Туберкулез тазобедренного сустава при вич

Туберкулез позвоночника

Развитие такого заболевания, как туберкулез позвоночного столба, — это серьезное патологическое состояние организма. Эта опасная болезнь имеет инфекционное происхождение. Вылечить заболевание можно только при своевременной диагностике и комплексном подходе к лечению. Лечение может быть очень длительным и требует комплексного подхода.

Туберкулезный спондилит — это инфекционное поражение костей и суставных элементов позвоночного столба. Возбудители заболевания те же, что и при более известном туберкулезе легких, просто в этом случае поражаются другие части организма. Также это определяет специфику лечения.

Туберкулез позвоночного столба может быть костным или синовидальным, в зависимости от того, какие структуры поражены инфекцией. При синовидальной форме поражены суставы позвоночника. Первичные очаги инфекции обычно изолированы, так как они образуются на концах суставов.

При отсутствии лечения инфекция будет распространяться и со временем затронет хрящевые ткани и синовидальную оболочку сустава. Постепенно это будет приводить к деформации сустава и его полному разрушению в особо запущенных случаях болезни.

Костный туберкулез вызывает патологические изменения, которые затрагивают губчатое вещество позвонков. Постепенно внутри костей образуются полости, которые заполняются сернистой соединительной тканью, которая обычно образуется на участках заживления. В результате это также приведет к появлению деформаций. Со временем при отсутствии лечения вне зависимости от формы туберкулеза развиваются серьезные нарушения из-за деформации позвоночного столба, которые могут привести к таким последствиям, как нарушение подвижности.

По области поражения инфекций классифицируют локальную, распространенную и множественную формы болезни. В первом случае поражен только один позвонок, при распространенной форме патологические процессы затрагивают два или несколько смежных позвонков, при множественной форме болезнь сказывается на состоянии нескольких несмежных позвонков.

В зависимости от степени развития туберкулеза костей выделяют такие его стадии:

1 стадия — характеризуется первичным оститом, болезнь только начинает развиваться;
2 стадия — функции позвоночника еще не нарушены, но у больного наблюдается прогрессирующий спондилоартрит;
3 стадия — функции позвоночника начинают нарушаться;
4 стадия — функции позвоночника полностью потеряны;
5 стадия — характеризуется развитием последствия туберкулезного спондилоартрита (посттуберкулезный спондилоартроз).

Инфекция чаще поражает грудной отдел позвоночника. На это приходится 6-7 случаев из 10. 2-3 случая из 10 приходится на поражение поясничного отдела. Эта болезнь достаточно редка. Туберкулез позвоночника у взрослых встречается гораздо чаще, чем у детей. Мужчины больше подвержены заболеванию, чем женщины.

Туберкулезное поражение позвоночника развивается из-за проникновения в организм инфекции. Возбудитель туберкулеза — туберкулезная палочка. В организм она может попадать воздушно-капельным, контактным путем или через систему пищеварения. Так как воздушно-капельный путь передачи наиболее распространенный, то чаще от туберкулеза страдают легкие. Поэтому причины появления заболевания — контакты с инфицированными.

Заражение происходит от больного с открытой формой туберкулеза. В этом случае он распространяет инфекцию в окружающую среду. С кровотоком инфекция может распространиться и в полость костей или суставные структуры. Из-за этого и возникает туберкулезное поражение позвоночника.

Люди, условия жизни которых неблагоприятны, могут несколько раз в жизни проходить через вакцинацию. Например, это необходимо сотрудникам противотуберкулезных диспансеров.

Спровоцировать распространение инфекции на позвонки и суставы позвоночника могут следующие негативные факторы:

травмы позвоночника;
снижение защитных функций организма;
курение;
повышенные нагрузки на позвоночник;
переохлаждение;
ослабление организма из-за сопутствующих заболеваний;
несвоевременное или неэффективное лечение туберкулеза легких.

Симптомы туберкулеза позвоночника достаточно долго не проявляются. У здорового человека иммунитет может достаточно длительное время подавлять активность туберкулезной палочки. К основным симптомам следует отнести:

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Повышение температуры тела. Как правило, оно носит регулярный характер, но при этом температура невысокая — 37,2-37,5.
Больной туберкулезом быстро утомляется, часто даже без каких-либо на то причин. Часто ощущается слабость во всем теле. Иногда появляется повышенная раздражительность.
При поражении одного позвонка или сустава больной ощущает боли в области позвоночника, которые проявляются незначительно. Сложно определить их локализацию. Обычно боли появляются после нагрузок, например, к вечеру после рабочего дня. После отдыха боли проходят, но со времен снова появляются.
При распространении инфекции болезненные ощущения приобретают более явный и выраженный характер. Со временем они возникают даже тогда, когда никаких нагрузок на позвоночник не было. Препараты с противовоспалительным и болеутоляющим действием эффективны в этом случае не будут.
Развивается ограниченность движений. Поворачиваться или наклоняться больному достаточно трудно.
Появляются сильные и интенсивные боли.
Мышцы спины болезненны, особенно при надавливании. Они постоянно напряжены.
Со временем температура тела становится более высокой — 38-40 градусов.
В области пораженного позвонка можно нащупать небольшой бугорок, а если поражение обширное, то появляется целый горб, который будет становиться все больше.
Тело больных тяжелой формой туберкулеза, поразившего позвоночник, деформируется, становится искривленным.

Диагностика обычно требует проведения рентгенологического исследования. Иногда получить полную картину болезни помогает МРТ.

Лечение болезни может быть достаточно длительным и сложным. Больного, как правило, госпитализируют, так как только в условиях стационара могут быть выполнены все предписания врача. Для полного выздоровления иногда может потребоваться даже несколько лет.

Основные стратегии лечения такие:

Обязательно назначается медикаментозная терапия. Больному необходим прием антибактериальных препаратов.
Позвоночник необходимо полностью обездвижить. Для этого больному нужно соблюдать строгий постельный режим. Укладывают его при этом в специальную гипсовую кровать.
Если начались процессы деформации позвоночника, то потребуется его вытяжение. После этого потребуется ношение специального корсета, который зафиксирует положение позвонков после вытяжки.
Необходимо соблюдать особый рацион. Суточная норма калорий составляет 3000-3500 ккал. При острой фазе болезни необходимо потреблять большое количество белка.
Больной должен находиться на свежем воздухе как можно больше.
Терапия обязательно включает препараты и процедуры, способствующие повышению защитных функций организма.
При смещении нескольких позвонков может потребоваться хирургическая операция, в ходе которой позвонки будут укреплены и зафиксированы.
После полного устранения инфекции пациенту требуется реабилитация, которая позволит устранить последствия болезни — вернуть позвоночнику его функциональность. Для этого назначается массаж, гимнастика, физиопроцедуры.

Наибольшая опасность туберкулеза — это вероятность развития абсцесса. Заражение крови в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

Из-за защемления нервных корешков может нарушиться работа некоторых внутренних органов и ЦНС. Если лечение отсутствует, инфекция распространяется по организму, что приводит к летальному исходу.

Близких больного часто интересует, заразен или нет туберкулез позвоночника. В каждом конкретном случае только врач может определить, открытая или закрытая форму туберкулеза у больного. Но при необходимости контактов с больными в любом случае требуется придерживаться определенных мер предосторожности — использовать респиратор, дезинфицировать руки после контактов с больным или предметами его личного пользования. В качестве профилактики врач может назначить иммуномодулирующие препараты.

Туберкулез — это опасное заболевание, к которому нельзя относиться халатно. Очень важно укреплять иммунитет и регулярно обследоваться, чтобы предотвратить болезнь или обнаружить ее на ранних стадиях, когда лечение еще может быть не очень длительным и сложным.

Современные методики диагностики и лечения туберкулеза позвоночника

Туберкулез позвоночника — это весьма серьезное заболевание. Опасность болезни в том, что при серьезном распространении микробактерии его способны настолько затрагивать позвоночник, что впоследствии можно полностью потерять возможность двигаться.

В чем же особенности заболевания?

Основным фактором заражения являются микробактерии туберкулеза. Зачастую достаточно нескольких палочек туберкулеза, чтобы началось активное распространение инфекции в организме.

Однако заражения может не произойти при условии очень укрепленного и устойчивого иммунитета. Благодаря этому фактору большее количество людей старшего возраста не подвержены заболеванию.

Существуют так же и предрасполагающие факторы, способные повлиять на развитие болезни и даже стать ее причиной:

травма позвоночника;
частые переохлаждения;
подверженность организма простудам;
плохие условия труда или жизни;
тяжелые физические нагрузки;
контакты с тем, кто является источником инфекции, в частности, с переносчиками туберкулеза легких и глаз.

Человек, переносящий эту болезнь и считается основным источником заражения. Выделение опасных микробактерий происходит в случае, если у него открытая форма заболевания.

Заражение будет зависеть от длительности контакта с бацилловыделителем, характера контакта, а так же устойчивости организма к бактериям данного рода. В целом, способы контактов, при которых происходит передача вируса, давно раскрыты и выделены в особые категории:

Воздушно-капельный путь. Микробактерии содержатся даже в очень маленьких капельках. Они всегда выделяются не только при чихании или кашле, но и при разговоре. При этом даже те бактерии, которые попали на поверхность, выживают, а после вместе с пылью способны проникать в организм человека.
Контактный. Заражение происходит посредством тесного контакта с бацилловыделителем. Это может случиться даже через кожу или конъюнктиву глаза.
Через пищеварительный тракт (алиментарный). В данном случае бактерий требуется большее количество, которые попадают в организм при заглатывании, например, воды из посуды, ранее использованной инфицированным. При подобном способе заражения характерно не просто поражение болезнью органов брюшной полости, но и лимфоузлов.
Внутриутробный. Поражение плода возможно через плаценту.

Туберкулез позвоночника разделяется только на два вида: костный и синовиальный.

Последний тип заболевания характеризуется тем, что очаг его располагается на конце сустава. Это наиболее распространенная и опасная форма, так как она способствует нарушению целостности и постепенному разрушению хряща. Именно поэтому важнее заранее распознать ее развитие.

При развитии костного типа туберкулеза болезнь сосредотачивается не просто в суставном конце, а в губчатом веществе, которое заполняет его. Опасность данной формы состоит в том, что она не локализуется в одной части, а способна захватывать новые, здоровые ткани.

Даже полости сустава в данном случае способны образоваться грануляции.

Протекание болезни происходит в несколько этапов:

инфицирование;
период активнейшего размножения и распространения;
возникновение первых реакций организма;
ускорение размножения бактерий, появление некротизированных участков;
вторичный цикл реакции, включающий в себя период, при котором человек сам становится рассадником микробактерий туберкулеза.

Помимо предыдущей классификации, развитие болезни можно разделить на три последовательных стадии. Ее течение усугубляется ровно до той степени, когда лечение будет более сложным и менее результативным:

первичный остит;
артритическая фаза;
постартритическая фаза возникает уже непосредственно после туберкулезного артрита и может существенно затянуться.

Распознавание симптомов туберкулеза костей позвоночника усложнено на первых этапах, поскольку признаки болезни достаточно слабы.

В частности, у людей, пораженных этой болезнью, возникает зачастую слабость, рассеянность, чрезвычайно быстрая утомляемость, снижение аппетита.

В случае поражения туберкулезом верхнего отдела позвоночника может наблюдаться припухлость, боли при попытке поворота головы.

В этой области возможно заметить припухлость, которая будет напоминать небольшой горб.

Помимо симптоматики, описанной выше, выявляется косолапость, боль или чувство тяжести в разных частях позвоночника.

Постепенно абсцесс может затрагивать ткани, располагающиеся рядом, что приведет к слабости мышц, а иногда даже к парализованию нижних конечностей.

Меры диагностики достаточно обширны и включают в себя следующие способы выявления патологии:

МРТ. Позволяет четко выявить пораженные участки, локализацию болезни, а так же ее серьезность.
Рентген. Одна из первых мер, которые применяются для диагностики. На снимках обычно хорошо заметны участки, на которых распространена опухоль. Одного этого способа диагностики недостаточно, потому дополнительно назначают, например, МРТ.
Биопсия. Взятие на специальные тесты и обследование части тканей.
Анализ крови. Благодаря ему становится ясно наличие антистрептолизиновых и антистафилококковых тел.

Своевременное и правильное лечение чрезвычайно важно при этой патологии. Ведь это одна из самых важных частей организма и если вовремя не начать лечение, возможен инсульт, а так же частичный или полный паралич.

Обычно процесс лечения туберкулеза костей позвоночника данного типа производится в специальных санаториях, позволяющих обеспечить не только должный уход и процедуры, но и отдых, который немаловажен.

Для разгрузки позвоночника изначально показан постельный режим, который соблюдать нужно на специальной гипсовой кровати.

В дальнейшем нагрузки и, в частности, передвижение становятся возможны, но только при условии ношения особого гипсового корсета.

Для лечения заболевания используют следующие методики:

Антибактериальная терапия. Все комбинации препаратов подбираются в строгих количествах и только индивидуально. В данный список входит Стрептомицин, Рифампицин, Фтивазид. Терапия подобного рода обязательно должна производиться не менее года.
Соблюдение режима дня, регламентированного и обязательно с учетом наличия ограниченной подвижности.
Врачебное наблюдение за психическим и нервным состоянием.
Иммунотерапия производится в обязательном порядке. Повышение сопротивляемости организма и устойчивости ко всяческим болезням чрезвычайно важно. От этого будет зависеть как успешность всего лечения, отдельных процедур, так и возможность длительных рецидивов.
Ортопедическое лечение. Изначально обязательно показана полная иммобилизация. В случае, если пациент изначально не имел возможности полноценно ходить, то применяется противоположная методика. Так, производится постепенная разработка былых функций суставов и позвоночника и постепенно уже будет возможным понемногу начать ходить.

Основным отличием туберкулеза любого вида считается тот факт, что его бактерии способны вырабатывать высокую устойчивость как к антибиотикам, так и ко многим препаратам антитуберкулезного характера.

Правильно выстроенный рацион имеет огромное значение для того, чтобы процесс выздоровления был максимально эффективным. Следует включать наиболее богатые витаминами продукты, есть больше плодовоовощной, молочной продукции, рыбы. Пища должна быть сбалансированной, но при этом дополнительно обогащенной порцией белков и полезных минералов.

Хирургическое вмешательство применимо для полной ликвидации абсцесса, когда в него начинают вовлекаться здоровые органы. Существуют следующие типы оперативного лечения туберкулеза данного вида:

эндопротезирование;
аллопластика;
резекция суставов;
некрэктомия внутрисуставная, а так же некоторые другие типы операций.

Подбор типа вмешательства осуществляется только специалистом, который основывается на особенностях заболевания, а так же на степени поражения сустава.

Нередко при туберкулезе позвоночника возникают и сопутствующие осложнения, способные существенно усложнить жизнь пациенту. В подобных случаях потребуется дополнительно к лечению проводить так же и меры по предотвращению осложнений.

Наиболее частые заболевания можно выделить в следующий список:

свищи;
парезы;
абсцесс;
иммунодефицит вторичный;
миелопатия;
нарушения в позвоночнике анатомо-функционального характера;
сложности в работе органов малого таза.

Профилактические методы особенно важны для того, чтобы в дальнейшем не вызвать повторность заболевания. Следует своевременно отдыхать, избегать чрезмерных перегрузов. Так же необходимо предотвращать переохлаждения, вести ЗОЖ, повышать иммунитет, хорошо питаться, а так же избегать травм.

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

4. ТУБЕРКУЛЕЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Рентгенодиагностика туберкулеза тазобедренного сустава, глубоко расположенного и недоступного непосредственному прощупыванию, в общем значительно ценнее с клинической точки зрения, чем рентгенодиагностика гонита.

Вероятно, чистые первично-синовиальные формы коксита встречаются крайне редко, притом, возможно, только у детей. Чаще всего здесь наблюдаются первично-костные поражения в чистом виде или же одновременное заболевание и кости, и капсулы. 3. Ю. Ролье на основании обширных клинико-рентгенологических наблюдений над туберкулезным кокситом определяет число начальных костных изменений в 63,9%, а число синовиальных — только в 9,4%, и вполне вероятно, что первая цифра все-таки в силу уже указанных выше рентгенологических трудностей значительно занижена. Расположение очагов при туберкулезном коксите сейчас хорошо изучено (рис. 157). Приблизительно в 60—70% всех случаев костной формы костный фокус гнездится в головке бедра, чаще всего в области fovea capitis— места прикрепления круглой связки, или же в медиальной половине головки.

Значительно реже сначала поражается вертлужная впадина, а именно ее дно или верхнезадний отдел, еще реже процесс исходит из шейки бедра (см. рис. 136).

Рис. 157. Схема расположения очагов при туберкулезе тазобедренного сустава. 1 — вертлужный наружный (латеральный), 2 — вертлужный центральный, 3 — вертлужный внутренний (медиальный), 4 — седалищный, 5 — лобковый, 6 — эпифизарный, 7 —шеечный верхненаружный, 8 — шеечный верхневнутренний, 9 — шеечный нижненаружный, 10 — шеечный нижневнутренний (по Г. А. Зедгенидзе, В. П. Грацианскому и Ф. Ф. Сивенко).

Обычно туберкулез тазобедренного сустава имеет казеозный характер, несколько реже встречаются грануляционные очаги. Это, конечно, не формы, а фазы хронического воспалительного заболевания. Сравнительно нередко грануляции располагаются по краю хрящевой головки бедра, а отсюда разрушение распространяется субхондрально, так что вся хрящевая шляпка, более или менее резко изгрызанная изнутри, отслаивается и отстает от поверхности кариозной костной головки.

В далеко зашедших случаях деструктивного туберкулезного коксита изменена и головка, и вертлужная впадина. В результате рефлекторной иммобилизации и непрерывной мышечной тракции головка с известной силой притягивается к впадине и вдавливается в нее. Обычно это происходит в нелеченых запущенных случаях, когда, следовательно, и движения в суставе не прекращаются полностью. Поэтому вследствие трения обширные отделы проросшей грануляциями вертлужной впадины быстро размельчаются. Все новые и новые участки главным образом верхнелатерального квадранта впадины рассасываются. Происходит так называемое перемещение вертлужной впадины (рис. 158). В итоге старая разрушенная вертлужная впадина запустевает, головка бедра сдвигается вверх и наружу, и бедро острым концом упирается в новую впадину, лежащую иногда очень высоко в подвздошной кости. Развивается, таким образом, порочное положение — патологический вывих со своеобразным неоартрозом. Таз на пораженной стороне значительно атрофирован и целиком перевешивается вперед. В сравнительно редких случаях приходится наблюдать обызвествленный холодный абсцесс, который располагается в разных местах, но чаще всего окутывает верхнюю часть бедра ниже большого вертела в виде характерной зернистой тени то спереди, то больше снаружи, то в толще приводящих мышц бедра. Иногда видно несколько натечников различной формы, величины и локализации.

При клиническом подозрении на начальный туберкулезный коксит заключение рентгенолога может быть только крайне сдержанным. Отрицательный диагноз труднее обосновать, чем положительный. Только многократное повторное рентгенологическое исследование с интервалами в 4—б—8 недель, только наблюдение в течение иногда до года дает рентгенологу право исключить туберкулезный коксит.

Никогда не следует при отрицательных данных рентгенологического исследования одного только тазобедренного сустава ограничиться этим исследованием, а надо обратить особое внимание на весь таз, на область подвздошно-крестцовых сочленений, на поясничный отдел позвоночника, а также на коленный сустав.

Рис. 158. Правосторонний туберкулезный коксит. Перемещение вертлужной впадины. Порочное стояние правого бедра — патологический подвывих.

Что последнее требование не является чрезмерным или надуманным, можно пояснить, например, таким нашим наблюдением. Опытный клиницист в первоклассном костно-туберкулезном санатории ставит диагноз туберкулезного коксита и сильные боли в области коленного сустава считает иррадиирующими, конечность надолго укладывается в гипсовую повязку, повторное рентгенологическое исследование тазобедренного сустава показывает остеопороз, который толкуется как подтверждение правильности первоначального диагноза, и только запоздалое консультативное рентгенологическое исследование коленного сустава почти через 3 года пребывания в санатории обнаруживает типичную картину кениговской частичной расслаивающей остеохондропатии с внутрисуставной свободной мышью без какого бы то ни было коксита.

Остеопороз при истинном туберкулезном коксите появляется на снимке с известным опозданием по сравнению с клиническими симптомами. Он показывается иногда только как бы сразу после ряда снимков, на которых структурный рисунок оставался совершенно нормальным. Вообще же, чем чаще рентгенолог прибегает к повторным контрольным исследованиям, чем больше он пользуется методом рентгенологического наблюдения, тем реже он совершает ошибки, — рентгенологу нельзя отказывать в праве производить для установки диагноза повторные исследования, подобным правом сейчас пользуются представители всех других клинических специальностей. Напомним здесь между строк, что при этих повторных, безусловно показанных рентгенологических исследованиях области тазобедренного сустава категорически требуется в интересах предотвращения нежелательного действия рентгеновых лучей на половые железы их ограждение свинцовой защитой, особенно у детей и молодых больных.

Рис. 159. Туберкулезный коксит. Первично-вертлужная костная форма. Округлый деструктивный очаг в над-вертлужной части подвздошной кости. Распространение процесса на весь тазобедренный сустав. Остеопороз.

Ранний диагноз при первично-костном коксите труден лишь в тех случаях, когда небольшой подхрящевой очаг разрушения лежит на краях углубления круглой связки головки бедра. Обыкновенно же все типичные рентгенологические симптомы фунгозного или деструктивного артрита выражены хорошо именно при коксите.

В настоящее время советскими авторами весьма детально изучены клинико-рентгенологические особенности первично-костных очагов, гнездящихся в костных элементах тазобедренного сустава. Очень ясна и диагностически богата рентгенологическая симптоматика первично-вертлужного (ацетабулярного) поражения тазобедренного сустава. Здесь процесс разрушения определяется на снимках в виде светлых карманов или крупных прозрачных ячеек, замещающих дно или часть вертлужной впадины (рис. 159). Очаг располагается то центрально, то в медиальной, то в латеральной, то в передней, а то и в задней части крыши вертлужной впадины. Контуры дефектов имеют различный характер — то смазанный, то чаще всего ограниченный характер, не обычный для типичных форм туберкулезного коксита; костная ткань вокруг ячеек, отделенных друг от друга линейными тенями перекладин, подчас несколько склерозирована. Все это может заставить несведущего усомниться в туберкулезной природе артрита.

Рис. 160. Внесуставной шеечный туберкулезный очаг с центральным секвестром. Клинически — явления начинающегося туберкулезного коксита.

В этих случаях вначале имеет место довольно доброкачественное медленное (в течение 1 1 /₂—2 1 /₂ лет) развитие процесса, в дальнейшем же он неудержимо прогрессирует и ведет к полному разрушению сустава.

Рис. 161. Внесуставной деструктивный очаг в межвертельной области бедра и у основания большого вертела двухлетней давности с небольшим свищом. Направлена на рентгенологическое исследование с диагнозом диплококкового очага. Диагноз туберкулеза подтвержден оперативно, гистологически и бактериологически.

Большое сходство с первично-ацетабулярным кокситом по клинической картине и диагностическим трудностям до момента рентгенологического исследования представляет и первичнокостный шеечный коксит (рис. 136, 160 и 161). Шеечный очаг, имеющий в большинстве случаев характер грануляционного воспаления, различен по своей форме — то круглой, то овальной, то ландкартообразной, то треугольной с основанием, прилегающим к эпифизарной линии. Он чаще лежит в медиальной части шейки бедра, чем в латеральной. Его контуры то обычно расплывчаты, то поразительно для туберкулеза гладки и резко ограничены узким темным костным ободком. Как правило, ясно выступает довольно плотный губчатый секвестр. Подобная картина еще не означает коксита, ибо очаг лежит в глубине кости, и в этой первой стадии заболевания, которая может длиться многими месяцами, до 1—1 1 /₂ лет, истинного артрита еще нет. Это так называемая преартритическая фаза по П. Г. Корневу. Боковая рентгенограмма или стереоскопическое исследование должны выяснить, лежит ли шеечный очаг ближе кзади или кпереди. Сзади суставная капсула прикрепляется к бедру высоко, и почти вся шейка лежит вне суставной полости, поэтому переход на сустав происходит реже. Спереди же синовиальная оболочка низко спускается на шейку бедра, и осложнение шеечного очага кокситом почти неминуемо. Переход на сустав может наступить в виде прорастания, и такое медленное превращение костного туберкулеза в костно-суставной является наиболее обычным (вторая, артритическая фаза по П. Г. Корневу). Значительно реже наблюдается прорыв, прободение. Прорыв в сустав может протекать внезапно при бурных клинических явлениях, симулирующих острый нетуберкулезный коксит.

Интересно, что при обеих формах этого „внесуставного” туберкулезного коксита, т. е. при ацетабулярном и шеечном внутрисуставном очагах, с течением времени эпифизарная головка бедра может заметно увеличиться. Увеличение это, как подчас и утолщение шейки, — не проекционное, а истинное, и может быть отнесено к разряду нервнотрофических влияний на рост и развитие скелета при наличии туберкулезного очага. Это сбивает несведущего с толку, пока не наступили прорастание или прорыв в сустав с последующим разрушением бедренной головки.

Дифференциальная диагностика туберкулеза тазобедренного сустава находит в рентгенологическом методе исследования необычайное обогащение. Кроме тех заболеваний, которые уже разобраны выше при изучении туберкулеза коленного сустава, здесь особое значение приобретают некоторые врожденные деформации, инфекционные нетуберкулезные кокситы и остеохондропатия.

Подобно уже упомянутому контуру дистального эпифиза бедра, и верхний край вертлужной впадины в возрасте от 5 до 12 лет при нормальных условиях может иметь неровный, зазубренный ход. Мы не раз сталкивались и с тем, что в шейке бедра, особенно с медиальной стороны, ближе к головке, среди губчатой структуры ее, совсем не редко на рентгенограммах при нормальных условиях выступают участки просветления треугольной формы, которые, к сожалению, ошибочно принимаются за шеечные туберкулезные очаги со всеми вытекающими отсюда лечебными последствиями.

Coxa vara idiopathica, заподозренная клинически, исключается при первом взгляде на снимок — рентгенологические симптомы обоих заболеваний не имеют почти ничего общего.

Отличить рентгенологически старый врожденный вывих бедра от патологического смещения при туберкулезе, когда коксит протекал сравнительно доброкачественно, без свищей, и не под врачебным наблюдением, также не представляет труда. Туберкулезный коксит, служивший причиной вывиха, всегда оставляет за собой значительные деструктивные изменения, которые обнаруживаются на рентгенограмме и через много лет. Эти разрушения головки и вертлужной впадины не дают повода к смешению с небольшой, но правильной по своей форме и неизмененной в своей структуре бедренной головкой, а также плоской недоразвитой, но не изъеденной вертлужной впадиной при врожденном заболевании.

В дифференциальной рентгенодиагностике между туберкулезным и неспецифическим гнойным кокситом в ранних стадиях развития заболевания нет надобности, так как разница в клиническом течении обыкновенно слишком велика. В более далеко зашедших случаях инфекционного поражения, например после скарлатины, когда нередко имеется патологический вывих, рентгенограммы показывают сравнительно мало разрушений в костных элементах сустава. Лишь более редко исчезает часть головки или даже вся головка бедра. При этом, однако, остающийся проксимальный конец бедра в своей структуре не изменен и ограничен в отличие от туберкулеза плотным компактным слоем с гладкими и ровными контурами. На этом же принципе основывается этиологическая диагностика и в тех старых случаях, когда имеется анкилоз: при туберкулезе всегда остаются следы глубоких деструктивных костных фокусов, которые, как правило, отсутствуют при анкилозе после гнойного коксита, разрушившего преимущественно „мягкие ткани” сустава, в том числе и хрящи.

Рис. 162. Туберкулезный трохантерит. Значительное разрушение массива и особенно верхнего полюса большого вертела. Туберкулезный бурсит сумки большой ягодичной мышцы. Тазобедренный сустав патологических изменений не представляет.

До сих пор еще не совсем покончено с ложным представлением о том, что в эпифизарных концах костей, близ суставов, будто бы гнездятся диплококковые остеомиелиты. Представители этого учения принимают характерные для туберкулезного коксита вертлужечные и шеечные очаги за ограниченные диплококковые относительно доброкачественные остеомиелиты. С научной точки зрения этот вопрос решен окончательно: пресловутые близсуставные изолированные гнойно-инфекционные диплококковые очаги при оперативном и бактериологическом контроле, как строгое правило, оказываются специфическими туберкулезными (рис. 161). Конечно, в принципе в шейке бедра может развиваться и внесуставной банальный остеомиелитический очаг. Таково, например, убедительное наблюдение С. С. Соколова. Однако, бесспорно, эти очаги нетуберкулезной природы следует расценивать как очень редкие.

Незаменимы рентгенограммы при исключении остеохондропатии головки бедра — заболевания Легг—Кальве-Пертеса. Наш опыт показывает, что даже опытные клиницисты, хорошо знакомые с заболеванием Легг—Кальве-Пертеса, заподазривают его ошибочно при первично-костном ацетабулярном туберкулезном коксите. Если туберкулезный фокус располагается в начале заболевания на дне или в латеральной части вертлужной впадины, то клинические симптомы туберкулезного коксита могут быть сходны с теми симптомами, которые чрезвычайно характерны для остеохондропатии, а именно сгибание бедра в тазобедренном суставе остается свободным, а отведение резко ограничено. То же самое справедливо и для первично-костных очагов шеечной локализации, хотя они клинически реже симулируют остеохондропатию. Рентгенограммы же сразу вносят ясность — при остеохондропатии (до IV—V стадии) вертлужная впадина вначале не представляет никаких уклонений от нормы.

Некоторое сходство с остеохондропатией приобретает распространенный туберкулезный коксит и в том случае, если имеется поверхностная секвестрация головки, отдаленно напоминающая „секвестроподобную картину” в III стадии остеохондропатии, т. е. некротические асептические костные массы после импрессионного патологического перелома. Тогда в пользу туберкулеза говорят небольшая интенсивность тени секвестра, деструктивные явления в вертлужной впадине, регионарный остеопороз, отсутствие периостальных наслоений на шейке бедра и деформации в смысле соха vara и т. д. Кроме того, значительные изменения на рентгенограмме соответствуют тяжелой клинической картине при туберкулезном процессе, при остеохондропатии же, наоборот, эти богатые рентгенологические симптомы на снимке неожиданно обнаруживаются при сравнительно легко амбулаторно протекающем заболевании.

В связи с кокситом заслуживает нескольких замечаний рентгенодиагностика туберкулезного трохантерита, туберкулезного поражения большого вертела бедра (рис. 162), хотя, разумеется, эта локализация относится не к рубрике костно-суставного, а именно костного внесуставного туберкулеза. Поражения большого вертела наблюдаются не очень редко, преимущественный возраст — от 19 до 29 лет, на долю которого, по Т. А. Кузнецовой, падает 47% заболевших. В подавляющем большинстве случаев туберкулезный трохантерит сочетается с туберкулезным бурситом большой ягодичной мышцы (bursa musculi glutaei maximi), хотя в редких случаях мы наблюдаем специфический костный процесс, не осложненный бурситом, как еще более редко и туберкулезный бурсит, несомненно, без поражения костной ткани большого вертела.

Точная рентгенодиагностика может быть обеспечена лишь при тщательной технике рентгенологического исследования. Очень неприятно, когда на основании обычного обзорного снимка таза или области тазобедренного сустава дается заключение о нормальной картине костно-суставного аппарата, а через несколько дней более квалифицированный или добросовестный рентгенолог находит в полном согласии с клиникой отчетливые патологические изменения, сделав серии прицельных рентгенограмм области большого вертела на больной и здоровой сторонах, с рядом последовательных поворотов конечностей в разных проекциях ротации, при максимальных поворотах стопы кнаружи и кнутри. Тогда, при правильной технике исследования, и оказывается несостоятельной точка зрения, что при туберкулезном трохантерите рентгенодиагностика часто беспомощна.

Рентгенологически различают более частые поверхностные подкорковые очаги с нарушением целости контуров и глубже расположенные, когда контуры кости могут быть целыми. Возможны и сочетания. Выявляются то один, то несколько смежных очагов. Из-за известных весьма широких анатомических вариантов этого массивного костного образования чтение рентгенограмм—подчас нелегкая задача и для опытного специалиста. Ранняя точная диагностика важна потому, что дает обоснование для своевременного эффективного оперативного вмешательства. На операционном столе и при дальнейшем гистологическом контроле объем поражения оказывается сплошь и рядом гораздо большим, чем это можно было сказать на основании рентгенограмм. Объясняется это тем обстоятельством, что корковый слой большого вертела очень толст и плотен, его наружный рельеф сложен, и основные инфильтративные или грануляционные изменения в губчатом веществе поэтому находятся в неблагоприятных для полного выявления условиях.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Читайте также: