Ведение детей с вич инфекцией

ВИЧ-инфекция не передается большинству детей, рожденных ВИЧ-позитивными мамами

Риск передачи ВИЧ от матери к ребенку

20% – во время беременности.
60% – в период родов.
20% – при грудном вскармливании.

Что необходимо для того, чтобы ВИЧ-инфицированная женщина родила здорового ребенка?

Профилактика вертикальной трансмиссии (ПВТ) – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребенку на всех возможных этапах (беременность, роды, вскармливание).

Если у беременной женщины выявлена ВИЧ-инфекция, ей необходимо встать на учет к врачу-гинекологу центра СПИДа.
С 24–28 недели беременности ВИЧ-позитивная беременная женщина должна начать принимать противовирусные препараты (согласно утвержденному протоколу) до момента родов. Препараты ей выдадут в региональном центре СПИДа бесплатно.
Способ родоразрешения выбирается совместно с врачом- гинекологом центра СПИДа индивидуально, согласно утвержденному протоколу в зависимости от вирусной нагрузки (количества вируса в крови у женщины).
При поздно начатой профилактической АРТ (в родах) или высокой вирусной нагрузке рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения, чтобы максимально избежать контакта ребенка с кровью и влагалищными выделениями матери.
Сразу после рождения, каждому ребенку, рожденному от ВИЧ-позитивной матери назначается противовирусный препарат Зидовудин в сиропе длительностью 7 или 28 дней. Препарат выдается в родильном доме на весь курс приема.
Не рекомендуется кормить ребенка грудью. Сразу после рождения ребенок переводится на искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями.

Факторы риска передачи ВИЧ от матери к ребенку

Стадия ВИЧ-инфекции матери.
Отсутствие профилактического лечения в период беременности.
Многоплодная беременность.
Длительный безводный период.
Преждевременные роды.
Самостоятельные роды.
Кровотечения, аспирация в родах.
Грудное вскармливание.
Употребление инъекционных наркотиков, злоупотребление алкоголем во время беременности.
Коинфекция (туберкулез, гепатит).
Экстрагенитальная патология.

Внимательно изучите выписку из родильного дома.
Обратите внимание на: вакцинацию ребенка (вакцинация против гепатита В – проведена, БЦЖ не проведено); схему профилактического лечения Зидовудином (7 или 28 дней).
Проверьте наличие сиропа Зидовудин у мамы и знает ли она о режиме и длительности приема препарата (2 раза в день из расчета 4 мг/кг на каждый прием, в течении 7 или 28 дней). Еще раз объясните маме, зачем его нужно принимать (профилактика ВИЧ-инфицирования новорожденного).
Все дети, до уточнения ВИЧ-статуса, находятся под наблюдением педиатра СПИД центра, участкового педиатра и детского фтизиатра.
Ребенок обследуется и получает лечение по поводу всех сопутствующих заболеваний, по месту жительства, на общих основаниях.
Медицинскую документацию ребенка необходимо хранить отдельно в недоступном месте для других лиц и помнить, что информация о статусе ребенка и его родителей является строго конфиденциальной.
После снятия ребенка с учета по ВИЧ-инфекции рекомендуется заменить его амбулаторную карту на новую, в которой будет отсутствовать информация о том, что ребенок состоял на учете в центре СПИДа.

Для первого осмотра и обследования ребенка необходимо получить направление в региональный центр СПИДа в возрасте 1 месяц, где ему будет произведен забор крови на определение РНК ВИЧ методом ПЦР и на определение антител к ВИЧ методом ИФА. Дальнейшая тактика ведения ребенка зависит от полученных результатов исследования.

Отрицательный результат ПЦР

Положительный результат ПЦР

ребенок наблюдается по месту жительства на участке;
вакцинируется на общих основаниях;
в 3, 6, 12 и 18 месяцев повторно посещает центр СПИДа;
в 18 месяцев при отрицательных результатах исследований ИФА и ПЦР ребенок снимается с учета. ВАЖНО: во время снятия ребенка с учета на руки матери выдается справка, подтверждающая, что ребенок здоров и в дальнейшем наблюдении и обследовании не нуждается.

повторное исследование через 2 недели, если получен положительный результат, значит – ребенок ВИЧ-инфицирован.
постановка ребенка на постоянный учет;
регулярное наблюдение у врача центра СПИДа, участкового педиатра и фтизиатра, как ВИЧ- позитивного ребенка.

Основные клинические симптомы ВИЧ-инфекции у детей

Задержка прибавки веса и роста. Антропометрия обяза- тельно ежемесячно.
Задержка психомоторного и физического развития. Обяза- тельное наблюдение невролога.
Безболезненное увеличение лимфатических узлов (свыше 0,5 см) в двух или более группах (шейных, подмышечных и др.)
Увеличение печени и селезенки без видимой причины.
Рецидивирующий паротит (увеличение слюнных желез).
Рецидивы молочницы или проявления молочницы у детей старше 6 месяцев.
Кандидоз кожи и слизистых.
Рецидивирующие бактериальные инфекции: пневмонии, отиты, синуситы, пиодермии и др.
Рецидивы герпеса симплекс и герпеса зостер.
Рецидивы ветряной оспы.
Распространенный контагиозный моллюск.
Ангулярный хейлит, "заеды".

Особенности наблюдения, питания и вакцинации ВИЧ- позитивных детей

Все ВИЧ-позитивные дети состоят на учете у педиатра центра СПИДа, участкового педиатра, детского фтизиатра.
Осмотр ВИЧ-позитивного ребенка педиатром центра СПИДа и участковым педиатром проводится не реже 1 раза в 3 месяца.
На приеме в центре СПИДа проводится антропометрия, осмотр педиатром, оценка состояния иммунитета (забор крови на определение количества CD4-лимфоцитов), определение вирусной нагрузки.
Вакцинация ВИЧ-позитивных детей проводится в поликлинике по месту жительства в соответствии с Приказом № 48 от 03.02.06 и Приказом № 206 от 07.04.06.
ВИЧ-позитивным детям рекомендуется повышение калорийности питания в среднем на 30% от возрастной нормы.
На педиатрическом участке по месту жительства обязательное обследование ВИЧ-позитивного ребенка включает:
- Антропометрия (до 6 месяцев – 1 раз в месяц), после 6 месяцев 1 раз в 3 месяца.
- Осмотр фтизиатра 1 раз в 6 месяцев.
- Реакция Манту 1 раз в 6 месяцев.
- Осмотр окулиста с описанием глазного дна 1 раз в 12 месяцев.
- ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови , сахар крови – 1 раз в 6 месяцев.

ВАЖНО: ВИЧ-позитивные дети посещают детские сады и школы на общих основаниях. С согласия родителей, проинформированным о ВИЧ-статусе ребенка может быть только медперсонал детского учреждения или школы .

ВАЖНО: ВИЧ-позитивные дети проходят ежегодное оздоровление в детских оздоровительных учреждениях, соответствующего профиля.

Особенности детей с ВИЧ

Жизнь ВИЧ-инфицированных детей не крутится вокруг их диагноза. Они, как и обычные дети, любят играть, бегать, шалить. Им, как и все детям, важно чувствовать любовь и поддержку родных. Они также мечтают о том, кем станут в будущем. Им тоже хочется быть полноправными членами общества. Но в связи с диагнозом у них возникают и особые потребности.

Как и все дети, такие малыши и подростки нуждаются в соблюдении режима сна и питания. Их тоже надо обучить навыкам гигиены – объяснить, что такие вещи, как зубная щетка, расческа, полотенце, белье – все это личные вещи. И у каждого они должны быть свои. Причем не потому, что ребенок, делясь этими вещами с другими ребятами, может заразить их ВИЧ-инфекцией. Наоборот, сейчаc достаточно различных заболеваний, которые могут передаваться через эти предметы. То есть, необходимо предостеречь ребенка от возможности заразиться самому чем-то еще.

Как и обычные сверстники, дети с ВИЧ-инфекцией должны знать, как оказать самому себе и другим первую помощь в случае небольших травм (порезы, царапины). Родители должны объяснить, почему надо обработать ранку перекисью водорода, чтобы в нее не попали микробы.

Конечно, таким ребятам необходимо помочь в формировании личностных качеств и повышении самооценки. Впрочем, эти же психологические приемы поддержки нужны и их обычным сверстникам. Также, как и физическая нагрузка, отдых, поездки на море.

Но дети с ВИЧ должны регулярно принимать необходимые препараты. И приучать к этому их надо как можно раньше. Конечно, никто не хочет пить горькие лекарства. И родители придумывают массу способов для того, чтобы научить малышей не только не забывать о приеме препаратов, но и не капризничать. В помощь родителям: специальные книжки со сказочными героями, картинки. Ну и, конечно, своя фантазия. Объяснения могут быть разными, с учетом возраста маленьких пациентов, конечно же.

