Сифилис и поджелудочная железа

Как выглядит сифилис, знает, наверное, каждый наш читатель, но немногие догадываются, что сифилис и поджелудочная железа могут быть связаны в одном заболевании. Эта болезнь отличается по симптомам с распространенной формой бытового сифилиса и может протекать долгое время скрыто. Клиническое проявление больше сходно с хронической формой панкреатита или диабетом. Поэтому важно знать, какие анализы нужно сдать для поджелудочной железы, чтобы исключить данную форму сифилиса.

Как может проявиться первый признак сифилиса поджелудочной?

Пациент может обратиться с болями в левом подреберье и области эпигастрия, жалобами на частые поносы, вздутие живота, снижение массы тела. При подозрении на заболевание должно быть рекомендовано дополнительное обследование и анализы. Если вы встревожились над симптомами и вас интересует возможная профилактика сифилиса данного типа, то здесь в силу редкости болезни основной задачей должно быть предупреждение венерических заболеваний.

Методы исследования для диагностики сифилиса поджелудочной железы:

анализ жалоб и изучение анамнеза пациента;
биохимический анализ крови;
ультразвуковое исследование органа;
компьютерная томография;
специфичные тесты анализа крови;
неспецифичные анализы крови.

Остановимся более детально на каждом методе анализа и диагностики.

Метод анализа анамнеза пациента

Признаки сифилиса поджелудочной могут разниться от его стадии и типа. Изучение истории болезни – самый первый этап выявления заболевания. С вероятностью до 80% пациент, у которого диагностирован врожденный сифилис, будет страдать именно этой формой. Приобретенное же заболевание встречается крайне редко. В карте больного могут быть нарушения работы сердечной мышцы, аорты, центральной нервной системы, печени, почек, увеличение лимфатических узлов, поражение кожных покровов.

Биохимический анализ крови

Данный лабораторный анализ позволяет на основе показателей крови определить функциональное состояние разных органов, включая поджелудочной. О заболевании в анализе может говорить повышенная активность альфа-амилазы, которая может превышать норму в десятки раз. Лабораторный тест дает возможность вовремя заподозрить скрытый сифилис, протекающий бессимптомно.

Ультразвуковое исследование

УЗИ позволяет визуализировать характерные поражения в поджелудочной. В ультразвуковой сканограмме можно определить диффузное уплотнение и могут быть выявлены гуммы (очаговые образования). В случае развития сифилитического цирроза орган может отображаться на экране в виде гиперэхогенного тяжа. Также возможны характерные изменения печени.

Компьютерная томография

Некоторые виды сифилиса, включая центральной нервной системы и поджелудочной, могут быть определены с помощью компьютерной диагностики. Как правило, данный метод используется в сложных случаях, где важна четкая визуализация. Таким образом можно отчетливо установить вариант поражения органа. Это особенно актуально при невозможности использования рентгенологического исследования.

Проявление сифилиса поджелудочной в КТ-исследовании:

гуммозная форма заболевания;
отечно-инфильтративное проявление;
специфичный склеротический панкреатит.

Третья форма заболевания - не что иное, как результат первых двух стадий течения болезни.

Специфичные тесты анализа крови

Лабораторные методы анализа крови показывают, как проявляется сифилис на картине крови. Для подтверждения диагноза проводится исследование панкреатических ферментов (эластазы, фосфолипазы, трипсина, дезоксирибонуклеазы). Некоторые тесты предполагают подготовительный прием препаратов, стимулирующих внутреннюю секрецию.

Наиболее распространенный специфический тест - серологический анализ. Он позволяет обнаружить в крови антитела, вырабатываемые как ответ на бактерию Treponema pallidum, являющейся возбудителем. Для этого делают реакцию иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ, реакцию пассивной гемоагглютинации. При анализе результатов должно учитываться, что ответные реакции организма на бледные спирохеты в разные периоды сифилиса неодинаковы.

Неспецифичные анализы крови

В заключение стоит отметить, что есть некоторое отличие лечения сифилиса поджелудочной железы от того, как лечить сифилис других органов и систем. Основное направление остается противосифилитическим, но к нему дополняются отдельные группы препаратов, которые корректируют последствия нарушения работы поджелудочной. Это, прежде всего, полиферментные средства и гипогликемические препараты. К ним также добавляются спазмолитики.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Сифилис поджелудочной железы может быть врожденным и приобретенным. Считается, что специфическое поражение поджелудочной железы обнаруживается почти у 10-20% детей, страдающих врожденным сифилисом; чаще поражается головка поджелудочной железы. Сифилитические изменения поджелудочной железы обнаруживаются у плода уже во второй половине беременности.

