Ведение беременности с вич врачи

Что делать, если во время беременности выяснилось, что у женщины ВИЧ?

Как правило, во время беременности женщина сдает кровь на антитела к ВИЧ 3 раза: при постановке на учет, в середине и непосредственно перед роддомом. В роддоме женщине также делают тест на ВИЧ, особенно если в обменной карте нет последнего анализа. Если во время беременности выяснилось, что у женщины ВИЧ, то из женской консультации ее направляют в СПИД-центр, где она пересдает кровь уже на наличие не только антител к ВИЧ, но и на наличие и количество самого вируса. В среднем этот анализ делается неделю. После подтверждения положительного анализа женщина встает на учет в СПИД-центр и ей назначают антиретровирусную терапию (АРВТ). Препараты подбирает гинеколог СПИД-центра, оценивая показатели иммунитета и вирусной нагрузки.

Куда можно обратиться за медицинской и психологической поддержкой после получения положительного результата анализа на ВИЧ?

Как и другие беременные, ВИЧ-положительные женщины получают медицинскую помощь в своей женской консультации, а также дополнительно в любых платных клиниках. Но всем ВИЧ-положительным беременным женщинам необходимо посещать гинеколога в своем СПИД-центре и следовать рекомендациям врача.

Сегодня в социальных сетях существуют несколько групп, где человек с ВИЧ может получить профессиональную поддержку как специалистов, так и равных консультантов (например, группа в ВК ПОДСЛУШАНО У ЛЖВ). Такой вариант поддержки может быть актуален для женщины, если в ее городе или поселке не оказывается психологическая поддержка ВИЧ-положительным беременным женщинам.

Как будет проходить дальнейшее наблюдение беременности и общение с врачом?

После постановки диагноза женщина регулярно (раз в месяц или раз в два месяца) посещает СПИД-центр. Как правило, наблюдение строится так: первичное обследование, назначение АРВТ, контроль состояния иммунитета и количества вируса. Иногда нужно сдавать общий анализ крови, если появятся побочные эффекты от терапии. Рекомендуется также пройти тест на ВИЧ половому партнеру женщины.

Врач-гинеколог СПИД-центра наблюдает женщину до родов и первый месяц после рождения ребенка. Далее она переходит под наблюдение врача-инфекциониста.

Не повредит ли терапия плоду?

Препараты, которые ВИЧ-положительная женщина принимает во время беременности, исследованы и не имеют никакой токсичности ни для плода, ни для самой женщины. На данный момент все препараты, которые выдают беременным женщинам с ВИЧ в России, рекомендованы ВОЗ и не влияют на развитие плода.

Где рожают ВИЧ-положительные женщины?

Это зависит от региона. Есть города и области, где ВИЧ-положительные женщины, по распоряжению местных комитетов по здравоохранению, могут рожать исключительно в определенных роддомах или отделениях инфекционных больниц. В других регионах женщины с ВИЧ имеют право рожать в любом роддоме. В Петербурге, например, только два роддома принимают ВИЧ-положительных женщин, а в Ленинградской области рожают во всех роддомах. В Москве и Московской области – без ограничений. В любом случае, во всех роддомах есть препараты для проведения экстренной профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, если женщина поступила уже в процессе родовой деятельности.

Может ли ВИЧ-положительная женщина родить здорового ребенка? Каковы риски? С чем они связаны?

ВИЧ-положительная женщина обязательно может и родит ребенка без инфекции при сочетании нескольких важных методов профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку:

До зачатия необходимо узнать свою вирусную нагрузку и иммунный статус и заблаговременно начать прием АРВТ. Заблаговременно – это значит, что хотя бы за полгода до зачатия вирусная нагрузка в крови женщины не должна определяться.
Безусловно, необходимо пройти гинекологическое обследование и пролечить ЗППП, если они обнаружены.
Во время беременности, если женщина раньше не принимала АРВТ, следует начать прием препаратов на сроке 18 недель и до рождения ребенка. Сейчас рекомендации ВОЗ говорят о том, что всем женщинам должна быть предложена АРВТ и после рождения ребенка независимо от клинических показателей состояния здоровья женщины.
Во время родов женщине внутривенно вводят дополнительный препарат (как правило, Ретровир).
После рождения ребенку назначают АРВ-препарат в сиропе, который нужно принимать дважды в сутки как минимум 7 дней.
И еще один метод не передать ВИЧ ребенку – отказаться от грудного вскармливания. Для этого существуют препараты, которые безболезненно и без вреда для здоровья женщины останавливают лактацию сразу после родов.

