Туберкулез у вич-инфицированных детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

от 14 марта 2019 года N 504

Об организации профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

Во исполнение санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза" (утвержден Постановлением главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 N 60), приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2014 N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (далее - приказ МЗ РФ от 21.03.2014 N 125н), приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2017 N 124-н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза" и в целях устранения выявленных нарушений по предписанию от 31.10.2018 Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Татарстан, а также для повышения эффективности мер по предупреждению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, снижения смертности от сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Министерства здравоохранения Республики Татарстан, главным врачам медицинских организаций Республики Татарстан обеспечить:

1.1. Контроль за проведением флюорографического обследования ВИЧ-инфицированных взрослых пациентов и подростков с 15 лет при взятии на учет и далее 2 раза в год;

1.2. Проведение иммунодиагностики туберкулезной инфекции с применением аллергена туберкулезного очищенного в стандартном разведении - Р.Манту с 2ТЕ (дети в возрасте 0 - 7 лет) и аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении - Диаскинтест (дети и подростки в возрасте 8 - 17 лет) 2 раза в год ВИЧ-инфицированным детям, а также детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, до снятия с диспансерного учета по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией;

1.3. Организацию регистрации в единой информационной системе "AIDSNET" результатов флюорографического обследования ВИЧ-инфицированных (взрослых и подростков с 15 лет) и иммунодиагностики туберкулезной инфекции ВИЧ-инфицированных детей от 0 до 17 лет (проба Манту с 2ТЕ или Дискинтеста) 2 раза в год и детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, до снятия с диспансерного учета по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией;

1.4. Предоставление персонифицированного отчета о проведении иммунодиагностики туберкулезной инфекции ВИЧ-инфицированным детям и детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей, в ГАУЗ "Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" (далее - ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ") на электронный адрес: centre_spid@tatar.ru, ежемесячно до 3 числа месяца, следующего за отчетным, согласно приложению N 1;

1.5. Направление в ГАУЗ "Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер" (далее - ГАУЗ "РКПД") о количестве вакцинированных против туберкулеза новорожденных, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (в разрезе муниципальных образований РТ), на электронный адрес: rkpd.guz.kanc@tatar.ru, ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным, согласно приложению N 2;

1.6. Направление ВИЧ-инфицированных на консультацию к врачу-фтизиатру в ГАУЗ "Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер" (далее - ГАУЗ "РКПД") и его филиалы, противотуберкулезные кабинеты медицинских организаций по следующим показаниям:

- клинические симптомы (кашель, длительная лихорадка, потеря массы тела, потливость в ночное время);

- патологические изменения легких и средостения, выявленные при флюорографическом или рентгенологическом обследовании;

- положительная или сомнительная реакция на Диаскинтест;

- по результатам туберкулинодиагностики детей и подростков (вираж туберкулиновых проб, нарастание чувствительности или гиперергические реакции на туберкулин, наличие тубинфицирования);

- контакт с больным туберкулезом, ранее перенесенный туберкулез, в том числе спонтанно излеченный;

1.7. Предоставление заявки на получение противотуберкулезных препаратов в ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" при выявлении ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактике туберкулеза;

1.8. Проведение профилактики туберкулеза (при исключении активного туберкулеза) врачами, ответственными за оказание медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией медицинских организаций, и врачами-фтизиатрами в филиалах ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" согласно приложению N 3;

1.9. Проведение вакцинации/ревакцинации против туберкулеза детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, согласно приказу МЗ РФ от 21.03.2014 N 125н после предварительного клинико-лабораторного обследования в ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" для исключения ВИЧ-инфекции.

2. Главному врачу ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" Галиуллину Н.И. организовать:

2.1. Направление информации о количестве ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в профилактическом лечении туберкулеза, в ГАУЗ "РКПД" ежегодно до 1 ноября;

2.2. Распределение противотуберкулезных препаратов по филиалам ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" и медицинским организациям согласно заявкам;

2.3. В целях своевременного внесения сведений в Реестр больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, обеспечить передачу (возврат) в ГАУЗ РКПД учетной формы N 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией" после заполнения соответствующих разделов, ежемесячно в срок до 15 числа через месяц после отчетного;

2.4. Проведение контролированной профилактики ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфицированным беременным женщинам.