Врожденный сифилис поджелудочной железы

диффузную интерстициальную (иногда сочетающуюся с наличием милиарных гумм);
гуммозную;
протекающую с преимущественным поражением панкреатических протоков (sialangitis pancreatica).

Во всех случаях наблюдаются атрофия железистых элементов и разрастание соединительной ткани с развитием склероза поджелудочной железы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Симптомы врожденного сифилиса не всегда проявляется в первые недели и месяцы жизни ребенка характерными неврологическими расстройствами, кожными высыпаниям, анорексией, дистрофией, гепатолиенальным синдромом и другими свойственными этой болезни проявлениями. Но в ряде случаев основные признаки болезни проявляются значительно позже - в подростковом, юношеском возрасте и даже через 20-30 лет и более после рождения.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Лечение врожденного сифилиса поджелудочной железы проводится у венеролога, кроме того, назначают щадящую диету, как при хроническом панкреатите, препараты панкреатических ферментов, при сочетании с поражением печени - соответствующее лечение. При инкреторной недостаточности поджелудочной железы - дополнительное лечение, как при сахарном диабете.

Приобретенный сифилис поджелудочной железы

Приобретенный сифилис поджелудочной железы встречается сравнительно редко. Впервые он описывается К. Rokitansky (1861), который наблюдал специфический гуммозный панкреатит. К сожалению, в последние годы заболеваемость сифилисом повысилась, а это означает, что и сифилис поджелудочной железы, как приобретенный, так и врожденный, будет обнаруживаться чаще. Морфологическая картина приобретенного сифилиса поджелудочной железы наблюдается в трех вариантах:

отечно-инфильтративная форма (при вторичном сифилисе);
гуммозная форма;
специфический склеротический панкреатит.

[14], [15], [16], [17], [18]

Клиническая картина вариабельна: встречаются как бессимптомные формы, так и случаи, протекающие с клиникой хронического панкреатита, опухоли поджелудочной железы, сахарного диабета. Частыми симптомами являются боли в эпигастральной области и левом подреберье, метеоризм, поносы, снижение массы тела. Сахарный диабет чаще возникает при склеротической форме сифилиса поджелудочной железы. При псевдоопухолевой форме, помимо характерных симптомов - упорных болей и диспепсических явлений, в отдельных случаях удается пропальпировать опухолевидное образование в области обычного расположения поджелудочной железы. При поражении головки поджелудочной железы вследствие сдавления инфильтратом терминальной части общего желчного протока может возникать механическая желтуха, что еще более симулирует клиническую картину злокачественной опухоли поджелудочной железы.

Заподозрить сифилитическое поражение поджелудочной железы можно в том случае, если признаки панкреатита или сахарного диабета обнаруживаются на фоне других проявлений сифилиса. Доказательным признаком, по Н. И. Лепорскому (1951), является исчезновение явлений диабета при проведении противосифилитической терапии, в то время как обычное лечение сахарного диабета оказывается неэффективным. Анамнез не во всех случаях помогает в установлении этиологии заболевания. Очень большое значение имеют результаты серологических исследований. УЗИ и сканирование позволяют установить наличие диффузного склеротического или очагового поражения поджелудочной железы. В наиболее сложных для дифференциальной диагностики случаях применяют КТ. Положительный эффект от специфического лечения (улучшаются функциональные тесты, рассасываются очаги воспалительной инфильтрации и даже гуммы) окончательно подтверждает сифилитическую природу поражения поджелудочной железы.

[19], [20], [21], [22]

Лечение приобретенного сифилиса поджелудочной железы специфическое, противосифилитическое. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы дополнительно назначают ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, фестал и др.), при инкреторной - проводят терапию по принципам лечения сахарного диабета.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Денисова Т. П., Тюльтяева Л. А., Липатова Т. Е., Бакулев А. Л., Алипова Л. Н.

Описан клинический случай поздней диагностики сифилиса поджелудочной железы и печени у пациента старческого возраста. За 2 года до этого был ошибочно поставлен диагноз рака поджелудочной железы с метастазами в печень, пациент был прооперирован с наложением холецистостомы. После верификации диагноза сифилиса поджелудочной железы и печени проведена соответствующая терапия и восстановительная операция.

TERTIARY SYPHILIS OF PANCREAS AND LIVER IN 82-YEAR-OLD PATIENT: CASE STUDY

It has been described a clinical case of late diagnosis of syphilis of the pancreas and liver of elderly patients. Two years before that it was wrongly diagnosed with cancer of the pancreas with liver metastases, and the patient was operated on with the imposition of cholecystostomy. It was conducted appropriate therapy and reconstructive surgery after verification of the diagnosis of syphilis of the pancreas and liver.

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕЧЕНИ У 82-ЛЕТНЕГО ПАЦИЕНТА: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Денисова Т.П., ТюльтяеваЛ.А., Липатова Т.Е., Бакулев А.Л., Алипова Л.Н., Апанасевич А.В., Безродная Л.А., Борисова Е.А.

Тюльтяева Лариса Анатольевна larisa72@list.ru

Известно, что сифилис манифестирует преимущественно у людей молодого или зрелого возраста. Факторами риска развития заболевания являются наркомания, проституция, низкий социальный и образовательный уровень. Течение сифилитической инфекции может быть длительным и бессимптомным, что связано как с особенностями инфекционного процесса, так и быть следствием неадекватно проведенного курса специфической антилюэтической терапии по поводу манифестных форм заболевания. Возбудитель сифилиса бледная трепонема может длительное время персистировать в организме человека, не вызывая каких-либо клинических проявлений. Коварство данного заболевания состоит в том, что под действием ряда триггерных факторов возможна активация сифилитической инфекции

с развитием поздних форм сифилиса (нейроси-филис, висцеросифилис, третичный сифилис). В отсутствие лечения приблизительно в 30% случаев развивается поздний, или третичный, сифилис, иногда через многие годы после заражения. Использование антибактериальных препаратов произвело настоящую революцию в лечении пациентов, страдающих сифилисом, и в настоящее время упомянутые тяжелые формы сифилитической инфекции встречаются редко. Вместе с тем снизилась настороженность врачей различных специальностей в отношении специфических поражений различных органов и систем организма. В связи с этим иногда врачи не проявляют необходимой настороженности в отношении сифилиса у пациентов старческого возраста, не имеющих факторов риска данного заболевания.

ПРИВОДИМ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациент М., 82 лет, офицер в отставке, поступил в марте 2012 года в Саратовский областной госпиталь для ветеранов войн с жалобами на ощущение нехватки воздуха, сердцебиения, перебои в работе сердца, которые появлялись при ходьбе до 300-400 м, подъеме вверх по лестнице, проходящие самостоятельно в покое, головную боль, тошноту, колющую боль в прекардиальной области при повышении артериального давления, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье при погрешностях в диете.

Из истории заболевания известно, что около 10 лет наблюдается повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст. без регулярной гипотензивной терапии амбулаторно. В течение последних 5-6 лет беспокоят ощущение нехватки воздуха, сердцебиения при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок, неоднократно зафиксирована преходящая экстрасистолия.

В 2010 году у пациента появилась механическая желтуха, при УЗИ органов брюшной полости было выявлено образование головки поджелудочной железы (5-6 см), а также множественные очаги в печени от мелких до 2,5 см в диаметре, что было расценено как рак поджелудочной железы с метастазами в печень. В одном из областных городов была проведена паллиативная операция — холе-цистостомия и рекомендовано симптоматическое лечение у онколога по месту жительства.

При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное. Пациент контактен, ориентирован во времени и пространстве. Настроение спокойное.

Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем особенностей не обнаружено. Аппетит сохранен, язык чистый, влажный. Слизистые оболочки нормальной окраски. Глотание свободное. Живот при осмотре обычной формы, пупок втянут, расширения вен на передней брюшной стенке нет, расхождения прямых мышц живота нет, грыжевых отверстий нет. Притуплений в отлогих частых живота при перкуссии нет, асцита нет. Пальпация живота болезненна в эпигастрии, правом подреберье. В правом подреберье — холецистостома с дренажной трубкой. Край печени пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги, закругленный, болезненный при пальпации, поверхность гладкая, консистенция плотная. Размеры печени по Курлову: 13, 10, 7 см. Положительный симптом Плеша. Желчный пузырь и поджелудочная железа не пальпируются, пузырные симптомы отрицательные. Пальпация кишечника безболезненная, перистальтика сохранена. Стул кашицеобразный, светло-коричневого цвета, без патологических примесей, до 3-4 раз в день.

При осмотре пациента обращало на себя внимание относительно удовлетворительное состояние больного, не соответствующее прогнозу заболевания, диагностированного 2 года назад, диагноз рака поджелудочной железы вызывал сомнения.

В общем анализе крови от 7.03.12: СОЭ — 19 мм/час, остальные показатели — в пределах нормальных значений.

В биохимическом анализе крови от 7.03.12: АЛТ — 52,0 U/л (норма 5,0-40,0), щелочная фосфатаза — 334,0 U/л (норма 40,0-258,0), остальные показатели — в пределах нормальных значений.

Исследование крови на онкомаркеры от 21.03.12: РЭА — 4,7 нг/мл (норма 0-5), СА 34,9 ед/мл (норма до 35).

В общем анализе мочи от 7.03.12 особенностей не обнаружено.

При ЭКГ-исследовании обнаружены единичные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, нарушение внутрипредсердной и внутрижелу-дочковой проводимости, ЧСС 82 в минуту, ритм синусовый, положение электрической оси горизонтальное.

При обзорной рентгенографии органов грудной полости (7.03.12) обнаружены выраженная эмфизема, диффузный пневмосклероз с обеднением легочного рисунка. Инфильтративных и очаговых изменений легочной ткани не выявлено. Корни легких структурны. Тень сердца не увеличена. Куполы диафрагмы уплощены, справа — сегментарная релаксация. Кардиодиафрагмальные синусы плевры облитерированы, латеральные синусы свободны.

При ФГДС 13.03.12 выявлены эрозивный гастрит, эрозивный бульбит, эрозивный эзофагит I ст. При цитологическом исследовании взятого биологического материала обнаружены пласты цилиндрического эпителия с признаками атрофии, H. pylori не обнаружен.

При УЗИ органов брюшной полости, почек, предстательной железы 13.03.12 убедительных данных за наличие очагового образования в области головки поджелудочной железы не выявлено. Расширенная интрапанкреатическая часть общего желчного протока до 10 мм с коническим сужением. Проток поджелудочной железы неравномерно расширен до 2-3 мм. Поджелудочная железа имеет обычные размеры.

лабораторных исследований,отрицание половой жизни в течение двух лет, выставлен диагноз: Lues ignorata . Пациент осмотрен невропатологом и окулистом (21.03.12): специфическое поражение нервной системы и органа зренияисключены. Назначен Ceftriaxoni 1,0 внутримышечно 1 раз в сутки №10. Антибактериальную терапию перенес хорошо. При проведении МРТ (2.04.12) выявлен конкремент холедоха, признаки хронического панкреатита, очаговых образований поджелудочной железы и печени не обнаружено, данных за онкопатологию нет.Окончательный диагноз согласован на кафедрах терапии ФПК и ППС и кожных и венериче-скихзаболеваний Саратовского государственного медицинского университета:

I. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма сердца и сократительнойспо-собности миокарда. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Фон.: Ожирение I степ.

II. Сифилисвисцеральный (гуммы головки поджелудочной железы и печени) III. ЖКБ: конкремент холедоха. Функционирующая холецистостома (03.08. 10 г.) Соп.: Гастроезофагеальная рефлюксная болезнь, эндоскопически позитивная. Эрозивный эзофагит I степени. Эрозивно-геморрагический гастрит. Эрозивный бульбит. ДГПЖ. Киста левой почки. Двухсторонняя нейро-сенсорная тугоухость. Пресбиопия обоих глаз.Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Осл.: Экстрасистолия. ХСН II А стадии. ФК II (тест с 6-минутной ходьбой - 348 метров).

На фоне проведенной терапии антиагрегантами, ингибиторами АПФ, мочегонными, 6-адренобло-каторами, ферментами поджелудочной железы была отмечена положительная динамика в состоянии и самочувствии больного: несколько уменьшилась

Патологическая анатомия поджелудочной железы

Камни поджелудочной железы являются нередкой находкой на вскрытиях (обычно случайной). По данным Кауфмана, они встречаются на большом секционном материале в 0,1% случаев.

Камни бывают различных размеров — от микроскопических до величины грецкого ореха; цвет их белый, реже буроватый, на распилах серо-белый, иногда желтоватый. Камни находят всегда в протоке железы или его разветвлениях, этим они отличаются от очагов отложения извести, встречающихся изредка в самой ткани поджелудочной железы. По форме камни бывают преимущественно овальными или цилиндрическими, реже неправильными, ветвящимися. Они чаще множественные, с неровной, иногда бугристой поверхностью, последняя в местах соприкосновения с другими камнями фасетирована. В составе камней всегда обнаруживаются органические и неорганические компоненты. Органический компонент представлен в виде белка, холестерина, эпителия, кусочков ткани, лейкоцитов. Из минеральных веществ находят углекислый и в меньшем количестве фосфорнокислый кальций. Плотность камней определяется количественным соотношением органического и неорганического компонентов.

Образование конкрементов в поджелудочной железе связывают с хроническими воспалительными процессами. Хронические катары протоков обусловливают сгущение секрета, что, видимо, и является решающим фактором камнеобразования.

Наличие конкрементов в протоке поджелудочной железы приводит к расширению каудально расположенных отделов и разветвлений, что иногда вызывает образование ретенционных кист. При этом развивается атрофия окружающей паренхимы, иногда с жировыми некрозами и последующим склерозом ткани железы. В случаях, когда склероз захватывает и островки Лангерганса, может возникнуть сахарный диабет. Полная закупорка вирзунгова протока всегда заканчивается атрофией и склерозом экскреторной паренхимы и гиперплазией островкового аппарата. Камни поджелудочной железы нередко сочетаются с камнями в желчном протоке.

Кисты поджелудочной железы бывают единичными или множественными, они наполнены жидким или полужидким содержимым различной природы и располагаются в любом отделе органа. Разнообразное происхождение кист поджелудочной железы послужило поводом к появлению большого количества их классификаций. Наиболее признанной является классификация, предложенная Вегелином, согласно которой различают 4 формы кист.

1. Опухолевые кисты (по Кауфману — пролиферационные)являются истинными опухолями — аденомами с кистозным расширением некоторых железистых ячеек.

2. Дизонтогенетические кисты бывают обычно множественными, редко они единичные, солитарные. Эти кисты выстланы одним рядом кубического энпежня и содержат серозную жидкость.

Ферменты или проферменты в них не обнаруживаются. То обстоятельство, что этого вида кисты встречаются у новорожденных, говорит за их врожденную природу. Большинство исследователей считает, что источником их развития являются пороки развития протоков поджелудочной железы. В редких случаях кистозно измененная поджелудочной железы наблюдается наряду с наличием кист в печени и поликистозом почек. Такое сочетанное поражение этих функционально совершенно различных органов связано с пороком развития различных тканевых зачатков; причины этого явления не установлены. Очень редкой казуистикой является сочетание поражения этих органов с ангиомами мозжечка или ангиоматозом мозга.

3. Ретенционные кисты обнаруживаются обычно в виде единичных образований, достигающих значительной величины. Реже они множественные, мелкие, выстланы одним слоем кубического, иногда уплощенного эпителия, в котором может наблюдаться плоскоклеточная метаплазия. В крупных кистах обычно содержится серозная жидкость, в мелких — коллоидные пли известковые массы. Ретенционные кисты развиваются из протоков железы в результате затруднения или полного прекращения оттока секрета. Причинами этого могут быть камни протоков, опухоли железы и хронические рубцующие воспалительные процессы. Однако экспериментально установлено, что полное закрытие выводного протока само по себе еще не обусловливает возникновения ретенционной кисты: секрет, скопившийся в диффузно расширившемся дистальном отделе протока и всех его разветвлениях, за короткий срок рассасывается, и киста не успевает сформироваться. Следовательно, надо полагать, что для возникновения кист необходимо еще добавочное условие: препятствие к всасыванию секрета через лимфатические пути и нарушение нормального строения стенки протока. Эти условия создаются при хроническом интерстициальном панкреатите. Величина кист во многом зависит от калибра пострадавшего протока.

4. Ложные кисты (псевдокисты), или кистоиды, чаще всего обнаруживаются в области хвоста, реже тела поджелудочной железы. Они возникают на месте некрозов, кровоизлияний, травм после рассасывания омертвевших тканей и крови. Кистоиды не связаны с системой выводных протоков и достигают различных размеров в зависимости от объема первоначального некроза и последующей транссудации в их полость. Вследствие обильного скопления транссудата ложные кисты могут выйти далеко за пределы поджелудочной железы и расположиться между желудком и поперечной ободочной кишкой или желудком и печенью. Содержимое ложных кист различное: кашицеобразное, гноевидное, кровянистое, иногда бурого цвета, реже в виде серозной бесцветной жидкости. Иногда в содержимом удается открыть диастатический и липолитический ферменты. Стенки полостей не имеют эпителиальной выстилки и представляют собой грануляционную или в различной степени склерозированную соединительную ткань. До сих пор нет единой точки зрения на происхождение псевдокист поджелудочной железы. По данным А. И. Абрикосова, в основе образования ложных кист лежат кровоизлияния. Это и дало повод называть их апоплектическими. Причинами кровоизлияний, видимо, нередко являются очаги геморрагического некроза поджелудочной железы, травмы (травматические кисты), атеросклероз и воспалительные процессы. Некоторые авторы считают, что кровоизлияния главным образом возникают при хроническом панкреатите: в связи с застоем секрета в дольках железы происходит самопереваривание ткани и, в частности, нарушение целостности стенок сосудов. Образующаяся гематома поджелудочной железы инкапсулируется и превращается в кисту.

Ложные кисты являются стойкими образованиями, которые могут существовать длительное время. В случаях травмы тонкостенные кисты могут разрываться. Тогда после рассасывания содержимого может наступить спонтанное самоизлечение. Кисты могут осложняться нагноением и кровотечением. Последнее иногда наблюдается из аневризматических расширенных сосудов стенок кист и нередко бывает смертельным.

Туберкулез. Поджелудочная железа редко поражается туберкулезом, что породило ложное мнение об иммунитете ткани органа к туберкулезу. В настоящее время имеются достоверные описания туберкулеза поджелудочной железы. Милиарный туберкулез поджелудочной железы обычно встречается при общем милиарном туберкулезе и макроскопически обнаруживается с трудом из-за дольчатости строения органа. Встречаются в железе и крупные солитарные туберкулы (А. А. Шарипова и др.) и очень редко даже туберкулезные каверны [Н. П. Вощанова, 1950; Кудревецкий]. Кроме того, Описан диффузный гранулирующий туберкулез железы со склерозом. На особом месте стоят так наз. гипертрофические и атрофические склерозы поджелудочной железы, которые, по Груберу, являются всегда результатом туберкулеза. По данным Вальтер-Салли и др., в этих случаях речь идет о диффузном циррозе органа со сдавленней и атрофией экскреторной и инкреторной ткани железы, причем специфическая туберкулезная грануляционная ткань не обнаруживается. Поэтому Дерр и др. считают, что не всегда в основе развития склероза поджелудочной железы у больных с туберкулезом лежит специфическое воспаление. Склероз поджелудочной железы у туберкулезных больных может быть исходом неспецпфического интерстициального панкреатита. Природа этих панкреатитов, видимо, аллергическая, токсико-инфекционная. Заражение П. ж. туберкулезом происходит гематогенно или лимфатическим путем. Нередки случаи непосредственного перехода процесса с соседних казеозных лимф, узлов.

Опухоли. Доброкачественные опухоли соединительнотканного происхождения (фибромы, липомы, миксомы, хондромы и лимфангиомы) в поджелудочной железе наблюдаются крайне редко. Некоторый интерес представляют лимфангиомы ввиду того, что они иногда образуют лимфатические кисты. Злокачественные опухоли соединительнотканного происхождения встречаются также сравнительно редко. Среди них преобладают веретенообразно — или полиморфноклеточные саркомы, реже гигантоклеточные, лимфо — и ретикулосаркомы. Среди доброкачественных новообразований поджелудочной железы эпителиального происхождения заслуживают внимания экскреторные аденомы, развивающиеся из эпителия выводных протоков. Случаи экзокринных аденом, растущих из ацинозной паренхимы железы, ставятся под сомнение.

Рак является самой частой опухолью поджелудочной железы (1—2% всех случаев рака у человека). Чаще всего опухоль поражает головку поджелудочной железы (более 50%).

Макроскопически рак поджелудочной железы имеет вид отграниченного бугристого плотного, иногда мягкого (аденокарцинома) узла, белого, серо-белого цвета, лишенного дольчатости, присущей поджелудочной железе. Иногда он распространяется диффузно, на различном протяжении, иногда инфильтрирует железу целиком. Ткань опухоли частью некротизируется. Некротические участки в последующем разжижаются, в результате чего образуются полости, псевдокисты.

Консистенция опухолевого узла зависит от содержания в нем соединительнотканной стромы и выраженности воспалительных и склерозирующих процессов в окружающей ткани. Процессы эти нередко весьма интенсивны, и опухоль оказывается заключенной в своеобразную капсулу. Это обстоятельство дало основание считать, что рак развивается в цирротически измененной поджелудочной железы. Такая особенность рака поджелудочной железы делает возможным ошибки при биопсиях, когда обычно иссекаются небольшие поверхностные кусочки ткани. Весьма значительная плотность, особенно головки поджелудочной железы, вследствие отека или интерстициального панкреатита при застойных желтухах также может быть причиной диагностических ошибок во время операции. По гистологическому строению в поджелудочной железе различают раки, развивающиеся из эпителия протоков, железистой паренхимы и из островкового эпителия. Наиболее часто встречающейся формой является скирр. Опухоль состоит из мелких клеток, преимущественно полигональной формы, которые располагаются в виде тяжей или ячеек, образуя иногда аденоскирры. Они бывают сходными по виду с эпителием железистой паренхимы, иногда с эпителием лангергансовых островков и нередко отличаются от них выраженным полиморфизмом гиперхромных ядер. Гистогенез этих раков не вполне ясен, речь может идти лишь о протоках поджелудочной железы или о ее паренхиме, хотя второй вариант Альбертини отрицает. Сходство клеток этих опухолей с эпителием лангергансовых островков чисто внешнее.

Аденокарциномы встречаются в поджелудочной железе несколько реже и бывают мелко — и крупноячеистыми. Последние, носящие также название цилиндроклеточных аденокарцином, наблюдаются чаще в головке поджелудочной железы. Они состоят из крупных ячеек, часто напоминающих извилистые ходы, выстланные одним или двумя слоями цилиндрического эпителия. Опухоли обычно богаты стромой и очень похожи на рак желчных путей, вследствие чего метастазы этих двух форм опухолей можно легко спутать. Считают, что цилиндроклеточные аденокарциномы происходят из конечных ветвлений протоков поджелудочной железы. Строение мелкоячеистых аденокарцином напоминает структуру железистой паренхимы поджелудочной железы. Мелкие железистые ячейки располагаются различными по величине группами в хорошо развитой строме. Возможно, что происхождение этой формы рака связано с эпителием железистых пузырьков. Более редки в поджелудочной железе папиллярные аденокарциномы и цистоаденокарциномы. Слизистые раки поджелудочной железы встречаются весьма редко. Они, видимо, не происходят из желез крупных протоков, как это было принято считать раньше, потому что известны случаи перехода солидных раков в слизистые. Плоскоклеточные раки, ороговевающие и неороговевающие, также редкие, вероятно развиваются из плоского эпителия, возникающего в результате метаплазии эпителия протоков при хроническом воспалении. Кроме того, в поджелудочной железе встречаются аденоканкроиды, базальноклеточные и анапластические раки, а также псаммокарциномы.

Морфологическая картина рака и его клиническое течение зависят от локализации опухоли. Наиболее часто встречающиеся раки головки поджелудочной железы могут сдавить выводной проток железы, что приводит к расширению дистального отдела его и постепенной атрофии железистой ткани. При этом хорошо сохраняются лангергансовы островки. Сдавленным может оказаться общий желчный проток, вследствие чего развивается застойная желтуха. Нередко к этому присоединяется тромбоз ветвей воротной вены с прорастанием в них опухоли и последующим нагноением. Распространение тромбоза или эмболия могут привести к закупорке основного ствола воротной вены и развитию асцита, иногда инфарктов печени. Инфильтрация или обрастание раком двенадцатиперстной кишки приводят к сужению просвета кишки, иногда с ее непроходимостью. В случаях распада опухоли она может прорваться в просвет двенадцатиперстной кишки, реже в полость желудка. Очень трудно определить первичную локализацию опухоли, если раковая ткань захватывает вирзунгов проток в области фатерова сосочка и находящийся здесь же общий желчный проток.

Метастазы рака поджелудочной железы обнаруживаются, прежде всего, в регионарных лимф, узлах. Последние иногда сливаются с основной опухолью. Развивающиеся таким образом конгломераты могут приобрести значительные размеры и бывают доступными для пальпации, особенно у истощенных больных, и нередко ошибочно принимаются за рак желудка. Кроме регионарных узлов, опухоль метастазирует в печень, легкие, иногда в кости. Наблюдается и канцероматоз брюшины. По данным Кауфмана, источником такого метастазирования являются преимущественно раки хвоста железы. Раки головки имеют меньшую склонность к генерализованному метастазированию. Метастазы злокачественных
опухолей из других органов в поджелудочной железе редки.
Они бывают иногда при раке желудка, реже саркоме, хорионэпителиоме и меланоме. За метастазы злокачественных новообразований в поджелудочной железе нередко принимают опухолевую ткань, врастающую в железу из других органов (рак желудка). Имеют место и прорастания паренхимы поджелудочной железы раковой тканью из близлежащих лимф, узлов, пораженных метастазами.

Нарушение внешней секреции. В норме поджелудочная железа, выделяя в кишечник панкреатический сок, содержащий липазу, диастазу, трипсин и другие ферменты, активно участвует в процессах переваривания пищевых веществ и всасывания их из кишечника. Экспериментальными исследованиями было доказано, что перевязка панкреатического протока, ведущая к полному прекращению поступления панкреатического сока в кишечник, вызывает резкие изменения в процессах переваривания и всасывания, главным образом жира и белка. Если в норме у здорового человека при соблюдении диеты Шмидта (ее состав см. в разделе Функциональная диагностика) из кишечника всасывается приблизительно 94% жира и 92% азота, т. е. с испражнениями выделяется только 6% жира и 8% азота, то при полной закупорке или перевязке панкреатического протока количество жира, выделяемого с испражнениями, возрастает примерно до 60%, а количество азота до 50% и более. Такое повышенное выделение жира с испражнениями получило наименование стеатореи, а азота — азотореи. В этих случаях нередко можно отметить изменения со стороны внешнего вида испражнений — они становятся обильными, приобретают серую окраску и имеют гнилостный запах. Иногда выделение жира с испражнениями столь обильно, что могут быть видны многочисленные мелкие жировые капли. При микроскопировании таких испражнений можно нередко обнаружить наличие в них значительного количества непереваренных мышечных волокон с сохранившейся поперечной полосатостью.

Перевязка панкреатического протока вызывает не только указанные выше нарушения, но и ведет к резкому нарастанию в крови количества диастазы. Нарушение внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы может быть вызвано не только в эксперименте, но и наблюдается в клинике при различных заболеваниях: панкреатит, камни, кисты, рак поджелудочной железы, а также заболевание соседних органов, когда вторично развиваются функциональные расстройства поджелудочной железы.

Всем этим заболеваниям сопутствуют необычайно интенсивные мучительные боли различной локализации. Механизм их возникновения сложен. Одной из причин может быть давление увеличенной в размерах поджелудочной железы (рак, киста) на солнечное сплетение, которое располагается позади железы. Поджелудочная железа, как известно, богато снабжена парасимпатическими и симпатическими нервами. Работами В. М. Годанова и В. А. Алексеева доказано также наличие в ней обильно развитого рецепторного аппарата. Вовлечение в патологический процесс нервного аппарата поджелудочной железы и может повести к возникновению этих жестоких болей. Причиной болей может быть также повышение давления в расширенном панкреатическом протоке из-за закрытия его просвета опухолью (рак головки поджелудочной железы) или развития резкого фиброза в головке железы на почве длительного хронического воспаления.

Читайте также:

Сифилис и поджелудочная железа

Врожденный сифилис поджелудочной железы

Приобретенный сифилис поджелудочной железы

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Денисова Т. П., Тюльтяева Л. А., Липатова Т. Е., Бакулев А. Л., Алипова Л. Н.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Денисова Т. П., Тюльтяева Л. А., Липатова Т. Е., Бакулев А. Л., Алипова Л. Н.

TERTIARY SYPHILIS OF PANCREAS AND LIVER IN 82-YEAR-OLD PATIENT: CASE STUDY