Можно ли родить здорового ребенка от ВИЧ-положительного мужчины и не инфицироваться?

Можно. Риск передачи вируса будет минимален, практически равный нулю, если мужчина принимает АРВТ и привержен лечению на 100%. Если его вирусная нагрузка не определяется более 1 года, то зачатие может произойти естественным способом, без применения каких-либо вспомогательных репродуктивных технологий.

Беременность ВИЧ-положительной женщины чем-то отличается от беременности женщины без вируса?

Кроме того, что женщина принимает АРВТ и соблюдает все рекомендации по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, о которых говорили выше, беременность проходит так же, как и у женщин без ВИЧ.

После родов уход за ребенком ВИЧ-положительной женщины чем-то отличается от ухода за ребенком женщины без вируса (можно ли кормить грудью, нужно ли давать ребенку какие-то препараты, когда можно узнать статус ребенка)?

Ребенку, рожденному ВИЧ-положительной женщиной, кроме АРВ препарата в виде сиропа на 7 дней, могут предложить отказаться от прививки БЦЖ, это живая вакцина против туберкулеза. Как говорилось ранее, женщина отказывается от грудного вскармливания. Трижды младенец проходит тестирование на наличие у него антител к ВИЧ. Кроме того, ему проводят анализ крови на ВИЧ методом ПЦР диагностики для определения самого вируса в крови ребенка.

Нужно ли принимать таблетки после родов?

Если хочется быть здоровой мамой, воспитывать своих детей, видеть их взросление и воспитывать внуков, спустя десятилетия, то однозначно нужно принимать АРВ препараты после родов, чтобы не допустить подъема вирусной нагрузки, снижения иммунитета и образования заболеваний, вызванных СПИДом.

До 1997 года в Российской Федерации насчитывалось всего 60 детей, рожденных от женщин, живущих с ВИЧ. Однако по данным Федерального научно-методического центра МЗ РФ по профилактике и борьбе со СПИДом, к 1 июля 2003 года это число выросло до 5974. Если раньте это заболевание встречалось в основному наркоманов и гомосексуалистов, то теперь отмечается рост передачи ВИЧ-инфекции половым путем. Это, в свою очередь, привело к росту заболеваемости среди женщин детородного возраста. Опыт рождения здоровых детей у ВИЧ-инфицированных матерей в нас-тоящее время позволяет сохранять беременность. Сейчас возникает много вопросов, связанных с ВИЧ и беременностью: возможна ли защита ребенка от ВИЧ и каковы шансы рождения здорового малыша, не ухудшат ли беременность и роды течение самой ВИЧ-инфекции и, наоборот, — как повлияет ВИЧ на течение беременности? Женщины хотят знать, как обезопасить себя и своих близких от ВИЧ, или лее (если эта проблема не миновала их семью) — как правильно вести себя в этой ситуации, стоит ли решаться на такой важный и желанный шаг, как материнство, и каковы могут быть его последствия.

Итак, что же такое ВИЧ? ВИЧ-инфекция — это хроническое вирусное заболевание, возбудитель которого поражает иммунные клетки, отвечающие за сопротивляемость организма инфекциям. Отсюда и название вируса — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Существуют три пути передачи ВИЧ-инфекции:

Особо хочется отметить, что никакими другими путями ВИЧ не передается. Вирус НЕЛЬЗЯ получить:

при рукопожатии или объятиях;
через пот или слезы;
при кашле и чихании;
при использовании общей посуды или постельного белья;
при использовании общих ванны и унитаза;
при совместных занятиях спортом;
при пребывании в одном помещении;
в общественном транспорте;
через животных или при укусах насекомых;
при поцелуе (и вообще через слюну), так как концентрация вируса в слюне недостаточна для инфицирования. За всю историю изучения ВИЧ и СПИДа не было зафиксировано ни одного случая заражения этим способом.