Детям сложно понять, почему в приеме жизненно важных для них антиретровирусных лекарств нет перерывов. Почему в детском лагере нужно объяснять, почему ты пьешь таблетки или ходишь в медпункт каждый день два раза. Иногда таблетки приходится принимать скрытно, чтобы избежать досужих расспросов.

Но таким детям, в отличие от остальных, потребуется подготовка к раскрытию их статуса ВИЧ-инфицированного, а затем и последующая социально-психологическая поддержка. Столь серьезную информацию им придется не только принять, но и научиться хранить как тайну и уметь сказать о ней только тогда, когда это необходимо.

Когда лучше рассказать ребенку о диагнозе

О том, что ребенок отличается от других, и чем именно отличается надо рассказывать постепенно. И в каждом новом этапе раскрытия этой информации добавлять новые составляющие.

В младшем возрасте, начиная или продолжая терапию, надо объяснить, почему необходимо принимать сиропы и пилюли. Убедить, что это жизненно важно. Что именно такие лекарства помогут ребенку чувствовать себя здоровым и быть таким как все.

Позже, в подростковом возрасте, дополнить эту информацию о путях передачи ВИЧ. Потом рассказать о средствах защиты. Ни в коем случае не вываливать сразу всю информацию на ребенка.

Дети достаточно тяжело принимают информацию о диагнозе. (В разном возрасте, дети по-разному принимают информацию о себе и своем здоровье. Говорить об этом важно как можно раньше, на доступном языке, отвечая на вопросы ребенка честно). Тогда эта информация органично встроится в его картину мира. Самый подходящий возраст ребенка, в котором он готов понять и принять свой диагноз: от 8 до 11 лет. Чем позже сообщают ребенку о диагнозе, тем тяжелее он это воспринимает.

Ни в коем случае не надо винить в его диагнозе кровных родителей, если ребенок приемный. А еще необходимо предупредить о том, что эта информация – семейная тайна. И ее не надо рассказывать всем подряд, ведь большинство не обладает достаточной информацией и могут обижать, сторониться ребенка. Также важно рассказать ребенку, с кем он может говорить о своем диагнозе, состоянии, задавать вопросы, если они появятся.

Как учиться в школе

ВИЧ – диагноз, вокруг которого сложилось много страшных мифов. Конечно, не стоит умалять сложностей и опасности, но и не надо придавать этому заболеванию излишнего значения.

Существуют не менее, а то и более заразные болезни с теми же путями передачи, например, гепатиты. Но именно ВИЧ-инфицированный ребенок в школе вызывает ужас и страх. Причем не столько среди детей, сколько среди их родителей.

При устройстве детей в школу достаточно рассказать о его диагнозе только медработнику. (Но вы имеете право не сообщать диагноз ребенка никому, требовать, чтобы все данные были убраны из карточки). При этом надо предупредить врача/медсестру, что он – единственный человек в учебном заведении, кто посвящен во врачебную тайну. И раскрывать ее третьим лицам не имеет права. За раскрытие тайны диагноза предусмотрены разные формы ответственности вплоть до уголовной.

Как менять отношение в обществе к ВИЧ-инфицированным

Чтобы изменить ситуацию в целом, необходимо информировать людей о ВИЧ и СПИД. Пока в большинстве своем люди не понимают, насколько трудно заразиться ВИЧ в бытовых условиях от ребенка или взрослого, принимающего антиретровирусную терапию.

До сих пор в мире неизвестно ни одного случая передачи вируса от ребенка к ребенку. Даже если дети будут драться, при этом царапаться и кусаться, заражение невозможно. Для заражения вирус должен попасть именно в кровоток, но при этом он не живет в воздушной среде. А когда ВИЧ-положительный ребенок принимает терапию, то вируса не будет не то что в капле его крови, а и в целом литре (точнее, количество вируса в крови настолько мало, что недостаточно для заражение другого). Заражение через слюну также невозможно. Как и через рукопожатие, объятия и поцелуи.

Не стоит забывать, что возможность заражения ВИЧ не зависит ни от социального статуса, материального положения, наличия или отсутствия высшего образования или другиx социальныx признаков. И для того, чтобы победить эпидемию, надо, в первую очередь, формировать толерантное отношение к людям с таким диагнозом. И не только к детям, но и ко взрослым.

К примеру, человек инфицирован. Из страха стать отверженным в обществе, он не проходит обследования, не лечится. В таком случае он может заразить до 50 человек. Но если он сдаст анализы, встанет на учет и будет лечиться, принимать необходимые препараты в правильно рассчитанной дозировке, то он больше никого не заразит.

В школах и других учреждениях проходит много просветительских программ по проблеме ВИЧ. Но часто лекторы сами не обладают необходимыми знаниями. Это проблема.

Только объективная информация, четкие разъяснения и формулировки профессионалов помогают не нагнетать ненужные страхи, а успокоить и убедить людей не навешивать ярлыки и считать изгоями детей и взрослых с диагнозом ВИЧ.

Советы будущим приемным родителям:

Если вы опасаетесь, раздумываете принимать или нет ВИЧ-положительного ребенка в семью, это нормально. Ищите больше информации об особенностях жизни таких детей. Познакомьтесь с семьями, которые уже воспитывают приемного ВИЧ-позитивного ребенка, и узнайте с какими сложностями они столкнулись. Оцените свои силы: вам нужно будет, кроме прочего обеспечить непрерывное лечение ребенку, обладать достаточными знаниями о ВИЧ/СПИДе и при случае, быстро и убедительно рассказать о том, что опасность ваш ребенок не представляет и обладает теми же правами, что и любой другой гражданин страны.

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 13 января 2014 г. N 19-п

Рекомендации
по диспансерному наблюдению за детьми, рожденными от больных ВИЧ-инфекцией матерее, и детьми, больных ВИЧ-инфекцией

(Подготовлены на основе руководства для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом "Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией", г. Москва, 2011 г, и практических рекомендаций ФКУБУ "РКИБ" Минздрава России г. Санкт-Петербург, 2013 г.)

Особенности наблюдения и ведения детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей.

1. Регистрация в соответствии с МКБ-10

1) Код R75 "Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека. (Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)" выставляется, если ребенок обследован на ВИЧ-инфекцию лабораторными методами (как правило, ИФА на ВИЧ в роддоме).

2) Код Z20.6 "Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека" выставляется, если ребенок, рожденный больной ВИЧ-инфекцией женщиной, не обследован на ВИЧ-инфекцию лабораторными методами.

В обоих случаях устанавливается диагноз "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".

2. Оценка риска инфицирования ВИЧ ребенка

Повышают риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции:

1) высокая вирусная нагрузка у женщины, определяемая в период:

- инфицирования женщины во время беременности и менее чем за 6 месяцев до беременности;

- выраженной иммуносупрессии (СД4 клетки менее 500 кл. в мкл, особенно - менее 200 кл. в мкл);.

2) патология плаценты (фетоплацентарная недостаточность, хорионамнионит, плацентит), инвазивные процедуры во время беременности, хроническая гипоксия плода;

3) наркомания во время беременности;

4) повторная беременность;

5) роды ранее 32 недель беременности (риск увеличивается в 4 раза);

6) безводный период более 4 часов (увеличение риска на 2% каждый час);

7) в родах: разрывы, эпизиотомия, кровотечение, использование электродов, язвенные формы венерических заболеваний, кольпит;

8) первый ребенок в паре близнецов.

9) отсутствие профилактического лечения;

10) грудное вскармливание.

Чем больше факторов риска имеется у ребенка, тем выше риск передачи ему ВИЧ-инфекции.

Снижают риск инфицирования ребенка ВИЧ:

1) профилактическая антиретровирусная терапия, которая включает 3 этапа: профилактическое лечение во время беременности, во время родов и ребенку после рождения. Чем больше этапов профилактического лечения выполнено, тем выше его эффективность. Профилактическое лечение с применением 3 препаратов во время беременности снижает риск передачи ВИЧ до 1 - 2%;

2) плановое кесарево сечение без дородового отхождения околоплодных вод снижает риск инфицирования в 2 раза;

3) искусственное вскармливание с рождения.

3. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у ребенка

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции назначается в роддоме с восьмого часа жизни ребенка, но не позже 72 часов после рождения или последнего прикладывания к груди с оформлением информированного согласия матери. Проводится консультирование женщины с разъяснением цели назначения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку, при необходимости к консультированию привлекается психолог или специалист по социальной работе ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ". В случае отказа женщин от проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку, делается запись в медицинской документации с оформлением письменного отказа.

Для проведения ребенку химиопрофилактики ВИЧ-инфекции назначаются:

- если у матери неопределяемый уровень вирусной нагрузки перед родами, зидовудин (раствор) из расчета 2 мг(0,2 мл)/кг каждые 6 часов в течение 6 недель. Если ребенок не может глотать, препарат вводится внутривенно из расчета 1,6 мг/кг каждые 6 часов;

- по эпидемиологическим показаниям (вирусная нагрузка не известна, АРВП во время беременности не проводилась) назначается суспензия невирапина перорально из расчета 0,002 г/кг однократно (т.е. 1 доза) сразу после рождения и зидовудин для приема внутрь с первых часов жизни в течение 6 недель;

- в других случаях (у матери определяется вирусная нагрузка более 200 копий/мкл, антиретровирусная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции во время беременности и родов ей не проводились или прерывалась (дополнительный фактор риска - длительный безводный период) ребенку назначается раствор зидовудина внутрь в течение 6 недель плюс не-вирапин трехкратно по схеме (в первые 48 часов жизни; через 48 часов после первой дозы; через 96 часов после второй дозы).

Если ребенку назначен зидовудин на 6 недель, профилактическое лечение продолжается после выписки из родильного дома (препарат мать получает на руки в родильном доме или у инфекциониста КИЗа (КДК) по месту жительства, ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"). Не допускаются пропуски в приёме препарата. Перерасчет дозы производится при изменении массы тела ребенка на 10% и более. После завершения курса зидовудина рекомендуется контроль уровня гемоглобина крови.

После выписки ребенка из родильного дома приверженность к приему химиопрофилактики ВИЧ-инфекции отслеживает патронажная медицинская сестра детской поликлиники. Выясняются факторы нарушения режима приема препаратов, анализируются причины нарушений. С женщиной проводится консультирование, направленное на поддержание приверженности режиму химиопрофилактики ВИЧ-инфекции.

4. Диспансеризация детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей

Диспансерное наблюдение детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, осуществляется на общих основаниях в детской поликлинике по месту жительства ребенка с учетом рекомендаций врача-инфекциониста ГБУЗ СО "ОЦСПИД и ИЗ" и стандарта наблюдения ребенка до года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.05.05г. N 375 "Об утверждении стандарта передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку" до снятия или подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция (таблица N 1):

физикальное обследование, антропометрия, оценка физического, психомоторного развития

в периоде новорожденности 1 раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета

осмотр невролога, ЛОР, дерматолога

в 1 месяц, далее - каждые 6 месяцев до снятия с учета

осмотр окулиста, хирурга, ортопеда

в 1 месяц, в 1 год

при составлении календаря прививок и вакцинации

Туберкулинодиагностика, Флюорография (детям до 15 лет по назначению фтизиатра)

1 раз в 6 месяцев

OAK с тромбоцитами

1 раз в 3 месяца

Первичный осмотр и обследование детей в ГБУЗ СО "ОЦСПИД и ИЗ" проводятся в возрасте 1 - 2 месяцев. Повторный осмотр, обследование при отсутствии признаков инфицирования в 1 - 2 месяца проводится в возрасте 5 - 6 месяцев, затем в 12, (15) и 18 месяцев для окончательного исключения диагноза ВИЧ-инфекция.

Тактика наблюдения и оказания помощи детям с перинатальным контактом.

Участковые педиатры учреждений здравоохранения в Свердловской области

Участковые педиатры учреждений здравоохранения в г. Екатеринбурге

филиал ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ"

ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и из"

Диспансерные осмотры детей и лечение острых заболеваний на общих основаниях

Осмотры детей и лечение острых заболеваний на общих основаниях

Диспансерный осмотр в 1.5 и 18 мес. (для снятия с учета) детей территорий

Диспансерный осмотр в 1.5, 5, 12 и 18 мес. (для снятия с учета) детей Екатеринбурга

Контроль приема ретровира в первые 6 недель жизни

ПЦР ВИЧ в 1.5 и 5 мес.

ИФАВИЧ в 12, 15, 18 мес.

Вакцинация по индивидуальному графику

Составление календаря прививок детей территорий

ИФА ВИЧ в 12, 15, 18 мес.

Белковые фракции в 18 мес.

Контроль своевременности явки ребенка в ОЦ СПИД

Контроль за своевременной (ранней до 1.5 мес.) диагностикой ВИЧ

Белковые фракции в 18 мес

Профилактика пневмоцистной пневмонии с 6 нед., до достоверного исключения диагноза

СД4 в 5 мес. при отсутствии БЦЖ-М

Вакцинация по индивидуальному графику

Консультативная помощь при ведении детей с перинатальным контактом территориям

Составление календаря прививок детей Екатеринбурга

Доставка материала для специализированных исследований (ПЦР ДНК ВИЧ) в филиал или ОЦ СПИД

Окончательная верификация диагноза детей всех территорий

Диагностика ВИЧ или снятие диагноза

Консультативная помощь при ведении детей с перинатальным контактом

Вакцинация проводится с максимальным приближением к национальному календарю прививок (приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2011 года N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям") и региональному календарю профилактических прививок (приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области от 17.11.2011 года N 1265-п и N 01-01-01-01/620 "Об утверждении регионального календаря профилактических прививок Свердловской области"):

- БЦЖ-М - при отсутствии общих для БЦЖ противопоказаний, ребенок прививается в роддоме. Если ребенок не привит в первые дни жизни, решение вопроса о вакцинации осуществляется в возрасте 6 месяцев после клинико-лабораторного обследования в ГБУЗ СО "ОЦ СПИД и ИЗ";

- оральная живая полиомиелитная вакцина заменяется на инактивированную полиомиелитную (типа 1, 2, 3) вакцину, в том числе совместно проживающим детям. Ревакцинация у детей, снятых с учета по контакту, также рекомендуется инактивированной вакциной для исключения риска вакцинассоциированного полиомиелита у взрослых иммуно-скомпрометированных членов семьи;

- инактивированные вакцины (АКДС, против вирусного гепатита В, против вирусного гепатита А, против гриппа, клещевого энцефалита и др.) - вводятся в соответствии с календарем прививок. Вакцинация против вирусного гепатита В рекомендуется по схеме 0 мес. - 1 мес. - 2 мес. - 12 мес.;

- вакцинация против кори, паротита, краснухи проводится при отсутствии клинико-лабораторных признаков инфицирования ребенка.

- Вакцинация против ветряной оспы проводится при отсутствии клинико-лабораторных признаков инфицирования ребенка и отсутствии в семье больных ВИЧ-инфекцией членов семьи со снижением СД4 менее 200 в мкл.

Профилактика пневмоцистной пневмонии

Пневмоцистная пневмония (1ТЦП) - самое частое и одно из самых опасных вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией детей. Поэтому все дети, подвергшиеся риску заражения ВИЧ-инфекцией, должны получать медикаментозную профилактику ПЦП. Проведение профилактики осуществляется в зависимости от возраста и результатов обследования ребенка (таблица N 2)

С рождения до 6 недель, контакт по ВИЧ-инфекции

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

ВИЧ-инфекция – инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующаяся медленно-прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [1].

Пользователи протокола: инфекционисты, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, фтизиатры, пульмонологи, гастроэнтерологи, невропатологи, врачи клинической лабораторной диагностики, клинические фармакологи.

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимические показатели функции печени (АЛТ/АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок).

• переливание крови или продуктов крови; трансплантация органов и тканей.

Неврологический и психический статус: задержка психомоторного развития у детей; задержка когнитивных, моторных, речевых и социальных навыков неврологические симптомы у детей с энцефалопатией.

• определяемая вирусная нагрузка (ПЦР РНК ВИЧ).

Дифференциальный диагноз

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции

Сходные симптомы Отличительные симптомы Лабораторные тесты Инфекционный мононуклеоз Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов. Краснуха Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы. Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре. Токсоплазмоз Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема. Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения. Бактериология, серология, РСК, РНИФ, кожная проба Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии). Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики Аденовирусная инфекция Лихорадка, назофарингит, лимфаденит Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма. Энтеровирусная инфекция Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит. Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен. Серология в нарастающем титре. Сепсис Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии. Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.) Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4. Хронический вирусный гепатит Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха. Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна. Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный. Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма). Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония) Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция Посевы кала, крови, серология (РПГА) Туберкулез Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром. Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы. Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии. Увеличение околоушных слюнных желез При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни —процесс односторонний. Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg - логические методы исследования.

Лечение

• вирусологические: подавление репликации вируса до достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки.

У детей с непереносимостью лактозы и белков коровьего молока (далее - БКМ) рекомендуется использовать молочные смеси, не содержащие лактозы и БКМ.

Детям младшего возраста рекомендуются жидкие лекарственные формы (раствор, сироп, суспензия).

300 мг 2 раза в сутки.

200 мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки.

200 мг (капсула) 1 раз в сутки.

150 мг 2 раза в сутки.

300 мг 2 раза в сутки.

200 мг 2 раза в сутки.

Лопинавир 400 мг + ритонавир 100 мг, 2 раза в сутки.

• Вес от 15 кг до 100 000 копий РНК в 1 мл плазмы крови.

• при коинфекциях ВИЧ и гепатиты В и С.

Рекомендации по лечению в зависимости от возраста 5 лет и старше 1 Лечить всех В зависимости от содержания лимфоцитов CD4 ≤ 500 клеток/мм3 2 Лечить всех В зависимости от содержания лимфоцитов CD4 ≤ 500 клеток/мм3 3 Лечить всех Лечить всех независимо от уровня СД4 и ВН 4 Лечить всех Лечить всех независимо от уровня СД4 и ВН

Детям старше 3 лет с туберкулезом рекомендуемой схемой служит 2 НИОТ + EFV (2С).

Схемы АРТ первого ряда для детей

Предпочтительные схемы Альтернативные схемы туберкулез (схема в зависимости от возраста) или 3 НИОТ (ZDV + 3TC + ABC)
EFV не рекомендуется детям Неэффективная схема первого ряда Предпочтительная схема второго ряда НИОТ/ННИОТ Ингибитор протеазы а 2 НИОТ а + 1 ННИОТ
AZT+3TC+NVP (EFV) Основная схема –ABC (TDF) + 3TC (FTC) + LPV/r Альтернативная схема - ddI + ABC (TDF) LPV/r + LPV/r или SQV|r или другой ИП/r + LPV/r или SQV/r или другой ИП/r Альтернативная схема – ddI+AZT или другой ИП/r 2 НИОТ +ИП ddI б + EFV или NVP AZT + 3TC + LPV ИП/r*) 2 НИОТ а + 1 ИП ddI+AZT ABC + 3TC + LPV/r ИП/r Три НИОТ * AZT + 3TC + ABC ddI б + EFV или NVP 2,5 мл 1 таблетка 1/2 таблетки - 10 мл в 4 таблетки 1 таблетка 1/2 таблетки - - 2 таблетки 1 таблетка а - в некоторых странах дозу определяют в соответствии с массой тела ребенка. Соответствие возраста и массы тела приведено ниже (по данным исследования СНАР). Вес 6 месяцев-5 лет 5-15 кг 6-14 лет 15-30 кг >14 лет >30 кг б - Деление таблеток на четверти - не лучший способ; он годится лишь в крайнем случае, когда нет суспензии или сиропа. в -Начиная с 6-месячного возраста, дети уже могут проглотить раскрошенную таблетку. Профилактика ПЦП с помощью ТМП/СМК предотвращает и развитие токсоплазмоза. Для профилактики токсоплазмоза также можно использовать атоваквон. Детям с тяжелой иммуносупрессией (число лимфоцитов СD4 Противомикробный препарат Доза Частота приема Способ применения Продолжительность лечения Препарат первого ряда ТМП/СМК 960 мг/м 2 1 раз в сутки Внутрь До восстановления CD4 > 200/мкл Альтернативный: применяется только при доказанной непереносимости изониазида по решению ЦВКК

Химиопрофилактика туберкулеза: проводится всем впервые выявленным ВИЧ – инфицированным лицам (дети, подростки, взрослые), в том числе ранее перенесшим туберкулёз, независимо от туберкулиновой чувствительности, – при установлении у них контакта с больным лёгочным или внелёгочным туберкулёзом. Химиопрофилактика туберкулёза проводится однократно при установлении положительного ВИЧ–статуса в реакции иммунного блоттинга. Назначается фтизиатрами территориальных противотуберкулёзных диспансеров. Стандартный режим: Изониазид (Н) - 5 мг на 1 кг веса, но не более 0,3 г. в сутки внутрь, ежедневно, в течение 6 месяцев.

• типа и частоты ОИ (бактериальные, кандидозный стоматит и т.д.).

Читайте также: