Тест на вич в европе

«Рекомендации BHIVA/BASHH/BIS UK с 2008 года предусматривают использование тестов 4 поколения для тестирования на ВИЧ-инфекцию. Данные тесты определяют наличие антител к ВИЧ и антигена p24 ВИЧ одновременно. Подавляющее большинство людей демонстрирует позитивный результат такого теста в образцах венозной крови уже через 4 недели от момента инфицирования. Людям, планирующим тестирование на ВИЧ по поводу конкретного риска, который возник менее чем за 4 недели назад, не следует откладывать тестирование, так как можно упустить возможность диагностики ВИЧ-инфекции, в том числе в острую фазу, когда риски передачи инфекции весьма высоки. Таковым людям следует предложить тестирование при помощи тест-систем 4 поколения, а также рекомендовать повторить его через 4 недели от даты, которую человек рассматривает как дату риска.

Отрицательный результат теста 4 поколения, проведенного через 4 недели после риска инфицирования, с весьма высокой вероятностью исключает ВИЧ-инфекцию. Повторное тестирование через 8 недель от даты, рассматриваемой как время риска инфицирования, следует рассмотреть лишь при событиях с высоким риском инфицирования (тут подразумевается, что оценка риска инфицирования в данном случае производится не человеком, обратившимся за тестом, а квалифицированным специалистом, имеющим представление о понятии высокого риска, примечание hiv.plus).

Цитата на языке оригинала: HIV testing using the latest (fourth generation) tests is recommended in the BHIVA/BASHH/BIS UK guidelines for HIV testing (2008). These assays test for HIV antibodies and p24 antigen simultaneously. A fourth generation HIV test on a venous blood sample performed in a laboratory will detect the great majority of individuals who have been infected with HIV at 4 weeks after specific exposure.
Patients attending for HIV testing who identify a specific risk occurring less than 4 weeks previously should not be made to wait before HIV testing as doing so may miss an opportunity to diagnose HIV infection (and in particular acute HIV infection during which a person is highly infectious). They should be offered a fourth generation laboratory HIV test and be advised to repeat it when 4 weeks have elapsed from the time of the last exposure.
A negative result on a fourth generation test performed at 4 weeks post-exposure is highly likely to exclude HIV infection. A further test at 8 weeks post-exposure need only be considered following an event assessed as carrying a high risk of infection.
Patients at ongoing risk of HIV infection should be advised to retest at regular intervals. Patients should be advised to have tests for other sexually transmitted infections in line with advice on window periods for those infections.

Understanding the Window Period. Denver PTC. Адаптация hiv.plus. Инфографика отражет данные из исследования Delaney KP. и др, 2017 (PMID: 27737954) и относится к тест-системам одобренным FDA.

ВОЗ. В заключение приводим позицию Всемирной организации здравоохранения, изложенную в Консолидированном руководстве для служб тестирования на ВИЧ, 2015.

Цитата на языке оригинала: 3.3.1 Retesting during the window period
In many settings post-test counselling messages recommend that all people who have a non-reactive (HIV-negative) test result should return for retesting to rule out acute infection that is too early for the test to detect – in other words, in the window period. However, retesting is needed only for HIV-negative individuals who report recent or ongoing risk of exposure. For most people who test HIV-negative, additional retesting to rule out being in the window period is not necessary and may waste resources.
For most people who test HIV-negative, additional retesting to rule out being in the window period is not necessary.
The routine and widely reiterated advice to everyone with a negative test result to retest after a “three month window period” is not appropriate. This is because most people who receive HIV testing and test HIV-negative, particularly where HIV testing is offered routinely in clinical settings, will not be at risk from recent infection. For a small minority who identify a specific recent suspected exposure, retesting after four to six weeks can be advised.

Если какого-то нашего читателя приведенные данные не убедят, то вряд ли его вообще что-то способно убедить, и таковому человеку ничего не останется, как руководствоваться самостоятельно написанной картиной мира по данному вопросу.

После выхода известного фильма Дудя большинство ВИЧ-сервисных НКО захлестнула волна желающих провериться. В том числе и СПИД.ЦЕНТР — поток клиентов увеличился почти втрое, а на тестирование пришли люди, раньше никогда не посещавшие открытого пространства фонда на Artplay.

Ввиду большого интереса публики, в том числе и клиентов, дошедших до нашего лофта на Нижней Сыромятнической, сегодня мы рассказываем, как устроены эти и другие тесты на ВИЧ. Почему на ручке тестера появляются полоски, насколько такое тестирование достоверно и надежно, а главное — какие альтернативы ему существуют.

Все, что вы хотели узнать о технологии тестирования на ВИЧ-инфекцию, — в одном материале.

Все анализы на ВИЧ предназначены для того, чтобы либо разыскать части вируса, либо зафиксировать реакцию организма на его присутствие. Поэтому, чтобы понять, как работают тесты на ВИЧ, нужно примерно представлять, как устроен вирус и как он себя ведет, оказавшись в клетке.

Вирус ВИЧ — член семейства ретровирусов (Retroviridae). Представители этого семейства выглядят как крохотные круглые частицы, у которых есть оболочка, усеянная особыми белками. При помощи этих белков вирус распознает клетку-жертву и прикрепляется к ней.

Тестов на ВИЧ очень много, но их можно разделить на несколько больших типов. Те экспресс-тесты, которыми пользуются большинство ВИЧ-сервисных НКО, устроены по принципу иммуноферментного анализа, или ИФА.

Их задача — определить антитела к ВИЧ, которые организм вырабатывает в ответ на проникновение в него вируса.

Как это работает? Когда вирус ВИЧ попадает в организм, иммунная система человека не сидит без дела. Она начинает продуцировать антитела — иммунные белки, которые помогают организму бороться с инфекцией. Эти белки можно обнаружить во многих биологических жидкостях.

Способов обнаружения таких антител существует много. Но наиболее популярным считается именно иммуноферментный анализ (ИФА). За рубежом этот тест называется enzyme-linked immunosorbent assay, сокращенно — ELISA.

В экспресс-тестах, которые используются фондом СПИД.ЦЕНТР и многими другими нашими коллегами для бесплатного и анонимного тестирования, антитела тонкой линией нанесены на специальную поверхность, спрятанную под пластмассовым корпусом тестера.

Сначала клиент промокает десневую жидкость лопаточкой, установленной на конце тестера. А как только жидкость собрана, лаборант опускает лопаточку в реагент, который в течение 15 минут поднимается по тестеру, достигая в итоге полоски с антигенами.

Если антитела в десневой жидкости, смешанной с реагентом, были — полоска краснеет.

Как правило, на ручке тестера имеется и вторая полоса — контрольная, она окрашивается в красный всегда. Так что, как правило, отрицательный результат (вируса в организме нет) маркируется одной полоской на рукоятке тестера, а положительный (вирус в организме есть) — двумя.

Две полоски на тестере — это верный признак того, что человек некоторое время назад получил ВИЧ-инфекцию. А стало быть, клиенту срочно нужно обратиться к врачу за терапией — в областной или городской центр СПИД. Там ему будут назначены подтверждающие анализы и прописана антиретровирусная терапия.

Точно такой же тест (ИФА), только лабораторный, можно сделать и во многих коммерческих клиниках — но за деньги. Технология его в целом выглядит так же, а точность отличается незначительно.

Какие бывают тесты ИФА?

● Лабораторный ИФА-тест — анализ на ВИЧ по форме 50. В нашей стране его применяют в качестве стандартной процедуры лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. Материал для анализа — кровь из вены, которую нужно сдавать в лаборатории. Результаты приходят через 1—5 дней.

Что важно знать об ИФА-тестах?

Подтверждающие тесты: вестерн-блоттинг (WB)

Цель этого теста — подтвердить результаты первичного анализа.

Чтобы провести анализ, у человека берут кровь и добывают из нее сыворотку. Это все та же кровь, только без эритроцитов, иммунных клеток и всего остального, что может образовывать сгустки крови. Потом эту сыворотку наносят на полоску из нитроцеллюлозы, на которой в строгом порядке размещены различные антигены ВИЧ — белки из оболочки и нуклеокапсида вируса. Если в сыворотке крови уже успели появиться антитела, они свяжутся с антигенами, размещенными на полоске.

Какие бывают тесты этого типа? Разные. Некоторые позволяют подтвердить наличие вируса ВИЧ-1, некоторые — ВИЧ-2, а некоторые — обоих вариантов вируса сразу.

Пример: российская тест-система ИФА-Лайн-Блот-ВИЧ-1,2. Эта тест-система участвует в тендерах — закупках в государственные лаборатории, которые действуют при СПИД-центрах.

Что важно знать о вестерн-блоте?

В России вестерн-блоттинг считается золотым стандартом подтверждения ВИЧ-инфекции. Проблема заключается в следующем.

1. Вестерн-блоттинг все равно иногда дает неопределенный результат. В этой ситуации тест придется пересдать, причем только через три недели.

2. Вестерн-блоттинг дорогой и долгий. Тест требует сложного оборудования, кропотливой работы и квалифицированного персонала. А чтобы разобраться с результатами, нужна помощь эксперта.

В чем проблема с российскими анализами на ВИЧ?

В нашей стране для подтверждения ВИЧ-статуса используют лабораторный ИФА-тест и вестерн-блоттинг — это стандартная процедура. Однако Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отмечает: в странах, где действует эта схема, на определение ВИЧ-статуса тратится очень много времени и средств. Причем ожидание результата настолько изматывает, что некоторые пациенты даже жалеют о решении узнать свой ВИЧ-статус.

Эксперты ВОЗ советуют отказаться от лабораторных ИФА-тестов и вестерн-блоттинга в пользу комбинированных экспресс-тестов, которые дают быстрый и более надежный результат. И это действительно работает.

Комбинированные тесты

Цель комбинированных тестов, как и вестерн-блоттинга, — определить ВИЧ-статус человека.

● Пример лабораторного комбинированного теста — HIV Ag/Ab Combo, который делают в частных лабораториях за деньги.

Что важно знать об этом тесте? Этот анализ относится к четвертому поколению. На сегодняшний день во всем мире именно он считается оптимальным способом выявления инфекции, потому что недорог и позволяет относительно рано узнать ВИЧ-статус клиента.

Если речь идет об определении ВИЧ-статуса, то в Европе и США чаще всего прибегают именно к комбинированным тестам. Если тест дает положительный результат, нет необходимости проводить подтверждающий анализ, его просто через некоторое время сдают повторно — и это считается достаточно надежным.

Дело в том, что антиген — вирусный белок р24 — появляется в крови уже в первую неделю после заражения, то есть задолго до того, как вырабатываются антитела. Поскольку комбинированный тест определяет антиген, шанс узнать свой статус есть уже через 21—28 дней после предполагаемого инфицирования.

После того как начинают вырабатываться антитела, вирусный белок р24 из крови пропадает. Иногда это происходит уже на вторую неделю, но у 90—95 % инфицированных людей антитела появляются в крови в первые три месяца после заражения.

Предсказать, когда именно появятся антитела, невозможно, ведь организм каждого человека по-своему реагирует на вирус ВИЧ. Но даже если антиген р24 из крови успеет исчезнуть, комбинированный тест найдет если не р24, то как минимум антитела, и все равно даст верный ответ.

ПЦР: самый сложный анализ

Тесты, позволяющие определить непосредственно генетический материал вируса ВИЧ, называются полимеразной цепной реакцией с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ).

Методов полимеразной цепной реакции (ПЦР), при помощи которой можно определять вирус ВИЧ, существует много. Но понять, что именно происходит в пробирке, проще всего на примере ПЦР с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ).

Реакцию ПЦР-ОТ можно провести в режиме реального времени. Это помогает достаточно точно понять, сколько вирусных частиц находится в организме. Обычно для этого в реакционную смесь добавляют кусочек ДНК, помеченный химическим веществом, которое начинает светиться, когда кусок ДНК встраивается в молекулу. Так как этот кусочек ДНК подходит только к одному участку вирусной ДНК, можно подсчитать количество вспышек и понять, сколько же вирусной РНК первоначально было в образце.

Видео: как работает ПЦР-тест

Но тест этот очень дорогой и сложный. Впрочем, это не единственная причина, по которой его не используют для определения ВИЧ-статуса для всех, хотя и это можно сделать в частной лаборатории за деньги. Дело в том, что тест подходит для определения только одного типа вируса — ВИЧ-1. ВИЧ-2 он не находит. Поэтому анализы ПЦР на ВИЧ обычно используют только для контроля лечения человека, который уже знает свой ВИЧ-статус.

Тестирование на антитела к ВИЧ существует с 1985 года.

С того момента технология тестирования пережила значительную эволюцию: появилось много новых и усовершенствованных тест-систем, предназначенных как для исследовательских, так и для клинических целей. Поскольку лечение ВИЧ-инфекции невозможно, если не будет определен ВИЧ-статус, очень важно понимать, какие тесты существуют, и какие у них есть ограничения.

“В 1985 году главной целью тестирования было сканирование запасов донорской крови”, – вспоминает Стив Морин, директор Университета Калифорнии, Сан-Франциско.

На тот момент еще не существовало способов лечения ВИЧ-инфекции. Также никто не знал, всегда ли у человека с ВИЧ развивается СПИД и через какое время это может произойти.

Единственными медицинскими мерами было лечение оппортунистических заболеваний, которые появлялись, когда ослабевала иммунная система. Так что у людей не было мотивации, чтобы узнавать свой ВИЧ-статус.

В то же время, многие люди, которые считали, что у них был риск, хотели узнать, есть ли у них ВИЧ. По словам Морина это привело к

“опасению, что люди, которые хотят узнать о наличии у себя инфекции, начнут сдавать кровь, чтобы им сделали тест”.

Чтобы исключить такую возможность, федеральное и региональные правительства открыли альтернативные кабинеты тестирования, где люди могли бы узнать свой ВИЧ-статус. Опять же основной целью системы здравоохранения при тестировании была “профилактика… чтобы люди не передали вирус кому-либо еще”.

Но с появлением профилактики для предотвращения оппортунистических инфекций, а позднее – антиретровирусной терапии, цели тестирования изменились. Тесты на ВИЧ стали условием для лечения, и заодно, средством профилактики.

ВИЧ-инфекция подтверждается двумя разными тестами – скрининговым тестом и подтверждающим тестом. В своей недавней статье для Университета Калифорнии в Сан-Франциско исследователь из Университета Мариленда Ниел Константин объясняет, что

“скрининговые тесты обладают очень высокой чувствительностью, в то время как подтверждающие тесты обладают высокой специфичностью. Из-за высокой чувствительности скрининговые тесты могут давать ложноположительные результаты”.

Поскольку для скрининговых тестов есть вероятность ложноположительных результатов, обычно при получении первичного положительного результата берется тот же образец крови и скрининговый тест дублируется второй раз, и если он опять положительный, только тогда проводится подтверждающий тест другого типа. Подтверждающие тесты проводятся только для образцов крови, которые неоднократно дают положительные результаты (являются “реактивными”).

Комбинация из двух разных типов тестов гарантирует, что полученные результаты обладают “высокой точностью”. Константин отмечает, что технические ошибки и редкие биологические факторы нельзя полностью исключить.

Обычно для него используют в качестве подтверждающего теста иммунный блотинг. Точно такая же технология (диагностика с помощью ИФА и иммунного блотинга) применяется для выявления огромного числа заболеваний, например, для диагностики болезни Лайма. На самом деле иммунологические методы, на которых основаны эти тесты, настолько фундаментальные, что Салли Лиска, глава городской лаборатории здравоохранения Сан-Франциско, называет их “серология 101”.

ИФА используется как первоначальный скрининговый тест по двум причинам. Во-первых, он обладает очень высокой чувствительностью. Во-вторых, он достаточно дешев и прост для применения. Лиска добавляет:

“Обрабатывать образцы с помощью ИФА намного проще. Требуется небольшой объем крови. Процесс менее трудоемкий. Он гораздо более автоматизирован”.

Только небольшая часть из них одобрена для применения в США, а некоторые из тестов одобрены только для исследовательских целей. Эти тест-системы используют искусственно созданные белки ВИЧ, которые “ловят” специфические антитела, которые организм вырабатывает в ответ на белки вируса. Как только антитела пойманы, объясняет Константин, они “могут быть определены реагентами, которые применяются вместе с индикатором, например, ферментом, который приводит к изменению цвета”. Изменения цвета считываются машиной, которая и определяет результат.

Иммунный блотинг действует по похожей схеме, но для него используется электрическое поле, которое различает различные компоненты на основе их молекулярной массы. Это позволяет определить антитела к специфическим вирусным антигенам, которые затем изображаются на бумаге как различимые “полоски”. Иммунный блотинг, по словам Лиски:

“Несколько сложнее для проведения… и гораздо более трудоемок”. Иммунный блотинг также менее чувствителен, добавляет она, поэтому он “никогда не должен применятся сам по себе”.

Иммунный блотинг – самый распространенный подтверждающий тест, но были разработаны и другие тесты для этой цели, например, анализ на непрямые флуоресцирующие антитела, или радиоиммунный анализ. “При условии правильного проведения и интерпретации, эти очень специфические тесты не дают ложноположительных результатов”, – пишет Константин.

Главный недостаток тестирования на антитела – это “период окна”, то есть период, который требуется организму, чтобы выработать антитела в ответ на инфекцию. Стандартные тесты на ВИЧ не определяют вирус сам по себе, но антитела, которые вырабатывает организм. До того, как в организме выработаются антитела, у человека может быть ВИЧ, и вирус может передаваться другим людям, но при этом тест на антитела к ВИЧ будет отрицательным.

Когда первые тесты на ВИЧ были одобрены, период окна варьировался от 6 до 12 недель, но более современные технологии позволяют определить более низкий уровень антител, и поэтому тесты могут дать положительный результат и раньше.

“Современные тест-системы могут определить ВИЧ-инфекцию через 3-5 недель у большинства людей”, – пишет Константин. – “Это верно, как для всех тест-систем ИФА, так и для экспресс-анализов. Некоторые тесты чаще показывают положительный результат через 3 недели, но в целом они все эквивалентны”. Однако он объясняет, что это “зависит от человека (у которого антитела могут вырабатываться не так быстро, как у других)”.

Ранее все тесты проводились на крови. Недавно были разработаны тест-системы для определения антител в слюне и моче. Оральный тест – OraSure, первый был одобрен для применения в США, следует протоколу скрининга/подтверждения, как и другие тесты на ВИЧ. Это не совсем тест на слюну, для него используется небольшой соскоб жидкости с десен.

Главное преимущества таких тестов – неинвазивная процедура, которая более комфортна для многих пациентов, а также такие тесты можно использовать в местах, где забор крови невозможен по санитарным или практическим соображениям. Тесты на мочу также были разработаны, но они не привлекают такого внимания как тесты на слюну, так как не было одобрено подтверждающего теста на мочу, и для подтверждения результата все равно нужно сдавать кровь.

Другой инновацией стали экспресс-тесты на ВИЧ. При использовании обычных тестов образец крови посылается в лабораторию, и в результате пациент может прождать неделю прежде чем получить результат. Экспресс-тесты делаются на месте, и результат можно получить в течение получаса. Как и в случае с ИФА, положительный результат нуждается в подтверждающем тестировании иммунным блотингом.

Преимущества экспресс-тестов в том, что они исключают ситуацию, когда пациент не возвращается за результатом. В анонимных кабинетах тестирования на ВИЧ уровень не возвращающихся пациентов довольно низок, но в таких учреждениях как клиники по лечению ИППП, около 30% пациентов не приходят, чтобы узнать результат.

Согласно Константину, экспресс-тесты

“показали такую же точность, как и ИФА, при условии, что они выполняются осторожно и квалифицированным персоналом. Возможность совершения технической ошибки для таких тестов, как ни парадоксально, выше, потому что процедура кажется слишком простой, и пользователь может стать небрежным при его проведении”.

Чтобы решить эту проблему многие экспресс-тесты обладают сейчас встроенными системами контроля, которые должны определить, соблюдена ли процедура тестирования.

Вскоре после инфицирования ВИЧ у некоторых пациентов развивается острая (или “первичная”) ВИЧ-инфекция – период заболевания с симптомами, похожими на грипп, например, лихорадкой. Аналогичные симптомы может вызвать грипп и многие другие инфекции. Многие ученые считают, что в этот период человеку нужно назначить лечение, при условии, конечно, что был поставлен верный диагноз. В то же время лечение острой ВИЧ-инфекции остается спорным вопросом.

На данный момент для подтверждения подозрений на острую ВИЧ-инфекцию рекомендуется тестирование на РНК ВИЧ (ПЦР, тест на вирусную нагрузку). Обычный тест на антитела не определит острую ВИЧ-инфекцию, так как она проходит в “период окна”, когда антитела еще не производятся.

Тесты на вирусную нагрузку могут давать ложноположительные результаты. Тем не менее, анализ данных исследований, опубликованный еще в 1999 году в журнале “American Family Physician” говорит, что вполне возможно достаточно точное определение острого периода: “Во время периода острой ВИЧ-инфекции тест на вирусную РНК показывает результат более 50 000 копий/мл. Было зарегистрировано три случая ложноположительных РНК-тестов на ВИЧ-1, но во всех случаях пациенты были бессимптомными, и вирусная нагрузка была у них менее 2 000 копий/мл. Присутствие высокого титра РНК ВИЧ-1 (более 50 000 копий/мл) в отсутствие антител к ВИЧ позволяет диагностировать острую ВИЧ-инфекцию”.

На настоящий момент ни один тест на вирусные частицы не был одобрен для постановки диагноза ВИЧ-инфекция у пациентов. Тем не менее, в США одобрен тест на вирус для скрининга больших объемов донорской крови. Если тест на вирусную нагрузку недоступен, при подозрении на острую ВИЧ-инфекцию рекомендуется тестирование на антиген p24 – вирусный белок. В любом случае, как только закончится срок для “периода окна” диагноз должен быть подтвержден стандартным тестированием на антитела.

В научных целях могут использоваться тест-системы ИФА, чья точность была намерено занижена. Такие тесты используются потому, что уровень антител после инфицирования следует определенной и предсказуемой схеме. Через 4-6 месяцев после передачи ВИЧ этот уровень резко поднимается, а затем достигает постоянного уровня – плато – который остается неизменным на протяжении многих лет.

Современные тест-системы ИФА могут определить очень низкий уровень антител. ИФА с пониженной точностью больше не используются для диагностики среди пациентов. Однако их могут применять ученые и врачи, чтобы понять, произошла ли передачи вируса недавно, или это давняя инфекция. Если инфекция недавняя, то менее чувствительный тест, который становится положительным только к 6 месяцам, сможет это показать.

Константин суммирует свой обзор, говоря, что между различными и эпидемиологическими институтами был достигнут полный консенсус в отношении тестирования на ВИЧ:

“Тесты на антитела обладают чувствительностью практически на 100%, и специфичностью примерно на 99%”.

Такой уровень точности тестирования был показан в большом количестве исследований, включая регулярные оценки достоверности коммерческих тест-систем, поступающих на рынок, которые проводит Всемирная организация здравоохранения.

Эта аннотация была написана Брюсом Миркинемом для Центра по контролю заболеваемости и профилактике США (CDC) в связи с изменениями в официальных руководствах по тестированию в этой стране. В этой статье говорится о надежности тестов и новых системах тестирования, которые не так давно начали регистрироваться в США.