Вне человеческого организма ВИЧ нестоек: он почти моментально погибает при кипячении, высыхании, применении хлорсодержащих дезинфицирующих средств.

Когда человек заражается ВИЧ, вирус начинает разрушать иммунную систему, которая отвечает за защиту организма от болезней. Этот процесс не виден. Попав в организм человека, ВИЧ поражает клетки, отвечающие за иммунитет — сопротивляемость организма ко всем факторам внешней среды, например к инфекциям.

Человек, живущий с ВИЧ, может выглядеть и чувствовать себя хорошо на протяжении многих лет и даже не знать, что он инфицирован. Затем иммунная система слабеет, и зараженный становится уязвим для болезней, многих из которых обычно можно избежать.

Таким образом, ВИЧ и СПИД — не одно и то же. ВИЧ — это вирус, который подавляет иммунную систему, а СПИД — это комплекс заболеваний, которые возникают у человека с ВИЧ на фоне низкого иммунитета.

Сама ВИЧ-инфекция развивается медленно. Может пройти 5—12 лет, прежде чем появятся серьезные нарушения здоровья; продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных измеряется не днями или часами, а десятилетиями. На протяжении длительного времени может не быть никаких симптомов, но ВИЧ уже может передаваться. Иначе говоря, человек, который является ВИЧ-положительным, выглядит как обычный здоровый человек, но может заражать других.

Проявления. Первыми симптомами ВИЧ-инфекции могут быть: длительное незначительное повышение температуры (до 37,3—37,8°С), диарея (частый, жидкий стул), понижение массы тела, увеличение лимфоузлов.

В связи с тем что заболевание сопровождается иммунодефицитом, ВИЧ-инфицированные в большей мере, чем здоровые люди, должны стараться обезопасить себя от других инфекций, ведь организм не в состоянии бороться с ними. Необходимо иметь в виду, что некоторые возбудители так называемых оппортунистических инфекций живут в организме большинства людей и ничем себя не проявляют. Лишь при понижении иммунитета они вызывают опасные для жизни болезни.

Лечение. Вирус иммунодефицита человека является одним из наиболее изученных вирусов в истории человека, однако, к сожалению, в настоящее время нет лекарственного препарата, излечивающего от ВИЧ. Имеются лишь противовирусные препараты, которые помогают организму бороться с возможными оппортунистическими инфекциями. Однако их эффективность достаточна только при строгом соблюдении схемы приема. Назначить лечение может только квалифицированный специалист специализированного медицинского центра, на учете в котором состоит больной. Лечение назначается после предварительного обследования. Как правило, оно включает в себя два анализа: иммунного статуса (анализ, позволяющий определить, как работает иммунная система пациента) и вирусной нагрузки (с помощью этого анализа определяют, как много вирусов накопилось в организме). Чем выше иммунный статус и ниже вирусная нагрузка, тем благоприятнее состояние больного. Контроль этих анализов позволяет вовремя назначить противовирусную терапию и начать профилактику оппортунистических инфекций.

В настоящее время лечение обычно включает в себя применение 2, 3 или 4 препаратов. Однако во время беременности возможно использование лишь одного препарата. Это обусловлено тем, что противовирусные препараты могут оказать негативное действие на развивающийся плод, вызывая пороки развития. Противовирусный препарат, применяемый во время беременности, не вызывает серьезных последствий для развития плода, однако может вызвать у малыша анемию — снижение количества гемоглобина. Применение противовирусных препаратов позволяет замедлить развитие ВИЧ в организме и тем самым продлить жизнь пациенту, а во время беременности — предотвратить передачу вируса плоду.

ВИЧ-инфекция не является медицинским показанием к прерыванию беременности. Родить или прервать беременность — это решение остается за самой ВИЧ-инфицированной. Никто не имеет права оказывать на нее давление. Но к этому вопросу надо подойти со всей ответственностью и как можно раньше проконсультироваться у врача. Необходимо обследоваться и, если пациентка узнала об инфицировании только во время беременности и не состояла на учете в центре СПИДа, обязательно встать на учет.

У всех женщин — инфицированных и не инфицированных — иммунная функция в период беременности подавляется. Такое угнетение иммунитета необходимо для того,чтобы наполовину чужеродный для матери плод не отторгался.

Эти изменения, естественные при беременности, вызывают опасение, что у ВИЧ-инфицированных женщин беременность может ускорить развитие инфекции. Первые отчеты о беременности у ВИЧ-инфицированных как будто подтверждали это. Однако дальнейшие наблюдения за родившими женщинами этих результатов пока не подтвердили. В целом между инфицированными и неинфицированными не было установлено различий ни по уровню смертности, ни по скорости развития каких-либо характерных для СПИДа клинических признаков, за исключением того, что у беременных ВИЧ-инфицированных женщин пневмония (воспаление легких) развивается значительно чаще, чем у небеременных. Судя по всему, беременность оказывает незначительное влияние на развитие инфекции у бессимптомных ВИЧ-поло-жительных или недавно инфицированных женщин, хотя возможно, что на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции она может ускорять течение болезни.

Вопрос о негативном влиянии ВИЧ-инфекции на течение беременности на сегодняшний день не решен окончательно. ВИЧ может быть прямой причиной или показателем сложного взаимодействия связанных между собой медицинских и социальных условий, оказывающих влияние на беременность. Зачастую бывает трудно определить относительный вклад ВИЧ-инфекции, употребления наркотиков и неадекватного дородового ухода в неблагоприятный исход беременности. В ряде исследований неблагоприятный исход беременности с ВИЧ отмечается чаще, включая осложнения как на ранних, так и на поздних сроках. В различных исследованиях число осложнений варьируется.

В других исследованиях осложнения на ранних этапах беременности связываются с ВИЧ-инфекцией. Так, у ВИЧ-инфицированных более высок процент самопроизвольных абортов в первом триместре беременности. У ВИЧ-инфицированных женщин, по сравнению с неинфицированными, наблюдается более высокий уровень внематочных беременностей, что может быть связано с влиянием других сопутствующих инфекций. Отмечается, что у ВИЧ-инфицированных женщин чаще встречаются инфекции половых путей. У них чаще могут происходить преждевременные роды, чаще происходит отслойка плаценты, часто встречается задержка роста плода. По современным данным, риск заражения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери при беременности, в родах и при кормлении грудью составляет 30% без лечения и всего 2% — при проведении противовирусной терапии (химиопрофилактики) и соблюдении врачебных рекомендаций.

Факторы, увеличивающие риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, таковы:

наличие у матери большого количества вирусов в крови (степень тяжести ВИЧ-инфекции у беременной): при тяжелом течении ВИЧ-инфекции на поздних стадиях заболевания вероятность передачи инфекции плоду выше;
обострение хронических заболеваний во время беременности;
осложнения самой беременности;
продолжительные роды, длительный безводный период (если с момента излития околоплодных вод до рождения малыша проходит более 4 часов, вероятность передачи инфекции увеличивается);
грудное вскармливание (у ВИЧ-инфицированных оно совершенно исключено);
патологические изменения в плаценте.

Если анализ крови дал положительные результаты на ВИЧ, терапию (введение специальных препаратов) начинают с 14-й недели беременности. (Именно поэтому для женщин, инфицированных ВИЧ, особенно важно наблюдение в женской консультации с ранних сроков беременности.) Назначение лечения именно с этого срока связано с тем, что его более ранее назначение может вызвать развитие внутриутробной патологии у плода. Если же ВИЧ-инфекция выявлена на более позднем сроке беременности, то важно как можно раньше начать химиопрофилактику. Несмотря на дороговизну и малодоступность противовирусных препаратов, ВИЧ-инфицированные беременные получают их бесплатно по государственной программе. Как уже говорилось, введение противовирусных препаратов способствует возникновению анемии у малыша. Для профилактики этого состояния ВИЧ-инфицированной беременной обязательно назначают препараты железа и поливитамины.

Рожают ВИЧ-инфицированные в специализированных родильных домах или в отделениях со специально обученным и подготовленным медицинским персоналом. В течение всего периода родов роженица также получает противовирусные препараты.

В результате ряда исследований удалось выяснить, что концентрация вируса особенно велика в слизи, вырабатываемой в шейке матки и во влагалище. Поскольку во время родов малыш соприкасается с шеечно-влагалищной слизью, то велика вероятность заражения ребенка именно во время родов. Есть два пути разрешения этой проблемы. Первый — многократная обработкавлагалища антисептиком (для этих целей обычно используют хлоргексидин) во время родов. Второй — оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Первый способ более прост, но менее надежен. А у второго способа есть один существенный недостаток. Поскольку иммунитет женщины ослаблен вирусом, то после родов могут возникнуть осложнения, в том числе инфекционные. Учитывая все это, способ родоразрешения выбирается в каждом случае индивидуально. Для профилактики попадания вирусов через мелкие кожные повреждения кожу новорожденного сразу после рождения обрабатывают хлор-гексидином.

Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного начинается с 8-го часа после рождения. Ее проводят в любом случае, если мать инфицирована. Прифилактика включает в себя применение противовирусного препарата перорально (через рот) в виде сиропа по определенной схеме. В связи с риском передачи ВИЧ через грудное молоко ребенок сразу переводится на искусственное вскармливание.

Ведение беременности и родов у ВИЧ инфицированных

Главная цель обследований, которые рекомендуют пройти всем беременным, будь то общий анализ крови или мочи, – выявление имеющихся проблем со здоровьем женщины для проведения ее своевременного лечения и профилактики заболеваний новорожденного. В этом смысле обследование на ВИЧ ничем не отличается от других обследований. Его проводят 2 раза в течение беременности наряду с обследованиями на гепатит В и сифилис.

Обследование на ВИЧ позволяет выявить в крови женщины специфические антитела – белки, которые образуются для борьбы с бактериями и вирусами, попадающими в организм человека.

Первое обследование на ВИЧ необходимо проходить в 6–10 недель беременности. Положительные результаты обследования в эти сроки помогут женщине принять осознанное решение – сохранить или прервать беременность, а также своевременно начать прием лекарств, позволяющих снизить риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку. Если по какой-либо причине обследование не было проведено в указанные сроки, его следует провести при первой же возможности.

Обычно обследование на ВИЧ повторяют и в более поздние сроки беременности - на 28–30-й неделе. Повторный анализ очень важен, поскольку нельзя гарантировать, что заражения не произошло после первого исследования. Кроме того, при первичном обследовании в крови уже инфицированной женщины еще могли отсутствовать антитела. Ведь сроки обнаружения антител с момента заражения варьируются от 3 до 6 месяцев.

Какими методами обнаруживается инфицирование ВИЧ. В настоящее время стандартным лабораторным исследованием на ВИЧ-инфекцию является обнаружение антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Современные наборы для ИФА позволяют в подавляющем большинстве случаев выявить антитела к ВИЧ в течение первых трех месяцев после инфицирования, в редких случаях антитела к ВИЧ появляются через 4–6 мес. после инфицирования. При получении положительного результата теста проводится повторная постановка ИФА на ВИЧ-инфекцию. Если подтверждается положительный результат, то проводится реакция иммунного блоттинга.

Реакция иммунного блоттинга является более специфичным ИФА с определением антител к определенным антигенам ВИЧ. Положительный результат этого исследования окончательно подтверждает ВИЧ-инфицирование. Сомнительные (неопределенные) результаты иммунного блоттинга требуют проведения повторных исследований через 2 недели, через 3 и 6 мес. Если через полгода после первого обследования у женщины будут сохраняться неопределенные результаты исследования иммунного блоттинга, отсутствовать клинические симптомы ВИЧ и факторы риска ВИЧ-инфицирования, результат расценивается как ложноположительный.

Тестирование на ВИЧ-инфекцию сопровождается консультированием, которое состоит из до- и послетестовых консультаций. Консультирование должно проводится специалистом, прошедшим специальную подготовку. Дотестовое консультирование беременной женщины в женской консультации проводит врач акушер-гинеколог или акушерка, ведущие первичный прием беременных.

Проведение консультирования, связанного с тестированием на ВИЧ-инфекцию. Дотестовое консультирование проводится врачом после ознакомления беременной с буклетом, в котором освещены следующие вопросы:

– что такое ВИЧ-инфекция;

– пути передачи ВИЧ;

– как можно предупредить заражение ВИЧ-инфекцией;

– что включает обследование на ВИЧ-инфекцию;

– порядок проведения тестирования;

– какие могут быть результаты тестирования;

– какая польза от прохождения тестирования;

– риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку в период беременности, родов и после родов, при грудном вскармливании;

– возможность профилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку;

– как наблюдать ребенка ВИЧ-инфицированной матери после родов.

Затем врач отвечает на вопросы беременной, обсуждает с ней понимание информации. Возможно групповое консультирование беременных женщин медицинским работником с последующим индивидуальным общением, если у женщины остаются вопросы.

Женщина должна подтвердить добровольное согласие на проведение консультирования и тестирования на ВИЧ.

Послетестовое консультирование проводится после получения результатов анализа на ВИЧ-инфекцию.

Если результат обследования на ВИЧ положительный (положительный ВИЧ-статус), консультирование проводится с соблюдением всех правил конфиденциальности врачом-эпидемиологом, при необходимости привлекается психолог. С женщиной составляется план дальнейших мероприятий, направленных на преодоление психологического стресса и сохранение ее здоровья. Подробно рассматриваются вопросы, связанные с течением ВИЧ-инфекции, методами лечения и профилактики вертикальной передачи ВИЧ будущему ребенку.

После проведения после тестового консультирования беременная направляется в территориальный КДК/КДО – ВИЧ/КИЗ.

Врач-инфекционист проводит углубленное и детальное после тестовое консультирование с обязательным освещением следующих тем:

· риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;

· факторы, повышающие риск передачи ВИЧ во время беременности плоду (курение, наркотики, незащищенный секс, в том числе с несколькими партнерами);

· возможные исходы беременности у ВИЧ-инфицированной женщины;

· методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;

· необходимость медицинского наблюдения женщины и ребенка;

· необходимость отказа от грудного вскармливания новорожденного (вскармливание искусственными смесями);

· организация обследования ребенка на ВИЧ-инфекцию;

· современные методы предохранения от нежелательной беременности;

· возможность получения социально-психологической помощи;

· необходимость профилактики передачи ВИЧ другим лицам (правовая и моральная ответственность). Методы профилактики;

· конфиденциальность медицинского наблюдения.

В случае принятия решения о сохранении беременности, женщине назначается терапия ВИЧ-инфекции в приемлемые для плода сроки и наблюдение инфекциониста. Женщина ставится на учет в женской консультации по беременности.

Врач-инфекционист и акушер-гинеколог совместно определяют предпочтительный для женщины метод ведения родов, основываясь на том, что кесарево сечение значительно снижает риск вертикальной передачи ВИЧ ребенку.

Окончательно вопрос о родоразрешении решается перед родами с учетом вирусной нагрузки и состояния иммунной системы, а также акушерского статуса. Определяется роддом, где будут проводиться роды.

Плановая госпитализация женщины в родильный дом рекомендуется на 36–38-й неделе беременности для определения плана родов. В случае возникновения заболеваний во время беременности женщина тоже госпитализируется в данный роддом.