадоном зависят от его суточной дозы – она не должна быть менее 60 мг.

Бупренорфин является агонистом-антагонистом (антагонист – лекарственное или какое либо другое вещество, оказывающее противоположное другому лекарственному веществу действие) опиоидных рецепторов и применяется для лечения наркозависимых с 1978 года. Недостатком бупренорфина является его высокая стоимость. Он является оптимальным препаратом для заместительной терапии у беременных, так как реже, чем метадон, вызывает неонатальный абстинентный синдром. При употреблении бупренорфина гораздо меньше риск смертельной передозировки, чем при употреблении метадона. Суточная доза бупренорфина составляет от 8 до 32 мг, препарат принимается сублингвально (под язык).

Заместительная терапия с использованием метадона является одним из наиболее изученных методов оказания помощи при наркозависимости от опиатов.

Сторонники программы выделяют следующие положительные результаты:

– Снижение уровня или полный отказ от употребления незаконных наркотиков: при регулярном приеме препаратов заместительной терапии в медицинских условиях клиент перестает испытывать как синдром отмены, так и потребность в употреблении незаконных опиатов и может продолжать полноценную социальную жизнь.

– Профилактика ВИЧ/СПИДа и гепатитов: программы заместительной терапии значительно снижают частоту инъекционного употребления наркотиков среди клиентов. Большинство препаратов заместительной терапии существуют в форме, непригодной для инъекционного употребления (метадон – в сиропе, бупренорфин – в таблетках), и выдаются клиентам программ под строгим контролем медицинского персонала.

– Улучшение приверженности к лечению ВИЧ, туберкулеза: согласно рекомендациям ВОЗ, для назначения такого лечения нет необходимости добиваться полного отказа пациента от наркотиков.

– Снижение случаев криминального поведения среди наркозависимых: поскольку пациенты программ заместительной терапии сокращают или полностью прекращают употребление незаконных наркотиков, снижается или полностью прекращается их вовлеченность в незаконный оборот наркотиков. Кроме того, участие в этих программах позволяет снизить уровень других преступлений, связанных с необходимостью покупки дорогостоящих наркотиков.

– Снижение количества передозировок и смертельных случаев, связанных с употреблением наркотиков: препараты заместительной терапии выдаются пациентам под строгим наблюдением медицинского персонала. Качество препаратов заместительной терапии контролируется так же, как и качество любых других фармацевтических препаратов.

– Социальная адаптация наркозависимых: препараты заместительной терапии, хотя и относятся к той же группе, что и героин и другие опиаты, отличаются от них по воздействию. Метадон не имеет такого выраженного эйфорического эффекта, как героин. При должной дозировке он не вызывает нарушения координации и внимания, не оказывает токсического воздействия на центральную нервную систему.

– Улучшение общего состояния здоровья: основное преимущество участия в программах заместительной терапии для пациентов состоит в стабилизации их образа жизни, в результате которой они получают время, возможность и желание заботиться о своем собственном здоровье.

Недостатком заместительной терапии является тот факт, что она не устраняет зависимость, а только переводит прием опиоида в менее опасную форму.

Заместительная терапия также может приводить к возможной "утечке" метадона на черный рынок. С клинической точки зрения, наиболее опасным для больного, находящегося в программе заместительной терапии, является сопутствующее употребление психоактивных веществ.

В настоящее время программы заместительной терапии работают более чем в 60 странах мира. По данным Европейского центра по мониторингу за распространением наркотиков и наркомании (EMCDDA), в Европе в 2010 году было более 730 тысяч участников программ ЗТ. Среди республик бывшего СССР ЗТ используется на Украине, в Латвии, Литве, Эстонии, Грузии, Киргизии, Молдавии, Белоруссии, Казахстане, Армении, Азербайджане и Таджикистане.

В России использование программ заместительной терапии запрещены.

В марте 2011 года глава Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Виктор Иванов заявил, что Россия не планирует введение метода лечения героиновой зависимости путем заместительной терапии его синтетическим аналогом метадоном. Иванов сообщил, что специалисты в России изучают опыт такого рода лечения в других странах. В частности, США показывает пятикратный рост смертности от этих наркотиков.

Как отметил главный нарколог Минздравсоцразвития России Евгений Брюн, метадон является очень токсичным препаратом и очень часто приводит к циррозам печени. Он разрушительным образом влияет на мозговые структуры, развивается слабоумие. Все эти пагубные последствия проявляются в течение пяти лет. По мнению Брюна, в России альтернативой заместительной терапии является бесплатное лечение и реабилитация наркозависимых.

Программы снижения вреда

История движения снижения вреда берет свое начало в середине 1980-х годов и неразрывно связана с началом эпохи эпидемии СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков в США, Западной Европе и других странах.

В связи с угрозой эпидемии ВИЧ-инфекции, в этих странах появилась потребность разработать различные модели программ, которые были бы привлекательны для потребителей наркотиков, и отвечали бы на их реальные нужды. Созданные на этой основе службы получили общее название "программы снижения вреда".

В середине 1980-х годов Великобритании, Австралии, Германии, Швейцарии, Нидерландах, Канаде и ряде других стран начали работу национальные программы обмена шприцев и помощи потребителям наркотиков, получившие государственную поддержку и финансирование.

В США в конце 1980-х годов в связи с необходимостью обеспечения стерильным инструментарием в некоторых городах была начата работа нелегальных программ обмена шприцев. По мере открытия в США программ обмена игл, работающих нелегально и легально де факто, образовалась сеть пунктов обмена шприцев Северной Америки.

В настоящее время программы обмена шприцев и снижения вреда от немедицинского употребления наркотиков получают поддержку от администрации все большего количества штатов. При этом в США не разрешено финансирование программ обмена шприцев из федерального бюджета. Финансирование осуществляется из местных бюджетов городов и штатов, в которых осуществляются данные программы.

Внедрение подхода снижения вреда является основой политики по отношению к наркотикам в большом числе стран, включая Канаду, Австралию, страны Латинской Америки, Евросоюз, страны Восточной Европы и Центральной Азии, Ближнего Востока и т.д. На международном уровне программы признаны наиболее эффективным подходом в решении проблем, связанных с наркотиками, в частности, проблемы ВИЧ-инфекции.

Помимо заместительной терапии, к программам снижения вреда относятся:

– Программы обмена игл и шприцев: потребителям наркотиков обеспечивается максимально легкий доступ к стерильному инъекционному оборудованию, что позволяет снизить риск использования чужого инструментария и распространения ВИЧ и гепатитов.

– Аутрич: социальная работа, проводящаяся за рамками медицинских учреждений; распространение профилактической информации до потребителей наркотиков (или до других закрытых социальных групп) в тех местах, где они обычно собираются.

– Самоорганизация потребителей наркотиков: проведение тренингов для ПИН (потребители инъекционных наркотиков) по медицинским, социальным и правовым вопросам; проведение индивидуального консультирования и организация групп поддержки (группы поддержки для ВИЧ положительных ПИН, группы поддержки "Анонимные наркоманы", группы поддержки для людей, предпочитающих контролируемое употребление наркотиков, и др.).

На некоторых территориях Российской Федерации работа программ профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков началась в конце 1997 года. В 1998 году министерством здравоохранения РФ совместно с международной независимой медицинской организацией "Врачи без границ" была разработана программа обучающего курса, направленного на подготовку нескольких сотен российских врачей, государственных служащих, представителей негосударственных организаций и бывших потребителей наркотиков методам, которые зарекомендовали себя в профилактике эпидемии ВИЧ среди потребителей наркотиков в других странах. Данный обучающий курс прошли специалисты из 61 города России, результатом чего стала организация профилактических программ в ряде городов и регионов на территории всей страны. Работа профилактических программ была начата на базе медицинских или общественных организаций.

Основными компонентом данных программ стали осуществление информационной работы среди ПИН посредством социальной работы в местах сбора потребителей наркотиков (на точках продажи наркотиков, в квартирах, где собираются ПИН, в инфекционных и наркологических больницах); разработка и распространение информационных материалов по проблемам профилактики ВИЧ и другим медицинским и социальным проблемам, связанным с употреблением незаконных наркотиков; осуществление программ обмена шприцев и бесплатной выдачи средств личной профилактики, таких как презервативы, спиртовые салфетки, дезинфицирующие средства.

В 2004-2009 годах в России осуществлялся проект ГЛОБУС ("Глобальное объединение усилий против СПИДа"), который стал первой крупной инициативой гражданского общества, поддержанной Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Он проходил в 10 российских регионах. В рамках проекта волонтеры активно работали с группами риска, в том числе с наркоманами и заключенными, а также проводили масштабную разъяснительную работу. С 2004 года на проект было израсходовано 88,7 миллиона долларов. На эти средства закупались лекарства и реализовывались программы профилактики для групп риска. Фонд выделял деньги России, имевшей тогда статус страны с низким доходом на душу населения.

В феврале 2011 года глава минздравсоцразвития Татьяна Голикова заявила, что российские власти не верят в эффективность программ снижения вреда и считают опасным опыт применения заместительной опиоидной терапии. По ее словам, в 1990-х годах после экспериментального внедрения таких программ в 10 регионах РФ был зафиксирован рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, гепатитами и наркоманией.

Резистентнось – одна из самых актуальных проблем в лечении инфекционных заболеваний. Этим термином называют устойчивость возбудителей инфекционных заболеваний к лечебным препаратам. Резистентность к АРВТ затрудняет эффективное лечение ВИЧ-инфекции: не достигается неопределяемая вирусная нагрузка, прогрессируют СПИД-ассоциированные заболевания.

Резистентность ВИЧ к АРВТ возникает, в том числе вследствие нарушений режима приема препаратов. Антиретровирусная терапия должна проводиться непрерывно и пожизненно. Даже кратковременные нарушения приема препаратов могут способствовать выработке резистентности.

Резистентность к АРВТ и люди

Невозможность выдерживать режим приема препаратов для лечения ВИЧ-инфекции специалисты называют отсутствием приверженности лечению. Вне зависимости от того, того, зависит низкая приверженность от отсутствия желания лечиться или от возможностей для лечения при наличии желания.

Резистентность может формироваться и людей, приверженных лечению. Чаще всего это происходит из-за инфицирования вариантами ВИЧ, уже имеющим резистентность к одному или нескольким препаратам. Устойчивость к нескольким наиболее часто используемым препаратам называется полирезистентностью или множественной устойчивостью.

Резистентность к АРВТ в России

Первичная полирезистентность ВИЧ к АРВТ в Российской Федерации распространена неодинаково. Чем выше пораженность населения ВИЧ, тем выше риски инфицирования. Высокая распространенность полирезистентных вариантов ВИЧ на территории увеличивает вероятность первичного инфицирования вирусами, обладающими множественной устойчивостью к АРВТ.

В среднем по России сейчас 6% исследованных штаммов ВИЧ обладают множественной устойчивостью к АРВТ. В некоторых регионах эта цифра достигает 10%.

Данные карты распространения полирезистентных штаммов ВИЧ коррелируют с давностью и масштабами наркотизации населения в этих регионах. Они обнаруживают связь с отсутствием, малой мощностью или низкой эффективностью программ профилактики ВИЧ-инфекции среди наркозависимых на этих территориях. О программах профилактики и их эффективности читайте здесь.

Как следствие – необходимость смены схем приема АРВТ и использование для лечения новых препаратов. Как правило, более дорогих. Для людей с ВИЧ, приверженных АРВТ, это жизненная необходимость.

Новые антиретровирусные препараты для лиц с полирезистентным ВИЧ

На Конгрессе ВИЧ-2018 в Глазго были предоставлены данные о двух недавно разработанных препаратах, предназначенных для лечения лиц с множественной лекарственной резистентностью ВИЧ.

У участников исследования отмечалась множественная резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам. По крайней мере, 90% участников были устойчивы к одному из препаратов в группе нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторов протеазы. 68% были также устойчивы по крайней мере к одному из препаратов из группы ингибиторов интегразы.

В марте 2018 года, ибализумаб (Trogarzo) был одобрен Управлением по контролю за качеством продуктов и медицинских препаратов США к использованию среди лиц с полирезистентным ВИЧ и с неадекватным вирусологическим контролем на фоне текущей схемы терапии. Препарат рассматривается Европейским Агентством Лекарственных препаратов.

Тематические ссылки:

Спасибо нашему коллеге и другу Станиславу Казикину за любезно предоставленный перевод этой статьи.

Что такое заместительная поддерживающая терапия?

Препарат принимается исключительно перорально и, в отличие от нелегальных опиатов, не содержит вредных примесей и точно дозирован. Это позволяет во время его употребления избежать попадания в организм токсичных веществ. Кроме того, прием заместительных препаратов исключает возможность передозировки, так как подбор дозы и весь дальнейший приём сопровождается строгим контролем медперсонала.

Во всем мире более миллиона наркозависимых от опиоидов получают ЗПТ. Впервые ее начали применять в 60-х годах ХХ века – сначала в США, затем в Канаде и странах Западной Европы. Сейчас такой метод лечения успешно применяется в 65 странах мира, в т. ч. в США, Австралии, Иране, Китае, Таиланде, во всех 27 странах Европейского Союза и в большинстве стран бывшего СССР.

Этот материал в краткой форме даст вам информацию о заместительной терапии для потребителей инъекционных наркотиков, особенно для тех, кто кроме наркозависимости, имеет ВИЧ-позитивный статус.

Заместительная терапия считается одним из самых успешных в мире методов лечения наркозависимости. Однако, как и любой другой метод лечения, она имеет свои преимущества и недостатки.

Какие преимущества заместительной терапии?

• Участие в программе ЗПТ помогает отказаться от употребления нелегальных опиатов и, соответственно, от рискованных инъекций.

• Отпадает необходимость искать наркотик и деньги на его покупку, не приходится прибегать к противоправным действиям.

• Действие заместительного препарата превосходит по длительности эффект нелегальных опиатов. Достаточно принимать его один раз в день для того, чтобы удовлетворить суточную потребность организма в опиатах.

• Препарат ЗПТ можно получать бесплатно и легально.

• Улучшается физическое состояние. Появляется возможность пройти медицинское обследование и получать лечение других сопутствующих заболеваний.

• Препарат принимается через рот, что позволяет избежать негативных последствий, связанных с инъекционным введением нелегальных препаратов (ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, передозировок, абсцессов).

• Участвуя в программе ЗПТ, наркозависимый получает возможность участвовать в проектах по ресоциализации и возвращению к обычной жизни.

• Появляется больше свободного времени, которое можно использовать с пользой для себя и своих близких по своему усмотрению (для обучения, трудоустройства, развлечения и т. д.).

Недостатки заместительной терапии

• Для получения препарата необходимо приходить каждый день, а в некоторых лечебных учреждениях – даже в строго определенное время, для чего необходимо выработать внутреннюю дисциплину и пунктуальность. Иногда это может помешать трудоустройству, особенно если работа требует командировок или рабочий день начинается слишком рано и не позволяет прийти в клинику за препаратом.

• От приема заместительных препаратов могут возникать побочные эффекты (в частности, снижение или повышение веса, чрезмерное расслабление, потливость, запоры, нарушения сна и сексуальной функции), о проявлении которых следует немедленно сообщить лечащему врачу. Как правило, после определённой медицинской коррекции, неприятные последствия проходят.

• В настоящее время нет возможности продолжать лечение в случае ареста или тюремного заключения. В следственных изоляторах и местах лишения свободы препараты заместительной терапии недоступны.

• Могут возникнуть проблемы с получением разрешения на вождение автомобиля или трудоустройства на определенные профессии (электрик, шахтер, водолаз и т.п.). Это связано с пробелами нормативной базы, которая принималась до появления ЗПТ и не учитывает ее особенности.

Препараты для заместительной терапии

Метадон – синтетический лекарственный препарат длительного действия из группы опиатов, применяемый как анальгетик, а также при лечении наркотической зависимости.

• Достаточно хорошо переносится пациентами.

• Хорошо и всесторонне изучено его действие на организм человека и побочные эффекты.

• Продолжительное лечение метадоном способствует стабилизации функционирования головного мозга у лиц, зависимых от опиоидов.

• Улучшает протекание беременности и родов у зависимых от опиатов женщин.

• Значительно дешевле бупренорфина.

• После периода индукции (подбора дозы) метадон напрочь блокирует т.н. опиумные рецепторы, что практически сводит на нет любую попытку принятия опиатов с целью эйфоризации.

• Требует тщательного подбора дозы и постоянного контроля врача, особенно на начальном периоде лечения из-за потенциальной возможности передозировки (особенно в случаях параллельного употребления нелегальных наркотиков).

• Может вызывать побочные эффекты.

• Пока не может выдаваться на дом или выписываться по рецепту.

Препарат применяется сублингвально, то есть таблетка помещается под язык до полного рассасывания. При этом необходимо помнить, что если препарат не рассосался и был проглочен, он не окажет своего действия.

• Малая вероятность передозировки.

• В оптимальной дозировке блокирует действие других опиатов (но не на такой длительный период, как метадон) из-за чего становится невозможным дополнительный прием нелегальных наркотиков.

• Менее выраженные побочные эффекты.

• У некоторых пациентов может приниматься через день в соответствующей дозировке.

• Может выписываться по рецептам для самостоятельного приема. Такая возможность предоставляется пациентам, находящимся на лечении более 6 месяцев и демонстрирующим положительные изменения.

• Безопасен для беременных и не приводит к осложнениям при родах.

• Усиливает побочные эффекты транквилизаторов, нейролептиков, что может привести к передозировке в случае их совместного применения.

• Высокая стоимость препарата.

• Процесс сублингвального приема занимает от 10 до 15 минут, что усложняет контроль его приема медработниками и способствует возникновению очередей.

Заместительная терапия и ВИЧ-инфекция

Как известно, при ВИЧ-инфекции иммунитет человека ослабляется, и прием нелегальных наркотиков способствует негативному влиянию вируса на организм. По сравнению с этим контролированный прием заместительного медицинского препарата наносит меньше вреда организму.

Поскольку заместительный препарат принимается внутрь в виде таблеток, исключается возможность возникновения осложнений, которые вызваны инъекционным введением наркотика. Прием заместительного препарата позволяет снизить действие токсичных (вредных) веществ на организм (в сравнении с употреблением нелегальных наркотиков) и начать подготовку к антиретровирусной терапии (АРТ).

Взаимодействие метадона с АРВ-препаратами

При одновременном приеме метадона и АРВ-препаратов его действие может, как снижаться, так и усиливаться, в зависимости от того, какие именно АРВ-препараты принимаются. Ваш лечащий врач поможет вам откорректировать дозу с учетом того, какие антиретровирусные лекарства вы будете принимать.

Если вы решили стать участником программы заместительной терапии

Всю информацию (в том числе и правовую) о возможности приема ЗПТ в своем городе вы можете получить у работника программ снижения вреда (в т. ч. обмена шприцев) или у районных наркологов и сотрудников центров СПИД. Также исчерпывающую информацию вы можете получить от специалистов, позвонив на национальную горячую телефонную Линию Доверия по всем аспектам ЗПТ (0) 800 507 72 70 из любого региона Украины (бесплатно, конфиденциально с 9.00 – 21.00.)

Помните! Только решение МДК может влиять на Ваше пребывание (не пребывание) в программе ЗПТ.

Лечение в программах ЗПТ не является полностью анонимным (выдача строго учетного препарата не может осуществляться анонимно, без указания адреса), но персональная информация об участниках программы никуда не направляется и может быть раскрыта только в предусмотренном законом порядке. Без письменного согласия пациента или случаев, предусмотренных Законодательством Украины (запросы судов, следственных органов, прокуратуры и т.д.), настоящая информация не может быть выдана.

Вы можете стать участником программы ЗПТ, если выполняются все обязательные условия и хотя бы одно дополнительное!

• Вам уже исполнилось 18 лет

• Стаж активного употребления наркотиков более 3 лет.

• Предыдущие неоднократные, безуспешные попытки лечения от наркотической зависимости другими методами.

• ВИЧ-инфекция или ТБ.

• Другие тяжелые заболевания, в частности сепсис или злокачественные опухоли.

• Специальное решение медицинской комиссии. При поступлении в программу ЗПТ, как правило, предлагается подписать договор, который фиксирует личное желание человека получать лечение и его осведомленность об основных особенностях программы.

Правила заместительной терапии

1. Получать препарат ежедневно в соответствии с дозировкой, назначенной врачом и во время, соответствующее утвержденному графику работы сайта.

2. Получать другую медицинскую помощь (консультации врача, сдача анализов, лечение), которая предоставляется в данном лечебном учреждении или доступна в другом лечебном учреждении при сопровождении социального работника.

3. Участвовать в группах взаимопомощи, семинарах, тренингах, консультироваться у психолога.

4. Получать услуги по психосоциальному сопровождению.

5. Вносить предложения и рекомендации по улучшению лечебного процесса

1. Не допускаются любые проявления агрессии (словесной или физической) по отношению к персоналу, пациентам (в т. ч. программы ЗПТ) и гражданам, которые проживают рядом с лечебным учреждением.

4. Запрещено иметь при себе холодное или огнестрельное оружие.

5. Запрещено выносить метадон или бупренорфин из клиники. В связи с этим препарат принимается в присутствии медперсонала клиники. Только после того, как пациент полностью проглотит препарат, и медперсонал клиники в этом убедится, ему разрешается покинуть комнату выдачи.

1. Продолжение употребления нелегальных наркотиков

Прием дополнительных наркотиков во время ЗПТ может оказать отрицательное влияние на процесс терапии. Кроме того, это может привести к отравлению, передозировке и, в худшем случае, – к остановке дыхания и смерти.

Важно! Если вы чувствуете, что доза назначенного врачом препарата недостаточна, то необходимо ему об этом сообщить и обсудить возможность корректировки дозы.

2. Пропуск приема препарата

Пропуск приема препарата в течение более 2-х дней требует корректировки суточной дозы, которую определяет врач.

3. Посещение пункта выдачи препарата в нетрезвом состоянии

4. Если вы принимаете ЗПТ метадоном, помните о возможных побочных явлениях и передозировке!

Вам необходимо помнить о таких возможных признаках передозировки:

• резкое сужение зрачков;

• сонливость или вялость;

• отсутствие или значительное снижение реакции на внешние раздражители;

• снижение температуры тела;

ВНИМАНИЕ! Передозировка метадоном также возможна в первые дни приема препарата (на 3–4 день). Поэтому вначале важно принимать метадон утром, находиться под наблюдением медперсонала и не совмещать препарат с другими психоактивными веществами (алкоголем, наркотиками).

Заместительная терапия является частью комплексного лечения зависимости, которое также включает и психосоциальное сопровождение, при котором у вас появляется возможность посещать группы взаимопомощи, индивидуальные и групповые консультации психолога или социального работника.

Вместе с социальным работником разрабатывается индивидуальный план выздоровления, который будет включать также и план посещений мероприятий по психосоциальной поддержке, если в этом возникнет необходимость. Социальный работник по вашей просьбе также может предоставлять помощь в восстановлении документов, поиске жилья и работы.

Подбор дозировки осуществляется врачом с учетом динамики накопления метадона. Поскольку метадон накапливается в организме постепенно, то этот процесс может занять некоторое время. В этот период иногда наблюдается дискомфорт в виде признаков синдрома отмены. Необходимо знать, что максимальные дозы в первые дни ограничены по соображениям безопасности, так как при сниженной толерантности и слишком быстром повышении дозы может наступить передозировка.

Процесс заместительной терапии

Как правило, ЗПТ является долгосрочным лечением. Длительность поддерживающей фазы (следует после фазы стабилизации), по рекомендациям, должна составлять не менее одного года. Но следует помнить, что длительность лечения определяется состоянием пациента и его готовностью к детоксикации и полному отказу от наркотиков, что не является категорическим требованием. Как правило, более длительное лечение приводит к более стойким и позитивным результатам.

Прием препарата осуществляется только на сайтах ЗПТ в присутствии медперсонала, выдача на дом не предусмотрена. В некоторых сайтах практикуют выдачу рецептов, по которым пациент получает препарат в аптеке и принимает его дома. Такие рецепты сейчас можно выдавать только на препарат бупренорфин, и то в ограниченном количестве. Согласно инструкциям, рецептурный отпуск препарата возможен только по решению врачебной комиссии тем пациентам, которые более 6 месяцев находятся в программе и демонстрируют позитивные результаты лечения. Препарат метадон пока по рецептам не выдается.

Продолжение участия в программе может быть прервано по инициативе лечебного учреждения в таких случаях:

• невозможность продолжать лечение из-за отсутствия пациента (изменение места проживания и т. п.);

•грубое нарушение режима и правил ЗПТ (угрозы, агрессия по отношению к персоналу, неоднократные попытки выноса препарата из лечебно-профилактического учреждения, торговля или использование препарата не по назначению;

• систематический пропуск посещений клиники для приема препарата (более 10 дней подряд на протяжении одного месяца) без уважительной причины.

Окончание терапии. Постепенное снижение дозы

Заместительная терапия заканчивается не внезапно, а постепенно, путем поэтапного снижения суточной дозировки препарата. Это позволяет предотвратить или ослабить чувство ломки. В оптимальном случае организм почти не чувствует, что ему чего-то не хватает. Детоксикация при завершении ЗПТ может быть условно разделена на краткосрочную и долгосрочную. Долгосрочная детоксикация может длиться от 1 до 6 месяцев. Краткосрочная детоксикация может длиться менее одного месяца и быть успешной только при условии полного понимания целей и рисков этого процесса.

Важно помнить, что после полного прекращения приема ЗПТ могут наблюдаться симптомы отмены на протяжении нескольких недель. В таких случаях врач может назначить дополнительные препараты для облегчения этих симптомов.

Повседневная жизнь и заместительная терапия

Метадон, бупренорфин, как и другие опиоиды, могут вызывать задержку менструации у женщин. Однако всегда следует помнить, что могут быть и другие причины нарушений менструального цикла.

Существует стойкое заблуждение, что заместительная терапия и беременность несовместимы. Это не так.

Метадон и бупренорфин не причиняют особого вреда будущему ребенку. Их влияние на беременность хорошо изучено и доказано, что заместительная терапия достаточно успешна при беременности. Надо, однако, помнить об обязательном контроле со стороны врача! Иногда может потребоваться коррекция дозы.

Доказано также, что прием заместительных препаратов во время беременности может предотвратить выкидыши, нарушения развития плода, преждевременные роды.

В большинстве случаев новорожденные, родившиеся от матерей, принимавших метадон или бупренорфин, не нуждаются в медикаментозном лечении. В некоторых случаях могут наблюдаться проявления синдрома отмены, которые достаточно хорошо лечатся. Грудное вскармливание детей, матери которых продолжают получать ЗПТ, не противопоказано, за исключением тех случаев, когда мать ВИЧ-инфицирована.

!ЗПТ и правоохранительные органы

Программы ЗПТ в Украине проводятся в строгом соответствии с правилами, установленными законодательством. Пациенты ЗПТ не могут быть привлечены к уголовной или административной ответственности по причине того, что они принимают заместительный препарат официально, на базе лечебных учреждений.

Во избежание возможных инцидентов с правоохранительными органами пациент может получить удостоверение участника программы ЗПТ, которое избавит его от целого ряда лишних вопросов. К сожалению, на сегодняшний день в случае задержания правоохранительными органами пациентов ЗПТ в результате совершения правонарушений более чем на сутки не существует законной возможности обеспечить прием заместительного препарата в местах временного содержания, предварительного заключения или в учреждениях исполнения наказаний.

Помните! Попытка или вынос препарата ЗПТ – правонарушение, которое влечет ответственность по статье 44 Кодекса Украины об административных правонарушениях или ст. 309 Уголовного кодекса Украины (в зависимости от количества наркотического препарата).

Сбыт и приобретение препаратов заместительной терапии является уголовно-наказуемым деянием и влечет за собой ответственность по статье 307 УК Украины.

Некоторые мифы и факты о заместительной терапии

Метадон вредит иммунитету

Результаты многих исследований показывают, что ВИЧ-позитивные пациенты, которые принимают ЗПТ, особенно метадон, имеют меньше проблем со здоровьем, чем потребители нелегальных наркотиков, которые не участвуют в программе заместительной терапии. Участие в программах ЗПТ позволяет начать лечение ВИЧ-инфекции и формирует хорошую приверженность к этой терапии, что позволяет ВИЧ-позитивным пациентам сохранять здоровье неограниченно долго.

Труднее бросить принимать метадон, чем героин

Метадон вызывает слабость и угнетение нервной системы

Все люди время от времени чувствуют слабость и усталость. При сбалансированной, стабильной дозировке метадона такие симптомы исчезают.

Надеемся, что информация, изложенная выше, поможет вам сформировать представление о заместительной терапии и принять решение о возможности участия в программе ЗПТ.

Желаем вам сил, выдержки и мужества для достижения своих целей и поддержки окружающих вас людей!