3. Главному врачу ГАУЗ "РКПД" Алексееву А.П. обеспечить:

3.1. Предоставление в ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" списков вновь выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, ежемесячно к 10 числу месяца, следующему за отчетным, с соблюдением защиты персональных данных;

3.2. Передачу учетной формы N 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией" ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным, в Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздрава России согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федераций от 13.11.2003 N 547 "Об утверждении учетной формы N 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией";

3.3. Передачу противотуберкулезных препаратов согласно заявкам в ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" ежегодно до 31 декабря;

3.4. Оформление ежегодного договора с ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" на безвозмездную передачу антивирусных препаратов для проведения антиретровирусной терапии больным с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез;

3.5. Предоставление групповых заявок на антивирусные препараты для проведения антиретровирусной терапии больным с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез ГАУЗ "РКПД" и его филиалов согласно приказу МЗ РТ от 04.07.2017 N 1443 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 03.04.2017 N 764 "О порядке обеспечения в Республике Татарстан за счет средств федерального бюджета лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского обеспечения".

5. Контроль исполнения приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Осипова С.А.

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 14 марта 2019 г. N 504

Особую группу больных ВИЧ-инфекцией составляют женщины детородного возраста, заражение которых часто происхо­дит половым путём. Число детей с подтверждённым диагнозом ВИЧ-инфекции, рождённых от матерей с ВИЧ-инфекцией, также неуклонно растёт. Все наблюдаемые дети были рождены матерями, больными ВИЧ-инфекцией. Было установлено, что на развитие туберкулёза и ВИЧ-инфекции у детей оказывают влияние медико-биологические и социальные факторы. Туберкулинодиагностика у детей, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, не является информативной. Часто разви­ваются вторичные заболевания ВИЧ-инфекции, отягощающие течение туберкулёза, и приводящие к затруднениям в диагно­стике. Во всех сомнительных случаях диагноз туберкулёза у больного ВИЧ-инфекцией ребёнка должен подтверждаться бак­териологически или гистологически, особенно при распространённых процессах.

Сочетание у одного больного двух тяжёлых социально значимых инфекций — туберкулёза и ВИЧ-инфекции — становится всё большей про­блемой для человечества, не имеющей положи­тельных динамических изменений ни в мире, ни в Российской Федерации [6].

ВИЧ-инфекция, вызывая нарушения иммун­ного статуса, является мощным фактором риска в развитии туберкулёза. Наряду с ростом распро­странённости ВИЧ-инфекции, отмечается рост заболеваемости туберкулёзом, так как развитие этих болезней происходит в одних и тех же соци­альных группах населения.

По данным экспертов ВОЗ, в мире в 2007 г. зарегистрировано 2,5 млн новых случаев ВИЧ- инфекции, а общее число больных составило

33,2 (30,6-36,1) млн. К 2000 г. ВИЧ-инфекция унесла жизни 3,9 млн детей и ещё 10 млн — оста­вила сиротами [4].

Особую группу больных с ВИЧ-инфекцией составляют женщины детородного возраста, заражение которых часто происходит половым путем (31%). На фоне общего роста числа забо­леваний ВИЧ-инфекцией постоянно среди них увеличивается доля женщин беременных и детей, рождённых ими [1].

С 2005 по 2008 г. общее число живых детей, родившихся от больных ВИЧ-инфекцией мате­рей, в Российской Федерации в абсолютных чис­лах (форма № 61) увеличилось почти в 2 раза — с 27 369 в 2005 г. до 51920 в 2008 г.

Число детей с подтверждённым диагнозом ВИЧ-инфекции, рождённых от матерей с ВИЧ- инфекцией, также неуклонно растёт. Если в 2007 г. их было 2 704, то в 2008 — уже 3424, т. е. увеличе­ние почти на 700 человек. Умерло от ВИЧ-инфек­ции в 2007 г. — 32 ребёнка, а в 2008 — уже 40. Туберкулёз, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, у детей в возрастной группе от 0 до 7 лет наблюдал­ся в 10 раз чаще, чем у детей в возрасте 8-14 лет (61 и 6 случаев соответственно) (по данным формы № 61 по РФ за 2007-2008 гг.).

Масштабы распространения ВИЧ-инфекции и туберкулёза, неуклонный рост числа детей, рож­дённых матерями с ВИЧ-инфекцией, диктуют необходимость проведения неотложных лечебно­профилактических мероприятий, направленных на борьбу с этими инфекциями [2].

Клиническое течение ВИЧ-инфекции и про­гноз заболевания у детей, больных туберкулё­зом и ВИЧ-инфекцией, прежде всего зависят от пути заражения ВИЧ-инфекцией. Подавляю­щее большинство случаев ВИЧ-инфекции (бо­лее 90%) в педиатрической практике связано с перинатальным заражением, которое происхо­дит до рождения ребёнка (30-50%) или во время родов (50-70%). Часть случаев заражения (3-5%) ВИЧ-инфекцией относят на счёт грудного вскарм­ливания. Внутриутробное заражение ведёт к быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции, приводя к спонтанным абортам, врождённым дефектам плода и мертворождению [1, 3, 4, 7].

Отличительной чертой в течении туберкулё­за у детей раннего и дошкольного возраста, больных ВИЧ-инфекцией, является развитие тяжёлых форм заболевания: генерализации про­цесса, острых прогрессирующих форм (милиар- ный туберкулёз с поражением мозговых оболо­чек, ЦНС и прочих локализаций) с высокой частотой осложнённого течения и летальных ис­ходов. Прежде всего такое течение связано как с анатомо-физиологическими особенностями дет­ского организма, так и незрелостью иммунной системы [9].

Очень актуальны вопросы вакцинопрофилак- тики туберкулёза у детей из перинатального кон­такта с ВИЧ-инфекцией, требующие дальнейше­го всестороннего изучения и индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

До 2007 г. в России запрещалось проводить вакцинацию БЦЖ детей, рождённых от матерей, больных ВИЧ-инфекцией, до тех пор, пока не будет исключена ВИЧ-инфекция. Благодаря широкому внедрению в практику в последние годы химиопрофилактики передачи ВИЧ-ин­фекции от матери число случаев заражения детей от матерей значительно снизилось — с 40 до 2%. В случаях, когда все профилактические меро­приятия по предупреждению передачи ВИЧ- инфекции от матери ребёнку проведены в пол­ном объёме, отвод от вакцинации БЦЖ можно считать необоснованным, т. к. риск заболевания ребёнка туберкулёзом в стране с высокой распро­странённостью туберкулёза выше, чем риск раз­вития послевакцинных осложнений [1, 4, 7].

Приказом М3 и СР РФ от 30.10.07 г. № 673 внесены изменения в национальный календарь профилактических прививок; при отсутствии иммунодефицита дано разрешение вакциниро­вать БЦЖ-М детей, рождённых от матерей, боль­ных ВИЧ-инфекцией.

В связи с запретом в предыдущие годы на вак­цинацию этих детей БЦЖ имеется много невак- цинированных детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, которые являются группой высокого риска заболевания туберкулёзом.

В педиатрическое отделение ТКБ № 7 с 2003 г. стали поступать на обследование и лечение дети, рождённые от матерей, больных ВИЧ-инфекцией. У невакцинированных БЦЖ детей развился ту­беркулёз в тяжёлой форме. Также с этого времени поступали дети с ВИЧ-инфекцией, нуждающиеся в противотуберкулёзной терапии.

С целью определения оптимального порядка оказания противотуберкулёзной помощи детям раннего и дошкольного возраста, рождённым от матерей, больных ВИЧ-инфекцией, и повыше­ния эффективности лечения больных данной категории, а также определения тактики лече­ния детей, больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, нами проанализированы слу­чаи туберкулёза у детей, рождённых от матерей, больных ВИЧ-инфекцией.

Материалы и методы

За последние 5 лет на базе ТКБ № 7 Департамента здравоохранения г. Москвы наб­людались 54 ребёнка, рождённых матерями, больными ВИЧ-инфекцией, из них: 36 — в ста­ционаре и 18 — амбулаторно, в условиях город­ского консультативно-диагностического цент­ра для детей.

Динамическое наблюдение выявило неук­лонный рост числа пациентов. Если в 2004 г. обследовались и получали лечение 5 детей, то в 2008 г. их было уже 15. Мальчиков и девочек было примерно поровну — 31 (57%) мальчик и 23 (43%) девочки. Возраст колебался от 1 месяца до 5 лет, из них до года — 11 (20%), от 1 до 2 лет — 14 (26%), от 2 до 3 лет — 17 (32%), старше 3 лет (до 5) — 12 (22%).

Подавляющее большинство пациентов (88%) были жителями Москвы (37 детей) и Московской области (9 детей); из регионов РФ — 6, ближнего зарубежья — 1, БОМЖ — 1.

Для анализа наблюдаемые больные были разделены на 3 группы:

1- я группа — 15 (28%) детей, больных ВИЧ- инфекцией;

2- я группа — 30 (55%) детей, имевших пери­натальный контакт, но диагноз ВИЧ-инфекции исключён;

3- я группа — 9 (17%) детей, у которых вопрос о наличии ВИЧ-инфекции окончательно не ре­шён (возраст менее 1,5 года).

Обследование детей включало проведение стандартного обязательного диагностического минимума, иммунологическую диагностику, ге­нодиагностику (определение РНК ВИЧ и ДНК ВИЧ).

Результаты и обсуждение

Все наблюдаемые дети были рождены мате­рями, больными ВИЧ-инфекцией, т. е. имела место перинатальная трансмиссия ВИЧ-инфек­ции от матери к ребёнку.

Изучение сроков выявления ВИЧ-инфекции у матерей показало, что диагноз до родов уста­новлен в 87% случаев (у 47 женщин), после рож­дения ребёнка — в 13 % (у 7 женщин). В 5 слу­
чаях ВИЧ-инфекция была выявлена у матерей впервые при обследовании в связи с обнаруже­нием ВИЧ-инфекции у ребёнка. Отец был болен ВИЧ-инфекцией во всех случаях.

У матерей установлена высокая смертность. Так, матери умерли у 12 детей (22%), из них у

9 - от сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулёза. В этих семьях погибали и другие дети: у одного ребёнка умерла младшая сестра в возрасте

10 месяцев от туберкулёзного менингита (не вак­цинированная БЦЖ); у другого ребёнка умер младший брат от других вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции. Из всех наблюдений смерть от ВИЧ-инфекции и туберкулёза зарегистрирована только у одного отца. У половины пациентов были указания на употребление родителями нар­котиков или алкоголя, при этом у подавляющего большинства (87%) семей социально-бытовые условия были крайне неблагоприятными.

Вакцинированы БЦЖ 6 детей, у которых ВИЧ-инфекция была выявлена в возрасте от

2,5 до 5 лет. Остальным детям вакцину БЦЖ не вводили по причине медицинского отвода в связи перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

Контакт с больными туберкулёзом был уста­новлен у 45 детей (83%): у 10 детей, больных ВИЧ- инфекцией, у 27 детей, не имеющих ВИЧ-инфек­цию, и у 8 — с окончательно не установленным диагнозом ВИЧ-инфекции (менее 1,5 лет). Кон­такт по туберкулёзу с матерью имели 23 ребёнка, с отцом — 10 детей, двойной контакт с матерью и отцом — 3, тройной (мать, бабушка, дедушка) — 2, родственный — в 5 случаях, случайный — 2.

В противотуберкулёзном диспансере по кон­такту наблюдалась половина детей, из них пре­вентивное лечение туберкулёза проведено толь­ко в трёх случаях.

Распределение детей в зависимости от причины наблюдения у фтизиатра и стадии ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекции

Контакт с больным туберкулёзом

Ранний период первичной туберкулёзной инфекции

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в сочетании с ВИЧ-инфекцией весьма напряженная. Ежегодно выявляется много новых случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных людей и, к сожалению, в перспективе таких случаев будет больше, так как увеличивается как число ВИЧ-инфицированного населения, так и увеличивается число жителей, у которых растет стаж ВИЧ-инфицирования. При надлежащем отношении к своему здоровью, своевременном обследовании и регулярном наблюдении и лечении как у врача-специалиста по ВИЧ-инфекции, так и у фтизиатра пациент в большинстве случаев справляется с туберкулезом и снимается с учета по выздоровлении и истечении срока наблюдения. Ну, а для тех, кому свое здоровье не дорого, расплата неминуема. К сожалению, время не имеет обратного движения, прошлое не вернуть и не исправить. Ну, а теперь немного о проблеме.

Статистика проста. Риск заболевания туберкулезом населения, не имеющего ВИЧ-инфекции, составляет 10 % в течение жизни, такой же риск у ВИЧ-инфицированных лиц, имеющих в организме возбудителя туберкулеза – 10% в течение года. К сожалению, по мере увеличения лиц, имеющих в организме ВИЧ-инфекцию и продолжительности их жизни, у последних постепенно падает иммунитет. А это приводит к заболеванию их туберкулезом и большинство из них умирает именно от туберкулеза. Поэтому очень важно знать простые правила, соблюдение которых позволит ВИЧ-инфицированным лицам жить долго и счастливо.
Подход к выявлению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц (взрослых и детей) мало отличается от такового у неинфицированных. Однако эффективность такого подхода у лиц с ВИЧ-инфекцией имеет свои особенности по разным причинам:

Клинические проявления у ВИЧ-инфицированных, схожие с туберкулезом легких, могут быть связаны и с другими болезнями, и поэтому они менее специфичны для туберкулеза, чем у лиц с ВИЧ-негативным статусом.
Туберкулиновые кожные пробы у ВИЧ-позитивных лиц при снижении показателей иммунитета обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных.
ВИЧ-инфицированные лица чаще, чем ВИЧ-негативные, могут иметь болезни легких, вызванные несколькими причинами, что может маскировать ответ на противотуберкулезную терапию.
У ВИЧ-инфицированных лиц рентгенологические изменения в легких при туберкулезе могут быть схожими с другими вторичными болезнями, что затрудняет интерпретацию полученной рентгенологической картины специалистами лучевой диагностики.
Туберкулез, развивающийся у пациентов при значительном уменьшении показателей иммунитета (CD4-лимфоцитов менее 200 клеток), часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов.

Большинство ВИЧ-инфицированных детей заражаются вирусом во время беременности. Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции у детей приходится на детей до 5-и летнего возраста. Эт та возрастная группа,в которой наиболее сложно выяснить причину острой или хронической болезни легких, в том числе и туберкулеза.
У ВИЧ-инфицированных детей чаще встречаются другие хронические или острые легочные болезни, чем у ВИЧ-негативных.

Отсюда понятно, как следует организовать поиск больных туберкулезом у ВИЧ-инфицированного населения. Все лица, независимо от возврата, при выявлении ВИЧ-инфекции, должны быть обследованы на выявление туберкулеза. Также все больные туберкулезом должны быть обследованы на выявление ВИЧ-инфекции.

Поиск больных туберкулезом у ВИЧ-инфицированных включает несколько этапов.
Отбор лиц с клинико-рентгенологическими признаками, подозрительными на туберкулез, осуществляется следующим образом:
- активно (флюорографическое обследование у взрослых и постановка пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина или с препаратом Диаскинтест у детей).
ВИЧ-инфицированные лица относятся к медицинской группе риска по туберкулезу, и им необходимо обследование на выявление туберкулеза при взятии на учет и в дальнейшем регулярно 2 раза в год. Подросткам с 15 лет и старше и взрослым – флюорографическое обследование, детям 1-7 лет – проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина, а с 8 до 15 лет – проба Манту с препаратом диаскинтест.
Однако по мере уменьшения числа CD4-лимфоцитов (особенно когда CD4-лимфоцитов менее 200 клеток) флюорографическое выявление туберкулеза легких менее информативно. Это связано с тем, что начало и течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц отличаются от его начала и течения у лиц с сохранившимся иммунитетом.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных с низкими показателями иммунитета (СД4-лимфоциты менее 200) туберкулез может протекать как воспаление легких с острое началом, бурным и быстрым развитием болезни. Также уменьшается и чувствительность к туберкулину.
- по активному поиску 4-х проявлений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц: кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела. Поиск должен быть при каждом обращении пациента за медицинской помощью в любое медицинское учреждение. При выявлении этих проявления болезни указанные пациенты должны быть обследованы на выявление туберкулеза. Для этого им назначается внеочередное лучевое обследование (рентгенография или флюорография) по клиническим показаниям, 3-х кратное исследование мокроты на КУМ и посев на выявление возбудителя туберкулеза и направление на обследование к фтизиатру.
При отсутствии всех описанных проявлений болезни наличие туберкулеза у ВИЧ-инфицированного человека маловероятно.
В целях предупреждения заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных лиц важно регулярное наблюдение врача-инфекциониста, отслеживание показателей иммунитета и при уменьшении клеток СД4-лимфоцитов до 200 или ниже, наряду с приемом антиретровирусных препаратов, назначенных врачом-инфекционистом одновременно в течение 3-5 мес. принимать противотуберкулезные препараты.
Это реальная возможность существенно уменьшить риск заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных лиц.
Все зависит от человека.

Врачи сталкиваются со сложностью выявления туберкулеза (чахотка, палочка Коха) у ВИЧ-положительных пациентов: из-за ослабленного иммунитета и изменения патогенеза болезни стандартные методы диагностики (флюорография и туберкулиновые пробы) становятся не информативными. Течение заболевания отличается тяжестью, злокачественностью, склонностью к осложнениям и генерализацией процесса – поражая сначала, например, легкие. Постепенно туберкулез распространяется на другие органы и системы.

Туберкулез среди ВИЧ инфицированных

Сочетание двух диагнозов – туберкулез и ВИЧ – явление достаточно частое. В современной медицинской литературе их даже называют инфекциями-спутниками, что обусловлено рядом факторов:

• схожий контингент для каждого заболевания: наркоманы, заключенные, лица с низкой социальной ответственностью;
• высокая инфицированность населения палочкой Коха, которая может годами латентно существовать в организме человека и никогда не спровоцировать болезнь при условии стойкого иммунитета; так как при ВИЧ иммунитет снижен и не может бороться с инфекциями, микобактерии начинают активно размножаться, что приводит к развитию туберкулеза;
• зависимость ВИЧ и туберкулеза от одних и тех же клеток – ВИЧ поражает в первую очередь Т-лимфоциты, которые так же в первую очередь отвечают за клеточный ответ при заражении микобактериями.

Статистика по комбинации двух болезней не утешительна:

• вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-больного в несколько десятков раз выше, чем у здорового человека;
• чахотка занимает первое место по смертности при ВИЧ от вторичных инфекций;
• до половины больных СПИДом имеют открытую форму туберкулеза.

Сколько проживет человек, если у него диагностированы чахотка и ВИЧ, зависит напрямую от его образа жизни. Если следовать предписаниям врачей, принимать все необходимые лекарства, отказаться от вредных привычек (в первую очередь это касается наркоманов), то возможно добиться стабилизации состояния и прожить с двумя диагнозами 15-20 лет. Но при игнорировании лечения и отказе от должного поведения продолжительность жизни сокращается до 1 года.

ВИЧ-инфекция и туберкулез вместе

Генерализация очагов туберкулеза при ВИЧ зависит от стадии иммунодефицита и уровня CD4-лимфоцитов:

• высокий уровень (более 500 клеток на 1 мкл) – типичная клиническая картина туберкулеза с преимущественным поражением органов грудной клетки;
• средний уровень (350-500 клеток на 1 мкл) – помимо тяжелых легочных форм с плевритом – лимфогенная генерализация туберкулеза с поражением внутригрудных, периферических, брюшных и забрюшинных лимфоузлов;
• низкий уровень (менее 350 клеток на 1 мкл) – атипичные формы туберкулеза, гематогенная генерализация процесса с поражением костей, суставов, органов ЖКТ, кожи, головного мозга, сердца; самая тяжелая стадия – туберкулезный сепсис.

ВИЧ ассоциированный туберкулез может протекать в двух формах:

• латентная (или скрытая) – клиническая картина не ярко выражена, но в организме идет процесс распространения микобактерий и поражения лимфатической ткани и других органов;
• активная – ярко-выраженные проявления болезни в зависимости от генерализации процесса.

Туберкулез при ВИЧ еще больше усугубляет иммунодефицит, что способствует присоединению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными вирусами или бактериями, которые не опасны для здорового человека: пневмоцистная пневмония, грибковые поражения органов брюшной полости, бактериальный или грибковый менингит. Совокупность таких диагнозов практически не поддается лечению и чаще всего приводит к летальному исходу.

Существует три варианта развития чахотки при ВИЧ-инфекции:

• пациент заболел туберкулезом, уже имея ВИЧ-положительный статус;
• пациент изначально болел чахоткой и потом заразился ВИЧ;
• пациент одновременно инфицировался ВИЧ и палочкой Коха.

Третий вариант является самым тяжелым по клинике и исходу заболевания, чаще всего наблюдается у лиц с алкогольной или наркотической зависимостью.

Туберкулез при ВИЧ протекает тем сложнее, чем сильнее выражен иммунодефицит. Но существуют признаки, которые проявляются вне зависимости от формы, стадии и сопутствующих заболеваний:

• интоксикация организма – повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, потеря массы тела больше 15%, истощение. Такое состояние может длиться от нескольких недель до полугода;
• бронхолегочные проявления (при генерализации процесса в органах грудной клетки) – кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, кровохарканье;
• увеличение лимфоузлов (шейные, надключичные, паховые); при пальпации узлы плотные, болезненные, без смещения. При прогрессировании заболевания возможно образование свищей и язв над лимфоузлами и прилежащими тканями;
• снижение уровня гемоглобина меньше 100 г/л;
• нарушения пищеварения: тошнота, рвота, запор или диарея, потеря аппетита;
• боль в костях и суставах.

Такая клиническая картина может встречаться и при других заболеваниях, но если пациент ВИЧ-положительный, то наличие хотя бы одного из перечисленных признаков может указывать на чахотку. В таком случае необходимо провести комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза:

• стандартные процедуры:

1. осмотр фтизиатра,
2. общие клинические анализы крови и мочи,
3. рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
4. бактериологическое исследование мокроты,
5. оценка кожной реакции на туберкулиновую пробу;

• специальные процедуры:

1. иммуноферментный анализ крови, ПЦР или анализ плазмы крови на наличие микобактерий,
2. бронхоскопия с биопсией по необходимости,
3. УЗИ органов брюшной полости,
4. МРТ внутренних органов, суставов, позвоночника или головного мозга,
5. МСКТ органов грудной клетки,
6. биопсия лимфатических узлов, костного мозга, селезенки.

Опасность кроется в сложности диагностики, нетипичности клинической картины, молниеносном течении и тяжести осложнений. Если у изначально здорового человека переход от одной стадии и формы туберкулеза к другой может занимать несколько лет, то у ВИЧ-инфицированного пациента манифестация чахотки может возникнуть сразу на последних неизлечимых стадиях.

Самым критичным для пациента является сочетание двух диагнозов – туберкулез и СПИД. Обычно при заражении палочкой Коха на стадии СПИД поражаются не легкие, а лимфоузлы, кости, сердце и другие органы. Вылечить такой комплекс болезней практически невозможно, становится сложным даже поддержание физической активности и нормальной жизнедеятельности пациента. Продолжительности жизни в таком случае сокращается до нескольких месяцев.

Туберкулез и ВИЧ у детей

В сочетании друг с другом туберкулез и ВИЧ в 6 раз чаще приводят к смертельному исходу у детей, чем у взрослых. Как правило, дети приобретают ВИЧ внутриутробно или во время родов от ВИЧ-инфицированной матери. Если мать вела асоциальный образ жизни или являлась наркозависимой, то велика вероятность рождения недоношенного ребенка с сопутствующей инфекцией (помимо ВИЧ) – вирусный гепатит, токсоплазмоз, грибковые заболевания, сифилис. С таким набором диагнозов не может справиться несформированная иммунная система новорожденного, и если к этому списку присоединяется туберкулез, то шансов на выживание у ребенка практически нет.

Обычно здоровым новорожденным на 3-5 день жизни делают прививку БЦЖ – вакцина против чахотки, приготовленная из ослабленных микобактерий. Но если ребенок рожден от ВИЧ-инфицированной матери, то такую прививку делать нельзя: иммунодефицитное состояние спровоцирует развитие туберкулеза даже от ослабленных возбудителей болезни.

Особенности назначаемого лечения

Высокий процент смертности при туберкулезе и ВИЧ обычно связан не с малоэффективностью противотуберкулезной или антиретровирусной терапии, а с тяжелым течением всех сопутствующих диагнозов при ВИЧ.

Профилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных имеет огромное значение. Можно выделить несколько ключевых направлений:

• Самым лучшим и результативным методом профилактики является своевременное и грамотное лечение ВИЧ: при поддержании CD4-лимфоцитов на высоком уровне снижается риск заражения туберкулезом, так как иммунная система еще в силах противостоять заболеванию.
• Исключение контакта с больными туберкулезом, что подразумевает изменение образа жизни – отказ от наркотиков, смена круга общения, соблюдение назначений врача и режима.
• Профилактические осмотры и обследования.
• Если у ВИЧ-инфицированных больных выявлена неактивная стадия болезни (латентное инфицирование палочкой Коха), то обязательна химиопрофилактика туберкулеза.

Соблюдение несложных мер и своевременное обращение к врачу может избавить пациента от тяжелых последствий ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и значительно увеличить продолжительность и качество жизни.